obstrução arterial aguda

Doena Ulcerosa Pptica

OBSTRUO ARTERIAL AGUDACLNICA CIRRGICA - ENFERMARIAFACULDADE DE MEDICINA UNICXXIIIAILLYN FERNANDA BIANCHIJSSICA VITORINOJULIANA BAGI

INTRODUAO

Principal causa de morte (IAM ou AVE).Obstruo circulatria em rgos-alvo ou extremidades. Principal causa: ATEROSCLEROSE!!

ANATOMIA

ATEROSCLEROSE

Complexo processo inflamatrio crnico que afeta artrias elsticas e musculares. (Sabiston, 2010)

ATEROSCLEROSE

FATORES DE RISCO Hipercolesterolemia (CL > 200mg/dL) Tabagismo HAS DM Sexo masculino

ATEROSCLEROSE

PLACA ATEROSCLERTICAMarca patolgica caracterstica.So leses dinmicas que podem progredir ou regredir.CONSTITUIO Clulas musculares lisas + Tecido conjuntivo + Lipdios + Clulas inflamatrias. Calcificao, ulcerao e necrose (avanadas).

ATEROSCLEROSE

PLACA ATEROSCLERTICABifurcaes e angulaes alteraes locais devidas ao esforo, separao do fluxo, turbulncia e estase. Aorta infrarrenal. Artrias coronrias proximais. Artrias iliofemorais. Artria femoral superficial. Bifurcao da artria cartida. Artrias poplteas.

ATEROGNESE

LESO endotelialEntrada e acmulo delipdios e moncitos no local da lesoFagocitose de lipoprotenas acumuladas espumosas Agregao de macrfagos espumosos na paredearterialESTRIA GORDUROSAOxidao do LDL emmetablitos ativosPLACA DE ATEROMA!!(GUYTON, 2011).

ATEROGNESE

LESO endotelialmecnica ou txicaEntrada e acmulo delipdios na parede vascularProliferao da CMLOxidao do LDL emmetablitos ativosENDOTLIO ATIVADOPerda de efeitosateroprotetores

Adeso e penetrao de moncitosno ENDOTLIO ATIVADOProduo de citocinasAdeso de plaquetas eProduo de PDGFRecrutamento de linfcitos TFagocitose dos lipdiosRemodelamento daparede endotelialMigrao e proliferao da CMLInflamaoATEROGNESE

ATEROGNESENOS LOCAIS ONDE AS PLACAS INVADEM O LMEN COM SANGUE CIRCULANTE, SUAS SUPERFCIES SPERAS PODEM FAVORECER A FORMAO DE COGULOS, RESULTANDO NA FORMAO DE TROMBOS OU MBOLOS OBSTRUO ARTERIAL AGUDA!!!(GUYTON, 2011).

OUTRAS ARTERIOPATIAS

Fenmeno de RaynaudDoena de BuergerArterite de TakayasuArterite Temporal


FENMENO DE RAYNAUDTRADE Palidez intensa seguida de Cianose e Hiperemia reacional.Episdios recorrentes de vasoespasmo digital, desencadeados pelo frio ou estresse emocional.Pode levar ulcerao e perda digital.Associado a doenas hematolgicas, reumatolgicas.


DOENA DE BUERGERQuando suspeitar? Jovens tabagistas sem outros fatores de risco para aterosclerose.Exclusivamente associada ao tabagismo.Mais comum nas artrias musculares (vasos tibiais).Quadro tpico Dor em repouso, gangrena e ulcerao.Flebite migratria caracterstica.


ARTERITE DE TAKAYASUDoena sem pulso.Mulheres jovens.Sinais e sintomas inflamatrios sistmicos.Afeta a aorta e seus principais ramos. Vasos supra-articos so acometidos levando a sintomas de hipoperfuso cerebral e claudicao de MMSS.Tratamento predominantemente clnico.


ARTERITE TEMPORAL Arterite de clulas gigantes. + Mulheres > 50 anos de idade. Acomete mais artria temporal superficial. Claudicao dos msculos faciais ou extremidades, cefaleia, isquemia retiniana e amaurose.

