O BEBÊ CHIADOR E A ASMA

PARADIGMAS DAS DOENÇAS PERSISTENTES, RECORRENTES E CRÔNICAS

A classificação das doenças em aguda, aguda prolongada ou protraída e crônica, assim como

o reconhecimento das persistentes e das recorrentes, não são puramente acadêmicas, uma vez

que esta caracterização foi convencionada e, portanto, não deixa de guardar certa

subjetividade, mas têm suas implicações práticas na abordagem diagnóstica, terapêutica e no

seu prognóstico.

No entanto, com exceção das doenças congênitas, deve-se considerar que as doenças crônicas

já foram agudas prolongadas e estas, por sua vez, já tiveram suas agudizações.

Com relação às doenças congênitas: os sintomas podem se fazer presentes desde o

nascimento, caso dos erros inatos do metabolismo, das síndromes genéticas, de determinadas

cardiopatias de maior complexidade e infecções como a Rubéola, a Sífilis e a Toxoplasmose,

que deixam sequelas permanentes ou permanecem em silêncio e assim como as doenças de

caráter familiar - Diabetes, Hipertensão, Hipercolesterolemia - ficar sob a regência da

epigenética, para então se manifestarem, a maioria na infância, caso das alergias (Asma,

Rinite), das hemoglobinopatias (Anemia Falciforme, Talassemia) e necessitarem de

tratamento de sustentação (manutenção), para evitar que descompensem (as exacerbações) e

suas complicações.

As doenças de nascença, quando não passíveis de correção cirúrgica, caso de determinadas

cardiopatias, não têm cura, mas controle, portanto, a chancela da cronicidade infere uma

irreversibilidade.

No entanto, a Asma protagoniza as exceções à esta regra, haja vista que em muitos casos

pode permanecer quiescente por tempo indeterminado, sem exigir qualquer medicação ou

cuidados, deixando a sensação de cura, sem a chancela de crônica.

O tema objetiva dar enfoque às principais doenças de caráter recorrente e tendência à

cronicidade, que emergem na infância, com a Síndrome do Lactente Sibilante, consagrada

popularmente como a Síndrome do Bebê Chiador, encabeçando a listagem nos primeiros dois

anos, seguida pela Asma a partir dessa idade

NA DIARREIA:

A importância das doenças diarreicas serem classificadas, de acordo com a sua duração, em

aguda (DDA) até 7 dias de evolução, protraída ou aguda prolongada (DDAP) até 30 dias e

crônica (DDC) mais de 30 dias, se concentra no fato das agudas serem potencialmente

autolimitadas, ao contrário das protraídas que se associam à intolerância aos hidratos de

carbono (seguindo a ordem cronológica de acometimento dos dissacarídeos: “lactose”,

maltose e sacarose) e à infecção extra-intestinal (parenteral) à exemplo das pielonefrites e

otites.

E as doenças diarreicas crônicas impõem uma propedêutica específica. O protótipo é a

Doença Celíaca ou do glúten induzida, seguida, entre outras, pela Fibrose Cística

(Mucoviscidose) e pela alergia às proteínas do leite de vaca (APLV).

No entanto, em se tratando de crianças com mais de um ano de idade, com diarreia crônica

ou recidivante, convém pesquisar verminoses (giardíase, amebíase, ascaridíase...).

Em nosso meio a DDA constitui a principal causa de desidratação aguda, a DDAP uma das

principais causas de óbito e fator predisponente à desnutrição e a DDC protagoniza as causas

da desnutrição de grau mais avançado.

Vale ressaltar novamente que a doença diarreica crônica, um dia foi aguda prolongada e

está, certamente, teve sua agudizacão e como a medicina não segue à risca o contexto

aritmético, as diarreias que não melhoram transcorridos 3 dias ou quando não curam em até

5 dias, respeitando-se uma tolerância que não deve ultrapassar os 7 dias, apesar de serem

classificadas como agudas, deve-se considerar que estão passando à categoria de aguda

prolongada e dar início à sua abordagem diagnóstica. O mesmo deve ser aventado nas

diarreias que se arrastam por mais de 15 dias, categorizadas como agudas prolongadas, as

quais estão se tornando crônicas.

Desse modo, causa estranheza o fato das otites e particularmente das pielonefrites estarem

associadas, exclusivamente, à DDAP. Ora! Como são causadas por disseminação

hematogênica das bactérias enterais causadoras da diarreia, questiona-se o porquê dessa

abordagem diagnóstica não ter indicação formal logo na fase aguda da doença, o que,

eventualmente, possibilitaria iniciar o tratamento numa fase mais precoce e, portanto, com

maiores probabilidades de cura mais rápida e evitar que a evolução se arrastasse.

NAS OTITES:

A Academia Americana de Pediatria define a OMA (otite média aguda) como “recorrente”

quando ocorrer, pelo menos, 3 episódios em 6 meses ou pelo menos 4 episódios em 12 meses e

a OMA “persistente” quando não ocorre melhora dos sintomas em até 48 h de iniciado o

tratamento (febre geralmente elevada e intensa dor nos ouvidos, exteriorizada em lactentes

jovens por extrema irritabilidade- choro forte, praticamente contínuo) ou, então, quando os

sintomas reincidem após 7 dias do término do tratamento.

Na OMA persistente, quando não ocorre melhora do quadro transcorridos 2/3 dias, deve-se

atentar para o emprego de antibióticos inadequados e/ ou de subdosagens e, principalmente,

de intervalos espaçados, relativamente comum de se estabelecer não somente por comodismo

posológico, justificável pela não aceitação e, também, para evitar o transporte do antibiótico

para berçários, muitos que exigem manutenção em geladeira e, sobretudo, para que não sejam

administrados por terceiros.

Nas reincidências, soma-se a estes fatores uma duração aquém da recomendada. Para se obter

êxito terapêutico e evitar recorrências, apesar de ser enfatizada a necessidade do rigor no

cumprimento dos horários e na duração do emprego dos antimicrobianos, ainda é

relativamente frequente a suspensão do antibiótico antes do tempo determinado, logo após a

melhora.

Já nos casos recorrentes, devidamente tratados, deve-se pesquisar a coexistência de uma

imunodeficiência de base, de um processo alérgico (rinite) e/ ou de alguma alteração

anatômica associada, a exemplo das adenoides, que estejam predispondo às infecções

recidivantes das vias aéreas superiores, não somente as otites, como também as sinusites e

rinossinusites.

NAS AMIGDALITES:

A implicação das infecções causadas pelos estreptococos beta-hemolítico do grupo A de

Lancifield (Streptococcus pyogenes), principalmente à das tonsilas faríngeas (amigdalites),

faringites e rinofaringites, mas, também, das dermatites infectadas (impetigo), está nos maiores

riscos de desenvolver sequelas tardias não supurativas destas infecções, como a nefrite

(Glomérulonefrite Difusa Aguda) e do reumatismo infeccioso (Febre Reumática). Os riscos

são proporcionalmente maiores nos casos não devidamente tratados e nos recorrentes.

A operação das amigdalas (amigdalectomia) está indicada quando ocorrer cinco ou mais

episódios anuais, por dois anos consecutivos, de infecção (amigdalite) comprovadamente

bacteriana (Streptococcus pyogenes) e desde que devidamente tratadas e, salvo em condições

especiais, somente após os três anos de idade.

A amigdalectomia não implica obrigatoriamente na cirurgia das adenoides (adenoidectomia),

que está condicionada, pela maioria dos otorrinos, à um aumento (hipertrofia) da tonsila

palatina superior à 75%.

Ao contrário da operação das amígdalas, não há idade mínima para esta cirurgia, que costuma

dar bons resultados em termos de serem remotas as chances de recorrência em idade avançada,

exceto, embora não tenha sido estabelecida uma relação causa efeito, em alguns casos de

alergia associada (rinite).

A amigdalectomia não implica na cirurgia das adenoides e vice-versa.

NAS PNEUMOPATIAS

A Pfa. Dra. Tatiana Rosov da FMUSP define pneumonia crônica como sendo a persistência

dos sintomas e do padrão radiológico durante uma média de 6 semanas.

Na realidade, a cronologia das infecções das vias aéreas superiores não se aplica à das vias

aéreas inferiores, uma vez que a consideração envolve a análise do padrão radiológico, o qual

pode permanecer inalterado por até 6 meses, eventualmente por mais tempo e, portanto, não

ser indicativo de um processo ativo, mas residual. Uma imagem de cicatrização a se desvanecer

ao longo do tempo.

As imagens, na dependência da correlação com dados clínicos e exames laboratoriais, podem

representar um processo inflamatório em curso como, principalmente nas evoluções mais

prolongadas, em fase de resolução.

De modo que não fugindo à regra da clínica ser soberana, o indicador mais robusto da

pneumopatia estar se tornando crônica, ainda que se pese uma subjetividade na avalição, é a

persistência de algum sintoma relacionado com o comprometimento do trato respiratório

inferior, ainda que leve e induzido pelo esforço físico, que seja após uma simples gargalhada

ou choro forte.

E a Bronquiolite e os quadros de “Bebê Chiador”, constituem um cenário que, talvez, melhor

propicia o entendimento da cronicidade, persistência e recorrência destes quadros, em que a

tosse costuma ser o sintoma mais frequente, geralmente, associada ao “chiado no peito”

(sibilância) tido como característico, e ao desconforto respiratório (dispnéia) que compõem a

tríade clássica da doença. Invariavelmente presente e é o indicador da gravidade do quadro e,

portanto, o que condiciona a internação, mas, por vezes, é imperceptível clinicamente, sendo

evidenciado com a determinação da saturação de oxigênio, pela oximetria de pulso,

A primeira crise com estes sintomas, deflagrada nos primeiros dois anos, é diagnosticada como

Bronquiolite. Incide predominantemente no primeiro semestre, em especial no segundo

trimestre de vida. Entre 3 e 6 meses, idade que coincide com o ingresso à berçários e com o

desmame materno.

De acordo com uma casuística norte-americana (Tucson/ Arizona), cerca de 35% dos

lactentes apresentarão Bronquiolite e 20, portanto, aproximadamente 60% destes bebês,

apresentarão uma recorrência, uma segunda crise.

A fase aguda, mais crítica da doença, corresponde aos 2/3 primeiros dias de evolução

(máximo: 5 dias), período no qual os sintomas (dispneia) são mais pronunciados e as

expectativas são as de melhora gradativa a partir daí e cura em 5/ 7 dias, no máximo até 10/

12 dias, excepcionalmente em até 15 dias, principalmente, nos casos de infecções bacterianas

secundárias.

A gravidade tende a ser maior, assim como a evolução mais arrastada, em proporção direta

com a menor idade do lactente e com a maior somatória de fatores agravantes (escore), ou

seja, nos nascidos de parto prematuro, particularmente com anóxia neonatal (Apgar <4) e/ou

nos que não estão sendo amamentados com leite materno exclusivo e/ ou que tiveram

ingresso precoce em berçários.

Quanto ao percentual de lactentes que apresentaram uma terceira recorrência, não há um

levantamento que não seja especulativo, mas há indicativos de ser considerável,

principalmente ao se confrontar com os casos de evolução prolongada (atípica), os quais, de

per si só, quando não inferem uma tendência à cronicidade, sinalizam não se tratar de um

processo meramente infeccioso.

Convencionou-se, respectivamente, 3 recorrências no intervalo de 2 meses e a persistência

do(s) sintoma(s), que seja o da tosse isolada, por 30 dias ou mais.

A implicação prática desse reconhecimento que caracteriza a Síndrome do Lactente Sibilante

ou os quadros de “Bebê Chiador”, é, apesar do nome soar simpático, alertar para a

possibilidade de existir outros fatores, não necessariamente como causas, mas como agravantes

(secundários) que possam interagir com as infecções e comprometer o êxito terapêutico

(prolongando as evoluções) e, até mesmo, predispor às recorrências, as quais quando

frequentes e próximas, assim como as evoluções prolongadas, conforme enfatizado, não

deixam de entrever uma cronicidade embutida e a chancela destes quadros serem o paradigma

das pneumopatias de maior complexidade, em virtude da pluralidade de fatores que envolvem

sua abordagem, sobretudo pela virtualidade de alguns, computando-se os resultados falso-

negativos, haja vista que os exames nem sempre são comprobatórios.

