intoxicaçao aguda

Intoxicações agudas

Luis AlmeidaDocente voluntário de Terapêutica Geral e Farmacologia Clínica Faculdade de Medicina do Porto2005/2006

ConteúdoConsiderações gerais

1. Definição2. Contexto

Abordagem terapêutica1. Medidas prioritárias2. Diagnóstico3. Prevenção da absorção4. Aumento da excreção

Utilização de antídotos1. Definição2. Antídotos, suas indicações e posologia

• Considerações gerais 1. Definição

Definição de “Intoxicação Aguda”, OMS: «Intoxication is a condition that follows the administration of a psychoactive substance and results in disturbances in the level of consciousness, cognition, perception, judgment, affect, or behavior, or other psychophysiological functions and responses. The disturbances are related to the acute pharmacological effects of, and learned responses to, the substance and resolve with time, with complete recovery, except where tissue damage or other complications have arisen».

http://www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/print.html

• Considerações gerais 1. Definição

Intoxicação aguda:Perturbações biológicas abruptas causadas por substância capaz de causar danosDanos podem colocar vida em risco ou causar sequelas persistentes.Perturbações são geralmente proporcionais à quantidade de tóxico.

• Considerações gerais 2. Contexto

Estamos envolvidos por milhares de potenciais tóxicosIntoxicação aidental, suicídio, homicídio, …


Códigos ICD-10 (OMS) para os diferentes contextos de intoxicação/envenenamento (em revisão)

TóxicoContexto

Fármacos

Álcool Gases/ vapore

s

Outros sólidos/líquidos

Não intencional

X40-X44 X45 X47 X46,X48-X49

Suicídio X60-X64 X65 X67 X66,X68-X69

Homicídio X85 X88 X86-X87,X89-X90

Indeterminado Y10-Y14 Y15 Y17 Y16,Y18-Y19

Intervenção legal

Y35.2

Terrorismo *U01.7 *U01.6


Causas de morte por intoxicação aguda nos EUA, 2002

TóxicoContexto

% Fár-maco

s

Álcool

Gases/ vapor

es

Outros sól./

líquidos

% 89% 2% 8% 1%

Não intencional

66% 16,394

355 640 161

Suicídio 21% 3,884 26 1,419 157

Homicídio 43 nd 15 5

Indeterminado 13% 3,197 25 71 43

Intervenção legal

nd nd 0 nd

Terrorismo nd nd 0 0

• Abordagem terapêutica 1. Medidas prioritárias

A intoxicação aguda é uma emergência médica comum.Medidas prioritárias perante o doente intoxicado:

1.a Manter a via aérea permeável1.b Assegurar ventilação e oxigenação eficaz1.c Manter circulação adequada2. Administração de antídoto3. Descontaminação gastrintestinal4. Remoção activa do tóxico

• Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico

História clínica e exame físico:Identificação do tóxico

Exames laboratoriais: Sangue: Glicémia, ureia, creatinina; ionograma e gap aniónico; osmolaridade e gap osmolar; testes de função hepáticaUrina: cristalúria, hemoglobinúria e mioglobinúriaECG(Exames toxicológicos)


Síndromes tóxicos mais comuns:Anticolinérgico:

• Sinais e sintomas: mídriase, taquicardia, vasodilatação, hipertermia, secura da pele e mucosas, retenção urinária; confusão, agitação, psicose, mioclonias, tremor, alucinações, convulsões, coma

• Causas mais comuns: Antihistamínicos, antiparkinsónicos, antipsicóticos, antiespasmódicos, atropina, antidepressivos, relaxantes musculares, cogumelos, plantas…


Síndromes tóxicos mais comuns:Colinérgico:

• Sinais e sintomas: bradicardia, diaforese, miose, sialorreia, lacrimação, vómitos, incontinência urinária e fecal, depressão do SNC, convulsões

• Causas mais comuns: – Inibidores das colinesterases:

– Organosfosforados (insecticidas): paratião, malatião, mevinfos, diclorvos, pentião

– Carbamatos (insecticidas): mexacarbato e oxamil (elevada toxicidade); proxur e carbaril (moderada actividade)

– Agonistas dos receptores colinérgicos: cogumelos (muscarínicos), betanecol


Síndromes tóxicos mais comuns:Simpaticomimético:

• Sinais e sintomas: hiperreflexia, delírio, paranóia, convulsões, coma; midríase, rubor, piloerecção, sudorese, febre; taquicardia, hipertensão, arritmias, enfarte do miocárdio, hemorragia cerebral, colapso circulatório; náuseas, vómitos, diarreia, rabdomiólise, coagulopatia

