apendicitis aguda
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Caso Clínico - ApendicitisYodsuí Figueroa Hernández #154
Angélica M. Rivera # 176Hassan Ali #159
Imran Shaik # 156 Luis Bonilla # 158Jose Zavala # 157
Jose J. Guzmán #151Jasdeep Singh # 160
Resumen del Caso Clínico• A- Datos Generales del Paciente K.T.P., paciente femenina de 19 años de edad, originaria de ciudad Guzmán-Jalisco,
residente de Atotonilquillo-Jalisco, con domicilio en Jaime Nuno #67. Es estudiante de la Normal Superior, casada y de religión católica. Se observa paciente consciente y confiable, con facíes de dolor
• B- Datos del Interrogatorio Paciente refiere tener dolor abdominal con 12 horas de evolución, descrito como opresivo,
localizado en mesogastrio, de forma continua, de intensidad moderada, con un inicio de forma súbita, no irradiado, el cual no ha sido relacionado con ingesta de alimentos. Indica, posteriormente, que la intensidad del dolor se ha incrementado y se presenta de forma -tipo cólico- acompañado de naúseas, 4 episodios de vómitos, 4 evacuaciones diarréicas de color amarillo y fétidas, que a la misma vez manifiesta meteorismo, flatulencia y borborismo. La paciente menciona nuevamente que el dolor ha incrementado de intensidad, localizado principalmente en el cuadrante inferior derecho y que se siente con fiebre. Indica haber comido el día anterior tacos. Niega tabaquismo y/o alcoholismo. Refiere que su última fecha de menstruación fue hacen 8 semanas. Relata que su madre padeció de enfermedad fibroquística de la mama y tía materna-finada- que padeció de Cáncer Endometrial
Resumen del Caso Clínico• C- Datos Relevantes de la Exploración Física Se observa paciente con astenia, adinamia, y quejumbrosa. Al realizar inspección de cara y cuello se
observa hirsutismo en área de labio superior y del mentón. Durante la inspección de tórax anterior, se observa hiperpigmentación areolar y a la palapación de mamas se obtiene hipertrofia del corpúsculo de Montgomery. Se observa abdomen globoso, se ausculta abdomen y se obtiene peristaltismo disminuído en cuadrante inferior derecho y peristalsis aumentada en los demás cuadrantes. A la palpación se obtiene abdomen blando y depresible; y al realizar la percusión se obtiene timpanismo generalizado. Luego de realizar las maniobras de exploración física para confirmar de forma clínica una apendicitis, se obtuvo: Signo de Summer, Blumeberg, Mussy, Aaaron, Rousing, Psoas, Obturador, Epigástrico de Rove -Positivos- así como la tríada apendicular de Deulafoy.
Signos Vitales y Somatometría:– TA 100/70 mmHg– FR 26’– FC 95’– Temp 38.9 C– Peso 55 Kg– Talla 1.58 m
Resumen del Caso clínico• D- Resultados de Laboratorio y Gabinete
Biometría Hemática:- Leucocitos: 14 millón/UL- Eritrocitos: 4.4 millón/UL- Hemoglobina: 11 mg/dL- Hematocrito: 33%- VCM: 78%- HCM: 25%- plaquetas: 200 miles/UL Linfocitos: 35 miles /ULMonocitos: 1 miles/ULNeutrófilos totales: 78 miles/ULBasófilos: o miles/ULEosinófilos: 5 miles/ULBandas: 10 %
Resumen del Caso ClínicoQuímica sanguínea: Nivel de HCG (subunidad Beta): 2 mUS Gonadotropina Coriónica C: Negativo-Urea: 52 mg/dL-Creatinina: 1.4 mg/dL- Glucosa: 91 mg/dL- Colesterol: 159 mg/dL-Triglicéridos: 120 mg/dL Electrólitos séricos:Sodio: 148 mEq/LPotasio: 3.8 mEq/LCloro: 101 mEq/L Tiempo de Protrombina: 11.6 segTiempo de Trombina Parcial: 29.2 seg.INR: 1.01 Exámen General de Orina:-Leucocitos: 15 cel./UL- Eritrocitos: 7 por campo- Bacterias: moderadas-Cristales: uratos amorfos (++)
Resumen del Caso Clínico• Exámenes de Gabinete
Ecosonograma Abdominal: Asa de intestino no peristáltica que termina en forma de ciego, engrosamiento de la pared del apéndice (signo doble de contorno) y líquido apendicular
Tomografía Axial Computarizada: Se observa edema por inflamación en la