As crises de Bronquiolite:

Nos “casos CLÁSSICOS”: surge tosse não produtiva (seca), simulando um resfriado comum

(forte). Transcorridos 2 a 3 dias, a tosse tende a se intensificar, às vezes, assumindo caráter

coqueluchóide, com acessos que perturbam o sono e dificultam a alimentação.

Nessa fase, a tosse é o sintoma mais chamativo. É o sintoma que predomina no quadro

clínico e, portanto, não é a exceção que confirma a regra: de ser o que, na maioria das vezes,

protagoniza as queixas das consultas.

Paralelamente ou em até 5 dias, compondo a tríade clássica da doença, desponta o “chiado

no peitia), em muitos casos, desperta a atenção a desproporção entre a intensidade da

dispneia (tiragem generalizada, expiração prolongada) e a ausculta pulmonar praticamente

normal, apenas, com discreta diminuição do murmúrio vesicular, alguns sibilos e estertores

subcreptantes, principalmente, de finas bolhas.

O desconforto respiratório, com base na fisiopatologia do processo, está invariavelmente

presente, reflete a gravidade dos quadros e consequentemente é o que condiciona a

internação, inclusive em unidade de terapia intensiva, na dependência da saturação de

oxigênio em ar ambiente determinada pela oximetria de pulso, no entanto, é importante

salientar que nas crises mais leves, a grande maioria, seu manifesto é praticamente

imperceptível, sinalizado através de uma discreta expiração prolongada ou taquipnéia leve

Também contrasta com o quadro a febre baixa ou ausente e o estado geral, salvo alguns

casos que merecem internação, estar preservado ou pouco comprometido (toxemia discreta

ou ausente).

A causa é infecciosa, atribuída principalmente aos vírus, com nítida prevalência do vírus

sincicial respiratório (VSR), embora a co-infecção com dois e até três vírus, não seja tão rara

como se supunha antes do advento da pesquisa dos nove tipos de vírus respiratórios- sem

incluir os subtipos- inseridos em protocolo de pesquisa (painel de vírus respiratórios),

inclusive a coparticipação de vírus e bactéria, com destaque para as Bordetella pertussis e

parapertussis, nas evoluções que cursam com tosse coqueluchóide (tosse com perda de

fôlego).

Nestes casos, particularmente em se tratando de lactentes nos primeiros 15 meses de vida,

fase em que não se completou o calendário básico de imunização brasileiro- com a vacina

tríplice bacteriana preventiva da Difteria, Coqueluche (pertussis) e Tétano- a presença de

tosse quintosa evoca a hipótese diagnóstica de Coqueluche (tosse comprida), particularmente

quando os acessos são exacerbados à noite.

Fortalece essa suspeita: a leucocitose às custas de linfócitos, um padrão viral, ao contrário do

esperado, haja vista que a Coqueluche se trata de um processo bacteriano. Mas, o que

realmente chama a atenção é a leucocitose ser significativa, bem elevada, lembrando à

Mononucleose, com a diferença da linfocitose não ser necessariamente às custas de linfócitos

atípicos, característica do vírus Epstein Baar.

E daí a indicação de macrolídeos, independentemente dos resultados dos exames destinados à

pesquisa de Bordetella pertussis e parapertussis, em material colhido de secreção

nasofaríngea- PCR (mais sensível) e cultura (mais específica) – uma vez que os resultados,

além de serem liberados com certa morosidade, não são excludentes. A importância da

positividade é dar mais sustentação à conduta em manter o macrolídeo.

O painel de pesquisa, em material de secreção da nasofaringe- swab ou aspirado de lavado

nasal- inclui os seguintes vírus respiratórios: Adenovírus/ Bocavírus/ Coronavírus/

Enterovírus B/ Metapneumovírus/ Parainfluenza vírus 1,2,3 e 4/ Rhinovírus/

Influenza vírus A e A H1N1 (cepa epidêmica/ gripe suína), Influenza vírus B e Influenza C/

Vírus Sincicial Respiratório A e B.

O leucograma deve sinalizar a ocorrência de um processo infeccioso agudo (bastonetose),

provavelmente, de etiologia viral (leucocitose ou leucopenia com linfomonocitose), sem

aumento da Proteína C Reativa (PCR).

No entanto, ressalvas sejam feitas com relação à Coqueluche, já descritas, e à muitas das

infecções causadas pelo VSR em que o leucograma explícita a presença de um processo de

provável etiologia bacteriana e não viral, ou seja, uma neutrofilia ao invés da

linfomonocitose, inclusive com elevação da PCR.

Também é importante ressaltar que a doença debuta nos primeiros dois anos, entretanto, não

é privilégio da primeira infância. Os sintomas podem eclodir na idade pré-escolar, escolar, na

adolescência e até em adultos, inclusive assumir as mesmas características evolutivas, tanto

no que concerne à gravidade dos sintomas como nas recorrências das crises, embora em

escala progressivamente menor à medida que a idade avança, pelo menos é a tendência, e sob

uma plataforma de abordagem que não foge aos padrões, já que a fisipopatologia está

calçada na hiperreatividade brônquica (broncoespasmo).

Fisiopatologia comum, todavia, etiologias distintas e daí as respectivas nomenclaturas

diagnósticas de Bronquiolite e a de ”Bebê Chiador”, empregadas nos lactentes, e as de

Bronquite, Asma e a de broncoespasmo (BE) a serem empregadas após os dois anos de idade.

Terminologias diferentes, mas o mesmo denominador fisiopatológico faculta instituir um

tratamento de resgate protocolar nas exacerbações das crises, com corticosteroide sistêmico

(prednisolona enteral ou metil prednisolona parenteral) associado à medicação beta-2

adrenérgica inalatória de ação rápida e curta (fenoterol ou salbutamol) e antibióticos, na

vigência ou, até mesmo, na forte suspeita de infecção bacteriana.

Entretanto, em termos preventivos, compete uma abordagem diagnóstica e terapêutica

multiprofissional complexa, principalmente no sentido de se estabelecer as indicações de

alguns procedimentos, em que pesam as dificuldades em realizá-los na população infantil (de

forma geral: quanto mais jovem maiores as restrições) e consequentemente contabilizar os

maiores riscos de resultados discrepantes dos achados clínicos e de interpretações ambíguas

frente aos resultados inconclusivos em considerá-los excludentes ou como falso-negativos.

Enfim, um panorama que tem como pauta o empirismo envolto em polêmicas das mais

polarizadas sobre os achismos.

Quanto ao padrão radiológico do bebê chiador, com exceção às intercorrências, tende a ser

uma constante. As imagens revelam um enfisema generalizado, caracterizado pelo aumento

do coeficiente de atenuação do parênquima pulmonar- hipertransparência- com a periferia

extremamente pobre em vasculatura, horizontalização dos arcos costais, alargamento dos

espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas (imagem em

tenda) e uma silhueta cardíaca alongada, indicadores de pulmões hiperinsuflados.

Portanto, pode não servir como parâmetro para avaliar a evolução da cronicidade dos

quadros.

“ A evolução” e o “tratamento”- Valendo ser repetitivo:

A gravidade tende a ser maior, assim como as evoluções serem mais arrastada, em proporção

direta com a menor idade do lactente e com a maior somatória de fatores agravantes (escore),

ou seja, nos nascidos de parto prematuro, particularmente com anóxia neonatal (Apgar <4)

e/ou nos que não estão sendo amamentados com leite materno exclusivo e/ ou que tiveram

ingresso precoce em berçários.

Esta avaliação é complexa, pois a justificativa da pouca responsividade ou da refratariedade

aos tratamentos convencionais de resgaste, pode, além dos fatores agravantes, ser atribuída à

existência de algum problema de base (comorbidades), que inclui as doenças congênitas à

exemplo da Fibrose Cística (Mucoviscidose), as imunodeficiências, a alergia às proteínas do

leite de vaca (APLV), os episódios de refluxo gastro-esofágico e /ou as alterações estruturais,

assim como as complicações não perceptíveis aos raios-x, como as atelectasias, que estejam

dificultando o êxito terapêutico. E nos anos atuais, deve-se dar maior atenção ao bacilo de

Koch.

Deve-se relevar, também, a influência da sazonalidade (o início das estações do inverno-

outono- primavera), as alterações climáticas, principalmente as mudanças bruscas da

temperatura do calor para o frio, os cerca de 40% de coinfecção viral e, principalmente, a

associação de vírus com bactéria, que tornam o manuseio mais difícil e o prognóstico mais

reservado, em termos de agravamento e das evoluções serem mais arrastadas.

Um cenário que faz da Bronquiolite a principal causa de internação dos lactentes nos países

em desenvolvimento, com estatísticas assinalando uma predominância do vírus sincicial

respiratório de 32% a 64%, seguido pelo rinovírus, implicado em aproximadamente 18% dos

eventos e por 90% das exacerbações.

Nos últimos cinco anos, principalmente, nos meses de junho e julho, tem-se assinalado uma

incidência crescente do vírus influenza.

Um quadro evolutivo que espelha um potencial de agravamento progressivo, não somente em

termos de persistência dos sintomas, mas, sobretudo, quanto aos riscos iminentes de piora

clínica e, consequentemente, de comprometimento radiológico, assim como de recorrências

imprevisíveis, caso não se institua uma abordagem diagnóstica preventiva consistente.

Conforme já descrito, uma casuística norte-americana (Tucson/ Arizona) assinala que cerca

de 35% dos lactentes apresentarão uma crise de tosse, chiado no peito (sibilância) e

desconforto respiratório, diagnosticada como Bronquiolite. E 20, portanto, aproximadamente

60% destes bebês, apresentarão uma segunda crise de Bronquiolite. Uma recorrência,

também, atribuída às infecções.

Apesar de configurar uma estatística representativa, condicionou-se a pesquisa de outros

fatores implicados, quando ocorrer pelo menos três recorrências em dois meses ou a

persistência do (s) sintoma (s), que seja a da tosse isolada, por 30 dias ou mais, quando,

então, se convencionou o diagnóstico da Síndrome do Lactente Sibilante, consagrado

popularmente como “Bebê Chiador”.

Apesar do nome soar simpático, retrata os casos atípicos de Bronquiolite, portanto, os casos

de manuseio mais difícil e prognóstico mais reservado, uma vez que as recorrências são

dadas praticamente como certas, inclusive na idade adulta, o que deixa entrever uma

cronicidade embutida e a justificativa de ser o paradigma das pneumopatias de maior

complexidade em vista da pluralidade de fatores que acometem os lactentes e, em escala

progressivamente menor e sob uma plataforma de abordagem não muito distinta, os pré-

escolares, escolares e adolescentes, inclusive até alguns adultos.

Em um percentual bem razoável de ex-bebês chiadores, então de crianças com mais de dois

anos, principalmente no grupo das com antecedentes familiares de algum tipo de alergia,

constata-se uma positividade nos resultados dos exames destinados ao rastreamento das

alergias aos agentes inalatórios (Rast ou Prick test- testes cutâneos de puntura) em torno de

85%, quando o diagnóstico recebe a chancela de Asma.

Disso a consideração dos asmáticos (a maioria) terem sido bebês chiadores.

Com relação às crises causadas por infecções virais ou bacterianas, o diagnóstico, ao invés de

Bronquiolite, passa a ser o de Bronquite e o de broncoespasmo fica reservado para as outras

causas, como a do refluxo, ou para os casos sem etiologia definida ou até para se esquivar, por

preconceitos infundados que remontam de muito antigamente, do diagnóstico de Asma e de

Bronquite.

A verdade é que, mesmo nos anos atuais, o diagnóstico de broncoespasmo causa menos impacto

que o de Bronquite e, principalmente, com relação ao da Asma e daí, muito provavelmente, a

razão de estar sendo empregado com tal frequência, que o consagrou como um diagnóstico,

mesmo não sendo referenciado no CID- Código Internacional das Doenças.

Trata-se, portanto, de um diagnóstico factóide, haja vista que o termo está vinculado à

fisiopatologia e, mesmo nesse aspecto, a terminologia mais adequada seria a de hiper-

reatividade ou hiperresponsividade brônquica ou hiperatividade das vias aéreas inferiores, que

envolve o broncoespasmo, porém, inclui a hipersecreção mucóide intraluminal

(endobrônquica) e o espessamento de paredes brônquicas.