• Causas mais comuns: Anfetaminas e derivados, cocaína, metilenodioxianfetamina (MDA), derivados da MDA (ecstasy), MDA de inalação (crack, ice), teofilina, efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina…


Síndromes tóxicos mais comuns:Sedativos, opiáceos e etanol:

• Sinais e sintomas: bradicardia, hipotensão, miose, hipotermia, depressão respiratória, coma

• Causas mais comuns: barbitúricos, benzodiazepinas, opiáceos, clonidina, etanol…

• Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção do tóxico

Intoxicação por via digestiva:Indução do vómitoLavagem gástricaCatarseCarvão activadoOutros agentes adsorventes

Indução do vómito: Xarope de ipecaIndicações: na primeira hora após a ingestão do tóxico; remoção de tóxicos não adsorvidos pelo carvão activado (ferro, lítio, potássio); remoção de comprimidos de libertação controlada ou pedaços de cogumelos, por ex.Contra-indicações: doente com alteração da consciência ou convulsões; ingestão de fármacos pro-convulsivos (antidepressivos, cocaína); ingestão de agentes corrosivos; ingestão de petróleo ou derivados (preferível lavagem gástrica ou carvão activado)Efeitos adversos: vómitos persistentes (podem atrasar o uso de carvão activado ou de antídotos orais); gastrite hemorrágica; sonolência (20%); diarreia (25%)Técnica: 1) 30 mL no adulto e 10-15 mL na criança; 2) após 10-15 min, ingerir 2-3 copos de água; 3) se vómito não ocorre após 20 minutos, repetir toda a operação; 4) se novamente não provocar o vómito, fazer lavagem gástrica

Lavagem gástrica:Indicações: remoção de tóxicos sólidos, líquidos e venenos.Contra-indicações: em doente com alterações da consciência ou convulsões deve ser efectuada com precaução (entubação endotraqueal prévia); comprimidos intactos implicam provocar o vómito e só depois a lavagem gástrica; ingestão de corrosivos tem indicação para endoscopia digestiva precoceEfeitos adversos: perfuração do esófago ou estômago; epistáxis por trauma; entubação traqueal inadvertida; vómitos e aspiração pulmonarTécnica: 1) posicionar em decúbito lateral esquerdo; se alteração da consciência, proteger a via aérea com entubação traqueal; 2) introduzir o tubo até ao estômago e esvaziar o conteúdo, não esquecendo a possibilidade de colheita para análises toxicológicas (a sonda aconselhada é de 12-13 mm, 36-40F, necessária para a remoção de comprimidos); 3) iniciar lavagem com administração de carvão activado, 1 g/kg; 4) fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiológico e remover por gravidade ou sucção activa; repetir até perfazer 2 L ou não haver remoção de material tóxico.

Catarse: Sorbitol a 70%Indicações: aceleração do trânsito intestinal e eliminação do complexo tóxico-carvão; aceleração da eliminação de tóxicos não absorvidosContra-indicações: obstrução intestinal; não usar catárticos com sódio ou magnésio em doentes com insuficiência renal ou retenção hídricaEfeitos adversos: perda hídrica excessiva, hipernatremia e hiperosmolaridade; hipermagnesemia, se se administrar catárticos com Mg a doentes com insuficiência renalTécnica: 1) administrar 1-2 mL/kg de sorbitol a 70%; 2) repetir metade da dose se após 4-6 h não há trânsito intestinal

Carvão activado: (“antídoto universal”: são poucos os tóxicos que não são adsorvidos pelo carvão activado: alcalinos, cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio)

Indicações: eficaz na maior parte das intoxicações orais; é antídoto no tratamento da toxicidade do ác. acetilsalicílico, oxalato, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol e antidepressivos tricíclicos; eficácia aumenta se previamente se induzir o vómito (xarope de ipeca) ou se fizer lavagem gástrica; eficácia de uso em doses múltiplas comprovada (sobretudo na intoxicação por digitálicos, fenobarbital, paracetamol, salicilatos e teofilina); doses repetidas particularmente úteis no caso de tóxicos com ciclo enterohepáticoContra-indicações: íleo ou obstrução intestinal; ingestão de ácidos minerais, álcalis cáusticos ou derivados de petróleoEfeitos adversos: vómito, obstipação, distensão gástricaTécnica: 1) dose inicial: administrar 1-2 g/kg; 2) doses seguintes: 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas

Outros agentes adsorventes:Colestiramina:

• Organoclorados (insecticidas) de alta toxicidade: Aldrin, Dieldrin, Endrin, Endosulfan

• Organoclorados de média toxicidade: Lindano, Kepone, Mirex, Toxafem

• Organoclorados de baixa toxicidade: Ethylan, Hexaclorobenzeno, Methoxyclor

Demulcentes (clara de ovo, leite): • Metais pesados

Bicarbonato de sódio: • Ferro

Terra de Fuller (silicato de alumínio e magnésio): • Paraquat (herbicida)

Resina permutadora de iões (K+/Ca++) (via oral: 15 g em sorbitol a 70%; via rectal: 30 g, em metilcelulose a 0,5%):

• Potássio

• Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção do tóxico

Intoxicação por via tópica ou inalatória:Pele e olhos (alguns tóxicos são bem absorvidos por estas vias: p.ex., pesticidas, hidrocarbonetos e cianeto)Vias aéreas

Pele: Muitos tóxicos são absorvidos através da pele; remover as roupas e lavar com água abundante; usar champô ou sabão nas substâncias oleosasAgentes com neutralizantes específicos

Tóxico Neutralizante- ácido fluorídrico sulfato de magnésio ou

gluconato de cálcio

- ácido oxálico gluconato de cálcio- fósforo (branco) sulfato de cobre 1%

Olhos: Lavar com água tépida e aplicar colírio de anestésico localSe se trata de um ácido ou base, verificar pH e continuar a irrigar se o pH é anormalNão instilar qualquer substância neutralizanteTodo o doente deve ser observado por Oftalmologista

Vias aéreas (gases e fumos tóxicos): Remover o doente do local e administrar O2 humidificadoObservar sinais de edema das vias aéreas superiores que rapidamente pode evoluir para obstrução total – entubação endotraqueal precocePode surgir edema pulmonar, horas após a intoxicação (observar pelo menos 6 horas)

• Abordagem terapêutica 4. Aumento da excreção do tóxico

Diurese forçadaDiálise gastrintestinalTerapia extracorporal

HemodiáliseHemoperfusãoDiálise peritonealHemofiltraçãoPlasmaferese

Diurese forçadaFurosemida e manitol são os fármacos mais vezes utilizados para obtenção de uma diurese forçadaIndicações: tóxicos com volume de distribuição baixa e taxa de ligação às proteínas baixaAlteração do pH urinário para facilitar excreção:

• Diurese alcalina: barbitúricos, primidona, salicilados, lítio (?), isoniazida (?)

• Diurese neutra: brometos, lítio (?), isoniazida (?)• Diurese ácida: fenciclidina (?), anfetaminas (?)

Efeitos adversos: envolve administração de grandes quantidades de volume ácido ou alcalino e pode provocar edema pulmonar, hipo ou hipercaliemia, alcalemia, complicações do cateterismo venoso central, etcPrecaução: Qualquer destas técnicas não deve ser prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita idealmente em UCI.

Técnica da diurese alcalina forçada: – 100 mL de bicarbonato de sódio 1 M, em

perfusão contínua durante 3 horas, e– 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq

de KCl na 1ª hora– 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%

(“soro fisiológico”) + 10 mEq KCl na 2ª hora– 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 3ª

hora• Repetir este ciclo enquanto for necessário;

adicionar um bolus de 20 mEq de bicarbonato de sódio se o pH urinário for inferior a 7.5; suspender apenas o bicarbonato de sódio se surgir alcalose metabólica grave; controlar a caliémia; monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.

Técnica da diurese neutra forçada: – 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%

+ 10 mEq KCl na 1ª hora– 500 mL de solução glicosada a 5% + 10 mEq

de KCl na 2ª hora– 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%

+ 10 mEq KCl na 3ª hora– 500 mL de manitol a 10% + 10 mEq KCl na 4ª

hora• Repetir este ciclo enquanto for necessário;

controlar a caliémia e a resposta diurética.

Técnica da diurese ácida forçada: está fora de uso clínico

– 500 mg a 1000 mg de ácido ascórbico em cada litro de solução de cloreto de sódio a 0,9%

• Monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma sérico.

Diálise gastrintestinalAdministração de doses repetidas de carvão activado

• Indicado quando houver recirculação enterohepática ou secreção para o estômago; o intestino deve ser mantido preenchido continuamente pela carvão activado.

