pancreatite aguda

PANCREATITE AGUDAFISIOPATOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Donzlia Sousa Silva

Pancreatite AgudaFisiologia da secreo pancretica

Pancreatite AgudaCascata das Enzimas - Mecanismos de Proteco

Grnulos de zimognio pr-enzimas Enterocinase

produzida longe do pncreas Clulas acinares produzem inibidor da tripsina pancretica Mecanismo de autodigesto da tripsina Fgado produz 2 inibidores de tripsinaCINOS PANCRETICOS

Pancreatite AgudaDefinio um processo inflamatrio agudo do pncreas com envolvimento varivel de outros tecidos regionais ou rgos distncia.

Simpsio de Atlanta, 1992

Pancreatite AgudaIncidncia 4,8 a 24,2/100.000 20% pancreatite aguda severa Frequncia > no sexo masculino

Origem biliar sexo feminino Origem alcolica sexo masculino Faixa etria > 44 anos 3 negros : 1 branco

Pancreatite AgudaIncidncia Primeira dcadaHereditria ou Dislipidemia Trauma Infeco

Pancreatite AgudaClassificao1. Pancreatite edematosa ou intersticial(leve ou moderada)

2. Pancreatite severa (grave) Coleco lquida Pseudocistos Abcesso pancreticoBradley et al, 1993

Pancreatite AgudaEDEMATOSA (intersticial)

NECRO-HEMORRGICA

NECROSE ESTRIL NECROSE INFECTADA PSEUDOCISTO

CICATRIZAO

PANCREATITE AGUDAETIOLOGIA Medicamentosa Infecciosa - Parasitria Dislipidemia Obstruo canalicular Hipercalcemia Trauma CPRE - Papilotomia Ps-operatria Pancreas divisum Disfuno esfincteriana

lcool Outras Litase Biliar

Pancreatite AgudaEtiologia1. Hipertenso canalicular 3. Alteraes metablicas Dislipidemia Hipercalcemia

Litase biliar Neoplasias pancreticas Estenose ductal Coledococelo Ascaridase DOJA CPRE Malformaes Disfuno do esfncter de Oddi

4. Leso directa dos cinos Infeces Drogas Toxinas Causas vasculares

5. Alteraes genticas 2. Leses traumticas Intervenes cirrgicas Trauma abdominal Pancreatite hereditria

6. Idioptica

Pancreatite AgudaPatologia1. Pancreatite edematosa ou intersticialEdema intersticial com clulas inflamatrias e pequenos focos de necrose de gordura

2. Pancreatite necro-hemorrgica (grave)Necrose macroscpica difusa ou focal do parnquima com grandes reas de necrose de gordura e hemorragia na superfcie do pncreas

DiMagno et al, 2002

PANCREATITE AGUDA BILIARComo?

Obstruo do canal pancretico

Obstruo do canal comumRefluxo biliar

Refluxo do contedo duodenal

Obstruo biliar e pancretica

Opie, 1901

Opie, 1901

Pfeffer et al, 1957

Senninger et al, 1986

Pancreatite AgudaPatogneseQUIMOTRIPSINOGNIO QUIMOTRIPSINA ELASTASE

Factor nuclear KBTRIPSINOGNIO Prot. Activ. 1

curcumina PROELASTASETRIPSINA

PROCARBOXIPEPTIDASE A

CARBOXIPEPTIDASE A CARBOXIPEPTIDASE B

PROCARBOXIPEPTIDASE B

COMPLEMENTO E CININASBradley et al, 1993

Pancreatite AgudaPatogneseMESOTRIPSINA

TRIPSINA ACTIVADA

REMOVIDA DO PNCREAS

ENZIMA Y

1-ANTITRIPSINA TAP - PEPTDEO DO TRIPSINOGNIO ACTIVADO 2-ANTI-MACROGLOBULINA

CORRELAO COM GRAVIDADE DA LESO

DiMagno et al, 2002 Johnson et al, 2004

Pancreatite AgudaMecanismo de Activao Activao intra-acinar do tripsinognio (hiperestimulao ou falha dos mecanismos de bloqueio) ultrapassada a capacidade de inactivao da

tripsina intracelular pelo ITP As enzimas tripsina-like no conseguem desactivar a tripsina permitindo a activao de toda a cascata das enzimas pancreticas Clcio e pH so muito importantesSteer, 1992