Fatores que, de per si só, inferem a ocorrência de um processo inflamatório obstrutivo de

natureza infecciosa (Bronquiolite nos primeiros dois anos e Bronquite a partir dessa idade) ou

de origem alérgica (Asma).

No entanto, deve-se reconhecer que, até por questões semânticas, o nome broncoespasmo soa

agradável e sua sigla BE adquiriram status de diagnóstico, difícil de se aquebrantar.

Fato a se considerar é que a Bronquiolite representa a principal causa de internação nos

primeiros dois anos e as crises que se sucedem a partir dessa idade, independentemente da

nomenclatura- Bronquite, Asma, broncoespasmo- nos países em desenvolvimento, ocupam o

quarto lugar do ranking.

Pondera-se ser muito difícil predizer com base em critérios clínicos se um lactente chiador será

asmático no futuro.

Segundo escore elaborado pela IV Diretrizes Brasileiras para o Manuseio da Asma, considera-

se a ocorrência de três episódios no último ano e/ou a coexistência de dermatite atópica e/ou

de sintomas de rinite, a eosinofilia e antecedentes de doenças alérgicas, principalmente de

Asma, em pelo menos um dos pais, como preditivos às crises de Asma no futuro.

Na somatória do escore, adicionou-se sibilâncias não associadas à resfriados, dado conflitante

que infere uma frequência superior à três episódios no último ano.

Enfim, embora alguns consensos profetizem um número em torno de apenas 20% dos lactentes

chiadores que continuarão apresentando crises com sintomas de obstrução brônquica na

infância e em idade mais avançada, mesmo que se impute um percentual subestimado, não se

desdenha a assertiva do “BEBÊ CHIADOR DE HOJE SER CONSIDERADO O ASMÁTICO

DE AMANHÃ. Da mesma forma que se considera a criança obesa como um adulto em

potencial para a obesidade. A criança obesa de hoje dificilmente deixará de ser o adulto obeso

de amanhã.

Sim! Assim como nem todo asmático foi um bebê chiador e vice-versa, nem todo adulto obeso

foi uma criança obesa e a recíproca também é verdadeira.

É um problema de ordem cronológica interessante de se prospectar e em apologia à Asma, mais

uma vez, vamos nos valer da força da repetição, para memorizar detalhes, alguns dignos de

nota, e justificar à despeito de se considerar os quadros de Bebê Chiador como o protótipo das

pneumopatias de abordagem mais complexa e polêmica, e cuja tendência, com exceções à

regra, é a cronicidade.

A Asma é conceituada como uma doença inflamatória obstrutiva crônica das vias aéreas

inferiores, de fundo alérgico, que leva à hiperreatividade brônquica, traduzida clinicamente

por acessos de tosse e aperto no peito, “chiado no peito” (sibilância) e desconforto respiratório.

Os sintomas e as recorrências são variáveis, na dependência da sazonalidade e das alterações

climáticas e de acordo com a epigenética.

Os acessos de tosse e o aperto no peito costumam ser mais intensos à noite e no início da manhã,

ao acordar, e, muitas vezes, assim como o desconforto respiratório, precipitados ou

intensificados após exercícios ou mesmo após algum esforço físico, como choro forte ou

gargalhada, o que caracteriza a Asma induzida pelos exercícios ou pelo esforço físico (AIE).

Com o avançar da idade, a intensidade dos sintomas tende a ser mais leve e as recorrências das

crises mais espaçadas. Na realidade, a tosse, embora esporádica e circunstancial, não costuma

dar trégua.

Muitas vezes, simula um quadro de resfriado comum ou de gripe, sem despertar suspeitas do

problema real e daí a justificativa de ser um dos sintomas que mais frequentemente protagoniza

as queixas que motivam as consultas médicas, nos períodos entre as crises clássicas.

Nestes casos, é relativamente comum o relato de espirros, prurido nasal, coriza durante o dia e

congestão nasal, geralmente, ao despertar e sem interferir no sono, lacrimejamento, hiperemia

e prurido ocular. Somatória de sintomas que, mesmo isolados, deve ser valorizada como um

forte alerta para a alergia das vias aéreas superiores (Rinoconjuntivite) e que dão a impressão

da criança estar sempre resfriada.

O citológico nasal, ao revelar a presença de > 20 eosinófilos/campo ou a rinoscopia anterior

evidenciando palidez ou hiperemia com edema de mucosa, confirmam o diagnóstico.

A associação de Asma com Rinite (Rinoconjuntivite alérgica) é frequente e, muitas vezes, é

essencial para o controle da Asma o tratamento simultâneo da Rinite

Foi demonstrado estatisticamente que 35% da população mundial já apresentou alguma

reação alérgica em uma determinada fase de sua vida e as perspectivas são comprometedoras.

Especula-se que em curto prazo de tempo, a alergia, nas grandes metrópoles, se manifestará

em duas entre quatro pessoas, principalmente com sintomas respiratórios, em virtude da

poluição ambiental crescente e do menor contato com a natureza

Casuística recente revela que 9% da população mundial tenha rinite e que aproximadamente

70% dos asmáticos sofram também com sintomas de rinite, graças à interação de alérgenos

ambientais inaláveis com linfócitos que produzem citocina e outros mediadores inflamatórios

liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, prostaglandinas e triptas), eosinófilos,

macrófagos, eosinófilos e pelas células epiteliais.

Entre os agentes inaláveis destacam-se os ácaros como o Dermatophagóides pteronissinus e

farinae e a Blomia tropicalis e, em menor escala de sensibilização, fungos, gramíneas (pólens),

epitélio de animais domésticos (cães e gatos) e baratas.

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Manuseio da Asma (IV), e transcrito no J Bras Pneumol.

2006; 32(Supl 7): S 447-S 474, a doença constitui a quarta causa de internação no Sistema

Único de Saúde (SUS) e 50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem os sintomas antes dos

cinco anos de idade e daí, talvez, o marco protocolar, na realidade: sugerido, para iniciar o

tratamento com imunobiológicos, baseado nos testes específicos de sensibilização aos

alérgenos.

Os imunobiológicos, embora mais efetivos em crianças e adolescentes, podem ser indicados,

segundo uma destas diretrizes de 2006, dos cinco aos 60 anos. No entanto, anos atuais em que

se tem priorizado as vacinas sublinguais ao invés das subcutâneas, seus benefícios têm sido

evidenciados em pré-escolares, idade em que os testes destinados ao rastreamento das alergia-

Prick test e o Rast - podem identificar a presença de anticorpos IgE para agentes inaláveis do

ambiente.

Quanto ao fato da Bronquite ter cura ao passo que a Asma não, a impressão é verdadeira, pois

as infecções tendem a diminuir com o progredir da idade, ao contrário das crises de Asma que,

além da alergia aos inalantes, contam com a interferência da sazonalidade e das imprevisíveis

mudanças bruscas da temperatura dos países tropicais e dos exercícios físicos.

Isso, sem relevar o agravante do emocional e de tudo que possa repercutir negativamente

corroborando com a exaustão de um estresse da vida moderna, da falta de higiene mental para

equilibrar o dia a dia do ambiente competitivo e das cobranças, do comer e dormir mal, do

sedentarismo, do sobrepeso ou, o que é pior, da obesidade. Enfim um cenário nada favorável e

cujas perspectivas não são lá muito aquietadoras.

Contudo, a afirmativa das doenças crônicas não terem cura, mas controle, é verdadeira com

relação à Diabetes, Hipertensão, Hipercolesterolemia, entre outras que necessitam de

medicação contínua e controles periódicos, entretanto, esta concepção no que concerne à

Asma, merece maior reflexão, pois é um estigma que não corresponde à realidade de muitos

pacientes, uma vez que a doença pode permanecer quiescente por décadas e do outro lado,

salvo os quadros de asma grave que representam menos de 10% dos casos, em que a

broncoconstrição pode ser irreversível para alguns, há de se considerar os promissores avanços

tecnológicos, que possibilitam um tratamento menos rigoroso e sem comprometer a qualidade

de vida.

De maneira que se de um lado pesam as dificuldades em driblar o negativismo, computando-

se até a necessidade de aporte psicológico, do outro se contrapõem os tratamentos de resgate e

o de manutenção (sustentação), o qual não deixa de ter uma conotação como preventivo e cujas

perspectivas são animadoras.

O tratamento protocolar de ALÍVIO (resgate) nas EXACERBAÇÕES (agudizações) das crises

de tosse, chiado no peito e desconforto respiratório, decorrentes da hiperreatividade brônquica

(hiperresponsivida ou hiperatividade brônquica ou broncoespasmo), que é a essência das

doenças inflamatórias obstrutivas das vias aéreas inferiores - das broncopatias -

independentemente da causa ser infecciosa (Bronquiolite e Bronquite) ou de fundo alérgico

(Asma), é realizado com o emprego de corticosteroides sistêmicos (anti-inflamatórios

hormonais) associados à broncodilatadores inalatórios, eventualmente sistêmicos, de ação

rápida e curta (SABA) e antibióticos nos casos de infecção bacteriana.

Nos tratamentos preventivos, com as devidas ressalvas já impostas à essa categorização,

priorizam-se os corticosteroides inalatórios (CIs), em monoterapia, que, mesmo em altas doses,

praticamente estão isentos de reações sistêmicas. E, nos casos refratários ou pouco responsivos,

utiliza-se o CI em associação com broncodilatadores inalatórios de ação rápida e prolongada

(LABA).

Há de se considerar ainda os imunobiológicos específicos e, como adjuvantes, os antagonistas

de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos), as cromonas (cromoglicato de

sódio), os beta-agonistas de ação prolongada por via oral: bambuterol, aminofilina (teofilina,

acebrofilina).

CONSULTANDO O DICIONÁRIO:

Os termos “adrenérgicos” e “adrenoreceptores” significam ativados pela adrenalina,

hormônio da camada medular das cápsulas supra-renais (adrenais) e daí a denominação de

adrenalina ou adenina. Em geral se aplica às fibras nervosas do sistema nervoso simpático

que, também, a libera e daí a outra referência de simpatina.

“Simpaticomimético”- simpático (referência ao sistema nervoso simpático) e mimético (efeito

semelhante) - simpaticomimético é uma referência às medicações que têm efeito semelhante

ao produzido pela estimulação do sistema nervoso simpático, ou seja, as mesmas propriedades

da simpatina (adrenalina). Portanto, simpaticomiméticos têm a mesma referência de

adrenérgicos e de adrenoreceptores

**Diz-se das drogas que tem efeito idêntico ao da adrenalina.

“Colinérgico” termo empregado para indicar fibras nervosas que provocam descarga de

acetilcolina (colinérgicos), excitadora do sistema nervoso parassimpático, também chamado

vago - antigamente referenciado como pneumogástrico - bem como dos hormônios supra-

renais.

“Anticolinérgicos” medicações que bloqueiam a atividade do nervo parassimpático.

“Agonistas”: efeito contrário, que se opõe- músculo a cuja ação se opõe outro (antagonista) -

em se tratando de broncodilatadores: broncodilatação ao invés de broncoconstrição.

“Antagonistas”: que neutralizam, inibem o efeito (a ação).

OS BRONCODILATADORES:

Os broncodilatadores empregados tanto nos tratamentos de alívio como no preventivo das

doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores são de ação rápida. O início da ação, evidenciada

com a melhora clínica, se dá após 1 a 3 minutos de inalados e o pico de ação (ação máxima),

determinada com a melhora significativa da função pulmonar, ocorre transcorridos 5 até 15

minutos da administração do salbutamol, que é o broncodilatador utilizado para a avaliação

dos valores espirométricos, após a inalação da dose padronizada de 400 mcg, via aerossol,

independentemente da idade. Na realidade antes da idade escolar avançada não há como

avaliar com exatidão a ocorrência dos distúrbios ventilatórios obstrutivos e diferenciar os casos

leves, moderados e graves.

A diferença está na manutenção (duração) da ação. Nos tratamentos de resgate, estão

indicados os broncodilatadores com ação de 4 até 6 horas de duração (curta duração) e nos

preventivos os de ação prolongada (longa), com pouco mais de 12 horas.

Estas oscilações, embora irrisórias, são atribuídas principalmente à epigenética, uma vez que

estes broncoditatadores guardam a mesma farmacodinâmica e praticamente a mesma

farmacocinética.

Vale um adendo em conceituar estes ramos de estudo da FARMACOLOGIA:

-“Farmacodinâmica” corresponde a ação dos medicamentos sobre o organismo (o mecanismo

de ação).

