ocorrÊncia de doenÇas diarreicas agudas causadas …
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Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz
Janaina Lopes Leopoldino
OCORRÊNCIA DE DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS CAUSADAS POR
Shigella sp., NO PERÍODO DE 2014 A 2018 NO BRASIL
Ribeirão Preto
2020
Janaina Lopes Leopoldino
OCORRÊNCIA DE DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS CAUSADAS POR
Shigella sp., NO PERÍODO DE 2014 A 2018 NO BRASIL
Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz- Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP-Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Orientador: Prof. Dr. Paulo da Silva
Ribeirão Preto
2020
Leopoldino, Janaina Lopes.
Ocorrência de doenças diarreicas agudas causadas por Shigella sp., no período
de 2014 a 2018 no Brasil / Janaina Lopes Leopoldino – Ribeirão Preto, 2020.
43 f. il
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização-Vigilância Laboratorial em
Saúde Pública)-Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, CEFOR/SUS-SP,
Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, 2020.
Área de concentração: Vigilância Epidemiológica em Laboratório de Saúde
Pública.
Orientação: Prof. Doutor Paulo da Silva.
1. Shigella sp.; 2. Disenteria bacilar; 3. Shigelose.
SES/CEFOR/IAL-110/2020.
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pelo Centro de Documentação – Coordenadoria de Controle de Doenças/SES-SP
reprodução autorizada pelo autor, desde que citada a fonte.
Dedico primeiramente a mim por todo esforço e dedicação que tive para realizar este presente trabalho, dedico também aos meus pais e irmãos, Clarice Aparecida Lopes Leopoldino e Armando Leopoldino, Gabriela Lopes Leopoldino e Mario Jonatas Izidio Ferreira, por todo amor, carinho, cuidado e também por me apoiarem em todas as horas, dedico também aos meus avós maternos e padrinho que já não mais se encontram neste plano espiritual, saudades eternas, Sebastião Lopes, Clarice Lourenço Moreira Lopes e Geraldo Lopes.
AGRADECIMENTOS
A Deus por essa grande oportunidade de estudo e aprimoramento profissional.
Ao professor doutor Paulo da Silva, pelos ensinamentos, pela oportunidade de
conhecer seu trabalho e por dar a base para meu desenvolvimento científico.
A nossa coordenadora Silvia Helena Chinarelli Reche, pela inspiração, amizade e
ajuda científica essencial para o desenvolvimento deste trabalho.
A todos os funcionários do Instituto Adolfo Lutz de Ribeirão Preto, mas em especial,
Lilian, Lys, Ana Paula, Daia, Irene, Line, Lia, Sueli, Lousane, Edilene, Jaqueline,
Marina, Eliane, Rita B. e Ju pelo apoio estrutural e para a realização dos
aprendizados nos laboratórios.
A Soraya (Tuf), por toda a amizade e apoio nos momentos difíceis.
À Cynthia, Silas e Hellen pela ajuda imensurável e companheirismo em várias
etapas dessa nova vida, ganhei uma nova família, vocês são incríveis.
À professora doutora Soraya Duarte Varella, por todo incentivo na produção deste
trabalho escrito e apoio moral.
À minha mãe, pelo apoio incondicional, compreensão e amor constante. Sem ela,
nada disso seria possível.
Ao meu pai e ao meu tio Sebastião Florentino Lopes por todo apoio financeiro e
amor que me proporcionaram.
Aos meus amigos, em especial, Emily, Mariana, Beatriz e Cristiane, vocês sempre
estão aqui sendo meu suporte e apoio em tudo. Eu amo vocês.
A minha psicóloga, pois sem as terapias eu não conseguiria chegar até aqui,
Obrigada e muita luz pra você Larissa.
Aos meus entes queridos que não mais se encontram nesta vida, Deilton Borges,
Natalina Muniz vocês deixaram uma saudade em meu coração, no entanto me
ensinaram muito.
RESUMO
Shigelose é caracterizada como Doença Diarreica Aguda (DDA) e considerada como
Doença de Transmissão por Água e Alimento (DTAA). É causada por bactérias do
gênero Shigella, sendo conhecidas quatro espécies: S. flexneri, S. sonnei, S.
dysenteriae e S. boydii. A transmissão de shigelose ocorre por via fecal-oral, através
de água e alimentos contaminados com esses microrganismos, tendo como um dos
principais obstáculos para o seu controle a fácil disseminação e rapidez para
desenvolver resistência antimicrobiana. Reconhecida pela Organização Mundial de
Saúde como problema de saúde pública, a shigelose ocorre de forma endêmica em
países em desenvolvimento. Sua ocorrência mundial é estimada em 80 milhões de
casos anuais, resultando em 700 mil mortes. De acordo com a literatura, S.
dysenteriae tem sido responsável pelas epidemias e pandemias de disenteria
severa, enquanto que S. boydii está implicada em focos endêmicos dispersos entre
os países em desenvolvimento, S. sonnei é a causadora da diarreia do viajante e S.
flexneri, tem sido responsável pela shigelose infantil. Este Trabalho de Conclusão de
Curso avaliou a ocorrência de shigelose no Brasil no período de 2014 a 2018. Foi
elaborado um estudo retrospectivo, baseado na revisão de publicações bibliográficas
relacionadas à shigelose. A prevalência de Shigella sp. foi de 8 a 10% em menores
de 1 ano e de 15 a 18% em maiores de 2 anos e em adultos. Podemos observar que
no Brasil existem poucos relatos de shigelose. Isso pode ser atribuído, entre outros
fatores, a não obrigatoriedade das pesquisas de Shigella sp. em águas e alimentos.
Entretanto, esse micro-organismo é isolado com frequência das fezes de pacientes
envolvidos em surtos alimentares, explicando que, embora não haja o seu
isolamento dos alimentos envolvidos em tais surtos, o exame de coprocultura torna
sua pesquisa obrigatória, por se tratar de um causador de DDA. Todos os casos de
DDA são e devem ser notificados no Sistema de Informação de Vigilância
Epidemiológica das DDAs (SIVEP-DDA). De acordo com os dados do SINAN, 2018,
foram notificados no Brasil 3.292 surtos de DTAA, no período de 2014 a 2018.
Dentre os agentes etiológicos identificados como únicos responsáveis pelos surtos
confirmados laboratorialmente, a ocorrência de Shigella sp. foi em 39 surtos,
totalizando 465.596 casos expostos, com 54.037 doentes notificados. Neste trabalho
foi observado que as espécies causadoras de shigelose no Brasil, com maior
incidência foram S. flexneri com 61,1% dos relatos nas regiões Norte e Nordeste e
S. sonnei em 38,9% na Região Sudeste. Outro fator muito importante observado é
que a incidência da shigelose é maior não só em crianças (até 5 anos), mas também
em idosos (acima de 60 anos), tudo isso está diretamente ligado ao estilo de vida e
sistema imune nessas presentes faixas etárias. Ressaltamos que a shigelose está
ligada com aspectos socioeconômicos e culturais do país, há escassez na qualidade
de água e esgoto fornecido às populações e faltam também, políticas de saúde
pública, que visam a melhoria nas redes de atenção básica de saneamento, que
poderiam reduzir drasticamente a sua ocorrência.
Palavras-chaves: Shigella sp., Disenteria bacilar, Shigelose.
ABSTRACT
Shigellosis is characterized as Acute Diarrheal Disease (ADD) and is considered
Water and Foodborne Disease. It is caused by bacteria in the genus Shigella, and
there are four species: S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae and S. boydii. The
transmission of shigellosis occurs fecally-orally, through the consumption of water
and food contaminated with Shigella spp., having as one of the main obstacles to its
control, the easy dissemination and rapid development of antimicrobial resistance.