DIAGNSTICOPlacas aterosclerticas produzem alteraes locais e distais de fluxo e presso que podem ser medidas.Medidas segmentares da presso podem ser utilizadas no membro para graduar as leses e quantificar o grau de obstruo circulatrio.Investigaes hemodinmicas.

DIAGNSTICOndice isolado mais til.Normal: > 1,0 a 1,2 Claudicao: entre 0,5 e 0,7 Isquemia crtica: < 0,4Falsos resultados: calcificao vascular (DM e IRC).

PRESSO DO NVEL DO TORNOZELO

DIAGNSTICO

TCNICA DA PRESSO SEGMENTAR Diferena de presso entre segmentos adjacentes 30 mmHg indicativo de ocluso.

TESTE DE ESFORO til em pacientes com claudicao, principalmente com sintomas atpicos e pulsos normais em repouso ou suspeita de doena da coluna lombar. Utilizado para quantificar o grau de incapacidade na claudicao. Teste de esforo normal exclui a insuficincia arterial.

PLETISMOGRAFIA DO MEMBROMede a flutuao no volume do membro durante o ciclo cardaco. um auxiliar til s medidas de presso segmentar.

DIAGNSTICO

USG COM DOPPLERAplicao mais comum doena de bifurcao carotdea.Permite a localizao precisa das leses, a quantificao da gravidade, e o acesso morfologia da placa.reas de turbulncia leses com alto grau de obstruo.

DIAGNSTICO

ANGIOGRAFIAPermitiu a localizao anatmica de aneurismas e das leses oclusivas.Injeo de meio de contraste e obteno das imagens radiolgicas.

INTERVENES TERAPUTICAS

Hipolipemiantes Antiagregantes plaquetrios Trombolticos Revascularizao com enxertos homlogos ou sintticos Endarterectomia Angioplastia por balo ou por stent22

TRATAMENTO CLNICO

Reduo da progresso da doena, induo da regresso, e preveno do estado final mrbido da doena.Tratamento dos fatores de risco: PRINCIPAL!!Diminuio dos nveis lipdicos:M.E.V.: dieta para diminuir nveis lipidicos, atividade fsica e cessao do tabagismo.Hipolipemiantes: niacina, resinas, estatinas, clofibrato, genfibrozila, ezetimibe e torcetrapibe.

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TRATAMENTO CLNICO

Antiagregantes plaquetrios: AAS, ticlopidina e clopidogrel. Objetivo: prevenir trombose, embolizao e at mesmo a progresso da doena.

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TRATAMENTO TROMBOLTICO

Medicamentos fibrinolticos aumentam a converso do plasminognio em plasmina que degrada a fibrina do cogulo. Utilizada nos eventos emblicos agudos ou como auxiliar das intervenes cirrgicas. Substncias utilizadas: urocinase e ativador do plasminognio tissular. Administrao sistmica ou infuso direta dentro do cogulo. Anticoagulao durante o procedimento, para evitar formao de novos cogulos.

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TRATAMENTO TROMBOLTICO

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TRATAMENTO CIRRGICO

DERIVAO CIRRGICA COM ENXERTO. ENDARTERECTOMIA CIRRGICA. ANGIOPLASTIA PERCUTNEA E ENDOPRTESES.

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Derivao cirrgica com enxerto:

Tcnica mais usada para o tratamento de leses arteriais oclusivas. Muito utilizada nos vasos coronrios, abdominais e perifricos.A escolha do procedimento percutneo ou cirrgico deve ser avaliado sob medida para cada paciente leso experincia e habilidade do cirurgio.28

Derivao cirrgica com enxerto:

Exposio dos vasos doadores e receptores. Anticoagulao plena. A arteriotomia feita em rea livre de doena.

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REVASCULARIZAO

A escolha ideal do enxerto depende da localizao anatmica, do tamanho e do meio hemodinmico e da revascularizao. Complicaes: ocluso, hemorragia e infeco do enxerto.