-“Farmacocinética” engloba o início da ação, o pico (a concentração plasmática máxima) e a

meia-vida (manutenção do nível sérico), assim como a metabolização, excreção, interação

medicamentosa e os efeitos dos alimentos na disponibilidade sistêmica, a maior concentração

tissular e os níveis extremamente pobres de penetração.

Para melhor entendimento: a lincomicina é um antibiótico de excelente concentração óssea e

os aminoglicosídeos, ao contrário do cloranfenicol, não atravessam a barreira hemoliquórica.

Os antibióticos sistêmicos, de modo geral, não têm penetração ocular. Nestes casos, indicam-

se os de uso tópico derivados do cloranfenicol ou da tobramicina, às vezes, associados à

corticosteroide.

Conclusão: a farmacodinâmica pode ser a mesma, mas dificilmente deixará de haver

diferenças na farmacocinética, uma vez que a reação do organismo guarda íntima influência

da epigenética. E a genética pode até se equivaler, porém, a “epi”, inclusive dos univitelinos,

certamente terá variáveis.

*A farmacodinâmica corresponde ao mecanismo de ação e a farmacocinética como o paciente

vai reagir. Seria o equivalente à eficácia e efetividade dos medicamentos.

Estes broncodilatadores são referenciados como agonistas ou antagonistas seletivos dos

adrenorreceptores beta-2 da musculatura brônquica com ação desprezível à nível dos

adrenorreceptores beta-1 da musculatura cardíaca, pelo menos teoricamente e nos pacientes

menos sensíveis, e daí a consideração de serem agentes beta-bloqueadores cardiosseletivos.

Estes broncodilatadores inalatórios beta2– adrenérgicos ativam diretamente os beta2 –

receptores das células da musculatura lisa das vias aéreas, promovendo seu relaxamento. O

efeito broncodilatador é rápido, de 1 a 3 minutos e a duração variável de 4 até 6 horas, nos de

curta duração (fenoterol, ipratrópio, salbutamol) e de pouco mais de 12 horas nos LABA

(formoterol, salmeterol).

Frequentemente referenciados, a escolha, como broncodilatadores beta-2 inalatórios, agentes

de receptores beta-2 inalatórios, agentes ou estimulantes beta-2 adrenérgicos, beta-

adrenérgicos ou adrenoreceptores beta-2 ou como mais comumente empregados: beta2-

agonistas ou beta- agonistas de ação rápida e curta e de ação rápida e longa ou prolongada.

Os beta2- agonistas de longa ação seguem a sigla universal de LABA.

Os efeitos colaterais dos broncodilatadores dependem da dose e via de administração. De

maneira geral, são mais frequentes e pronunciados quando empregados em altas doses por via

parenteral ou oral e daí a tendência em se priorizar a via inalatória para o tratamento das

broncopatias inflamatórias (Asma).

Além dos riscos de reações adversas serem minimizados, as drogas inaladas têm um início de

ação mais rápido e uma concentração nos pulmões mais consistente com doses até 10 vezes

inferiores, o que permite flexibilizar um aumento das doses assim como na frequência das

inalações para várias vezes ao dia, como frequentemente se aplica em determinados casos que

necessitam de atendimento em caráter de urgência, na primeira hora da exacerbação, com

inalações a cada 10, 20 ou 30 minutos.

Com relação aos aerossóis, é importante para assegurar a eficácia, observar a dinâmica de

aplicação, que já não conta com a vantagem de disponibilizar o aporte de oxigênio das

inalações convencionais, indispensável aos casos que requerem atendimento em serviços de

pronto atendimento, tampouco com a versatilidade na introdução de outros medicamentos à

solução inalatória.

Os efeitos adversos dos beta2- agonistas decorrentes da estimulação simpática que ocorrem

com mais frequência, principalmente quando empregados em altas doses e administrados

concomitantemente com corticosteroides sistêmicos, incluem tremores finos, agitação,

nervosismo, palpitação (quando se sente os batimentos cardíacos), taquicardia (batedeira) e

palidez.

As alterações metabólicas como a hiperglicemia, hipopotassemia, hipopocalcemia,

hipomagnesemia e/ou a hipopotassemia, são raras e, via de regra, só ocorrem quando

administradas em altas doses e, geralmente, por via parenteral.

Outras reações relativamente comuns encerram a cefaleia e câimbras.

O broncoespasmo (broncoconstrição) paradoxal, embora pouco comum, é outra reação que

pode ocorrer logo após ou durante o curso da administração do Beta- agonista inalatório,

geralmente, de curta duração e que reflete o dito “do tiro saiu pela culatra”, ou seja, surte

efeito contrário (paradoxal) ao que se propõem, com o surgimento ou agravamento da tosse

e/ou do chiado no peito e/ou do desconforto respiratório (respiração difícil, curta e ofegante).

*Nestes casos, deve-se recorrer de imediato a outro tipo de broncodilatador associado à um

corticosteroide sistêmico. O mesmo a ser empregado, para prevenção do broncoespasmo

induzido pelos exercícios (AIE), antes de iniciar a atividade física.

Os distúrbios cardíacos graves como taquicardia supraventricular, fibrilação atrial,

extrassístoles, que podem culminar em parada cardíaca, são muito raros e descritos nos casos

por uso extremamente abusivo.

OS CORTICOSTEROIDES “SISTÊMICOS”:

Os corticosteroides, muitas vezes, são referenciados como corticoides ou esteroides.

A fábrica dos corticoides é a supra-renal.

As supra-renais segregam hormônios sob a influência da corticotropina, também chamada de

corticotrofina, que é um hormônio sintetizado pelo lobo anterior da hipófise, também chamada

pituitária, glândula de secreção interna, localizada na base do cérebro, que rege o

funcionamento das outras glândulas e cuja deficiência caracteriza o hipopituitarismo.

As supra-renais, também chamadas adrenais, são glândulas endócrinas com forma de

amêndoas encurvadas, situadas acima dos rins (supra-renais), que possuem duas camadas que

segregam hormônios e cujos canais excretores derramam seus produtos na corrente sanguínea

ou linfática e daí a consideração de glândulas endócrinas.

-O hormônio da camada medular das cápsulas supra-renais, camada interna, é a adrenalina,

também conhecia como adrenina ou epinefrina.

-A camada externa dos órgãos é referenciada como córtex, no caso: o córtex das supra-renais,

também denominada como cortical ou adrenocortical, segrega o hormônio denominado

corticoide, relacionado com a Síndrome de Cushing.

Sinonímia: corticoide, corticosteroide, cortisona, corticosterona, adresterona,

adrenocosticosterona, adrenocorticosteroide.

Corticoide ou corticosteroide são os nomes empregados para os preparados sintéticos com

efeito similar.

Todos são efetivos, porém, alguns têm prioridade na indicação do tratamento de determinadas

patologias, não propriamente devido às diferenças farmacodinâmicas e farmacocinéticas, mas,

sim, pela experiência do profissional que assiste o caso.

São eles: prednisona (Meticorten/Schering-Plough), prednisolona (Predsim/Mantecorp,

Prelone/Aché), metilprednisolona (Solu-Medrol/Pfizer), betametasona (Celestamine,

Celestone, Celestone Soluspan e Diprospan/Mantecorp), hidrocortisona (Solu-Cortef/ União

Química), dexametasona (Decadron/Aché) ...

Quanto as reações adversas que os corticosteroides SISTÊMICOS podem causar,

particularmente nos tratamentos “prolongados com altas doses”, como nas chamadas

pulsoterapias, pesando a maior ou menor suscetibilidade dos pacientes- a epigenética- cumpre

assinalar as seguintes manifestações:

-Diminuir a resistência e predispor às infecções, assim como mascarar os sintomas do quadro

clínico e dificultar a identificação do sítio de infecção secundária que, por ventura, possa se

instalar.

-Elevação da pressão arterial (hipertensão).

-Retardo do crescimento na infância e obesidade.

-Catarata subcapsular posterior, glaucoma (aumento da pressão ocular) com risco de lesão do

nervo ótico e de infecções por fungos ou vírus. Olhos saltados, semelhantes aos do

hipotireoidismo.

- Aumento acentuado de triglicérides e da taxa de glicose no sangue (efeito hiperglicemiante)-

Pré-diabetes e até mesmo precipitar a doença em pessoas predisponentes.

- Aspecto edemaciado pela diminuição da produção dos hormônios adrenocorticais, decorrente

da supressão adrenal- da redução transitória da atividade das glândulas suprarrenais (da

função adrenal) - que somada à retenção de água e sal, resulta em características clínicas

“cushingóides” expressas através de um rosto arredondado semelhante a lua cheia (moon

face), da obesidade acima da cintura (busto proeminente), braços e pernas finas.

-Pelugem, particularmente nas costas, braços e região nasolabial (“bigodinho”) e olhos

saltados.

-Aumento da excreção de potássio (hipocalemia) e de cálcio (hipocalcemia), com redução da

densidade mineral óssea (descalcificação dos ossos) e, consequentemente, maior

vulnerabilidade a fraturas e predisposição à osteoporose na idade adulta.

*Durante os tratamentos, considerar a possibilidade de uma dieta com pouco sal e

suplementação de potássio e cálcio, assim como a administração de antiácidos para prevenção

da gastrite.

* Nos pacientes internados, na fase de manutenção da solução de hidratação parenteral, em

atenção às necessidades hidro- eletrolíticas basais, convém, salvo alterações assinaladas pelo

ionograma, reduzir ao mínimo o cloreto de sódio, manter o cloreto de potássio nos limites

superiores aos preconizados e adicionar, até como preventivo, frente aos riscos de maior

consumo, gluconato de cálcio 10% e sulfato de magnésio 10%.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS:

- Alterar os resultados do NBT (nitroblue tetrazolium), equivalente à determinação da PCR

(Proteína C Reativa), com falso-negativos para infecções bacterianas e suprimir as reações de

testes cutâneos, como o da tuberculina (PPD) e os Prick test- teste cutâneo por puntura para

pesquisa de alergia.

- Revelar um padrão leucocitário indicativo de infecção bacteriana, direcionado para Gram-

positivos, ou seja, uma leucocitose de monta às custas de neutrófilos (neutrofilia), sem que

ocorra infecção, portanto, um resultado falso-positivo.

É relativamente comum a neutrofilia isolada nas primeiras quatro horas da administração dos

CS.

CONTRAINDICAÇÕES (cuidados especiais):

- Nas infecções não controladas e nas disseminadas por fungos (micoses).

- Nos pacientes com herpes simples ocular pelos riscos de perfuração da córnea.

- O tratamento na tuberculose ativa deve se restringir aos casos disseminados ou com extrema

severidade e sob ajustes quando a rifampicina estiver associada ao esquema de medicamentos

específicos.

- Efeito doping: o uso concomitante de rifampicina, fenobarbital, fenitoínas ou efedrina, pode

acelerar o metabolismo dos corticosteroides e reduzir seus efeitos terapêuticos.

- No hipotireoidismo (diminuição ou falta do hormônio da tireoide) e nas hepatopatias, como

na cirrose, o efeito dos corticosteroides é aumentado e, nestes casos, assim como na diabetes e

nos hipertensos, a posologia deve ser reduzida.

- A insuficiência secundária do córtex suprarrenal, induzida pela suspensão rápida do

corticosteroide “sistêmico”, nos tratamentos com altas dose e prolongados, com mais de duas

semanas de duração, pode ser evitada com a redução gradativa da dose.

Essa insuficiência, embora rara, que depende do manejo e, sobretudo, da sensibilidade

individual, pode persistir por meses após o término do tratamento e os pacientes devem ser

monitorados durante um ano, período que pode exigir que o tratamento seja retomado.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA (farmacocinética):

Quanto às interações com algumas medicações, embora a experiência clínica seja limitada,

particularmente nas crianças em que não há indicadores fidedignos disponíveis, os dados

farmacocinéticos sinalizam para a necessidade de ajustes na posologia ou mesmo de não ser

adequado o uso de corticosteroides (sistêmicos) com outros medicamentos à exemplo da

eritromicina, do cetoconazol (indicado para tratar infecções por fungos) e antivirais, como o

ritonavir utilizado no tratamento da AIDS. Na realidade, merecem ponderações quanto a

advertência ser devida à doença de base e não, propriamente, à interação medicamentosa.