Recognized by the World Health Organization as a public health problem, shigellosis
occurs endemic in developing countries. The worldwide occurrence of shigellosis is
estimated at 80 million annual cases, resulting in 700 thousand deaths. According to
the literature, S. dysenteriae has been responsible for severe dysentery epidemics
and pandemics, while S. boydii is implicated in endemic outbreaks among developing
countries, S. sonnei is the cause of traveler's diarrhea and S. flexneri, has been
responsible for infantile shigellosis. This work evaluated the occurrence of shigellosis
in Brazil from 2014 to 2018. A retrospective study based on the review of
bibliographic publications related to shigellosis was prepared. The prevalence of
Shigella spp. was 8 to 10% in children under 1 year and 15 to 18% in children under
2 years and in adults. We can observe that in Brazil there are few reports of
shigellosis, perhaps due to the fact that it is not mandatory to investigate Shigella
spp. in water and food. However, this microorganism is often isolated from the feces
of patients involved in food outbreaks, which explains the need for coproculture of the
patients involved in food-borne diarrhea outbreaks. In Brazil all cases of ADD are and
should be reported in the Epidemiological Surveillance Information System for Acute
Diarrheal Diseases. According to data from the Notification Disease Information
System - SINAN, 2018, 3,292 outbreaks of Food and Waterborne Diseases were
reported in Brazil from 2014 to 2018. Among the etiological agents identified as
solely responsible for the confirmed outbreaks in laboratory tests, Shigella spp.
occurred in 39 outbreaks, totaling 465,596 exposed cases, with 54,037 reported
patients. In this work it was observed that the most prevalent species causing
shigellosis in Brazil were S. flexneri with 61.1% of reports in the North and Northeast
and S. sonnei in 38.9% in the Southeast. Another very important factor observed is
that the incidence of shigellosis is higher not only in children (up to 5 years), but also
in the elderly (over 60 years), all of which is directly linked to lifestyle and immune
system in these present age groups. We emphasize that shigellosis is linked with
socioeconomic and cultural aspects of the country, there is a scarcity in the quality of
water and sewage provided to the populations and there is also a lack of public
health policies aimed at improving basic sanitation networks, which could drastically
reduce its occurrence.
Keywords: Shigella spp., Bacillary dysentery, Shigellosis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Representação do LPS de Shigella flexneri 5a ........................................20
Figura 2 - Entrada e disseminação de Shigella sp. nas células epiteliais do
intestino......................................................................................................................23
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Patógenos de maior ocorrência em DDA ............................................... 26
LISTA DE TABELAS
Tabela 1a - Provas fenotípicas utilizadas na identificação de Shigella sp ................ 32
Tabela 1b - Provas fenotípicas utilizadas na identificação de Shigella sp ................ 32
Tabela 2 - Surtos de Shigelose no Brasil no período de 2014 – 2018 ...................... 36
Tabela 3 - Perfil Epidemiológico dos surtos de Shigella sp. ocorridos no Brasil,
veiculados por alimentos e água, no período de 2014 a 2018 .................................. 36
LISTA DE ABREVIATURAS
ACE – Acetato
ADO – Adonitol
AMG – α-metil-D-glicosídeo
ARA – L-arabinose
ARB – D-arabitol
ADH – Arginina Di-hidrolase
CEL – Celobiose
CIT – Citrato
CD – Citrato Desoxicolato
CAT – Catalase
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DDA – Doenças Diarreicas Agudas
DUL – Dulcitol
DNA – DNAse
DTAA – Doenças de Transmissão por Água e Alimentos
EMB – Eosina-Azul de Metileno
ERI – Eritritol
ESC – Hidrólise de esculina
FAD – Fenilalanina desaminase
Fiocruz – Fundação Oswaldo Cruz
GAS – Gás de glicose
GEL – Gelatinase
GLI – Glicerol
HE – Hektoen Enteric
H2S – Sulfato de Hidrogênio
IND – Indol
INO – Myo-Inositol
IAL – Instituto Adolfo Lutz
LAC – Lactose
LIP – Lipase
LPS – Lipopolissacarúideo
LTD – L-Triotofano Desaminase
LDC – Lisina Descarboxilase
MC – Ágar MacConkey
MAN – Manose
MNT – Manitol
MAL – Maltose
MAL – Malonato
MEL – Melibiose
MOT – Motilidade
MUC – Mucato
MS – Ministério da Saúde
NIT – Nitrato redutase
OMS – Organização Mundial de Saúde
OXI – Oxidase
ONPG – Galactosidade
ODC – Ornitina Descarboxilase
RAF – Rafinose
RAM – Raminose
SAC – Sacarose
SAL – Salicina
SS – Ágar Salmonella e Shigella.
SRO – Solução de Sais de Reidratação Oral
SOR – sorbitol
TAR – Tartrato
TER – Trealose
TSI – Triplice açúcar ferro
URE – Hidrólise de uréia
VM – Ácidos fórmico, láctico e acético
VP – Acetoína
XLD – Ágar Xilose-Lisina-Desoxicolato
XIL – Xilose
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 16
1.1. Shigelose ............................................................................................................ 16
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 17
2.1. Objetivo geral ..................................................................................................... 17
2.2. Objetivo específico ............................................................................................. 17
3. METODOLOGIA ................................................................................................... 17
4. REFERÊNCIAL TEÓRICO .................................................................................... 18
4.1. Gênero Shigella .................................................................................................. 18
4.1.1 Características morfológicas e fisiológicas de Shigella sp ............................... 18
4.1.2 As espécies de Shigella sp. e seus sorotipos ................................................... 19
5. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA SHIGELOSE ............................................ 20
6. QUADRO CLÍNICO APRESENTADO PELA SHIGELOSE .................................. 21
7. TRATAMENTO DE DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS (DDA) .......................... 23
7.1. Plano A ........................................................................................................... 24
7.2. Plano B ........................................................................................................... 24
7.3. Plano C ............................................................................................................... 25
8. FORMAS DE PREVINIR SHIGELOSE ................................................................. 25
9. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS ....... 26
9.1. Orientações gerais sobre coleta e transporte de amostras diarreicas ................ 27
9.2. Cultura e isolamento de Shigella sp ................................................................... 27
9.2.1 Meios seletivos em placa ................................................................................. 28
9.2.2 Caldos de enriquecimento ................................................................................ 30
9.3. Identificação fenotípica de Shigella sp ............................................................... 31
9.4. Identificação genotípica de Shigella sp .............................................................. 32
9.4.1 Pulsed – field gel eletrophoresis (PFGE) .......................................................... 33
9.4.2 Enterobacterial repetitive intergenic consensus PCR (ERIC – PCR) ............... 33
9.4.3 Multiple – locus variable – number tandem – repeat analysis (MLVA) ............. 34
9.4.4 Multi – locus sequence typing (MLST) .............................................................. 34
10. RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................... 34
11. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 39
16
1. INTRODUÇÃO
As doenças diarreicas agudas (DDAs) são um crescente problema de saúde
pública no Brasil e no mundo, sendo considerada a segunda maior causa de morte em
crianças menores de cinco anos de idade (MEDEIROS, 2016).
Diante desse quadro, muitos patógenos são responsáveis pela causa das DDAs e
os casos de origem bacteriana, principalmente por Shigella sp., têm sido relatados com
maior prevalência. Alguns estudos epidemiológicos, recentemente realizados,
reafirmaram a importância da shigelose em países subdesenvolvidos, elevando a ideia
de que seu agente etiológico seja o mais comum e prevalente causador da diarreia
bacteriana (KOTLOFF et al., 2013; PLATTS-MILL et al., 2015).
1.1. Shigelose
Infecção bacteriana aguda do trato gastrointestinal causada por espécies do
gênero Shigella o qual pertence à família Enterobacteriaceae. São conhecidas quatro
espécies: S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae e S. boydii, caracterizadas como bacilos
Gram-negativos, não formadores de esporo, anaeróbios facultativos e imóveis
(SIRIBELLI, 2016).
Os sintomas clínicos da shigelose são dores abdominais, cólica, diarreia (com
sangue e muco), febre, náuseas, vômitos e tenesmo. Em geral, iniciam-se entre um a
dois dias após contato prévio com a bactéria, são autolimitados e podem durar por até
sete dias. Em crianças menores de cinco anos a shigelose pode ser considerada grave,
com sintomas associados à febre alta e convulsões (BRASIL, 2017).
Algumas espécies de Shigella, por exemplo, S. dysenteriae tipo 1 produzem
toxinas que interferem diretamente em proteínas sanguíneas causando a Síndrome
Hemolítica Urêmica (MIGUEL et al., 2018).
A transmissão da shigelose ocorre por via fecal-oral, através de água e alimentos
contaminados com espécies de Shigella. Sendo capazes de atravessar a mucosa
estomacal, posteriormente, elas se instalam nos intestinos (delgado e grosso), se
reproduzindo no local, gerando uma resposta inflamatória e lesão tecidual (MIGUEL et
al., 2018; PAULA, 2009).