Pancreatite AgudaPatogneseTEORIA DA CO-LOCALIZAOActivao do tripsinognio ocorre antes da leso das clulas acinares em associao com a co-localizao de enzimas lisossomais em vacolos instveis Inibio da catepsina B previne a pancreatite aguda

Lerch et al, 1994 Gradi et al, 1996 Luthen et al, 1995

Pancreatite AgudaPatogneseALTERAES GENTICASTRIPSINA CATINICA (PRSS1)

Tripsina mutante resistente a lise, permanecendo activa, causando autodigesto do pncreas e episdios de pancreatite agudaAssociado a pancretite familiar pancreatite crnica idioptica e

INIBIDOR DA SECREO DA TRIPSINA (SPINK 1)LeBodic et al, 1996 Whitcomb et al, 1996 Gorry et al, 1997

Pancreatite AgudaPatogneseALTERAES GENTICASGene regulador de condutncia da membrana da fibrose cstica(CTFR)

Mutao de 1 alelo observada em 2 a 37% dos pacientes com pancreatite aguda recorrente idioptica e em 50% das pancreatites sem etiologia

Sharer et al, 1998 Choudari et al, 1998 Castelani et al, 1998

Pancreatite AgudaFisiopatologiaFactores etiolgicos Leso da clula acinar tripsinognio tripsina Libertao de enzimas pancreticas activadas

Metabolitos c. araquidnico

Leso do endotlio

Leso interstcio

Leso da clula acinar

Isquemia

Prinz et al, 1991 Klar et al, 1990 Toyama et al, 1996

Pancreatite Aguda - FisiopatologiaActivao da tripsina Pancreatite aguda

CitoquinasInterleucinas 1, 2, ..., 6 Factor de necrose tumoral (TNF)

Factor de Activao Plaquetria (PAF) Metabolitos do c. Araquidnico

Sistema Humoral de DefesaComplemento Cininas Coagulao

Outros:substncia depressora do miocrdio endorfinas histamina

Vascularizao: Miocrdiodepresso, dilatao vasodilatao (xido ntrico) vasoconstrio m distribuio do fluxo sanguneo destruio endotelial

INSUFICINCIA CARDIOVASCULAR INSUFICINCIA RESPIRATRIA INSUFICINCIA RENAL

Cleva, 1996

Pancreatite Aguda - Hipertenso CanalicularLitase Biliar Responsvel por 35% a 40% das PA Responsvel por 83% das PA severas

Obstruo temporria + processo inflamatrio PA Diagnstico = ecografia, ecoendoscopia, CPREMoniel et al, 1982 Cahan et al, 1996 Kaw et al, 1996 Steinberg, 1998

PANCREATITE INDUZIDA POR MICROLITASEDiagnstico Ecografia Aspirao duodenal de blis CPRE (aspirao de blis) Sensibilidade (%) 50 66 90Venu, JAMA 1983 Marks, Gastroenterology 1984 Lee, NEJM 1992 Dahan, Gut 1996

Pancreatite Aguda - Hipertenso Canalicular

Litase Biliar

Microclculo na poro inferior da via biliar principal


Litase Biliar Lama biliar e microcristais biliares

Colecistectomia com episdio prvio de pancreatite


Neoplasia no canal pancretico principal

Neoplasia intraductal produtora de mucina


Neoplasia da Papila


Ascaridase

Causa frequente na infncia Pouco comum no nosso meio Frequente na sia Pode ocorrer aps papilotomia