QUANTO ÀS IMUNIZAÇÕES:

Nas imunodeficiências transitórias, na dependência da doença subjacente, do tipo de

terapêutica imunossupressora e da epigenética, especula-se um intervalo variável de 3 até 12

meses da suspensão do tratamento, para que se restabeleça a capacidade de resposta

imunocompetente a um agente imunizante ativo. Como é difícil precisar este período e

assegurar que a vacinação não foi realizada, ainda, na fase imunodepressora, deve-se

considerar a necessidade de doses complementares de reforço.

As mesmas ponderações são pertinentes nas imunodeficiências irreversíveis, uma vez que a

vacinação por conferir imunidade invariavelmente relativa (parcial), obriga a adoção de doses

de reforços, quando não formalmente contraindicada devido ao problema de base.

No entanto, isso não se aplica aos tratamentos com corticosteroides sistêmicos com até duas

semanas de duração, inclusive nos tratamentos de reposição, como ocorre na Doença de

Addison, na qual, as glândulas suprarrenais deixam de sintetizar adequadamente

corticosteroides e muito menos nos tratamentos, mesmo que muito prolongados, com

corticosteroides “inalatórios”, que excepcionalmente causam depleção imunológica.

Contudo, pesando os riscos e benefícios, é prudente que a vacinação seja postergada até a

descontinuação do tratamento com o corticosteroide sistêmico e assim não correr riscos, ainda

que pouco significativos, que possam comprometer sua eficácia e, principalmente com relação

às vacinas preventivas do Sarampo e da Catapóra (Varicela), para evitar reações adversas mais

importantes.

No tocante à Varicela, por ser uma das doenças mais imunodepressivas e contagiosas da

infância ainda não erradicadas, é prudente que crianças, inclusive adultos, em tratando com

corticosteroide sistêmico, mesmo que devidamente imunizadas, evitem até o contato com os

doentes, uma vez que nenhuma vacina confere imunidade absoluta.

Em atenção às broncopatias, deve-se considerar a vacinação anual contra o influenza e a

pneumocócica a cada cinco anos, principalmente no grupo de maior risco constituído pelos

lactentes jovens e idosos com mais de 60 anos de idade.

Voltando à baila, embora já ressaltado, é importante reforçar o fato da Bronquite ter cura,

partindo do pressuposto que as infecções tendem a ser cada vez menos relevantes a partir da

idade pré-escolar, com ressalvas às virais e salvo se a criança for portadora de alguma

imunodeficiência, enquanto que a Asma, por ser causada pela alergia aos inalantes, é

considerada uma doença crônica. Uma doença que não tem cura, mas controle.

Por esse motivo, as medicações empregadas nos tratamentos das doenças obstrutivas das vias

aéreas inferiores terem como referência a Asma, mas independentemente das nomenclaturas

diagnósticas, o tratamento protocolar de resgate (alívio) das broncopatias inflamatórias é

realizado com corticosteroide sistêmico associado à broncodilatadores inalatórios de ação

rápida e curta e antibiótico nos casos suspeitos de infecção bacteriana.

O corticosteroide sistêmico deve ser empregado precocemente. O ideal: logo na primeira hora

da exacerbação e o efeito nas administrações por via oral (prednisolona) ou endovenosa

(metilprednisolona) se equivale. A dose é de 1 a 2 mg/ Kg/ dia (max. de 60 mg/ dia) por 3 a 5

dias (adultos: 7 a 10 dias).

Os beta-2 agonistas de curta ação: berotec (bromidrato de fenoterol) - da Boehringer - ou o

aerolin (sulfato de salbutamol) - da GSK - podem ser inalados a cada 10 ou 30 minutos na

primeira hora da exacerbação. Média de 3 inalações a cada 20 minutos. Nas crises mais fortes,

o brometo de ipratrópio (atrovent) - da Boehringer - pode ser adicionado à solução inalatória.

O efeito destas medicações inaladas por aerossol dosimetrado acoplado ao espaçador é

semelhante ao do nebulizador de jato.

Nas evoluções refratárias ou hiporesponsivas aos tratamentos protocolares de resgate, ou seja,

quando apesar do emprego de corticosteroides sistêmicos, faz-se necessário qualquer terapia

suplementar como aumentar a dose e/ou a frequência das inalações com o beta-agonista de

curta duração associado ao anticolinérgico - trocando por miúdo: quando o broncodilatador

inalatório não surte o efeito previsto - ou, então, nas exacerbações que cursam com limitação

das atividades físicas ou que acarretam algum prejuízo na qualidade de vida, portanto, uma

caracterização próxima aos quadros de Bebê Chiador, porém, mais aleatória uma vez que não

limita o tempo das evoluções prolongadas, tampouco fixa a frequência e o intervalo entre as

recorrências (espaços intercrises), mas, em contrapartida, notabiliza a personalização de

condutas ao embutir implicitamente os quadros que guardam outros caracteres evolutivo e que,

também, inferem um agravamento ou deterioração da doença, cuja evolução tende à

cronicidade e impõem que se institua uma abordagem diagnóstica e terapêutica mais efetiva,

nos moldes à do Bebê Chiador, abrangendo tanto o resgate como a prevenção

Um tratamento de manutenção, inclusive com o paciente estando assintomático e daí a

conotação de preventivo.

Um tratamento, em atenção aos protocolos, com corticosteroide inalatório isolado (em

monoterapia) ou, como alternativa, associado à um broncodilatador beta- agonista de longa

ação (LABA), de maneira a evitar ou minimizar os riscos de reações adversas causadas pelos

broncodilatadores de ação curta e, sobretudo, dos efeitos colaterais decorrentes do emprego

dos corticosteroides sistêmicos, administrados nos resgates das crises (nas exacerbações).

As diferenças farmacodinâmicas e farmacocinéticas das medicações empregadas nos

tratamentos de resgate e no de manutenção, justificam considerar os tratamentos de

manutenção, na realidade, como de resgate contínuo.

Nestes casos, seguindo determinação da Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (GINA 2015), os corticosteroides inalatórios (CIs), em monoterapia, são a primeira

linha no tratamento de manutenção da Asma persistente.

Embora com diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas, vale novamente ressaltar que

todos são efetivos e relembrar que eficácia pode não corresponder a efetividade, justificando o

fato de pacientes se beneficiarem com um determinado tratamento, enquanto que outros, com

os mesmos problemas, não. Salve a epigenética!

O emprego de CI é fundamental para o controle da inflamação crônica das vias aéreas

superiores (Rinite) e inferiores (Asma).

Comparando-se aos agonistas beta-2 adrenérgicos de ação curta, além de proporcionar uma

proteção mais efetiva contra a broncoconstrição induzida pela histamina e pelos leucotrienos,

os riscos de efeitos adversos são bem menores.

E com relação aos corticosteroides sistêmicos, mesmo nos tratamentos prolongados com altas

doses, são mínimos os riscos de reações adversas mais importantes, como a perda de massa

óssea e déficit de crescimento e excepcionalmente há inibição do eixo hipotálamo- hipófise-

adrenal, comprometendo a função glandular na produção dos hormônios adrenocorticais. Em

contrapartida, a candidíase oral, a disfonia (qualquer perturbação da voz, principalmente a

rouquidão) e a dermatite em volta da boca, surgem com relativa frequência mesmo nos

tratamentos com baixas doses, mas, em geral, não na fase aguda e nos pacientes que não se

submetem à higiene oral e da pele em torno da boca logo após as aplicações.

A maioria dos pacientes responde aos CIs com baixas doses. Teoricamente doses acima de 400

mcg de budesonida ou equivalente para crianças e acima de 800 mcg para pacientes com idade

superior aos 12 anos, além de trazer poucos benefícios, aumentam os riscos de reações locais,

inclusive, embora sejam remotas as probabilidades, de manifestações sistêmicas.

A AVALIAÇÃO:

Embora, principalmente em pacientes que nunca utilizaram esteroides inalatórios, o que é

raro, possa se evidenciar algum benefício dentro das primeiras 24 horas e, em muitos casos, a

resposta já ser bem significativa transcorridos 4 dias, a melhora, pesando os prós e contras,

deve ser avaliada, no mínimo, transcorridos 7 dias de instituída a terapêutica inalatória.

Nos casos não controlados, pode-se aumentar a dose ou seguindo a recomendação das

diretrizes, como primeira alternativa, associar um beta2 agonista de longa ação (LABA) e,

assim, apesar dos pesares, evitar maiores riscos de efeitos adversos decorrentes do aumento da

dose do corticosteroide inalatório.

Os broncodilatadores inalatórios beta2 agonistas de longa ação (LABA), à exemplos do

formoterol e do salmeterol, ativam diretamente os beta2- receptores da musculatura lisa das

vias aéreas inferiores, promovendo o seu relaxamento.

Comparados aos agonistas beta2 adrenérgicos de curta ação, conferem uma proteção mais

efetiva contra a broncoconstrição causada pela histamina e pelos leucotrienos. Enfim, embora

seja questionável essa superioridade, gozam da reputação de serem um potente inibidor de ação

duradoura da liberação destes mediadores derivados dos mastócitos do pulmão humano.

*Os efeitos colaterais dos broncodilatadores dependem da dose e via de administração.

Obviamente que as probabilidades de sucesso são maiores nos tratamentos que contam, desde

o início, com a associação de CIs+ LABA e os riscos de reações sistêmicas, mesmo quando

empregados em altas doses, não são significativos, entretanto, deve-se respeitar os protocolos,

sem ferir a prática médica, que se sustenta na personalização dos tratamentos.

Nas formas mais graves, que representam menos de 10% dos casos e existem riscos potenciais

em desenvolver insuficiência respiratória e a asfixia é a causa de óbito na quase totalidade dos

eventos, os pacientes necessitam altas doses de CI associados a Beta2 de ação prolongada

(LABA), antagonistas de receptores de leucotrienos, teofilina e/ou corticosteroide sistêmico.

Quando os sintomas estão controlados há mais de três meses (ideal: mais seis meses), pode-se

tentar reduzir a dose dos medicamentos (step down). Observa-se que o desmame a intervalos

de três meses é seguro para a maioria dos pacientes.

Nos casos controlados com CI associado ao LABA, é aconselhável pela GINA, que se priorize

a redução da periodicidade da administração para uma dose diária, ao invés de retirar o LABA

e manter o CI isolado, para então reduzir a dose.

No entanto, como a duração da ação dos LABAs é um pouco superior a 12 horas, há

questionamentos se ao invés de reduzir a periodicidade para uma vez ao dia, não seria mais

prudente, iniciar o desmame com a redução das doses e manter as aplicações de 12 em 12

horas.

Muito provavelmente, a sugestão da GINA se fundamenta nas apresentações dos produtos

comerciais disponíveis, que dificultam que se leve à termo esta proposta.

Entretanto, conforme já enfatizado, os protocolos são flexíveis e a abordagem terapêutica da

Asma não é a exceção, não foge à regra. Cada caso é um caso. Cada paciente tem sua Asma.

As doenças podem ser protocoladas, o doente não. O tratamento deve ser individualizado.

Determinadas pela GINA, a gravidade da Asma segue as etapas evolutivas aos tratamentos, a

seguir:

Etapa 1: CI de baixa dose.

Etapa 2: CI de baixa dose + antileucotrieno/ teofilina (dose baixa).

Etapa 3: CI de baixa dose + LABA ou CI de dose média ou alta.

Etapa 4: CI de dose média ou alta + LABA

Etapa 5: CI de dose média ou alta + necessidade de medicação adjuvante, como CS.

-ASMA LEVE quando é controlada nos passos 1 e 2 (ASMA LEVE ou CONTROLADA).

-ASMA MODERADA ou de difícil controle quando é controlada no passo 3 (ASMA

MODERADA ou PARCIALMENTE CONTROLADA).

-ASMA GRAVE quando os sintomas persistem ou é controlada nos passos 4 e 5, mas

descompensa na tentativa de redução da dose ou ao suspender o imunobiológico ou quando

ocorrem duas exacerbações que necessitem de CS ou de uma internação (ASMA GRAVE ou

NÃO CONTROLADA).

A condição para se considerar a Asma como não controlada ou persistente, não se limita à

persistência dos sintomas que caracterizam a Asma grave, mas, independentemente da etapa

de tratamento, sempre que houver desestabilização, recorrência dos sintomas, à iniciativa de

desmame.