• (Mais detalhes: ver atrás)

Terapêutica extracorporal• Hemodiálise• Hemoperfusão• Hemofiltração (uso raro)• Plasmaferese (uso raro)• Diálise peritoneal (uso raro)

São métodos de desintoxicação invasivaNecessidade de câmara extracorporal onde o sangue circule e necessidade de uso concomitante de anticoagulantes

HemodiáliseCondições para recurso a hemodiálise:

• Deterioração clínica apesar de terapêutica intensiva; intoxicação severa com hipoventilação, hipotensão ou hipotermia; diminuição da excreção por insuf. hepática, cardíaca ou renal; desenvolvimento de coma ou outras complicações graves; ingestão de dose potencialmente letal; toxina metabolizável em substâcia ainda mais tóxica (metanol, etilenoglicol); intoxicação por drogas de toxicidade retardada

Indicações:• Hemodiálise imediata: intoxicação por etilenoglicol e

metanol + acidose ou sintomas visuais• De acordo com situação clínica: salicilados, lítio,

barbitúricos de longa duração de acção (hemoperfusão é preferível), teofilina (hemoperfusão é preferível)

HemoperfusãoNo essencial é uma diálise contra um adsorvente; em que os filtros são descartáveis e as bombas e monitores são os mesmos da diáliseConsiste no contacto directo com um sistema formado por partículas adsorventes (carvão activado, resinas permutadoras de iões ou resinas macroporosas não iónicas) envolvidas por uma membrana em que o sangue circula com fluxo laminar de 100-300 mL/min e necessita de heparinaIndicações:

• Eficaz na remoção de tóxicos lipossolúveis ou com alta taxa de ligação a proteínas: salicilatos, teofilina, barbitúricos de longa duração

• Uso controverso na intoxicação por paracetamol, amitriptilina e paraquat com níveis inferiores a 0,3 μg/mL

Diálise peritonealUtilização rara, porque o fluxo está limitado ao fluxo mesentérico e não pode ser regulado externamente

HemofiltraçãoPotencialmente com vantagem sobre hemodiálise intermitente mas utilização limitada devido ao risco de complicações

PlasmafereseUtilização rara: intoxicações por tiroxina, digitoxina, cisplatina, clorato sódico

• Abordagem terapêutica 4. Aumento da excreção do tóxico

Critérios clínicos para uso destas técnicas:

Intoxicação clinicamente grave (coma profundo, insuficiência respiratória, etc.) presente ou previsível, por substância tóxica com capacidade de lesão orgânica (metanol ou etilenoglicol) ou funcional com risco de vida (teofilina, etc.)

Redução da capacidade de depuração espontânea do tóxico (insuficiência hepática ou renal)

Estado prévio de saúde (cardiopatia, pneumopatia) e idade

Intoxicação irresolúvel (risco de sequelas ou mortalidade) ou de muito lenta resolução com o tratamento de suporte geral, as medidas para diminuir a absorção do tóxico ou o uso de antídotos (lítio)

Tóxico Concent.plasmátic

a

Tipo diurese

Concent.plasmátic

a

Tipo depuração artificial

Barbitúrico longa duração acção

75 μg/mL Forçada alcalina

100 μg/mL

hemodiálise ou

hemoperfusão

Barbitúrico média duração acção

50 μg/mL hemoperfusão

Salicilados 500 μg/mL

Alcalina 800 μg/mL

hemoperfusão

Lítio 1,5 mmol/L

Forçada neutra

2,5 mmol/L

hemodiálise ou

hemoperfusão

Carbamazepina 60 μg/mL hemoperfusão

Teofilina 60 μg/mL hemoperfusão ou

hemodiálise

Meprobamato 100 μg/mL

hemoperfusão

Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração

Tóxico Concent.plasmática

Tipo diurese

Concent.plasmátic

a

Tipo depuração artificial

Metaqualona 40 μg/mL hemoperfusão

Brómio 500 μg/mL Forçada neutra

1000 μg/mL

hemodiálise

Paraquat 0,1 μg/mL Forçada neutra

0,1 μg/mL hemodiálise ou hemoperfusão(

?)

Isopropanol 100 mg/dL

hemodiálise

Etilenoglicol 50 mg/dL hemodiálise

Metanol 50 mg/dL hemodiálise

Amanitinas 1 ng/mL Forçada neutra

1 ng/mL temodiálise ou hemoperfusão(

?)