Um dos principais obstáculos para o controle da shigelose é o fato dela
apresentar fácil disseminação pessoa a pessoa e rapidez para desenvolver resistência
antimicrobiana (PAULA, 2009). A prevenção é facilmente conseguida através de
17
medidas que visam saneamento básico adequado e condições mínimas de higiene
pessoal (MIGUEL et al., 2018).
Shigelose é reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um
dos maiores problemas de saúde pública, ocorrendo de forma endêmica em países em
desenvolvimento. É determinada pelo Ministério da Saúde (MS) como doença diarreica
aguda (DDA). Sua ocorrência mundial é estimada em 80 milhões de casos anuais de
diarreia (com sangue e muco) resultando em 700 mil mortes (MADELA et al., 2017).
S. dysenteriae tem sido responsável pelas epidemias e pandemias de disenteria
severa, enquanto que S. boydii está implicada em focos endêmicos dispersos entre os
países em desenvolvimento. Nota-se ainda que, S. sonnei é a causadora da diarreia do
viajante, acontecendo de forma endêmica e surtos nos países desenvolvidos. Com
relação, S. flexneri, tem sido responsável pela shigelose infantil, sendo endêmica nos
países em desenvolvimento (SOUZA, 2012).
Dado a gravidade das doenças de transmissão hídrica e alimentar, a proposta
deste estudo é de avaliar a ocorrência de casos de shigelose no Brasil, a fim de fornecer
dados epidemiológicos, colaborando na tomada de medidas estratégicas em saúde
pública, conhecendo melhor a situação da doença no país, fortalecendo e aprimorando a
Rede de Laboratórios de Saúde Pública do Instituto Adolfo Lutz.
2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral
Avaliar a ocorrência de casos de shigelose no Brasil no período de 2014 a 2018,
abordando seus aspectos microbiológicos e condutas de prevenção.
2.2. Objetivo específico
Ressaltar a importância do agente etiológico de shigelose, na vigilância de surtos
de diarreia bacteriana;Contribuir para a aplicabilidade destes conhecimentos na
vigilância da gastroenterite.
3. METODOLOGIA
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi elaborado com um estudo retrospectivo,
baseado na revisão de publicações bibliográficas relacionadas à shigelose. Foi realizada
uma investigação aprofundada através da leitura de artigos científicos, relatos de casos,
monografias, dissertações e teses, publicados em revistas, jornais periódicos, livros e
matérias disponíveis online em bancos de dados.
18
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. Gênero Shigella
Esse gênero bacteriano foi designado em 1898 recebendo o nome de Shigella,
em homenagem ao microbiologista japonês Kiyoshi Shiga, que estudou o agente
etiológico em casos de diarreia de origem bacteriana, durante um surto ocorrido no
Japão. Primeiramente, a bactéria foi designada como Bacillus dysenteriae, por acreditar
se tratar de um bacilo muito parecido com Bacillus coli (hoje conhecido como
Escherichia coli). Dando sequência aos estudos, os pesquisadores Simon Flexner, Mark
Boyd e Carl Sonne, estudaram microrganismos muito similares àqueles estudados por
Kiyoshi Shiga, respectivamente, nos anos 1900, 1915 e 1931. Tais estudos
determinaram as quatro espécies do gênero; S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii e S.
sonnei, sendo, portanto, as determinações taxonômicas uma homenagem aos
pesquisadores. As espécies de Shigella sp. são reconhecidamente consideradas como
bactérias habitantes do trato intestinal humano, sendo sua principal via de transmissão a
fecal-oral. Com relação à patogenia, a shigelose apresenta baixa dose infecciosa, ou
seja, uma ingestão de pouco material fecal contaminado com o agente já é capaz de
causar a infecção. Quanto à presença do agente viável em alimentos é muito pouco
relevante, sendo assim sua incidência é baixa em relação às outras bactérias que
causam diarreia, como por exemplo, as espécies de Salmonella (BARRETTO; SILVA,
2019).
4.1.1. Características morfológicas e fisiológicas de Shigella sp.
As espécies de Shigella sp. são bactérias pertencentes ao Filo Proteobacteria,
Classe Gammaproteobacteria, Ordem Enterobacteriales, Família Enterobacteriaceae e
Gênero Shigella. São caracterizadas como bacilos Gram-negativos, enteroinvasivos,
imóveis, não formadores de esporos e anaeróbios facultativos, além de não apresentar
adesinas e não formar biofilme. Há poucos estudos sobre as condições de crescimentos
dessas bactérias em alimentos, os artigos publicados aceitam as seguintes condições de
cultivo e crescimento em alimentos: crescem em temperatura entre 10 e 45º C, com
temperatura ótima de crescimento de 37° C. Não se reproduzem em baixas
temperaturas, porém conseguem sobreviver a congelamentos, sendo facilmente
destruídas pela pasteurização. O pH ideal para sua sobrevivência varia entre 5 e 8,
portanto, são capazes de sobreviver por pouco tempo em alimentos com pH próximo ou
19
inferior a 4,5. Por outro lado, sobrevivem em alimentos com baixa atividade de água por
longo tempo (STROCKBINE et. al., 2015).
4.1.2. As espécies de Shigella e seus sorotipos
O gênero Shigella é composto por quatro espécies e quatro sorogrupos,
determinados como: S. dysenteriae (sorogrupo A, 15 sorotipos), S. flexneri (sorogrupo B,
14 sorotipos), S. boydii (sorogrupo C, 20 sorotipos) e S. sonnei (sorogrupo D, um único
sorotipo) (NIYOGI, 2005).
A identificação de Shigella sp. é feita através de provas bioquímicas e
sorológicas. Fisiologicamente, S. dysenteriae, S. flexneri e S. boydii são muito
semelhantes, enquanto S. sonnei pode ser diferenciada das anteriores por apresentar
reações bioquímicas positivas para beta-D-galactosidase e ornitina descarboxilase
(NIYOGI, 2005).
Os sorogrupos de Shigella sp. são determinados com base no antígeno (O), que
se encontra presente na cadeia polissacarídica, ou seja, um componente do
lipopolissacarídeo (LPS) presente na membrana externa da parede celular (NIYOGI,
2005).
O LPS é constituído de um lipídio complexo (lipídio A), ao qual está ligado um
polissacarídeo chamado antígeno O. Os açúcares que formam a cadeia lateral deste
polissacarídeo variam de espécie para espécie e, por isso, são responsáveis pelas
características antigênicas em bactérias Gram-negativas. O LPS é também chamado de
endotoxina, pois é tóxico, provocando muitas vezes respostas fisiológicas, como febre
em animais, incluindo o homem (SANSONETTI, 2001; SOUZA, 2012).
O LPS é constituído de três regiões: o lipídio A, um núcleo interno e subunidades
repetidas do antígeno O (Figura 1). Nas espécies de Shigella, tais subunidades são
determinadas por um tetrassacarídeo, a triramnose (rha)-N-acetil-glicosamina (N-ag),
que é modificado pela ação de glicose e/ou acetato, dependendo do sorotipo. Ocorrendo
a glicosilação, o LPS torna-se alterado na sua conformação, fazendo com que a bactéria
fique mais protegida contra a resposta inflamatória do hospedeiro. Isso facilita a
exposição da estrutura que as espécies de Shigella utilizam para invadir as células: o
aparato de secreção do tipo 3 (T3SS). Desse modo, a glicosilação do LPS promove a
invasão bacteriana e a evasão do sistema imunológico. Esse procedimento pode ter
contribuído para o surgimento da variedade de sorotipos de Shigella (SANSONETTI,
2001; SOUZA, 2012).
20
Figura 1. Representação do LPS de Shigella flexneri 5a.
Fonte: West et al, 2005.
5. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA SHIGELOSE NO BRASIL
De acordo com Cunha (2017), existem poucos estudos epidemiológicos no Brasil
disponibilizando dados sobre doenças transmitidas por água e alimentos, dentre as
quais se encontra a shigelose. Isso demonstra que esse ainda é um assunto pouco
estudado e que somente em algumas regiões do país os dados sobre agentes
etiológicos mais recorrentes de surtos diarreicos são valorizados.