Daí a categorização em Asma leve persistente, Asma moderada persistente e de Asma grave

persistente. Nestes casos, a espirometria deve ser um procedimento de rotina à cada mudança

no esquema terapêutico. O ideal: semestralmente ou, pelo menos, anualmente. Da mesma

forma é aconselhável avaliações oftalmológicas e a densitometria óssea.

OS LEUCOTRIENOS E OS ANTILEUCOTRIENOS (SEUS ANTAGONISTAS):

Existem fármacos que inibem os efeitos de certas substâncias endógenas inflamatórias,

causadoras de hiperreatividade brônquica (hiperresponsividade ou hiperatividade das vias

aéreas inferiores/ broncoespasmo), como a histamina e os leucotrienos que são liberados pelos

mastócitos (leucócitos basófilos) e eosinófilos.

São antialérgicos de depósito referenciados como antagonistas de receptores de leucotrienos

cisteínicos - antileucotrienos - adjuvantes na prevenção das crises de tosse, “chiado no peito”

e desconforto respiratório, desencadeadas pela alergia aos inalantes.

Podem ser úteis como medicação adjuvante e até substitutiva dos LABAs.

E como os leucotrienos estão aumentados em secreções, sangue e urina após infecções virais,

principalmente as causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR), os antileucotrienos podem

ser indicados durante o tratamento de sustentação da Bronquiolite Aguda ou logo após a alta,

nos lactentes com mais de seis meses de idade, para evitar ou minimizar os riscos de

recorrências dos sintomas.

Estima-se que aproximadamente 35% dos lactentes norte-americanos apresentem

Bronquiolite Aguda e que 60% sofrerão uma segunda crise. É uma casuística bastante

significativa e justifica que se adotem medidas preventivas, mas o mais importante é alentar,

com sensatez, a amamentação materna exclusiva por seis meses e complementada até, pelo

menos, os dois anos de idade.

Ressalta-se que a positividade dos exames destinados ao rastreamento das alergias inalatórias,

em crianças com mais de dois anos de idade, segundo casuística norte-americana, é de

aproximadamente 85%, portanto, cerca de 15% dos resultados não detectáveis devem ser

considerados, frente a suspeita clínica, como falso-negativos e não como excludentes da Asma.

Nos casos comprobatórios da alergia (Asma), os antileucotrienos estão indicados enquanto se

aguardam os efeitos do imunobiológico específico. Frente aos resultados falso-negativos, fica

à critério médico a indicação assim como o tempo de administração. Nos quadros de “Bebê

Chiador”, podem ser administrados dos seis meses até os dois anos, idade em que os testes

alérgicos poderão viabilizar um tratamento mais direcionado.

Os antileucotrienos são efetivos no controle da alergia respiratória, ou seja, são indicados como

preventivos da Asma e da Rinite, isoladamente, em monoterapia ou em associação com efeito

aditivo (como adjuvante) nos tratamentos protocolares de manutenção para reduzir a dose do

corticosteroide inalatório ou evitar a associação do LABA e manter a estabilidade clínica.

Os antileucotrienos disponíveis, nos anos atuais, são os derivados do fumarato de cetotifeno e

do montelucaste sódico, indicados na prevenção, não nas exacerbações e muito menos nas

crises que são precipitadas pelos exercícios físicos (Asma Induzida por Exercícios- AIE),

quando está indicado um beta-agonista inalatório de curta duração, antes de iniciar a

atividade, independente do tratamento de manutenção.

Podem ser administrados com outros medicamentos, não somente com os usados

rotineiramente nos tratamentos de manutenção, mas, também, nos de resgate das exacerbações

e com qualquer outra medicação, uma vez que os estudos de interação com ampla variedade

de medicamentos comumente prescritos, não assinalaram efeitos clinicamente importantes na

farmacocinética.

Portanto, praticamente não há contraindicações, mesmo porque os efeitos adversos mais

relevantes ocorreram na vigência do tratamento com outros medicamentos administrados

concomitantemente e, consequentemente, não pode ser estabelecida a relação causal com o

antagonismo do receptor de leucotrienos.

As reações adversas mais observadas foram basicamente as de alterações do comportamento

(perturbação do humor), como sonolência ou insônia e irritabilidade.

Eventuais: cãibras, dor abdominal, diarreia, vômitos e maior propensão ao sangramento

(epistaxe). Entretanto, na maioria dos casos, foram leves e não motivaram a descontinuação

do tratamento.

O efeito é cumulativo e a resposta clínica efetiva, teoricamente, deve ocorrer transcorridos três

meses de tratamento ininterrupto. A duração depende do caso, embora não exista um protocolo

rigorosol, recomenda-se no mínimo seis meses e os estudos de monitoramento, com avaliação

inclusive da função hepática, em que os antileucotrienos foram administrados não em

monoterapia, mas como adjuvantes, foram de um e de dois anos.

OUTROS ADJUVANTES:

Outros medicamentos adicionais empregados nas exacerbações como no controle da doença,

destinados principalmente para os pacientes com dificuldades no manuseio das medicações

inalatórias, por conseguinte, como alternativa ou para reforço nos tratamentos com CIs

associados ao LABA, incluem os beta-agonistas de ação prolongada, com duração de 12 até 24

horas, para administração oral, como a acebrofilina, a teofilina e, mais recentemente, o

bambuterol.

O cloridrato de bambuterol (Bambec) é um pró-fármaco (metabólito) da terbutalina (Bricanyl),

ambos da AstraZeneca.

Em adultos, aproximadamente 20% da dose de bambuterol é absorvida e cerca de 10% é

convertida, após metabolização hepática, em terbutalina e a excreção é renal.

As crianças têm uma depuração reduzida de terbutalina, mas em contrapartida formam menos

do que os adultos.

Por isso, devido o metabolismo se encontrar desacelerado e, consequentemente, a

disponibilidade da terbutalina ser menor, a posologia do bambuterol em crianças com mais 6

anos é igual à dos adultos.

A dose recomendada a partir dos seis anos de idade é de 10 mg (10 ml), uma vez ao dia, de

preferência ao deitar e pode ser dobrada após 1 a 2 semanas, na dependência da tolerância e

do efeito clínico.

Em crianças dos 2 aos 5 anos, pacientes com insuficiência renal e crianças orientais, em

virtude das diferenças cinéticas relacionadas à etnia, as doses devem ser reduzidas à metade

das recomendadas.

A concentração plasmática máxima é atingida de 2 a 6 horas e a meia-vida é de 13 horas contra,

teoricamente, 24 horas da terbutalina, e o estado de equilíbrio se instala transcorridos 4-5 dias

de iniciado o tratamento.

Em vista da farmacocinética, principalmente em pacientes com problemas hepáticos, e sob o

aspecto mais prático, é preferível a administração da terbutalina, ainda que seja questionável

o nível sérico superior à 8 horas. O problema é a inconstância na disponibilidade de ambos os

produtos.

Recapitulando um pouco da bioquímica e da farmacologia.

Aminofilina X Teofilina X Acebrofilina

*Aminofilina é um sal duplo de teofilina e etilenodiamina.

*Teofilina é um isômero da teobromina.

Isômero significa o mesmo número de átomos (mesma fórmula molecular), porém, em

disposição, arranjos diferentes, o que confere propriedades distintas, embora preserve a

essência.

*Acebrofilina é um derivado da xantina, a qual é um elemento intermediário entre adenina,

guanina e o ácido úrico.

Adenina é uma amino-purina.

Purina é o composto básico do ácido úrico, referenciado como base púrica, que é constituído

por xantina, adenina, purina e teobromina.

Brondilat xarope do Aché (acebrofilina)

A dose recomendada, para administração a cada12 horas, é de 2,5 ml (dos 2 aos 3 anos), 5 ml

(de 6 a 12 anos) e de 10 ml (um copo dosador) acima dos 12 anos.

Conclusão:

A teofilina e a acebrofilina são derivados da teobromina, agonistas adrenérgicos de longa ação,

mais propriamente de ação intermediária, utilizados, da mesma forma que a terbutalina

(Bricanyl), para administração oral de 24 em 24 horas, preferencialmente à noite, como

preventivos nos tratamentos de manutenção e de 12 em 12 ou até mesmo de 8 em 8 horas nas

exacerbações das broncopatias inflamatórias: da Asma e outras pneumopatias cujo

denominador comum é a hiperatividade brônquica (broncoespasmo).

Com relação à aminofilina (teofilina associada ao etilenodiamina), é um beta-agonista mais

para infusão endovenosa lenta (+/- 20’) e com intervalos de 6 em 6 horas, portanto, é um

agonista de curta duração importante como recurso terapêutico de resgate nas exacerbações

mais graves, que requerem atendimentos intensivos.

E, como todo beta-2 agonista, guardam as mesmas propriedades e riscos de reações adversas.

Conjectura-se que tenham ação broncodilatadora, mucorreguladora e expectorante, superior

à dos beta-2 agonistas inalatórios, devido, principalmente, à dinâmica de aplicação dos

aerossóis que pode comprometer a eficácia dos tratamentos, porém, em contrapartida,

apresentam maiores riscos de efeitos inotrópicos característicos dos aminos

simpaticomiméticos, como tremores, taquicardia, palpitação, náuseas, câimbras, assim como

distúrbios do sono e alterações comportamentais (agitação).

No entanto, como a intensidade destas reações adversas é dose-dependente, geralmente, após

a posologia ter sido tateada, o paciente passa a tolerá-las dentro de 1 a 2 semanas de tratamento.

Quanto às alterações metabólicas (hiperglicemia, hipocalcemia, hipocalemia e

hipomagnesemia) e arritmias cardíacas à exemplo da fibrilação atrial, da taquicardia

supraventricular e das extrassístoles, elas são relativamente raras, entretanto, não devem ser

negligenciadas, especialmente, nos tratamentos com altas doses e nos de infusão endovenosa

rápida.

No que concerne aos cromonas, os efeitos broncodilatadores são fracos, inclusive inferiores

aos dos CIs em baixa dose, entretanto, sua eficácia tem sido relevada em alguns casos, não nos

tratamentos prolongados, de Asma persistente leve e no broncoespasmo induzido por

exercícios, particularmente em adolescentes.

O cromoglicato dissódico é útil nas soluções oftálmicas estéreis para conjuntivites alérgicas

(Cromolerg 2% e 4% da Allergan.

O relato de tratamento com ciclosporina, methotrexate, dorsona ou com sais de ouro, é

especulativo e sensacionalista. Já as perspectivas com relação ao omalizumabe parecem ser

promissoras, no entanto, faltam estudos controlados em maior escala de pacientes, para que

sua eficácia e efetividade, nos desfechos da Asma Grave, não fiquem na esfera conjectural.

O TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES

Conforme protocolo já ventilado, os glicocorticoides orais e a inalação com beta-2 agonista de

curta duração associado ou não à anticolinérgicos, como o bromidrato de ipratrópio, assim

como os antibióticos, prescritos na suspeita de infecção bacteriana, são os medicamentos

empregados nas exacerbações, inclusive nas que ocorrem durante os tratamentos de

manutenção e denotam a deterioração do controle da doença e, consequentemente, inferem a

necessidade de se rever a abordagem terapêutica e diagnóstica, inclusive no sentido de

averiguar co-morbidades.

Nos pacientes internados, particularmente lactentes jovens com Bronquiolite Aguda, a

administração endovenosa de sulfato de magnésio tem sido uma proposta de tratamento

adicional, que vem despertando atenção para as exacerbações refratárias ou pouco responsivas

e, até mesmo, de rotina nas evoluções satisfatórias, frente às necessidades de consumo

aumentadas, já explicitadas, visando se não agilizar a melhora e reduzir o tempo de

hospitalização, então, um não agravamento do quadro.

A dose recomendada na população infantil é de 25 a 75 mg/kg (máxima de 2g) em infusão

venosa durante 20 minutos.

“ SUSPENSÃO PARA INALAÇÃO (NEBULIZAÇÃO) ”

A inalação convencional não tem a praticidade dos aerossóis em termos logísticos (transporte),

mas em contrapartida não oferece as dificuldades em coordenar a respiração com a aplicação

do spray e seu espaçador e conta com as vantagens de possibilitar inalações com solução salina

hipertônica e de diversificar a composição da solução a ser inalada com outras medicações e,

sobretudo, por fornecer um aporte de oxigênio indispensável aos casos que, realmente,

necessitam de assistência em serviços de pronto atendimento.