Concentração plasmática como orientadora da técnida de depuração

• Utilização de antídotos 1. Definição

Substância que se utiliza para anular ou diminuir os efeitos de um tóxico no organismo, por neutralização deste (quelação, reacções antigénio/anticorpo) ou antagonização farmacológica.Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais tóxicos

• Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas indicações

N-acetilcisteínaIntoxicação pelo paracetamol; possível utilidade nas intoxicações pelo clorofórmio e tetracloreto de carbonoVia intravenosa:

• Dose inicial = 150 mg/kg de peso em 200 mL de solução glicosada a 5%, durante 15 minutos

• Dose seguinte: 50 mg/kg em 500 mL de solução glicosada a 5%, nas 4 horas seguintes

• Dose final: 10 mg/kg em 1000 mL de solução glicosada a 5%, nas 16 horas seguintes

Via oral: • Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70

mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até paracetamol <200 μg/mL


Anticorpos antidigitálicosNas arritmias críticas e/ou hipercalcemias devidas a intoxicação por glicosídeos cardiotónicos (digixona, digitoxina)Inactivação do glicosídeo por formação de um complexo com os anticorpos específicos; a reversão dos sinais de intoxicação inicia-se dentro de 30 minutos e completa-se dentro de 3 horas38 mg de anticorpos específicos neutralizam 0,5 mg de digoxina ou digitoxina


AtropinaAntagonista dos receptores muscarínicos da acetilcolinaIndicado na intoxicação por organofosforados ou carbamatos, e na correcção da bradicardia induzida por medicamentos (p.ex., digitálicos, bloqueadores beta, organofosforados, carbamatos)Intoxicação por organofosforados e carbamatos:

• Adultos: 1-5 mg, i.m. ou, preferivelmente, i.v.• Crianças: 0,05 mg/kg, i.m. ou, preferivelmente, i.v.

Bradicardia induzida por medicamentos: • Adultos: 0,5-1 mg, i.v., até máximo de 3 mg• Crianças: 0,01-0,05 mg/kg, i.v., até máximo de 0,5

mg ou 0,3 mg/m2


Azul de metileno (cloreto de metiltionina)Tratamento da meta-hemoglobinemia com hipoxemia sintomática (dispneia, confusão, precordialgia) ou valores de meta-hemoglobina >25-30%Transforma a meta-hemoglobina em hemoglobina1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1%), via i.v. lenta, durante alguns minutos. Repetir 1 hora depois, se necessário


Benzilpenicilina (Penicilina G)Tratamento precoce de intoxicação por Amanita phalloides e outros cogumelos que contenham amatoxinasProtecção parcial da lesão hepática causada pelas amatoxinas; a benzilpenicilina une-se ao GABA que se acumula por diminuição da sua depuração hepática (o aumento dos níveis plasmáticos do GABA explicaria a inbição dos neurónios)500.000 UI/kg/dia, via i.v.


Bicarbonato de sódioIndicado:

• Acidose metabólica grave causada pelo metanol, etilenoglicol ou salicilados

• Intoxicação por fenobarbital, salicilados e outros ácidos fracos, para aumentar a sua excreção urinária (alcalinização)

• Intoxicação por antidepressivos cíclicos e antiarrítmicos tipo Ia ou Ic, de modo a prevenir a sua cardiotoxicidade

• Como componente dos líquidos de lavagem gástrica na ingestão excessiva de ferro, para formação de quelatos insolúveis


Bicarbonato de sódioAcidemia metabólica:

• 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH plasmático ≥7.2. Nas intoxicações por salicilados, metanol e etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5

Alcalinização urinária:• 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a 5%,

no regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da urina com frequência e ajustar velocidade de administração de modo a mater pH urinário entre 6-7

• Como a hipocaliemia e a depleção de fluido impedem a efectiva alcalinização da urina, juntar 30 mEq de KCl (30 mL de solução injectável KCL a 7,5%) a cada litro de solução a injectar, a menos que haja insuficiência renal


Bicarbonato de sódioIntoxicação por antidepressivos tricíclicos ou cardiotónicos:

• 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus; repetir, se necessário, até pH plasmático 7.45-7.50.