As doenças transmitidas por água e alimentos (DTAA) são de distribuição
universal e sua incidência varia de acordo com aspectos econômicos e sociais. Apesar
de apresentarem alta morbidade, poucas delas estão incluídas e descritas no Sistema
de Vigilância Epidemiológica. Lembrando ainda que as DTAA apresentam índices
consideráveis de mortalidade e letalidade de acordo com a capacidade imune do
indivíduo. Dessa maneira, elas são consideradas importantes em crianças na faixa etária
de 5 anos, em idosos e pacientes imunodeprimidos, porque nesses casos a mortalidade
é alta (CUNHA, 2017).
A infecção através dos alimentos e água pode ocorrer desde a produção de
alimentos e tratamento hídrico até o consumo, destacando-se como um dos maiores
responsáveis por surtos, alimentos de origem animal e os preparados para consumo
coletivo (PAULA, 2009).
21
É notório que a shigelose é um problema de saúde pública por ser considerada
uma das principais infestações diarreicas por bactérias. No ano de 2014 a patologia
acometia cerca de 165 milhões de pessoas e foram registrados 14 mil óbitos, com
prevalência em crianças (MADELA, et al., 2017).
“O Brasil foi caracterizado como uma região de 11 a 100 casos de shigelose a
cada 100.000 habitantes nos estados do Amazonas, Piauí, Minas Gerais e Santa
Catarina. Já em São Paulo, o número de casos foi de 1 a 10[...]” (SOUZA, 2018).
Moreira, 2014, mostrou em seu trabalho que investigações epidemiológicas
demonstraram que as espécies de Shigella são distribuídas de acordo com o nível de
desenvolvimento socioeconômico de cada país. Por exemplo, o sorogrupo encontrado
em países em desenvolvimento como no Brasil tem sido S. flexneri, enquanto que em
países desenvolvidos socioeconomicamente as taxas de S. sonnei têm sido
aumentadas. O trabalho mostra ainda que essa situação não é compreendida
completamente. Uma hipótese seria a presença de Plesiomonas shigelloides (sorotipo
17), uma enterobactéria presente em águas não tratadas em regiões de climas tropicais.
Por P. shigelloides ser muito parecida com S. sonnei, isso pode conferir imunização
cruzada, pois o consumo de água sem tratamento nesses países pouco desenvolvidos
favorece a infecção.
Segundo Falcão et al., [...]. É importante ressaltar que P. shigelloides pode aglutinar com soros utilizados para sorotipar Shigella o que pode, algumas vezes, acarretar no diagnóstico errado de P. shigelloides como sendo Shigella. Assim, algumas soro variedades apresentam identidade total ou parcial com antígenos somáticos de Shigella. A sorovariedade Plesiomonas shigelloides 17, que é encontrada em amostras isoladas de material clínico possui reação cruzada com antissoro de Shigella grupo D e é idêntica ao antígeno O de S. sonnei. Um outro tipo de relação existe entre a soro variedade O:11 e S. dysenteriae 8, soro variedade O:22 e S. dysenteriae 7, soro variedade O:23 e S. boydii 13, soro variedade O:54 e S. boydii 2 e soro variedade O:57 e S. boydii 9. Certas cepas de Plesiomonas também compartilham antígeno tipo-específico com S. flexneri 6 e um antígeno grupo 1 com S. dysenteriae 1. (2007, p. 142 e 143).
6. QUADRO CLÍNICO APRESENTADO PELA SHIGELOSE
Os sintomas clínicos clássicos observados nas infecções por S. dysenteriae, S.
flexneri e S. boydii são dores abdominais, cólicas, diarreia, tenesmo, febre e vômitos; as
fezes podem apresentar sangue, pus ou muco. S. sonnei apresenta um quadro de
diarreia aquosa (SIRIBELLI, 2016).
Determinadas cepas de Shigella sp. produzem toxinas do tipo endotoxinas e
enterotoxinas que se limitam ao epitélio do colón. As endotoxinas são as grandes
causadoras do quadro febril. As enterotoxinas são responsáveis pela inflamação local,
22
gerando degeneração das vilosidades intestinais, erosão local e sangue e muco nas
fezes, determinando a forma grave da doença. Enquanto S. sonnei e S. flexneri
produzem baixíssimos níveis de toxina tipo Shiga, S. dysenteriae tipo 1 apresenta-se
como exímia produtora. A toxina do tipo Shiga é considerada de alta atividade citotóxica,
enterotóxica e neurotóxica. As complicações neurológicas e síndromes causadas por
essas toxinas são mais observadas em crianças menores de 5 anos (ALVES, 2009).
Geralmente, o período de incubação de Shigella sp. pode ocorrer entre 12 horas a
4 dias. No entanto, existem casos em que em 7 horas após a contaminação já se iniciam
os sinais e sintomas. A shigelose é considerada doença auto limitada com duração de 4
a 7 dias em pessoas adultas e imunocompetentes. No entanto, em crianças menores de
5 anos e em pessoas imunocomprometidas ou mal nutridas, a infecção pode ser fatal. A
eliminação bacteriana através da evacuação em pacientes acometidos pode persistir por
até duas semanas, mesmo após a regressão dos sinais e sintomas (PLISKER, 2019).
Segundo Souza: [...] as epidemias e pandemias de disenteria severa geralmente são causadas por Shigella dysenteriae; Shigella flexneri é responsável pela shigellose pediátrica endêmica nos países em desenvolvimento; Shigella boydii é encontrada em focos endêmicos dispersos entre os países em desenvolvimento; e Shigella sonnei é a causadora da diarreia do viajante, da shigellose endêmica e surtos que ocorrem nos países desenvolvidos. (2012, p. 11).
A doença se instala após a bactéria aderir-se e invadir as células epiteliais
presentes na mucosa do intestino grosso (cólon). Ocorre a multiplicação bacteriana de
maneira intracelular causando uma disseminação que acomete células próximas,
surgindo lesões ulcerativas em toda a mucosa intestinal. Devido à capacidade invasiva,
a bactéria pode migrar e invadir vários outros tecidos epiteliais como o trato
geniturinário, entre outros (Figura 2) (PAULA, 2009).
Figura 2. Entrada e disseminação da Shigella nas células epiteliais do intestino.
Fonte: SOUZA, 2012.
23
7. TRATAMENTO DE SHIGELOSE
É preconizado pelo Ministério da Saúde, 2017, que o tratamento das doenças
diarreicas agudas seja feito através da prevenção e da correção de desidratação por
meio de ingestão de líquidos. Como tal, no tratamento da shigelose deve ser
administrada ao paciente uma solução de sais de reidratação oral (SRO) ou fluídos
endovenosos, de acordo com o seu estado de hidratação (cuidados de suporte). Quanto
ao uso de antibióticos, eles devem ser administrados com restrição, já que podem
reduzir os sintomas e aumentar a disseminação das espécies de Shigella. Portanto,
são vistos como desnecessários no tratamento de pacientes adultos saudáveis,
apresentando sintomas leves da doença. Já em pacientes de risco (crianças, idosos,
pacientes debilitados, portadores de doenças graves, entre outros), devem ser
administrados antimicrobianos como fluoroquinolonas, azitromicina ou cefalosporina de
3ª geração. Medicações antidiarreicas podem estender a duração da doença e não
devem ser administradas (BRASIL, 2017).
Através de uma avaliação clínica rápida o médico já consegue estabelecer o
tratamento adequado. Para isso ele deve questionar o paciente com relação ao início de
sinais e sintomas; número de evacuações; presença de sangue ou muco nas fezes,
náuseas, vômitos e febre; doenças crônicas e também verificar se há mais pessoas do
convívio com os mesmos sinais e sintomas. O médico deve ainda realizar exame físico
no paciente para avaliar o seu estado de hidratação e pesá-lo sempre que possível.
Quando o paciente não demonstra dificuldade para se alimentar e estiver consciente,
sua alimentação habitual deve ser mantida e a ingestão de líquidos aumentada. O
tratamento adequado deve ser estabelecido somente após a avaliação clínica do
paciente, e é recomendado seguir os seguintes planos de reidratação (BRASIL, 2017).
7.1. Plano A
Indicado para paciente ainda hidratado, podendo este tratar-se em casa. Consiste
em cinco etapas:
1. Aumento na ingestão de líquidos, SRO e água, principalmente após evacuações
diarreicas.