zona adyacente al ciego
Resumen del Caso Clínico• E- Clasificación por Síndromes: I- Síndrome Físico Local o abdominalII- Síndrome Funcional o DigestivoIII- Síndrome General o de repercusión vascular y humoral
Diferenciales
F- Diagnóstico principal y Diferencial-Principal: Apendicitis-Diferencial:
Embarazo Ectópico Torsión de Quiste en Ovario Derecho Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Resumen del Caso Clínico
• II- Fisiopatología de Apendicitis
La apendicitis ocurre como resultado de obstrucción del lumen del apéndice. La obstrucción es causada comúnmente por un fecalito, que resulta de una acumulación de materia fecal espeso alrededor de las fibras vegetales. Los folículos linfoides agrandados asociados con infecciones virales, tales como rubeolla; bario espesado; parásitos (oxiurios: Ascaris y Taenia); y tumores (carcinoide o carcinoma) también pueden obstruír el lumen del apéndice. También puede ser causada por bloqueo de drenaje linfático. Otros hallazgo patológico común que ha sido encontrado incluye la ulceración del apéndice. La causa de la ulceración es desconocida, sin embargo, una etiología viral ha sido postulada. La infección con el organismo de Yersinia puede causar la enfermedad, esto, debido a que una elevada fijación de complemento ha sido encontrada en un 30% de los casos de apendicitis. La bacteria localizada en el lumen se multiplica e invade la pared del apéndice, ocurre una dilatación venosa y arterial causando una presión elevada intraluminal. Finalmente, la gangrena y subsecuentemente la perforación ocurre luego del acontecimiento mencionado.
Fisiopatologìa Si el proceso evoluciona lentamente, los órganos adyacentes como el íleo terminal,
el ciego, y la omenta pueden desprenderse del área alrededor del apéndice, mientras que se estaría formando un absceso local. Por otro lado, la rápida progresión de una discapacidad vascular podría causar perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. La ruptura subsecuente del absceso primario del apéndice puede producir fístulas entre el apéndice y la vejiga, intestino delgado, sigmoide o ciego.Ocasionalmente, la apendicitis aguda puede ser la primera manifestación de la Enfermedad de Chron.
La infección crónica del apéndice con tuberculosis, amebiasis, y actinomicosis
puede ocurrir, un aforismo útil clínico establece que la inflamación crónica de apéndice no es usualmente la causa del dolor abdominal prolongado. En contraste, episodios recurrentes de apendicitis aguda que ocurren, casi siempre se presentan con resolución completa de la inflamación y de los síntomas entre los ataques. La apendicitis aguda recurrente puede también ocurrir si se deja largo el muñón del apéndice luego de una apendectomía inicial.
Fisiopatologìa
• Grados de Apendicitis:
• Grado I: Edematoso (por bloqueo del flujo linfàtico) • Grado II: Supurativo (por bloqueo de flujo venoso) • Grado III: Gangrenso (por bloqueo de flujo arterial) • Grado IV: Perforado • Grado V: Abscesado
Nota Pre-OperatoriaNPO (Ayuno)Posición supina.Medidas Enfermería:
• Suplementación de Oxígeno 100% con mascarilla de reservorio. • SVPT: FC, FR, TA, Temp, cada 15 minutos durante todo el periodo perioperativo. Glucosa dos veces en el periodo
perioperativo. • Sonda Nasogástrica • Sonda Foley • Bañar el paciente antes de la cirugía lo antes posible.• Vigilia por síntomas de choque, sepsis, síntomas de intoxicación con opioides
Preparación para cirugía mayor de urgencia
Pruebas de compatibilidad (Grupo y factor Rh)
Transfusión de Sangre 4 paquetes globular Exámenes: BH, Química sanguínea, Tiempo de sangrado (TP, TPT, INR), Electrolitos séricos, Urianálisis,
Pruebas de Función Renal, Pruebas de Función Hepática (bilirrubina, FA, ALT, AS, Albúmina), ECG, Radiografía Simple de Abdomen, Hemocultivo, Antibiograma.