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Endarterectomia cirrgica

Tcnica desobliterante direta. Aterosclerose nas camadas ntima e mdia com plano de clivagem entre a placa e a camada mdia profunda.A camada mdia e profunda residual e a adventcia, em geral, retm fora mecnica para no romper ou sofrer dilataes.Todas as vrias tcnicas envolvem a disseco romba at o fim da placa.

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Endarterectomia cirrgica

Indicada para leses estenticas focais em vasos de grande calibre e alto fluxo. Utilizada na bifurcao carotdea, origens das artrias viscerais e artria femoral. Uso associado de antiagregantes plaquetrios.

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Angioplastia percutnea e endoprteses

Angioplastia por balo: tratamento de doenas coronarianas, renais, ilacas e dos MMII. Reestenose aps angioplastia devido retrao elstica ou hiperplasia da ntima comum. Utilizao de stents reduzem a retrao elstica e o remodelamento constritivo. Stents impregnados com medicamentos ou radiao ionizante (braquiterapia).

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Angioplastia por balo

Envolve a fratura e o deslocamento da placa com uma distenso da mdia e tambm da adventcia.1. Ultrapassar a leso com fio guia.2.Posicionamento adequado do balo-cateter.O balo deve englobar toda a leso

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Angioplastia por stent

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DOENA TROMBOEMBLICA AGUDA

CONCEITO

a ocluso aguda de uma artria ocorrendo reduo sbita do suprimento sanguneo aos tecidos vascularizados por este vaso. Levando a isquemias de intensidades variveis at necrose, dependendo do local acometido.A intensidade da isquemia consequencia de que tecido acometido. Pois cada tecido reage de uma forma mais ou menos intensa ao episdio isqumico. E o quadro clinico isquemico poder ter maiores ou menores consequencias a depender da artria ocluida, da intensidade da isquemia , do tempo de evoluo do quadro isquemico, e da presena de circulao colaterral de suplencia. 37

FISIOPATOLOGIA

A ocluso aguda do aporte sanguneo a um determinado tecido, produz 2 fenmenos primrios:

Na produo energtica do tecido ( ATP)

Acmulo de dejetos metablicos e consequente acidificao dos tecidos. Esses dois fenmenos associados ao local da obstruo ( pq cada tecido reage de um jeito ), intensidade da obstruo e o tempo de obstruo vo acarretar em um dano clinico reversvel ou no. Esse episdio considerado uma emergncia vascular, e a desobstruo e revascularizao do tecido essencial ( e o foco do tto)38

EMERGNCIA VASCULAR

Ocluso lenta e progressiva colaterais tentam manter o fluxo manifestaes menos exuberantes ou assintomtico.

Ocluso sbita sem colaterais sem fluxo manifestaes mais agressivas.

NECESSIDADE DE DESOBSTRUO IMEDIATA!! 39

DANOS TECIDUAIS

MIOCRDIO: evolui para infarto em 17-20 min de isquemia SNC: infarto cerebral j detectado aps 4 a 8 min de isquemia MEMBRO INFERIORES: alteraes isqumicas importantes podem persistir por 5 a 6h sem a perda da extremidade - NERVOS: maior sensibilidade a isquemia - MM. ESQUELTICOS : 4h comea perda da contratilidade; ao fim de 24 a 48h as leses se tornam irreversveis. - PELE , OSSOS E CARTILAGEM: por possurem baixo metabolismo, resistem mais isquemia. Aps 24- 48h podem no existir leses cutneas. 40

ETIOLOGIA

CAUSAS DE OCLUSO ARTERIAL AGUDA:EMBOLIATROMBOSE TRAUMATISMO VASCULAR COMPRESSO EXTRNSECA ESPASMO ARTERIAL HIPERCOAGULABILIDADE SANGUNEA ARTERIOPATIAS

Na embolia os vasos geralmente esto livres de aterosclerose importante e, portanto, no existe nenhuma circulao colateral desenvolvida. A trombose ocorre na vizinhana de uma placa aterosclertica, nesses casos por j existir uma doena aterosclertica importante prvia, a clnica costuma ser menos exuberante, pois algum grau de circulao colateral pode j ter desenvolvido antes do episdio agudo. 41

TROMBO? MBOLO?