• Crianças <2 anos: solução a 4,2% por via i.v. lenta, até máximo 8 mEq/kg/dia (ultrapassar esta dose originaria hiponatrémia, diminuição da pressão LCR e risco de hemorragia cerebral)

Complexação do ferro no estômago:• Solução a 1-2%, dissolvendo ou diluindo a

quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9% e usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica


BiperidenoIntoxicações por butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, fenotiazinas, metoclopramida e tioxantenos:Efeito anticolinérgico periférico2 mg por via i.m. ou i.v. lenta. Pode repetir-se de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8 mg/dia


Carvão activadoAntídoto inespecífico, de largo espectroAdsorve os tóxicos na sua fina rede de poros presentes nas partículas do carvão activado, impedindo a absorçãoProcesso de adsorção é rápido (até 90% no 1º minuto, in vitro); excretado nas fezes, sem metabolizaçãoAntídoto na intoxicação por aspirina, ácido oxálico, atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol, propantelina e antidepressivos tricíclicosNão adsorve cianetos e é pouco eficaz na intoxicação por etanol, etilenoglicol, metanol, sulfato ferroso, álcalis cáusticos e ácidos minerais


Carvão activadoDose inicial: 1-2 g/kgDoses seguintes: 0,5-1 g/kg, 4-4 horasSe a quantidade de tóxico ingerido é conhecida: administrar uma dose de carvão activado ~10 vezes superior à do tóxico, em pesoCom a 2ª ou 3ª dose (nunca em todas as doses), pode administrar-se uma pequena quantidade de catártico Pode também administrar-se continuamente por sonda nasogástrica, na dose de 0,25-0,50 g/kg/h


DesferroxaminaIntoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de alumínio (neurotoxicidade e/ou osteodistrofia associada a alumínio >60 ng/mL em doentes em hemodiálise crónica)Intoxicação aguda pelo ferro:

• Via i.m.: dose 1000 mg, seguida de 2 doses de 500 mg a intervalos de 4 h; dependendo da resposta, podem ser administradas doses subsequentes de 500 mg, a intervalos de 4 a 12 h. Na criança, pode administrar-se, em alternativa, dose inicial de 20 mg/kg ou 300 mg/m2, em intervalos de 4 h ou 90 mg/kg em intervalos de 8 h

• Via i.v. contínua (preferível sempre que se disponha de bombas perfusoras): dose de 15 mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois para um máximo de 6-8 g/dia.


DesferroxaminaIntoxicação aguda e crónica pelo ferro; sobrecarga crónica de alumínioIntoxicação crónica pelo ferro:

• Ferritina 1000-2000 ng/mL: 25 mg/kg/dia, via perfusão i.v.

• Ferritina 2000-3000 ng/mL: 55 mg/kg/dia, via perfusão i.v.

Intoxicação crónica pelo alumínio:• 5 mg/semana, em perfusão i.v. lenta ao longo dos

últimos 60 minutos de uma sessão de hemodiálise


Dimercaprol (BAL)Agente quelante; os grupos sulfidrilo do dimercaprol formam complexos com o tóxico, que são excretados pela urinaIntoxicação pelo arsénico (excepto arsina = ineficaz), mercúrio (excepto monoalquilderivados), chumbo (excepto alquilderivados), ouro, e outros metais pesados (antimónio, bismuto, crómio, cobre, níquel, tungsténio, zinco)Intoxicação pelo arsénio, mercúrio e ouro:

• 3 mg/kg via i.m. profunda, de 4-4 h, durante 2 dias. Depois, de 12-12 h, durante 7-10 dias ou até à recuperação


Dimercaprol (BAL)Intoxicação pelo chumbo (terapêutica conjunta com o edetato de cálcio e sódio):

• Encefalopatia aguda sintomática ou concentração de chumbo >100 μg/dL: 4-5 mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5 dias

• Sem encefalopatia sintomática ou chumbo >70 μg/dL: 3 mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5 dias

• Pode suspender-se a administração se chumbo <50 μg/dL ao fim de 3 dias


EDTA (edetato de cálcio e sódio; versenato de cálcio e sódio)

Forma complexos com quase todos os iões metálicos polivalentes e também com muitos monovalentes; complexo EDTA-metal é excretado na urinaIntoxicação pelo chumbo (na encefalopatia, com administração concomitante ou prévia de dimercaprol), magnésio, ferro, zinco, crómio, níquel; possivelmente, vanádio, radioisótopos pesados e produtos resultantes de cisão nuclearIneficaz nas intoxicações pelo mercúrio, ouro e arsénico



Intoxicação pelo chumbo:• Administração:

– Via perfusão i.v. lenta (geralmente preferível): 2-4 mg diluídos em 1000 mL de solução glicosada a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9%

– Via i.m. (preferível na criança, pois administração i.v. tem-se associado a casos fatais neste grupo etário): para evitar dor no local de injecção, adicionar 1 ml de solução injectável de cloridrato de lidocaína a 1% ou de cloridrato de procaína a 1%, por cada 1 mL de solução injectável de antídoto



Intoxicação pelo chumbo:• Posologia:

– Com encefalopatia ou nível sanguíneo >1 μg/mL: iniciar o tratamento com dimercaprol; depois, 1500 mg/m2/dia (~30 mg/kg), repartidos em 6 administrações (4-4 h), via i.m. profunda ou perfusão i.v. contínua, durante 5 dias

– Sintomática mas sem encefalopatia ou com nível sanguíneo 0,5-1 μg/mL: 1000 mg/m2/dia (~20 mg/kg), repartidos em 6 administrações (4-4 h), via i.m. profunda ou perfusão i.v. contínua, durante 5 dias

– Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5 dias para determinar se há necessidade de continuar


EtanolIntoxicação aguda pelo metanol, etilenoglicol e dietilenoglicolFunciona como substrato competitivo preferencial da desidrogenase láctica, diminuindo a formação de metabolitos tóxicos de outros álcoois (metanol – ácido fórmico; etilenoglicol e dietilenoglicol – ácidos glicólico e oxálico)Via oral (a partir de uma solução a 20% de etanol):

• Dose de carga: 800 mg/kg• Dose manutenção: 80-130 mg/kg/h

Via intravenosa:• Dose de carga: 600 mg/kg, em perfusão durante 30-60

minutos• Dose manutenção: 100 mg/kg/h


Fisostigmina, salicilatoInibidor da acetilcolinesterase;Indicado nas intoxicações graves por substâncias anticolinérgicas (p.ex., antihistamínicos, alguns antieméticos, alguns antiparkinsonianos e fenotiazinas)Administrado por via i.v. lenta, i.m. ou s.c.Adultos:

• Dose inicial: 0,5-2 mg; pode ser repetida de 20-20 min até obter resposta ou efeitos colinérgicos adversos

• Dose manutenção: obtido o efeito pretendido, pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a intervalos 30-60 min

Criança (só quando em perigo de vida):• Dose inicial: 0,02 mg/kg; pode repetir-se a intervalos

de 5-10 min até obter resposta ou dose total de 2 mg• Dose manutenção: 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2


Fitomenadiona (Vitamina K1)Cofactor essencial à síntese hepática de vários factores da coagulação (II, VII, IX e X);Indicado nas intoxicações por anticoagulantes derivados da cumarina e indandiona (presentes em raticidas, p.ex.)Adultos:

• 10-20 mg, i.v. lenta; repetir 3 horas mais tarde, se necessário. Não administrar mais de 40 mg/dia

Crianças:• <1 ano: 1 mg i.v.; doses posteriores, se necessárias,

ajustadas de acordo com factores da coagulação• >1 ano: 5-10 mg, i.v.


FlumazenilInibição competitiva dos receptores das benzodiazepinasTratamento da intoxicação pelas benzodiazepinasPosologia:

• Dose inicial: 0,3 mg, via i.v.; pode repetir-se até à dose máxima total de 2 mg, se não se obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos

• Nas situações em que o estado de sonolência volta a instalar-se pode-se recorrer à perfusão i.v. em solução glicosada a 5% ou de cloreto de sódio a 0,9%, administrando 0,1 mg a 0,4 mg/h


FolinatoIndicado no tratamento da intoxicação pelos antagonistas do ácido fólico (metotrexato, pirimetamina e trimetoprim)Administrar por via i.v. (ou i.m.), 30 mg de 6-6 h no 1º dia, e 15 mg 6-6 h nos dois dias seguintes


Glicagina (glucagon)Estimula a formação de AMPc, iniciando uma cascata de eventos celulares que culmina no aumento da glicemiaIndicada na intoxicação por bloqueadores beta, alguns bloqueadores da entrada do cálcio e na hipoglicemia gravePosologia:

• Intoxicação por bloqueadores beta: – adultos: 5-10 mg, via i.v.; esta dose deve ser

repetida ou seguida de perfusão i.v. de 2-10 mg/h; – crianças: 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg,

20-20 min, via i.m., i.v., s.c.


Gluconato de cálcioIndicado nas intoxicações por: bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, verapamil, nifedipina, etc.); derivados do flúor e magnésio (se usado por via oral)Posologia:

• Via i.v.: 0,2 mL/kg (numa concentração até 10%), até um máximo de 10 mL (1 g), durante 5-10 minutos, com controlo ECG

• Via oral (adultos): 10 g em 250 mL de água. • Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio a

nível intestinal


HidroxicobalaminaIntoxicações agudas pelo ácido cianídrico e produtos cianogénicos Objectivo: reverter a inibição da citocromoxidase, reactivando esta enzima mitocondrial por depleção intracelular do cianeto. Isto pode ser conseguido por: 1) quelação (sais de cobalto ou hidroxicobalamina); 2) deslocação do equilíbrio para o compartimento extracelular, pela formação de cianometahemoglobina (geradores de meta-hemoglobina: nitrito de amilo, nitrito de sódio); ou 3) formação de tiocianato (tiossulfato de sódio). O processo que utiliza a hidroxicobalamina parece ser o mais eficaz.