Enviar a UCIInterconsulta gastrología, anestesiología, cardiología y cirugía
Enviar a cirugía de urgencia
Nota Pre-OperatoriaNPO (Ayuno)Posición supina.Medidas Enfermería:
• Suplementación de Oxígeno 100% con mascarilla de reservorio. • SVPT: FC, FR, TA, Temp, cada 15 minutos durante todo el periodo perioperativo. Glucosa dos veces en el periodo
perioperativo. • Sonda Nasogástrica • Sonda Foley • Bañar el paciente antes de la cirugía lo antes posible.• Vigilia por síntomas de choque, sepsis, síntomas de intoxicación con opioides
Preparación para cirugía mayor de urgencia
Pruebas de compatibilidad (Grupo y factor Rh)
Transfusión de Sangre 4 paquetes globular Exámenes: BH, Química sanguínea, Tiempo de sangrado (TP, TPT, INR), Electrolitos séricos, Urianálisis,
Pruebas de Función Renal, Pruebas de Función Hepática (bilirrubina, FA, ALT, AS, Albúmina), ECG, Radiografía Simple de Abdomen, Hemocultivo, Antibiograma.
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Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
• Según esta escala la cual evalúa mediante un sistema de puntuación la evolución del paciente con datos de abdomen agudo. A considerar muestra: 12 variables fisiológicas la edad de la paciente y la presencia de enfermedad crónica; que en el caso de nuestra paciente obtuvo un puntaje de 3 reflejando un riesgo a mortalidad de 4%.
Goldman
• La paciente presenta una puntuación de 4 en la escala Goldman, el cual representa un 1 – 2% de riesgo a muerte cardiaca y/o complicaciones cardiovasculares serias.
ASA
• Paciente clase I en la clasificación de ASA, Proceso localizado, sin relación con trastornó general alguno, debido a que no presenta historial de enfermedad crónica o previa.
Evaluación pulmonar*
• La paciente no presenta riesgo ni antecedente afección pulmonar. La capacidad respiratoria es de 6 lts.y el volumen espiratorio máximo por segundo es de 4.5 lt, Valores de PCO2: 55 mmHg y PaO2: 70 mmHg, lo cual nos indica que el riesgo a trombosis pulmonar es muy bajo.
Tabla Estímulo-Manejo-EfectoEstimulo Manejo Efecto
Dolor Administrar Acetaminofèn 500mgs 2 tabs. Cada 6-8 horas
Disminuciòn del dolor referido por paciente y de hormonas contrareguladoras
Fiebre Administrar Acetaminofèn 500 mgs 2 tabletas via oral cada 6-8 horas
Disminuciòn de temperatura corporal evidenciado por toma de lectura
Nauseas y Vomitos Administrar hidroxizine 50 mgs. I.M. PRN o Prometazina 50mgs. I.M. PRN
Eliminaciòn de naùseas y de vòmitos
Anemia Administrar dosis de Hierro Fèrrico I.M. Elevaciòn de los niveles de hemoglobina en sangre y el aumento en los niveles de VCM
Deshidratacion Administraciòn de Soluciòn Hartman I.V. 1000mL por 8 horas y Soluciòn Fisiològica I.V. al 9% 1000mL por 8 horas
Mejorìa en el estado de hidrataciòn y en los niveles de urea y creatinina. Reduce autocatabolismo-anabolismo; aumenta sustrato nutricional
Infeccion del Tracto Genitourinario Inferior Cistitis
Antibioticoerapia con Trimetoprim-Sulfametaxole
Resoluciòn de la infecciòn evidenciado en el exàmen general de orina con contaje disminuìdo o ausente de leucocitos y bacterias. Evitar daño inmunòlogico a otros òrganos.
Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Necesidad Total (NT)= Requerimiento Basal (RB)+Perdidas sensible (Ps)+Perdidas insensibles (Pi)+Déficit H2O
• RB:– H2O 35cc x 87 x día= 3,045cc/día– Na+ 2mEq x 87 x día= 174mEq/día– K+ 1mEq x 87 x día= 87mEq/día
Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Necesidad Total (NT)=(RB)+(Ps)+(Pi)+Déficit H2O
• Ps =0 • Pi = 0.5ml x kg x 1hr de fiebre + 10% por cada
grado >37C– 0.5ml x 87 x 1= 44 x .10= 4+44=48cc
• Déficit H2O = Grado II= kg x 6%= 87 x 0.06= 5.22L o 5,220cc
Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Necesidad Total (NT)= Requerimiento Basal (RB)+ Pérdidas sensible (Ps)+ Pérdidas insensibles (Pi)+Déficit H2O
• NT= 3,045 + 0 + 48 + 5,220= 8,313cc
Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Carga= Adulto 30-40cc xkg por 30 minutos40cc x 87= 3,480cc.
• NT real= 8,313cc – 3,480cc = 4,833cc– 50% primeras 8 horas= 4,833 x 0.5= 2,417cc– 25% segundas 8 horas= 4,833 x 0.25= 1,208cc– 25% terceras 8 horas= 4,833 x 0.25= 1,208cc.
Indicaciones Pre Operatorias• Dieta: • Soluciones: • Medicamentos:
• Medidas Generales:
NPO hasta nuevo aviso.NPT: 1,900 kcal/día.
Solución glucosada VP 3L. durante primeras 4-6horas
Paracetamol 1 cc IM Morfina .5mg/h. VP por 6 horasLorazepam 4mg/ml(10ml) 1:1 con D5W o NSCefazolin 500ml IV c/6 horasmetronidazole 15 mg/ kg (1,020ml) IV sobre 30- 60min completa una horas antes de cirugia Odasentron 4 mg dosis única IV
Medias de compresión fuerte (30 a 40 mmHg) en extremidades inferiores.Posición supina.Medidas Enfermería:
• Suplementación de Oxígeno 100% con mascarilla de reservorio. • SVPT: FC, FR, TA, Temp, cada 15 minutos durante todo el periodo perioperativo.
Glucosa dos veces en el periodo perioperativo. • Sonda Nasogástrica • Sonda Foley • Bañar el paciente antes de la cirugía lo antes posible.• Vigilia por síntomas de choque, sepsis, síntomas de intoxicación con opioides,
Indicaciones Pre Operatorias
Medidas Generales::
Preparación para cirugía mayor de urgencia
Pruebas de compatibilidad (Grupo y factor Rh)
Transfusión de Sangre 4 paquetes globular Exámenes: BH, Química sanguínea, Tiempo de
sangrado (TP, TPT, INR), Electrolitos séricos, Urianálisis, Pruebas de Función Renal, Pruebas de Función Hepática (bilirrubina, FA, ALT, AS, Albúmina), ECG, Radiografía Simple de Abdomen, Hemocultivo, Antibiograma.
Enviar a UCIInterconsulta gastrología, anestesiología,
cardiología y cirugía
Enviar a cirugía de urgencia
Técnica Quirúrjica
• Técnica Abierta
Se utiliza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky Davis (transversa) en el cuadrante inferior derecho con separación muscular.
La incisión debe centrarse sobre el punto de máxima sensibilidad o sobre alguna masa palpable.
Punto McBurney
• Se encuentra en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca.
Técnica Quirúrjica
Apendicectomía abierta:
Cuando se localiza el apéndice, se moviliza por medio del corte de su meso y se liga la arteria apendicular
El muñón apendicular puede manejarse con ligadura simple o ligadura con inversión más inversión con una jareta o puntos en Z
Técnica Quirúrjica
Técnica quirúrjica • Siempre y cuando la viabilidad del muñón sea evidente y la base del ciego no
esté afectado por el proceso inflamatorio, la cavidad peritoneal se irriga y se cierra la herida por planos
• Si se ha formado una acumulo de pus infectado (absceso) o el apéndice se ha desgarrado, debe lavarse muy bien el abdomen durante la cirugía y se dejará un tubo pequeño de latex (penrose) para el drenaje del exudado o pus
Apendicectomía laparoscópica
• Es preferible en pacientes con diagnóstico dudoso, en pacientes obesos o en personas con preocupación por la estética.
• Ventajas: menor incidencia de infección, menos dolor, estancia hospitalaria más corta y menor tiempo de recuperación.