Os inaladores a jato, denominados pneumáticos ou de ar comprimido, são os mais adequados,

pois produzem uma névoa fina a ser inalada através de um bocal ou máscara, já os

nebulizadores ultrassônicos, devido a pequena quantidade liberada, não são os mais indicados.

Seguem alguns produtos de CIs:

-BECLOMETASONA (dipropionato de): Clenil A (Chiesi) - flaconetes de 2 ml/ cada ml

contém 400 mcg.

-BUDESONIDA: Pulmicort (AstraZeneca) - frascos de 2 ml a 0,25 ou 0,50 mg/ ml.

-FLUTICASONA (propionato de): Flixotide Nebules (GSK) - cada ampola de 2 ml contém 0,5

ou 2 mg.

POSOLOGIA:

Crianças: meio flaconete (1 ml) duas vezes ao dia ou um flaconete (2 ml) uma vez ao dia.

Adultos: um flaconete uma ou duas vezes ao dia.

*CI associado à beta-2 agonista de curta duração

- BECLOMETASONA (dipropionato de) associado ao SALBUTAMOL (sulfato de): Clenil

compositum A (flaconetes de 2 ml contendo 400 mcg de beclometasona e 800 mcg de

salbutamol por ml) e Clenil compositum HFA (spray com 50/ 100 mcg/ jato- dose).

“OS AEROSSÓIS”

Não há diferenças na liberação das medicações inaladas por aerossol dosimetrado (spray)

acoplado ao espaçador, por turbuhaler, por rotadisks (diskus) ou por meio de aerocaps (blister,

refil). É mera questão adaptativa, inclusive, teoricamente, o efeito é o mesmo com relação ao

nebulizador de jato. No entanto, a prática é outra, uma vez que o êxito da aerossolterapia, com

ressalvas à inalação via aerocaps em crianças maiores, está condicionada à uma dinâmica de

difícil aplicação, praticamente inexequível em crianças pequenas e até em alguns adultos, que

compromete o tratamento.

Os jatos devem ser aplicados no final da expiração, ou seja, com o peito vazio - pulmões sem

ar - logo ao iniciar a inspiração. A seguir, inspirar naturalmente e prender (segurar) a

respiração no final da inspiração, com o peito cheio - pulmões cheios de ar - pelo maior tempo

que o paciente confortavelmente conseguir - cerca de 10 segundos.

Mediante às dificuldades em coordenar a respiração com o uso do inalador spray, o espaçador

pode ser utilizado como recurso, mas a eficácia fica a desejar.

No que concerne aos CIs, alguns cuidados são importantes, como a proteção dos olhos durante

as aplicações (riscos de catarata nos tratamentos prolongados) e lavar o rosto ou passar uma

toalha umedecida em volta da boca logo após as inalações, para evitar a dermatite perioral e

bochechar para evitar a candidíase oral e a rouquidão.

Apesar das diferenças farmacocinéticas, mais uma vez, vale ressaltar que todos são efetivos,

entretanto, a prioridade na indicação das medicações, em geral, está vinculada aos protocolos,

que se sustentam cientificamente, mas, também, não deixam de estar sob a influência da

propalada divulgação das medicações pelos propagandistas das indústrias farmacêuticas.

E os corticosteroides, quer sistêmicos ou inalatórios, não fogem à regra. A budesonida, por

exemplo, devido aos estudos de segurança e eficácia realizados na gravidez, é o CI preferencial

para as gestantes. Contudo, o que pode fazer a diferença na indicação dos medicamentos, é a

pratica do profissional que assiste o caso.

O empirismo e o bom senso, partindo da premissa que os exames nem sempre são elucidativos,

poderão se fazer presentes e o que pode somar para justificar o fato de pacientes se

beneficiarem com um determinado esquema terapêutico enquanto que outros, com os mesmos

problemas, não, é a epigenética que, invariavelmente inserida nos contextos, faz com que a

eficácia (farmacodinâmica) não corresponda a efetividade (farmacocinética) das medicações.

Em atenção aos protocolos e com a finalidade de flexibilizar a administração dos CIs, foi

estabelecida uma equivalência da posologia usual, com uma dose diária baixa, média e alta,

que não convém extrapolar, pois, além de aumentar os riscos de reações adversas, certificou-

se que não trazem benefícios adicionas e, sim, inferem a necessidade de um tratamento

complementar à monoterapia do CI.

Segue a equivalência dos CIs adaptada da Revisão do Global Iniative for Asthma, 2006.

A posologia para crianças com peso superior aos 30 quilos pode ser a mesma dos adultos.

Dose baixa, média e alta em mcg de alguns dos CIs, mais utilizados no Brasil, para crianças

de 6-11 anos, adolescentes e adultos (12 anos de idade e mais velhos).

- Beclometasona: 100- 400 >400- 800 >800--------------------200- 500 >500- 1000 >1000

- Budesonida: 100- 200 >200- 400 >400 ------------------- 200- 400 > 400- 800 >800

- Fluticasona: 100- 200 >200- 500 >500 -------------------100- 150 > 250- 500 >500

Segue a referência baseada pela GINA 2015:

- Beclometasona: 100- 200 >200- 400 >400-------------------igual...........................................

- Budesonida: 100- 200 >200- 400 >400-------------------igual...........................................

- Fluticasona: 100- 200 >200-400 >400------------------- 100-250 >250-500 >500

Em termos gerais e práticos, com variáveis para mais, a dose diária usual de CI para crianças

menores de seis anos é de 100 mcg (baixa) a 400 mcg (alta) / média de 250 mcg.

Produtos comerciais:

- Beclometasona (dipropionato de): Clenil HFA spray de 50 e de 250 mcg e Clenil HFA jet 250

mcg, vem acompanhado de dispositivo jet - espaçador para aplicação oral (Chiesi).

-Budesonida: Busonid aerossol oral de 50 e 200 mcg e Busonid caps de 200 e 400 mcg

(Biosintética).

-Fluticasona (propionato de): Flixotide spray de 50 mcg e 250 mcg (GSK).

Teoricamente, doses acima de 400 mcg para crianças e de 800 mcg para adultos de budesonida

ou equivalente tem pouco efeito clínico adicional e aumentam os riscos de reações adversas

locais, inclusive sistêmicas. Os casos que não respondem a esse tratamento, são considerados

como Asma de difícil controle ou persistente e requerem o uso de CI, geralmente em altas doses,

associados à beta-2 de ação prolongada (LABA) e/ou o emprego de antagonistas de receptores

de leucotrienos.

Os beta-2 agonistas de longa ação (12 horas) disponibilizados são o formoterol (fumarato de)

e o salmeterol (xinafoato de). E os respectivos CIs associados são a budesonida e a fluticasona

(propionato de).

- O fumarato de formoterol é o LABA isolado do Fluir cápsulas de 12 mcg da Mantecorp.

- O xinafoato de salmeterol é o LABA isolado do Serevent spray e diskus da GSK. Encontra-se

listado pela Agência Mundial Antipoping como proibitivo à prática desportiva em competições

oficiais, quando em altas doses.

Seu emprego é admitido nas doses recomendadas pela agência.

Se administrado com o Busonid - Serevent+ Busonid - resultaria na associação do salmeterol

com a budesonida. Se administrado com o Clenil HFA - Serevent+ Clenil HFA - daria a

associação do salmeterol com a beclometasona. Entretanto, um relevante estudo clínico

americano, o SMART, que comparou a segurança do seu emprego isolado com a de placebo

adicionado à terapia usual, revelou um aumento significativo das mortes relacionadas à Asma

entre os pacientes que receberam xinafoato de salmeterol.

Uma outra associação envolve a beclometasona (dipropionato de) associada ao salbutamol

(sulfato de): Clenil compositum A (flaconetes de 2 ml contendo 400 mcg de beclometasona e

800 mcg de salbutamol por ml) e Clenil compositum HFA (spray com 50/ 100 mcg/ dose).

Contudo, por ser um beta-2 agonista de curta duração, está mais indicada nas exacerbaçõe

Em síntese:

Nas doenças obstrutivas das vias aéreas, o aumento do uso inalatório de beta-2 agonista de

curta duração, impõem a necessidade de um tratamento de manutenção com CI. Nos casos sem

sucesso, deve ser empregado um CI associado à LABA e/ou um antileucotrieno.

Produtos comerciais contendo CIs associados com LABA:

- Formoterol (fumarato de) e budesonida:

Em aerossol: Vannair spray e Symbicort turbuhaler de 6/100 mcg, 6/200 mcg e 12/400 mcg

(ambos da AstraZeneca).

Em cápsula única com pó para inalação de 6/100 mcg, 6/200 mcg e 12/400 mcg (Alenia da

Biosintética) e com duas cápsulas (cada cápsula com uma substância) de 12/200 mcg e 12/400

mcg (Foraseq da Novartis).

- Salmeterol (xinafoato de) e fluticasona: Seretide spray com 25/50 mcg, 25/125 mcg e 25/250

mcg jatos-dose e Seretide diskus com 50/100 mcg, 50/250 mcg e 50/500 mcg.

Os casos refratários ou pouco responsivos aos tratamentos com LABA, na dose diária acima

de 12 mcg de fumarato de formoterol e de 400 mcg de budesonida, protocolada para crianças

dos 5 aos 12 anos e acima de 24 mcg de fumarato de formoterol e de 800 mcg de budesonida

ou equivalente, para pacientes com mais de 12 anos, correspondem à Asma Grave.

As mesmas considerações são pertinentes com relação às doses de até 50 mcg de xinafoato de

salmeterol e 250 mcg de propionato de fluticasona para crianças dos 4 aos 12 anos e acima dos

50 mcg e 500 mcg para a população com mais de 12 anos de idade.

Já nos casos controlados, com o paciente estando assintomático por 3 a 6 meses, durante

especialmente os meses de outono/inverno, pode-se iniciar o desmame e tatear a redução da

dose de manutenção de forma não protocolar ou conforme sugestão com relação aos CIs

associados com LABA, até que as medicações sejam suspensas.

O ideal, para minimizar os riscos de recorrências após a suspensão das medicações, seria

proceder a avaliação da evolução assim como iniciar o desmame nos meses mais críticos de

outono/inverno, portanto, transcorridos um ano de tratamento contínuo.

No entanto, essa análise evolutiva, tanto no sentido de melhora, estagnação ou de piora, não

se restringe ao emprego de CI isolado, em monoterapia, ou associado com LABA.

É mais complexa, pois envolve os imunomoduladores administrados simultaneamente ou até

mesmo antecedendo a terapia com CI/LABA, como frequentemente ocorre nos casos dos

lactentes sibilantes (Bebê Chiador) e os imunobiológicos específicos que, por serem

administrados a partir da idade pré-escolar, muitas vezes, se associam a este tratamento.

Portanto, o que realmente pode fazer a diferença em decidir a idade mínima para iniciar e

personalizar o tratamento, assim como determinar sua duração e esquematizar o desmame, é

o empirismo do profissional, chancelado com o à critério médico expresso nos bulários.

Chama atenção que a Asma, frequentemente, se associa à Rinoconjuntivite Alérgica e o

tratamento concomitante, com corticosteroide tópico, repercute de forma muito positiva.

Todos são efetivos e a indicação, com aceno à epigenética, fica à critério médico:

Acetonido de triancinolona (Nasacort/ Sanofi-Aventis).

Budesonida (Budecort Aqua/ AstraZeneca).

Dipropionato de beclometasona (Clenil nasal aquoso/ Chiesi).

Furoato de fluticasona (Avamys/ GSK).

Furoato de mometasona (Nasonex/ MSD).

Propionato de fluticasona (Flixonase Spray Nasal/ GSK, Plurair/ Libbs).

OS PRODUTOS E A POSOLOGIA SUGERIDA PELOS FABRICANTES

“ INALAÇÃO EM AEROSSOL (CIs sem LABA) ”

*FLUTICASONA (propionato de)

Nome comercial: Flixotide (GSK) spray com jatos- dose de 50 mcg e 250 mcg.

-Dose máxima até os 4 anos de 100 mcg duas vezes ao dia (dose máxima de 200 mcg dia).

-Dose máxima dos 4 até os 16 anos de 200 mcg duas vezes ao dia (dose máxima de 400 mcg

dia).