2. Manter alimentação normal e habitual; Manter o aleitamento materno.
24
3. Caso os sintomas não melhorem dentro de 2 dias ou apresente piora (diarreia,
vômitos repetidos, muita sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes ou
diminuição da diurese), retornar ao serviço de saúde mais próximo.
4. Orientações ao paciente/acompanhante/responsável para ficar alerta e
reconhecer sinais de desidratação; preparo e administração adequada de SRO;
ações de higiene pessoal e coletiva.
5. Uso de Zinco uma vez ao dia, de 10 a 14 dias.
7.2. Plano B
O Plano B é dividido em três etapas, direcionado a pacientes com desidratação
sem gravidade, que possui capacidade de ingerir líquidos, deve ser tratado na unidade
de saúde até a reidratação:
1. Ingestão de SRO em pequenas quantidades e aumentar gradativamente. As
doses são aumentadas de acordo com a necessidade e sede do paciente, até
que a reidratação se reestabeleça.
2. Reavaliação constante do paciente, porque o plano B de correção de
desidratação é encerrado quando desaparecerem os sinais de desidratação.
Após adotar Plano A.
3. Orientações ao paciente/acompanhante/responsável para ficar alerta e
reconhecer sinais de desidratação; preparo e administração adequada de SRO;
ações de higiene pessoal e coletiva.
7.3. Plano C
O Plano C é divido em duas fases de reidratação endovenosa, feito para pacientes
em desidratação grave. Transferir o paciente para receber os primeiros cuidados na
unidade de saúde.
1. Reidratação endovenosa na unidade de saúde.
2. Reavaliar o paciente a cada duas horas, a fim de reduzir os sinais de choque, se
necessário repetir a prescrição; caso contrário, iniciar balanço hídrico com as
soluções preconizadas.
Observações: Iniciar a reidratação oral com SRO em doses pequenas e frequentes,
assim que o paciente consiga. Suspender a hidratação endovenosa assim que o
paciente obter melhora e conseguir ingerir líquidos via oral, sem vômitos. O uso de
antibióticos é somente para casos de diarreia com sangue ou muco nas fezes, ou
25
comprometimento geral do paciente, como nos casos de diarreia colérica com grave
desidratação (BRASIL, 2017).
8. FORMAS DE PREVENÇÃO DA SHIGELOSE
Sendo a shigelose considerada uma DDA restrita aos seres humanos, com
dispersão do agente etiológico através da evacuação das fezes, a forma mais efetiva de
prevenção é apoiar práticas de higiene pessoal e coletiva. (SOUZA; VANDESMET, 2016).
As formas de prevenção a DDA incluem saneamento básico e ações individuais
como: Lavar sempre as mãos com água e sabão, antes e após preparo ou ingestão de
alimentos, após utilizar o banheiro, após passar a mão em animais, ou superfícies sujas,
entre outros; Limpar e desinfetar sempre superfícies, utensílios ou aparelhos utilizados
no preparo de alimentos; Proteger alimentos e áreas de preparo de alimentos contra
insetos e animais (utilizar sempre recipientes com tampas); Utilizar água tratada para
consumo, se não for possível, filtrar, ferver ou utilizar solução de hipoclorito de sódio a
2,5% para cada 1 litro de água por 30 minutos, essa água tratada deve sempre ser
armazenada em recipientes limpos e com tampa; Não utilizar água de rios, riachos,
poços e etc, para banhar ou beber; Evite consumo de alimentos crus ou malcozidos, e
alimentos com condições higiênicas precárias; Manter os lixos e lixeiras sempre em
ordem e fechados; Usar sempre vasos sanitários, se não for possível, evacuar longe dos
cursos de água; Evitar desmame precoce, o aleitamento materno ajuda a aumentar a
resistência das crianças contra as DDA (ESTEVAM, 2016).
9. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE SHIGELOSE
As doenças diarreicas agudas, inclusive a shigelose, são ainda frequentes causas
de morte nos dias atuais, especialmente em países subdesenvolvidos. A incidência varia
de acordo com diferentes fatores de risco, dentre eles: idade, imunocomprometidos,
desnutridos, maus hábitos de higiene, falta de saneamento básico, entre outros
(MELDAU, 2019).
Todo caso suspeito de DDA deve ser investigado, realizando um diagnóstico
laboratorial correto, através de exames específicos de fezes. É preconizado que a
amostra clínica seja investigada, visando à detecção da possível causa da diarreia.
Devem ser realizadas análises macroscópicas, microscópicas e bioquímicas para
26
avaliação das funções digestivas; pesquisa de gordura e sangue oculto nas fezes. Além
disso, devem ser realizados exames microbiológicos, principalmente, nas áreas de
parasitologia, virologia e bacteriologia, sendo assim respectivamente realizadas;
pesquisa de parasitas; pesquisa de enterovírus e coprocultura englobando a
identificação do possível patógeno bacteriano (QUADRO 1) (MELDAU, 2019; SILVA,
2019).
Quadro 1. Patógenos de maior ocorrência em DDA.
Fonte: Silva, 2019.
No caso de diarreia sanguinolenta, em especial a suspeita de shigelose, é
imprescindível a identificação do agente etiológico e notificação de seus resultados,
tendo em vista a gravidade dessa patologia. Para diagnosticar a shigelose o exame
utilizado é a coprocultura. O diagnóstico laboratorial é de extrema importância, visto que
os resultados positivos para enteropatógenos emergentes sob vigilância ativa requerem
providências estratégicas e adicionais para que as cepas ou isolados sejam
encaminhados para laboratórios regionais do IAL e posteriormente para o IAL Central,
exigindo exames complementares de confirmação, sorotipagem e etc. (CVE, 2008).
9.1. Coleta e transporte de amostras fecais diarreicas
As amostras fecais devem ser coletadas durante a fase aguda da doença e
preferencialmente antes da antibioticoterapia. Não deve ser utilizado papel para a coleta
de fezes, porque este geralmente está impregnado com sais de bário, que são
reconhecidos como inibidores de enteropatógenos. Em casos de criança que utiliza
fraldas, admite-se a coleta daquelas novas e descartáveis, desde que o lado para a
coleta seja o plástico (a parte interna da fralda também pode conter sais de bário). As
amostras fecais devem ser livres da contaminação com água do vaso sanitário e urina
(SILVA, 2019).
27
O meio de transporte utilizado na coleta de amostras fecais para coproculturas
deve ser o meio de Cary-Blair. Nos casos suspeitos de salmonelose ou shigelose,
também pode ser utilizada salina glicerinada tamponada. O material deve ser sempre
coletado em um recipiente limpo e seco. O meio de Cary-Blair é fornecido pelo posto de
coleta. O(a) responsável pela coleta deve abrir a embalagem com o meio de transporte e
retirar o swab da embalagem. Em seguida passar a ponta do swab com o algodão na
amostra, procurando preferencialmente locais que apresentem sangue, pus ou muco,
quando presentes, e reintroduzir o swab no tubo. No caso de utilização de salina
glicerinada tamponada, deve ser transferida uma porção das fezes (5mL diarreicas ou
5g formadas) também para um frasco de boca larga com tampa de rosca, estéril,
fornecido pelo local de coleta. Todas as amostras devem ser devidamente identificadas
com nome completo do paciente, incluindo data e hora da coleta e encaminhadas ao
laboratório o mais breve; se não for possível, refrigerar (4º C) por no máximo 24 horas
(SILVA, 2019).
9.2. Cultura e isolamento de Shigella sp.
A investigação microbiológica das amostras ainda é demorada, apesar do
constante progresso no desenvolvimento de novos métodos rápidos para diagnóstico. A
metodologia tradicional utilizada pelos laboratórios de microbiologia na detecção de
patógenos entéricos emprega a combinação de meios de cultura seletivos em placas,
caldos de enriquecimento e provas bioquímicas (CAMPOS et al., 2009).
A identificação presuntiva das enterobactérias utiliza meios que reúnem em um só
tubo várias reações bioquímicas, facilitando assim a identificação dos gêneros de
interesse clínico e viabilizando o processo de identificação. No Brasil os meios mais
utilizados são o meio de Rugai, modificado por Pessoa e Silva (Meio de IAL), juntamente
com o meio de TSI. Por se tratar de uma identificação presuntiva, se faz necessário uso
de provas complementares como utilização de citrato em meio de citrato Simmons,
DNAse, oxidase e fermentação de lactose (TORTORA; FUNKE; CASE, 2003).