CPRE1. PA em 5% dos casos 2. Procedimento Hipertenso canalicular Injeces mltiplas de contraste Cateterizao reiterada da papila Cateterizao prolongada da papila Esfincterotomia trmica Manometria do esfncter de Oddi Infeco ascendente

3. Factores de risco Disfuno do esfncter Paciente jovem Sexo feminino PA prvia

4. Preveno Diclofenac 100 mgVR aps procedimento

Nagar AB, Gorelik FS Curr Opin Gastroenterol 2004


Pancreas divisum

Papila menor


Pancreas divisum papila maior papila menor


Disfuno do Esfncter de Oddi (EO) Elevao da presso basal do EO Dilatao das vias biliares Outros mtodos: ecografia e ecoendoscopia

Associao de disfuno do OE e microcristaisbiliares

Pancreatite Aguda - Leses Traumticas Intervenes CirrgicasCirurgia biliar ou da papila6% dos transplantes hepticos - 33% de mortalidade Operaes gastroduodenais

Operaes sobre o pncreas

Pancreatite Aguda - Leso Traumtica Papilotomia Endoscpica

2.347 casos Pancreatite aguda = 5,4% bito por pancreatite = 0,04% bito por papilotomia endoscpica = 0,4%Frelascen et al, 1996

Pancreatite Aguda - Leso Traumtica Trauma Abdominal Trauma fechado (acidente) compresso da coluna e leso do canal pancretico

Trauma penetrante

Pancreatite AgudaAlteraes Metablicas Dislipidemias familiares tipos I, IV e V (Fredrickson-Leer) Triglicerdeos 1.000 mg/dl Libertao de c. gordos livres com leso cls. acinares Observado em 3 grupos de pacientes: DM descompensada com triglicerdeos Alcolicos com triglicerdeos No obesos com triglicerdeos

Pancreatite AgudaHiperparatiroidismo Hipercalcemia

(Hiperparatiroidismo) Calcificao dos canais

Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas Acinares Infeces Vricassarampo, coxsackie, hepatites A, B e C, CMV

BacterianasUreaplasma, Campylobacter, M. tuberculosis

Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas Acinares Drogas Por hipersensibilidade ou por acumulao do metabolito txico Exemplos: Azatioprina Mercaptopurina Didanorina Pentamidina cido valprico Acetoaminofeno Estrognios Tetraciclinas Metronidazol Furosemida Metildopa Bloqueador H2 Eritromicina Corticosterides

Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas Acinares Toxinas - Causa Vascular Toxinas Veneno de escorpio Insecticidas organofosforados lcool

Vascular Isquemia por hipoperfuso (choque, cirurgia cardaca) Vasculites (doena do colagnio)

Pancreatite Aguda Leso Directa das Clulas AcinaresToxinas - lcool Responsvel por 30 a 35% das PA Pancreatite aguda que no evolui para cronicidade mesmo com ingesto contnua de lcool

Agudizao de pancreatite crnica Colabora nas pancreatites hiperlipmicas

Pancreatite AgudaQuadro clnicoDor abdominal em barra acompanhada de nuseas e vmitos Distenso abdominal Grey-Turner e Cullens Febre Desidratao Taquicardia Dispneia Derrame pleural Necrose de subcutneo ndulos avermelhados nas extremidadesDiMagno, 2002

Pancreatite Aguda - Diagnstico Exames Laboratoriais - Amilase Diagnstico da PA Amilase muito alta pode ser observada em casos benignos

No h correlao entre nveis sricos e gravidade Nveis altos persistentes indicam complicao Macroamilasemia e uso de colides sintticos Outras doenas:

lcera perfurada, doena biliar, obstruo intersticial, enfarte mesentrico, gravidez tubar rota, IRA