-Acima dos 16 anos- casos leves: 100 a 250 mcg 2 x dia/ casos moderados: 250 a 500 mcg 2 x

dia/ casos graves: 500 a 1.000 mcg 2 x dia (dose máxima).

* Dos 1 aos 16 anos, na maioria dos casos, controla-se a doença com 50 mcg a 100 mcg duas

vezes ao dia.

Deve-se ajustar a dose, até atingir à mínima efetiva, para controle da doença.

*BECLOMETASONA (dipropionato de)

Nome comercial: Clenil HFA (Chiesi) spray com jatos- dose de 50 mcg e 250 mcg.

-A dose usual inicial para crianças, sem limite inferior de idade, é de 100 mcg 2 x dia (200 mcg/

dia) - dose máxima: 400 mcg/dia em duas, três ou quatro vezes ao dia.

-Adultos: a dose usual é de 200 mcg 2 x dia (400mcg/dia) e em casos severos a dose pode ser

aumentada para 600 até 800 mcg/dia- A dose total diária pode ser dividida em duas, três ou

quatro aplicações.

*BUDESONIDA (Biosintética)

Nome comercial: Busonid aerossol oral (frascos com 100 doses de 50 mcg e 200 mcg).

Busonid caps- embalagens com 15 e 60 capsulas de 200 mcg e de 400 mcg.

“ INALAÇÃO EM AEROSSOL (CIs associados com LABA) ”

Os broncodilatadores Beta 2 agonistas de longa ação utilizados em associação com

corticosteroides inalatórios disponíveis são o xinafoato de salmeterol com o propionato de

fluticasona (Seretide/ GSK) e o fumarato de formoterol com budesonida (Alenia/ Biossintética

(cápsula única), Foraseq/ Novartis (duas cápsulas), Vannair e Symbicort/ ambos da

AstraZeneca- em aerossóis (spray e turbuhaler).

*Xinafoato de SALMETEROL e propionato de FLUTICASONA

- Seretide Spray (espaçador)

Apresentações com 25/50, 25/125 e 25/ 250 mcg de salmeterol/ fluticasona por jato dose.

- Seretide Diskus

Apresentações com 50/100, 50/250 e 50/500 mcg.

O medicamento é composto de um pó muito fino e o Diskus não emite jato de ar, dando a

sensação de não tomar a dose.

POSOLOGIA:

A partir de 4 anos: dose usual: duas inalações de 25 mcg/50mcg

A partir dos 12 anos: duas inalações de 25 mcg/50 mcg duas vezes ao dia ou duas inalações

de 25 mcg/125 mcg duas vezes ao dia ou 25 mcg/250 mcg duas vezes ao dia.

A partir dos 18 anos, a dose pode ser duplicada por até 14 dias, que a segurança e a

tolerabilidade corresponde às observadas com a dose usual e pode ser considerada quando, os

pacientes necessitarem de tratamento adicional de curta duração (até 14 dias).

*Fumarato de FORMOTEROL e BUDESONIDA:

- Vannair Spray e Symbicort Turbuhaler

Apresentações com 6/100, 6/200 e 12/400 mcg por jato dose.

- Alenia

Apresentações com cápsula única de 6/100, 6/200 e 12/400 mcg.

- Foraseq

Apresentações com duas cápsulas de 12/200 e 24/400 mcg.

POSOLOGIA:

O tratamento de crianças com Asma “leve” e idade acima dos 6 anos e até os 12 anos pode ser

iniciado com 200 microgramas de budesonida uma vez ao dia.

A dose usual de manutenção é de 200 a 400 mcg de budesonida diários de preferência em duas

inalações (duas vezes ao dia).

A dose máxima diária recomendada de budesonida é de 800 mcg.

Com relação ao formoterol: a dose usual de manutenção recomendada é de 12 mcg, duas vezes

ao dia e a dose máxima é de 24 mcg por dia.

As cápsulas separadas com budesonida e de formoterol devem ser inaladas com intervalo

mínimo de um minuto. O formoterol deve ser utilizado apenas em adição a um corticosteroide

inalatório (p. e.: budesonida). A vantagem das cápsulas separadas é de permitir um adicional

ocasional do CI ou do Laba.

A dose máxima de manutenção recomendada acima dos 12 anos é de 48 microgramas/ dia e a

da budesonida o dobro da recomendada na infância, eventualmente até 1600 mcg diários em 2

a 4 administrações.

Na prática: doses diárias acima de 24 mcg de fumarato de formoterol e de 400 mcg de

budesonida, para crianças dos 5 aos 12 anos e acima de 48 mcg de fumarato de formoterol e

de 800 mcg de budesonida para pacientes com mais de 12 anos ou equivalente, devem ser

reconsideradas.

Da mesma forma com relação às doses diárias acima de 50 mcg de xinafoato de salmeterol e

de 250 mcg de propionato de fluticasona, para crianças dos 4 aos 12 anos e de respectivamente

50 mcg e de 500 mcg para pacientes com mais de 12 anos.

EM POUCAS LINHAS:

Os CIs estão indicados nas evoluções refratárias ou hiporesponsivas aos tratamentos

protocolares de resgate das broncopatias inflamatórias obstrutivas e nas recorrências

frequentes e próximas.

Convencionou-se nos primeiros dois anos, ”, a persistência dos sintomas por mais de 30 dias

ou a ocorrência de três crises em dois meses, ou seja, nos quadros de “Bebê Chiador”.

Outros autores admitem iniciar o tratamento de manutenção com CI, quando não há ou a

melhora é relativa transcorridos 7 dias do tratamento de resgate com CS associados ao SABA

ou quando ocorrer duas crises em 30 dias.

Essa recomendação pode ser pertinente à Asma, no entanto, esse período de apenas sete dias

para se considerar uma refratariedade ou, que seja, uma hiporesponsividade às medicações e,

consequentemente, a permanência da sintomatologia, parece não ser muito apropriado com

relação às evoluções típicas das Bronquiolites, uma vez que a fase aguda, na qual os sintomas

são mais pronunciados, corresponde aos 2/ 3 primeiros dias da doença e as perspectivas são as

de melhora a partir daí, com cura em 5 até 7 dias, partindo da premissa da etiologia ser viral,

contudo, em determinados casos a evolução pode se arrastar até 10/ 12 dias, excepcionalmente

por até 15 dias, considerando-se lactentes jovens com baixo peso, não amamentados com leite

materno, frequentadores de berçários e a coexistência de infecção bacteriana secundária entre

os fatores implicados, que poderiam justificar uma evolução mais reservada, fora dos padrões.

Estes períodos de 30 e de 7 dias são extremos, fica a sugestão de um número meio termo, como

balizamento na indicação dos CIs.

Na realidade, no que concerne ao emprego dos CIs em lactentes, como existem poucas

experiências em animais e trabalhos não muito consistentes cientificamente, não há um

protocolo que deixe de inserir o bom senso, a prática, assim como a personalização dos

tratamentos, tanto nas indicações, como na manutenção e suspensão das medicações,

tampouco, que não imponha a necessidade de se adotar uma abordagem diagnóstica no sentido

de apurar o(s) porquê(s) das evoluções atípicas das bronquíolopatias e das exacerbações

frequentes e próximas, sem se fixar, de forma radical, na aritmética e nas generalizações.

Conforme já ressaltado todos corticosteroides são efetivos e é importante a iniciativa de

procurar o controle dos sintomas, sincretizando o tratamento com a dose mínima e o menor

tempo de administração do CI.

Embora, principalmente em pacientes que debutam no tratamento com CI, o que é incomum,

possa se evidenciar alguma melhora dentro das primeiras 24 horas e, em muitos casos, a

resposta ser significativa decorridos, aproximadamente, 4 dias, o veredicto só deve ser emitido

após 7 dias de instituído o tratamento, pesando, não propriamente, os prós, mas os contras na

dinâmica da aplicação dos aerossóis que podem comprometer o êxito e, consequentemente, a

avaliação da resposta terapêutica.

A maioria dos pacientes responde aos CIs com baixas doses.

Teoricamente, doses acima de 400 mcg, em crianças, e de 800 mcg de budesonida ou

equivalente, para pacientes com idade acima dos 12 anos, além de adicionar poucos benefícios,

aumentam os riscos de reações locais, inclusive, embora nada relevante, de manifestações

sistêmicas.

Nos casos não controlados com baixas doses de CI em monoterapia, pode-se aumentar a dose

ou de acordo com as diretrizes propostas pela Global Strategy for Asthma Management and

Prevention (GINA 2015), como primeira alternativa, associar um LABA e assim evitar maiores

riscos de efeitos adversos consequentes do aumento da dose do CI.

Quando os sintomas estão sob controle há mais de três meses, pode-se tentar a descontinuação

do tratamento.

Observa-se que o desmame a intervalos trimestrais é seguro para a maioria dos pacientes e é

aconselhável pela GINA, que se priorize o desmame com a redução da periodicidade da

administração para uma dose diária, ao invés de retirar o LABA.

No entanto, como a duração da ação dos LABAs é um pouco superior a 12 horas, há

questionamentos se ao invés de reduzir a periodicidade para uma vez ao dia, não seria mais

prudente iniciar o desmame com a redução das doses e manter as aplicações de 12 em 12 horas.

Provavelmente, a sugestão da GINA se fundamenta nas apresentações dos produtos comerciais

disponíveis, que dificultam que se concretize essa proposta.

Importante ressaltar que apesar da indisponibilidade relativa de imunobiológicos específicos

para administração nos primeiros dois anos e da efetividade dúbia dos imunomoduladores

(lisados bacterianos) na idade acima dos 10 anos, o tratamento preventivo ou de suporte ou de

manutenção das broncopatias obstrutivas, cujo paradigma é a Asma, visa proporcionar, desde

tenra idade, condições que não limitem as atividades físicas, sociais e intelectuais, sobretudo

na fase de aprendizado.

Objetiva minimizar a gravidade dos sintomas, especialmente do desconforto respiratório,

assim como as exacerbações das crises (as recorrências frequentes e próximas), os riscos de

complicações (pneumonias de repetição) e a necessidade de internações e, indiretamente, o

emprego de corticosteroides sistêmicos e de broncodilatadores inalatórios beta-2 adrenérgicos

de ação rápida e curta e, consequentemente, a isenção de seus propalados e indesejáveis efeitos

colaterais.

A hipersensibilidade dos asmáticos requer cuidados especiais ainda com relação ao emprego

de aspirina (ácido acetilsalisílico), de antiinflamatórios não esteroides, contrastes radiológicos,

contato com látex, com procedimentos anestésicos (intubação traqueal) e cirurgias, frente aos

maiores riscos de desencadear broncoespasmo e de complicações pulmonares no pós-

operatório. E o uso de CIs reduz a hiperresponsividade e previne as exacerbações durante e

após a cirurgia.

Quanto a broncoconstrição ou à Asma Induzida pelo Exercicío- BIE ou AIE- modalidade que

acomete aproximadamente 50% dos asmáticos, principalmente, em idade esportiva e 40% dos

pacientes com Rinite Alérgica, o quadro (BE) costuma se instalar logo após o exercício,

atingindo seu pico em 5 a 10 minutos, para então haver remissão espontânea do desconforto

respiratório, com melhora total em cerca de 30 a 60 minutos.

Interessante que cerca de 45% dos pacientes apresentam um período refratário característico,

durante o qual a manutenção do exercício não causa BE. Quando o exercício é repetido após

intervalos de 30 a 90 minuto o BE diminui ou não ocorre.

Curioso, também, quando o desconforto respiratório surge mais tardiamente, transcorridas 3

a 12 horas.

Por tudo, a prevenção da broncoconstrição é realizada através da inalação, 15 a 30 minutos

antes de iniciar a prática desportiva, com um beta-agonista de curta ação. Estão disponíveis o

salbutamol, o fenoterol e a terbutalina e a ação dura aproximadamente quatro horas.

As cromonas inalatórias atenuam o BE em alguns pacientes, porém, sua ação tem uma

duração de duas a três horas.

O uso continuado de antileucotrienos contribui para evitar a instalação ou diminuir a

intensidade do desconforto respiratório desencadeado por exercícios. Da mesma forma que os

LABA, porém, ao contrário dos antileucotrienos, o uso regular, com o tempo, diminui seu efeito

protetor.