O meio de IAL reúne nove reações: na fase superior do tubo observamos a
fermentação da glicose e sacarose, a produção de gás, urease, H2S e triptofano
desaminase (LTD); na fase inferior, que é separada por uma camada de cera de
carnaúba, observamos a descarboxilação de lisina e motilidade; no tampão observamos
produção de indol (ANVISA, 2013).
28
A inoculação é através de uma única picada profunda, até o final do tubo,
estriando na superfície superior; incubar por 18-24h a 35º C. Baseando-se nas reações
ocorridas no meio de IAL inoculado é possível triar várias espécies ou gêneros
bacterianos, entre os quais: E. coli, Shigella (indol positiva), Shigella sp. (indol negativa),
Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella sp. (sacarose negativa),
Enterobacter cloacae, Providencia sp. (ureia positiva) ou Morganella morganii,
Providencia sp. (ureia negativa), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Salmonella sp.,
Salmonella typhi, Citrobacter freundii, Serratia marcescens (necessita provas
complementares), Vibrio cholerae, Vibrio sp. (oxidase positiva) e algumas espécies de
bacilos não fermentadores da glicose (ANVISA, 2004).
O meio de Triplice açúcar ferro (TSI) é inclinado em bico de flauta, de cor
vermelho cereja e é considerado o meio mais clássico nos sistemas de identificação e
triagem, permitindo avaliar fermentação da glicose, lactose e/ou sacarose, produção de
gás, H2S. Assim como o meio de IAL, se faz necessário à utilização de provas adicionais
para complementar a identificação. Inocular com uma picada central até o fundo do tubo,
estriar a superfície, incubar por 18-24h a 35ºC (ANVISA, 2004; STROCKBINE, et al.,
2015).
9.2.1. Meios seletivos em placa
Os meios de cultura em placa mais utilizados para isolamento de Shigella sp. são:
Ágar Salmonella-Shigella (SS), embora ser melhor indicado para Salmonella sp. porque
pode inibir algumas cepas de Shigella sp.; Ágar MacConkey (MC), apesar de ser
considerado de baixa seletividade; Ágar Xilose-Lisina-Desoxicolato (XLD); Hektoen
Enteric (HE) (CAMPOS et al., 2009).
Ágar (SS) – utilizado para selecionar e isolar espécies de Shigella e Salmonella
em amostras de fezes, alimentos e água. Contém substâncias inibidoras de bactérias
Gram positivas (sais biliares, verde brilhante e citrato de sódio). Além disso, a lactose
incorporada ao meio permite diferenciar se a bactéria fermenta a lactose produzindo
ácido, alterando o pH, que na presença do indicador vermelho neutro resulta na
formação de colônias de cor rosa (lactose positiva), enquanto que bactéria não
fermentadora da lactose forma colônias transparentes (suspeita de Shigella sp.). Outros
componentes do meio, tiossulfato de sódio e o citrato férrico permitem a detecção de
H²S, evidenciado a formação de colônias de cor negra no centro (suspeita de Salmonella
29
sp.). Colônias cor de rosa ou vermelho são suspeitas de outras enterobactérias como
Escherichia coli ou Klebsiella sp. (ANVISA, 2013).
Ágar MC – contêm em sua composição peptonas, sais biliares, lactose, cloreto de
sódio, corante vermelho neutro e cristal violeta, ágar e água destilada. É um meio
permissivo para o crescimento de Shigella sp. e Salmonella sp. (HIRSH, 2003). O cristal
violeta inibe o crescimento de bactérias Gram positivas, especialmente enterococos e
estafilococos. Em comparação com outros meios, a concentração de sais de bile é
relativamente baixa no MC, o que o torna menos seletivo que o ágar SS. A cor original
do meio MC é rosa avermelhado. No crescimento de bacilos Gram negativos são
evidenciadas colônias cor de rosa (fermentadoras de lactose) e colônias incolores (não
fermentadoras de lactose), selecionando as colônias suspeitas de Shigella sp. de outras
(ANVISA, 2013).
Ágar XLD – meio seletivo e diferencial, contendo desoxicolato de sódio como
agente inibitório de bactérias Gram-positivas. Contém lactose, sacarose, tioglicolato,
lisina, xilose, desoxicolato de sódio, citrato férrico de amônio e vermelho de fenol.
Utilizado para o isolamento e diferenciação de patógenos entéricos, especialmente
Shigella sp. Colônias ácidas se tornam amarelas e as alcalinizadas vermelhas. Bactérias
não fermentadoras de xilose, lactose e/ou sacarose aparecem como colônias vermelhas.
Bactérias fermentadoras de xilose e descarboxilante de lisina aparecem como colônias
vermelhas. Bactérias fermentadoras de xilose e não descarboxilantes de lisina aparecem
como colônias amarelas opacas. Bactérias fermentadoras de lactose e /ou sacarose
aparecem como colônias amarelas (BIER, 1994; BD DIAGNOSTICS, 2003, ATLAS &
SNYDER, 2015).
Ágar HE – moderadamente seletivo, utilizado para isolamento e cultivo de
bactérias Gram negativas entéricas, especialmente Shigella sp. e Salmonella sp. Foi
desenvolvido a fim de aumentar a frequência de isolamento de espécies desses gêneros
de amostras fecais ou não. Considerado moderadamente seletivo devido a concentração
de sais biliares ser reduzida, porém, é capaz de inibir bactérias Gram positivas. Contém
três carboidratos: lactose, sacarose e salicina. A concentração de lactose é maior do que
em muitos outros meios, minimizando problemas de fermentação retardada da mesma.
A presença de citrato férrico amoniacal e tiossulfato de sódio no meio permitem a
detecção da produção de sulfeto de hidrogênio, auxiliando na diferenciação de colônias
negras, suspeitas de Salmonella sp. O sistema indicador, composto por fucsina ácida e
azul de bromotimol, apresenta uma toxicidade menor que a de muitos outros meios,
30
resultando em melhor recuperação de patógenos entéricos. Nesse meio de cultura as
bactérias fermentadoras de salicina e/ou lactose formam colônias de tons amarelados ou
alaranjados e as bactérias não fermentadoras desses açúcares formam colônias de cor
verde ou azulada (TORTORA; FUNKE; CASE, 2003; BD DIAGNOSTICS, 2013, ATLAS
& SNYDER, 2015).
Outros meios de cultura como Eosina-Azul de Metileno (EMB); Citrato
Desoxicolato (CD); Verde Brilhante e Bismuto-Sulfato também são utilizados na
investigação de Shigella sp. (CAMPOS et al., 2009).
9.2.2. Caldos de Enriquecimento
Não devem ser utilizados como meios únicos para isolamento e sim em conjunto
com meios seletivos, para aumentar a probabilidade de isolamento de patógenos,
principalmente quando podem estar presentes em pequenos números nas amostras
investigadas. Caldo de Selenito e Caldo de Selenito com Cistina, são recomendados
para uso na recuperação de enteropatógenos, principalmente Salmonella sp., com
subculturas realizadas após 12-18 horas de incubação. Para a detecção de Shigella sp.,
o Caldo GN ou Caldo de Hajna é um meio de enriquecimento satisfatório, sendo
utilizado para o enriquecimento seletivo de Shigella sp. e Salmonella sp. de amostras
clínicas ou não. São alcançados rendimentos com aumento de 53% em Shigella sp. e de
36% em Salmonela sp. em comparação com a semeadura direta nos meios sólidos.
Estudos demonstraram uma superioridade do caldo GN ao meio de enriquecimento de
selenito, para o isolamento de Shigella sp. O meio é composto de peptonas, dextrose e
manitol, que se encontra em maior concentração que a dextrose para aumentar o
crescimento das espécies de Salmonella e Shigella, limitando o crescimento de Proteus
sp. e outras bactérias fermentadoras de dextrose. A presença de citrato e desoxicolato
de sódio no meio inibe bactérias Gram positivas e algumas gram-negativas. Proteus sp.,
Pseudomonas sp. e coliformes não crescem demais, enquanto Salmonella sp. e Shigella
sp. se sobressaem durante as primeiras 6 horas de incubação. A amostra deve ser
inoculada o mais rápido possível após a coleta. As amostras de zaragatoa podem ser
inseridas diretamente no caldo. Para amostras de fezes, inocula-se 1 g ou 1 mL de fezes
líquidas por tubo. Os tubos inoculados são incubados com tampas frouxas a 35 ± 2 ° C e
as subculturas em meio seletivo e diferencial são realizadas após 6-8 horas e
novamente após 18-24 horas de incubação (BD DIAGNOSTICS, 2003).