Pancreatite Aguda - DiagnsticoExames Laboratoriais - Isoamilase e Lipase Amilase sangunea provm do pncreas (40 a 45%), das glndulas salivares, das trompas, do pulmo e do fgado Permanecem elevadas mais tempo

Pancreatite Aguda - Diagnstico

Exames Laboratoriais - Protenas PAP (protena associada a pancreatite) - gravidade PSP (protena especfica do pncreas) TAP (peptdeo do tripsinognio activado)

Protena C reactiva (48 h - ndice de gravidade)

Pancreatite Aguda - DiagnsticoMtodos de Imagem - Radiologia Convencional Trax Derrame pleural Atelectasia Infiltrao intersticial difusa (SARA)

Abdmen Ansa sentinela Distenso gasosa do estmago, duodeno e clon Calcificaes pancreticas Clculos biliares radiopacos Elevao e imobilidade da cpula esquerda


Mtodos de Imagem - ecografia Visualiza Aumento da glndula

Limitao Obesidade Distenso intersticial

Coleces intra-peritoneais Irregularidades segmentares Fleimo pancretico Pseudocistos

Pancreatite Aguda - DiagnsticoMtodos de Imagem - TAC/TAC Helicoidal/RMN Diagnstico e evoluo da PA

Gravidade da PA Excluso de outros diagnsticos

Balthazar, 1990


Mtodos de Imagem - TAC Helicoidal Classificao de Balthazar A - normal B - difuso/focal pncreas

sem inflamao peripancretica C - B + inflamao peripancreticaD - C + coleco lquida E - 2 colecesBalthazar, 1990


Mtodos de Imagem - TAC HelicoidalnTAC com necrose TAC sem necrose

Complicaes 18 (82%)4 (6%)

Mortalidade 5 (23%)0

2266

p

< 0.001

0.002

Balthazar EJ et al Radiology 1990; 174: 331-6

Pancreatite Aguda - DiagnsticoCPREDiagnstico: tumores pancreticos pequenos estenose de canais pancreticos litase biliar pancreas divisum cistos do coldoco EO hipertenso

Pancreatite Aguda - DiagnsticoCPRE

Pancreatite AgudaPrognstico - Critrios Clnicos Idade (> 70 anos) IMC > 30 PCR > 150 mg/dL

Pancreatite AgudaPrognstico - Critrios Laboratoriais Protena C reativa > 150 mg/dL Interleucina 6 (aps 36 - 48 h incio) Dosagem de elastase leucocitria,

IL-6, IL-8 e FAD (imediata)

Pancreatite Aguda - PrognsticoCritrios com Avaliaes Mltiplas RansonAdmissoIdade Leucocitose Glicemia DHL AST/TGO > 55 anos > 16.000/mm > 200 mg% > 350 U/L > 250 U/L

Nas primeiras 48 horasQueda Ht Ca srico DB Elevao ureia Sequestro pO2 arterial > 10% < 8 mg% > 4 mEq/L > 5 mg% >6L < 60 mmHg

Pancreatite AgudaComplicaes Locais Necrose estril ou infectada Pseudocistos Abcessos Fstulas digestivas e pancreticas HDA(lceras, varizes, ruptura de pseudoaneurisma)

Sistmicas Choque

Ruptura de hematoma do bao

Coagulopatia Insuficincia respiratria Insuficincia renal Hiperglicemia Spsis Ndulos subcutneos Retinopatia MOSF

Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico

Pancreatite leve Jejum + hidratao endovenosa SNG aberta (se leo paraltico) Bloqueadores H2 e IBP sem benefcio Controle da dor Acetominofeno, dipirona Tramadol, meperidina 50 a 100 mg 4/4 h

Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico

Pancreatite grave - Medidas Gerais Dor Acetaminofeno, analgsicos-antitrmicos, tramadol, meperidina 50 a 100 mg 4/4 h

Reposio volmica vigorosa(eco e bio-impedncia torcica / Swan-Ganz)