HidroxicobalaminaAdministração: perfusão i.v. em 25-30 minutos; se necessário, esta dose pode ser repetida 1 ou 2 vezes, em perfusão i.v. mais lenta (30 min-2 h)Posologia:

• Adultos: 5 g• Crianças: 70 mg/kg


LabetalolBloqueador adrenérgico alfa e betaIndicado nas situações de crise hipertensiva que acompanham certas intoxicações (p.e.x, cocaína)Via i.v. lenta (>2 min) na dose de 20 mg (adulto); repetir 10-10 min, até máximo de 300 mg


MetadoxinaIntoxicação etílica agudaAcelera o metabolismo e eliminação do etanol600-900 mg/dia, via i.m. ou i.v.


NaloxonaIntoxicação por opiáceos; possível eficácia (ainda não comprovada) na reversão do coma e depressão respiratória associada a intoxicação por clonidina, benzodiazepinas e etanolAntagonista dos opiáceos: bloqueia os receptores miú, capa e sigmaVia i.m., i.v. (preferível na emergência) directa ou perfusão, e s.c.; possível administração por via endotraquealPosologia:

• Adultos: 0,4-2 mg, i.v.; se necessário, repetir a interval de 2-3 min, até dose total de 10 mg

• Crianças: 0,1 mg/kg, i.v. (ou, na impossibilidade desta via, i.m., s.c. ou endotraqueal). Criança com >5 anos ou >20 kg: pode usar-se dose 2 mg. Estas doses podem ser repetidas, se necessário


Nitroprussiato de sódioVasodilatador periféricoReversão imediata da hipertensão grave por intoxicação com IMAO e espasmos arteriais periféricos causados por produtos com ergotaminaPosologia: 0,3-1 μg/kg/min, por perfusão i.v.; se necessário, dose pode ser aumentada progressivamente até máximo de 10 μg/kg/min


Oximas (obidoxima e pralidoxima)Reactivação das colinesterases recentemente inactivadas por organosfosforadosIntoxicações por pesticidas e gases neurotóxicos anticolinesterásicos organosfosforados (gases de guerra)Obidoxima: 250 mg, perfusão i.v. (5-10 minutos); repetir 1 ou 2 vezes, se necessário, a intervalos de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/diaMetilsulfato de pralidoxima: 400 mg, perfusão i.v. lenta; se necessário, 200 mg cerca de 30 min depois; se 6-12 h depois persistirem sintomas de intoxicação: administrar 200 mg. Dose máxima: 2g/dia


PenicilaminaIntoxicações por metais pesados, isoladamente: cobre, mercúrio, ouro e ferro; adjuvante de outros antídotos (EDTA e dimercaprol): chumboActua por quelação, formando complexos solúveis rapidamente excretados na urinaPosologia:

• Adultos: 25-40 mg/kg/dia, repartida em 4 administrações

• Crianças: 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2; no máximo, 1 g/dia


Piridoxina (vitamina B6)Convulsões e/ou coma por intoxicação por isoniazida, cicloserina ou metil-hidrazina (resultante da hidrólise das girometrinas, toxinas presentes nos cogumelos Gyromitra); possível utilidade na intoxicação pelo etilenoglicol ou levodopaPosologia:

• Intoxicação pela isoniazida: 1 g de piridoxina por cada 1 g de isoniazida, via i.v.; se quantidade de isoniazida for desconhecida: 4-5 g. Repetir, se necessário

• Intoxicação pela metil-hidrazina: 25 mg/kg, i.v., ou 1/3 i.m. e 2/3 i.v.. Repetir, se necessário

• Intoxicação pela cicloserina: 300 mg/dia

Bibliografia recomendada

Texto obrigatório:Afonso Esteves. Intoxicações agudas. In Terapêutica Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas, 4ª edição, 2001; Porto Editora, pp1082-1094

Textos de apoio:Manual de Antídotos, 2ª edição, Edição da ARS Norte, Porto, 2002Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16ª edição, Part XVI, pp 2577-2593

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