9.3. Identificação fenotípica de Shigella sp.
31
As provas bioquímicas utilizadas na identificação fenotípica de bactérias são
importantes por ajudarem a identificar corretamente os agentes causadores da diarreia e
permitirem a detecção de possíveis surtos, ajudando as ações das vigilâncias sanitária e
epidemiológica (ANVISA, 2004).
Nas Tabelas 1a e 1b estão determinadas as provas utilizadas na identificação
fenotípica de Shigella sp., de acordo com Bopp et. al., 1999 e Strockbine et. al., 2015.
São realizadas as provas:
I – Produção de: Oxidase (OXI); Catalase (CAT); Motilidade (MOT); Indol (IND);
Ácidos fórmico, láctico e acético (VM); Acetoína (VP); Galactosidade. (ONPG); Sulfato
de Hidrogênio (H2S); Hidrólise de uréia (URE); Fenilalanina desaminase (FAD); Lisina
Descarboxilase (LDC); Arginina Di-hidrolase (ADH); Ornitina Descarboxilase (ODC);
Gelatinase (GEL); Gás de glicose (GAS); Hidrólise de esculina (ESC); Lipase (LIP);
DNAse (DNA) e Nitrato redutase (NIT).
II – Utilização de: Acetato (ACE); Citrato (CIT); E Tartrato (TAR) e Malonato (MAL)
como única fonte de carbono.
III – Fermentação de carboidratos: Adonitol (ADO); L-arabinose (ARA); D-arabitol
(ARB); Celobiose (CEL); Dulcitol (DUL); Eritritol (ERI); Glicerol (GLI); Myo-Inositol (INO);
Lactose (LAC); Maltose (MAL); D-manitol (MNT); D-manose (MAN); Melibiose MEL);
Rafinose (RAF); Raminose RAM); Salicina (SAL); Sacarose (SAC); D-sorbitol (SOR);
Trealose (TER); D-xilose (XIL); α-metil-D-glicosídeo (AMG) e Mucato (MUC).
IV – Crescimento em KCN.
Tabela 1a. Provas fenotípicas utilizadas na identificação de Shigella sp.
Tabela 1b. Provas fenotípicas utilizadas na identificação de Shigella sp.
32
As espécies de Shigella sp. em geral fermentam a glicose com produção de
ácido, sem produção de gás, não hidrolisam ureia, não são produtoras de gás sulfídrico,
não descarboxilam a lisina e, também, não utilizam citrato nem acetato de sódio como
única fonte de carbono (CUNHA et. al., 2017).
9.4. Identificação genotípica de Shigella sp.
A identificação fenotípica, normalmente utilizada para o diagnóstico de DDAs que
envolvem Shigella sp., na rotina é muitas vezes limitado pela dificuldade de
reprodutibilidade e de diferenciação de suas linhagens e espécies, pois
epidemiologicamente os microrganismos envolvidos em DDAs possuem origem comum,
sendo diferente daqueles isolados em casos de surtos esporádicos; assim, para
aprofundar os estudos e pesquisas a cerca de, muitos métodos de identificação
genotípica foram desenvolvidos (SIRIBELLI, 2016).
Atualmente vários estudos vêm buscando uma melhor caracterização genética
das cepas de Shigella sp. isoladas, com a intenção de caracterizar os sorogrupos
existentes, melhorar o diagnóstico e explicar o desenvolvimento de resistência
antimicrobiana (MEDEIROS, 2016).
O método de escolha para a caracterização genética dessa bactéria deve ser
muito bem analisado, pois Shigella sp. possui algumas particularidades que devem ser
levadas em consideração como o objetivo, capacidade de diferenciação das linhagens e
fornecimento de informações sobre a bactéria, confiabilidade, reprodutibilidade e custos
(SIRIBELLI, 2016).
Os métodos mais comuns utilizados e que apresentam os melhores resultados
são, Pulsed – field gel eletrophoresis (PFGE), Enterobacterial repetitive intergenic
consensus PCR (ERIC – PCR), Multiple – locus variable – number tandem – repeat
analysis (MLVA), Multi – locus sequence typing (MLST) (SIRIBELLI, 2016).
33
9.4.1. Pulsed – field gel eletrophoresis (PFGE)
Essa técnica é considerada padrão ouro na identificação bacteriana, o seu
princípio baseia-se na clivagem de DNA utilizando enzimas de restrição de raro corte
que dão origem a vários fragmentos moleculares grandes. A análise do padrão de
bandas que são gerados por esse método são analisados por softwares específicos que
estabelecem a similaridade genética entre as espécies estudadas e pesquisadas. A
PFGE é de alta reprodutibilidade e estabilidade, no entanto possui a desvantagem de
ser um a técnica de alto custo, porém hoje em dia é uma das técnicas essenciais para
identificação e classificação bacteriana em estudos epidemiológicos no mundo
(PARIZAD; PARIZAD e VALIZADEH, 2016).
9.4.2. Enterobacterial repetitive intergenic consensus PCR (ERIC – PCR)
Essa técnica é baseada em uma sequência intergênica repetitiva, um palíndromo
imperfeito com 127 pares de base, presentes ao longo do genoma enterobacteriano, se
denomina ERIC – PCR, sendo um método rápido que facilita a investigação de surtos, e
a validação de dados obtidos pelo PFGE, além de ser uma técnica vantajosa por ser
mais barata que a PFGE, e tem alta reprodutibilidade, os primes utilizados são
confeccionados a partir dessas sequências ERIC presentes no genoma bacteriano
(SIRIBELLI, 2016).
9.4.3. Multiple – locus variable – number tandem – repeat analysis (MLVA)
É um método que avalia e compara as repetições gênicas em tandem existentes
em diferentes linhagens de uma mesma espécie, é uma técnica rápida, de fácil
execução, e se mostrou eficiente para diferenciar os sorogrupos de S. sonnei isoladas
em alguns casos esporádicos ocorridos pelo mundo, sendo assim se mostra uma
técnica complementar às outras técnicas utilizadas para a tipagem dessas bactérias
(SIRIBELLI, 2016).
Ocorre a amplificação de VNTRs pela técnica de PCR, posteriormente são
submetidos a eletroforese capilar em aparelhos que sequenciam o DNA, os primes
complementares as regiões VNTR são marcados com fluoróforos, a leitura é feita por
sftwares específicos que convertem o tamanho dos amplicons em alelos tipos,
verificando a similaridade entre as linhagens pesquisadas (MOREIRA, 2014).
34
9.4.4. Multi – locus sequence typing (MLST)
O método é baseado na sequência de 7 genes housekeeping, essa sequência
fornece informações para um baco de dados que faz a comparação de sorotipos de
Shigella sp. isoladas em surtos pelo mundo, o banco de dados utiliza um protocolo
padrão de Escherichia coli, e por meio deste é armazenado e interpretado a sequência
de nucleotídeos gerados, os 7 housekeeping.(SIRIBELLI, 2016).
Os resultados dessa técnica são altamente reprodutíveis e de fácil interpretação,
mas possui a desvantagem de ser um método de tipagem molecular caro, comparado a
outras técnicas (SIRIBELLI, 2016).
10. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste estudo, foram pesquisados dados da literatura referentes à shigelose no
Brasil, durante o período de 2014 a 2018.
Atualmente, as espécies de Shigella estão entre os principais agentes bacterianos
isolados no Brasil, constituindo um grave problema de saúde pública, fato esse
correlacionado com a pobreza, má higiene pessoal, falta de educação em saúde e
saneamento básico. Os casos de shigelose em si não são doenças de notificação
compulsória. No entanto, as DDAs são e devem ser notificados no Sistema de
Informação de Vigilância Epidemiológica das DDAs (SIVEP-DDA). A prevalência dessa
bactéria é de 8 a 10% em menores de 1 ano e de 15 a 18% em maiores de 2 anos e em
adultos (CVE, 2008; SOUZA, 2010).
De acordo com Madela et. al., 2017, o conhecimento prévio da realidade da
shigelose em âmbito nacional, conforme descrito a seguir, constitui importante elemento
para a construção epidemiológica de sua ocorrência.