-COGULO no stio de formao( vasos ou corao) = TROMBO -COGULO arrastado pela corrente sangunea = MBOLOTROMBOSE EMBOLIA Obstruo do fluxo sanguneo Chamamos de trombose a formao de um trombo ou cogulo sanguneo nas cavidades do corao ou no interior dos vasos sanguneos. Quando os trombos se desprendem de seu ponto de fixao e so arrastados pela corrente circulatria recebem o nome de mbolos. A embolia se d no momento em que um mbolo chega a um vaso de dimetro inferior ao seu e o deixa obstrudo. LEMBRANDO QUE A FORMAO DO TROMBO PODE ADVIM TANTO DE UMA PLACA ATEROMATOSA QUANTO DE UMA DOENA CARDACA ( dificuldade de bombear o sangue favorecendo a formao de coagulo) 42

O que um mbolo? um cogulo originado de outro local da circulao, geralmente corao, liberado para a circulao e obstruindo um ramo arterial de qualquer local do corpo. Os membros inferiores so os locais mais atingidos. De onde originam os mbolos?- 80% dos mbolos arteriais so de origem cardaca. Sendo a FA a causa mais comum dos mbolos cardiognicos e o IAM a segunda mais comum. EMBOLIA ARTERIAL Embolos so cogulos (mbolos) originados de outro local da circulao, geralmente do corao. Os mbolos so liberados para a circulao de forma aleatria, podendo atingir virtualmente qualquer rgo do corpo humano. Entretanto, os membros inferiores so os locais atingido. Embolos menores tem predileo pelas artrias cerebrais e viscerais ( ar. Mesenterica infarto intestinal , art. Renal irc) , e os embolos maiores pelas artrias dos membros. 43

Para onde vo os mbolos? EMBOLIA ARTERIAL

( art. Braquial) mbolos maiores artrias dos membros.

mbolos menores ( microembolias) artrias cerebrais e viscerais ( art. Mesentrica infarto intestinal , art. Renal insuf. Renal progressiva) 45Locais acometidos: vasos afetados por aterosclerose preexistente.

H circulao colateral adjacente.

Isquemia menos grave que a embolia aguda.

Artria femoral superficial vaso perifrico mais acometido. Trombose de aneurisma da artria popltea causa comum e grave de isquemia aguda do membro.

TROMBOSE ARTERIAL 46

TROMBOSE ARTERIALFATORES QUE DESENCADEIAM A TROMBOSE: - Choque ( hipovolemia) - sepse -desidratao - hemorragia interplaca - baixo dbito cardaco - estado de hipercoagulabilidade - trombose prvia em enxertos arteriais

A trombose arterial costuma ser mais grave do que a venosa, pois impede a chegada de oxignio s clulas provocando morte tecidual. Mas, a gravidade vai depender do local afetado e da extenso da trombose

47 DOR (pain) PALIDEZ AUSNCIA DE PULSO PARESTESIA PARALISIA

QUADRO CLNICO 5 Ps

-A dor a queixa mais comum em pacientes alertas, a intensidade depende da gravidade do evento isquemico. O aparecemineto sbito em pacientes previamente assintomticos fala a favor de evento emblico. Paciente com trombose espontanea, normalmente, j tiveram sintomas de claudicao, ou varios graus de dores antes do envento agudo. -Uma ocluso emblica completa faz cm que o membro desenvolva uma palidez intensa , sem sinais de fluxo cutneo.A ausencia de pulso permite determinar cm razoavel prevciso o nvel da ocluso. As vitimas de embolismo apresentam pulsos normais acima da ocluso e pulsos ausentes abaixo da ocluso , a extremidade contralateral est normal. Na trombose, devido a aterosclerose preexistente os pulsos podem estar alterados acima da obstruo e tb no membro contra lateral.A parestesia pode ser encontrada na fase inicial , sobretudo quando a isquemia no to intensa. A diminuio do tato epicritico um sinal de comprometimento do nervo. A evoluo para anestesia completa do p est relacionada a isquemia intensa e grave e necessidade de revascularizao do membro o mais rapidamente possivel. 48 DIAGNSTICO CLNICO - Anamnese + exame fsico EMBLICO?Fatores de risco (FA, IAM prvio, prtese cardaca), incio sbito dos sintomas, sem claudicao prvia, achados unilaterais.