Técnica Quirúrgica
1. El cirujano se coloca de pie a la izquierda del paciente y el monitor de video a la derecha.
2. Se establece el neumoperitoneo y se inserta una cánula para trócar de 10 mm. a través de la cicatriz umbilical.
Técnica Quirúrgica4. Se instala el laparoscopio y se inspecciona la cavidad
peritoneal.
5. Se introduce un trócar en la línea media de la región suprapúbica y se colocan puertos adicionales en el cuadrante derecho superior o inferior.
6. Cuando se identifica el apéndice, se tira de la punta para ejercer tracción sobre su meso (con una pinza atraumática).
Técnica Quirúrgica
7. Se corta el mesoapéndice con engrapadora o electrocauterio, se aplica un asa para ligadura “endoloop” para asegurar la arteria apendicular.
8. Se corta el apéndice con electrocauterio y se retira por el trócar suprapúbico.
Indicaciones Post Operatorias• Indicaciones Post -Operatoria: Medidas Generales:
– Pasar a sala de recuperación con 4L Oxigeno por cánula nasal – Soluciones: continuar con esquema previo– Iniciar dieta vía oral a las 24 horas tolerando y se continua a las 48 horas con dieta
blanda basado en 1, 855kcal/día– Vigilancia: signos vitales cada turno, drenaje Foley, zona operada cambio de
apósito 2 veces al día y revisar coloración de la piel sobre herida– Conciencia– Compresión elástica: medias neumáticas– Se inicia deambulación a las 24 horas.– Remover puntos a los 7 días
Medicamentos:– Ketorolaco 10mg cada 6 horas VO PRN– Cefotetan 1gramo IV cada 12 horas por 24 horas– Ranitidina 50mg IV cada 8 horas diluido en volumen total de 20ml en una solución– Metoclopramida una ámpula cada 8 horas PRN
Nutrición
Gasto Energético basal (GEB)GEB = [655.1 + (9.56 x kg) + (1.85 x cm) – (4.68 x
años)] = [655.1 + (9.56 x 55) + (1.85 x 158) – (4.68 x
19)] = [655.1 +525..8 + 292.3 – 88.92] = 977.5 kcal/d
NutriciónCarbohidratos (CHO) = 60%CHO= (977.5)(0.6) = 586.5 kcal/d Lípidos (lip.) = 40%Lip.= (977.5)(0.4) = 391 kcal/d
Proteínas (prot.) = (1 – 2.5 kcal/d (kg)) x 4Prot.= (1.5) (55kg) = 82.5 x 4 = 330 kcal/d
Nutrición
Energía Diaria Total (EDT)EDT = (GEB) (FA) (FL) = (977.5 kcal) (1.3) (1.2) = 1855 kcal/d
Evolución intrahospitalaria
Al culminar la intervención la paciente estuvo internada por una semana en el piso de cirugía general, la cual presentó una recuperación satisfactoria sin complicaciones, sepsis o compromiso hemodinámica.
La herida no presenta signos de inflamación, infección o sangrado. Para este entonces (24 horas) se inicia dieta enteral de 1,855 kcal/d, carbohidratos 586.5 kcal/d y lípidos 391 kcal/d y 330 kcal/d de proteínas liquida; la misma siendo tolerada e iniciando dieta blanda a las 48 horas. Además, se inicia con deambulación a las 24 horas. El retiro de puntos se dará lugar a los 7 días.
Referencias
• Fauci and <et al> 2008. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Edición: # 17 Editorial: McGraw Hill. New York, U.S.A. Páginas: 1914-1915
• J. Hansson1, U. Ko¨ rner1, A. Khorram-Manesh3, A. Solberg; Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis inunselected patients, 96 edition, British Journal of Surgery 2009;473–481
• Andre Chow, Omer Aziz, Sanjay Purkayastha, AraDarzi, and ParaskevasParaskevaSingle Incision Laparoscopic Surgery for Acute Appendicitis:Feasibility in Pediatric Patients, 2010 ,Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, 2010 , 3-6
• Diana Gaitini, Nira Beck-Razi, David Mor-Yosef, Doron Fischer; Diagnosing Acute
Appendicitis in Adults: Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT Comparedwith Surgery and Clinical Follow-Up
May 2008, American Roentgen Ray Society, 1300-1306