Embora esteja inserida no rol das doenças transmitidas por água e alimentos, que
são de notificação compulsória, podemos observar que no Brasil existem poucos relatos
de shigelose. Isso pode ser atribuído a não obrigatoriedade das pesquisas de Shigella
sp. em águas e alimentos. Entretanto, esse microrganismo vem sendo bastante isolado
em fezes de pacientes envolvidos em surtos alimentares, isso explica que embora não
haja uma pesquisa profunda para Shigella sp. em alimentos envolvidos em tais surtos, a
coprocultura dos pacientes é de pesquisa obrigatória, por se tratar de DDAs, no caso
infecções diarreicas mucosa sanguinolentas. Outro aspecto que deve ser abordado é a
semelhança das características de surtos de shigelose com surtos de salmonelose,
35
possibilitando que os surtos por Shigella sp. sejam atribuídos para Salmonella sp.
(MADELA et. al.,2017; MEDEIROS, 2016).
O objetivo primordial da vigilância das DDA é traçar o perfil epidemiológico de
casos, a fim de detectar os surtos e patógenos virulentos e epidêmicos envolvidos. De
acordo com os dados do SINAN, 2018, foram notificados no Brasil 3.292 surtos de
DTAA, no período de 2014 a 2018. Dentre os agentes etiológicos identificados como
únicos responsáveis pelos surtos confirmados laboratorialmente, a ocorrência de
Shigella sp. foi em 39 surtos, totalizando 465.596 casos expostos, com 54.037 doentes
notificados (Tabela 2). Dos surtos investigados, onde houve presença de Shigella sp.,
em alimentos, em alimentos mistos (possuem mais de um grupo alimentar), e em água.
Nesse período as notificações do local das ocorrências foram registradas nas
residências, creches, escolas, eventos, entre outros, sendo a residência o local de maior
ocorrência associado aos surtos de DTAAs (Tabela 3) (BRASIL, 2018).
Tabela 2: Surtos de Shigelose no Brasil no período de 2014-2018.
Fonte: adaptado de: BRASIL, 2018.
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Tabela 3: Perfil Epidemiológico dos surtos de Shigella sp. ocorridos no Brasil, veiculados por alimentos e água, no período de 2014 a 2018.
Fonte: adaptado de BRASIL, 2018.
Segundo o estudo retrospectivo de 20 anos (1996 a 2015) feito por Miguel et. al,
2018, com base no MS (DATASUS) foram apresentados os seguintes índices de
mortalidade por shigelose para cada 100 mil habitantes nas macrorregiões brasileiras:
Sul (31%), Nordeste (25%), Norte (18%), Centro-Oeste (14%) e Sudeste (12%), essas
ocorrências também foram avaliadas de acordo com a faixa etária, e observamos que a
incidência da shigelose é maior em crianças (até 5 anos) e idosos (acima de 60 anos), a
presença maior nessas faixas etárias explica-se pelo comportamento do sistema imune
nessas duas fases da vida, as crianças estão formando suas barreiras e proteção
imunológica e os idosos já possuem um certo comprometimento do sistema imune.
Houve uma singela redução nas taxas de mortalidade infantil nas últimas
décadas, no entanto as altas taxas de morbidade ainda são uma preocupação coletiva
37
social. Estudos realizados nessa área vêm apontando as consequências negativas dos
episódios diarreicos na infância, como desenvolvimento físico e cognitivo defasado
(MEDEIROS, 2016).
Dentre as 4 espécies, S. sonnei e S. boydii são responsáveis por infecções mais
brandas e S. dysenteriae é relacionada a forma mais grave da doença. Em países em
desenvolvimento como no Brasil, S. flexneri apresenta maior incidência enquanto que,
nos países desenvolvidos é S. sonnei (CUNHA et. al., 2017).
Através desse estudo pode-se observar que uma parte significativa da shigelose é
de transmissão hídrica e alimentar, podendo ser prevenida através de consumos de
água potável, boas práticas de higiene e saneamento básico adequado. A ocorrência de
inundações e secas induzidas por mudanças climáticas podem afetar diretamente o
acesso da população aos serviços de abastecimento de água potável e saneamento, as
inundações expõem as populações a ricos de doenças por veiculação hídrica, pois
facilmente se dispersa material fecal nessas situações. No caso da escassez de água,
geralmente se utiliza fontes alternativas de abastecimento como o caminhão-pipa,
aumentando assim os riscos de adoecimento por não ter tratamento prévio dessa água
oferecida.
Em outro estudo feito por Medeiros, 2016, constatou-se cepas de S. flexneri
foram isoladas em 60% dos pacientes menores de 6 anos, e devido aos contrastes
socioeconômicos evidentes há uma enorme variação na distribuição geográfica dos
sorogrupos de Shigella sp., por exemplo: em São Paulo e Minas Gerais a prevalência é
de S. sonnei, já no Amazonas, Piauí e Rondônia existe maior predomínio de S.
flexneri.
No estudo de Madela et. al., 2017, observou-se por regiões geográficas, 11
relatos na região Sudeste, 6 destes casos foram por S. sonnei somando 54,5% dos
casos e os outros 5 foram observados S. flexneri somando 45,5% do total de casos na
região. O laboratório de Referência Nacional para Cólera e Doenças Entéricas da
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), isolou 296 casos de Shigella sp. em todas as
regiões brasileiras e constataram que na região Sudeste 62,7% das espécies
encontradas eram S. sonnei. Segundo alguns autores os relatos de prevalência de S.
sonnei são em países desenvolvidos e industrializados, ao julgar o fato de que a região
Sudeste do Brasil possui características socioeconômicas semelhantes, e onde se
localizam as principais metrópoles do país, é esperada a prevalência dessa espécie.
Nas regiões Norte e Nordeste foram identificados no isolamento 76,3% e 64,3%
38
respectivamente espécies de S. flexneri, onde a região Norte se encontra como a
segunda região mais pobre do país, depois do Nordeste, nestes locais há uma elevada
proporção de residências sem coleta de lixo, sem manutenção de esgoto, ou seja, más
condições de saneamento básico, como descrito nos países em desenvolvimento, são
esperadas a maior prevalência dessa espécie nessas regiões.
Portanto, a seca e a estiagem estão, diretamente relacionadas com as situações
que mais afetam a população brasileira atingindo 50,34%, são mais recorrentes,
atingindo fortemente setores a infraestrutura de saúde no país. O cenário aqui
apresentado está inteiramente ligado com o desenvolvimento socioeconômico, as
condições de saneamento básico, e infraestrutura brasileira. Os casos registrados
anualmente por DDAs somam 4 mil óbitos, e são registrados pela vigilância
epidemiológica em unidades sentinelas e pelo Sistema de Informação sobre
Mortalidade (MIGUEL et. al., 2018).
11. CONCLUSÃO
Embora estejam citados na literatura poucos relatos, nessa revisão pode-se
observar que as espécies causadoras de shigelose no Brasil, com maior incidência são
S. flexneri com 61,1% dos relatos e S. sonnei em 38,9% deles. Pode-se concluir neste
estudo retrospectivo de revisão que a espécie predominante no país é Shigella flexneri,
nas regiões Norte e Nordeste, seguido da Shigela sonnei na Região Sudeste. Outro fator
muito importante observado é que a incidência da shigelose é maior não só em crianças
(até 5 anos), mas também em idosos (acima de 60 anos), tudo isso está diretamente
ligado ao estilo de vida e sistema imune nessas presentes faixas etárias. A shigelose
continua sendo em enorme e crescente problema de saúde pública não só brasileiro,
seu impacto é global, pois ainda não se consegue controlar de forma adequada, não
existem muitas formas de prevenção e tratamentos específicos. Vale ressaltar que essa
doença também está ligada com aspectos socioeconômicos e culturais do país, há
escassez na qualidade de água e esgoto fornecido as populações Norte e Nordeste,
faltam também políticas culturais que visam a educação em saúde e melhoria nas redes
de atenção pública de saneamento, que poderiam reduzir drasticamente a sua
ocorrência. Outro fator é a falta de legislação para a pesquisa da Shigella sp. como
agente causador de diarreia aguda em alimentos e água, a pesquisa se limita muito a
legislação vigente e isso pode deixar passar casos reais de shigelose que são atribuídos
a outros patógenos, ou simplesmente não são identificados os agentes causadores.
39
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