TROMBTICO? Fatores de risco (placas aterosclerticas no vaso), tem sintomas de claudicao prvia , achados bilaterais.

DIAGNSTICO

49DESCOBRINDO A CAUSA DA OBSTRUO ARTERIAL AGUDAEMBLICA TROMBTICA DOR - Aparecimento sbitoAssintomtico prvioIntensa -Claudicao anterior- Vrios graus de dor PALIDEZ Intensa Sem sinais de fluxo cutneo Menos intensaCom algum sinal de fluxo ( colaterais)PULSO Normal acima da ocluso Ausente abaixo da ocluso Alterao Unilateral Alterados acima da ocluso Alterao Bilateral

MBOLO OU TROMBO??

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR No invasivo: - Doppler = severidade da isquemia, a localizao da ocluso, causa, se h presena de doena aterosclertica no mesmo lado e contralateral, se h circulao colateral. - Angioressonncia magntica , tomografia helicoidal Invasivo: - Arteriografia = aspecto da ocluso, visualiza aspecto dos vasos distais, aspecto da circulao colateral, define o prognstico sobre a possibilidade de restaurao arterial. NO DEVE RETARDAR A TERAPUTICA!!

DIAGNSTICO

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ARTERIOGRAFIA - membro inferiorDireito.US DOPPLER

ANGIORESSONNCIA MAGNTICA

Angiografia de ressonncia magntica de 2 pacientes diferentes, ambos com claudicao na panturrilha. O painel a mostra a estenose focal da artria femoral superficial direita em um paciente com claudicao na panturrilha direita. O painel b mostra uma obstruo de segmento longo na artria femoral superficial esquerda em um paciente com claudicao na panturrilha esquerda.53

TRATAMENTO

OCLUSO EMBLICA

Anticoagulao com bolus de heparina IV (5.000 a 10.000 unidades);

- Revascularizao rpida para restaurao do fluxo; - Embolectomia com balo: introduo de um cateter adaptado ao calibre do vaso e introduzido pela arteriotomia, aps atravessar o trombo, o balonete inflado e retirado carregando consigo o mbolo.

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TRATAMENTO

OCLUSO TROMBTICA- Arteriografia inicial- delimitar a anatomia e definir melhor tcnica de revascularizao;

Revascularizao atravs de pontes cirrgicas quando o segmento de ocluso longo;

Recanalizao do vaso por terapia tromboltica por cateter + angioplastia com balo quando o segmento de ocluso curto.

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SNDROME DE REPERFUSO

uma complicao do tratamento da isquemia arterial aguda. Com a reperfuso do msculo antes isquemiado uma srie de elementos inicialmente represados no tecido ganham a corrente sangunea levando a consequncias:IRAArritmias Acidose lctica Mioglobinria Sndrome compartimental: edema intracelular e muscular, que comprimindo vasos que passam ao seu redor. Podendo levar a isquemia distal a esse local e causar dor intensa. Por isso recomenda-se fasciotomia profiltica se a isquemia durou mais de 6h.

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SNDROME COMPARTIMENTAL

Aumento da presso no interior de um espao osteofacial fechado, que reduz a perfuso capilar at um nvel inferior quele necessrio para que seja mantida a viabilidade dos tecidos.Com o estabelecimento da perfuso muscular ocorre intenso edema intracelular e muscular que acaba comprimindo vasos que passam ao seu redor.Ocorre isquemia distal a esse local. Por isso recomenda-se fasciotomia profiltica se a isquemia durou mais de 6h.

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SNDROME COMPARTIMENTAL:FASCIOTOMIA

GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. SILVA JNIOR, O.F.; PITTA, B.B.B. Ocluso Arterial Aguda. Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: Acesso em 25 de abr. 2014.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

obstrução arterial aguda

Health & Medicine