Associao de solues colides e cristalides 5-10 L/dia Sangue e seus derivados

Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico Antibioterapia Bactrias mais frequentesE. coli, Enterococo, S. aureus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus e Candida

Antibiticos recomendados (espectro e concentrao tecidual):Inipenem, ciprofloxacina, cefuroxima

Descontaminao selectiva do tracto gastrointestinalColistina, anfotericina, norfloxacina (sem eficcia comprovada - no diminui mortalidade)Luiten, 1995

Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoAntibioterapia PENETRAO NO TECIDO PANCRETICOBoa

Baixa

Fluoroquinolonas MetronidazolImipenem Clindamicina

Ampicilina Aminoglicosdeos CefalosporinasExcepto:

Cefoxitina Ceftazidima

Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoAntibioterapiaPancreatite aguda Severa >8 APACHE II 30% necrose

ATB por 7 dias Sem melhoria melhoria

ATB por 3 semanasTAC com bipsia DiMagno., 2002

Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico Antibioterapia

Administrao precoce Cobertura adequada do espectro Durao: 5 a 7 dias Infeces fngicas?

Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoDiminuio da Secreo Pancretica Jejum Repouso da glndula (emprico)

Bloqueador H2 - anticolinrgicos Sem eficcia

Inibidores directos da secreo pancretica(glucagon, calcitonina, somatostatina e octretido)

No apresentam efeito

Inibidores enzimticos(aprotinina e gabexato)

Provavelmente nenhum efeito No alteram evoluo aps instalada a pancreatite

Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoDiminuio da Secreo Pancretica Inibidores directos da secreo pancretica(glucagon, calcitonina, somatostatina e octretido)

No apresentam efeito

Somatostatina e OctretidoEstudo randomizado multicntrico 302 pacientes at 96 h de evoluo APACHE II (mdia) = 8; 80% Balthazar 2

Complicaes: 74% (n.s.) Mortalidade: 12 - 16% (n.s.)

Menos de 48 h, reduo n.s.

Pancreatite Aguda - Tratamento ClnicoNutrio entrica Uso precoce diminui mortalidade custo

translocao bacteriana Dieta rica em carbo-hidratos Iniciar 100 mL 4/4 h Usar sonda nasojejunalSax et al, 1987 Sitzmann et al, 1989

Pancreatite AgudaTratamento da Pancreatite Aguda Biliar1. Tratamento clnico

2. Tratamento da doena biliar Precoce (Acorte et al, 1978) Retardado (Pinotti et al, 1978; Kelly e Wagner, 1988)

3. Tratamento endoscpico (Novak et al, 1994; Falsch et al, 1995) Clculos impactados

Paciente que no sai da crise ou piora

Pancreatite AgudaCirurgia Biliar na Pancreatite AgudaPRECOCE (< 48 h) PACIENTES (165) MORTALIDADE (%) GLOBAL Ranson > 3 Ranson < 3 83 TARDIA (> 48 h) 82

15,1 48,0 3,3

2,4 11,0 2,0

Kelly TR e Wagner DS Surgery 1040: 600, 1988

Pancreatite AgudaCirurgia Biliar na Pancreatite AgudaColecistectomia < 48 h

Mortalidade Elevada

P.A. GRAVE

Boa Resposta

Cirurgia Biliar antes alta

Insucesso

CPRE + ETE?

Bradley EL, 1993

Pancreatite AgudaCirurgia Biliar na Pancreatite Aguda0-7 0 21 (7) 3 (0) 32 (12)38 % DIAS 8 - 14 0 22 (4) 16 (3) 47 (13) 28 %

Howard (1989) Beger et al (1991) Ratner et al (1992) Total (bitos) Mortalidade

> 15 31 (1) 71 (12) 43 (12) 183 (28)15 %

Pancreatite AgudaTratamento Endoscpico Obstruo do coldoco por clculo Disfuno do esfncter de Oddi (papilotomia)

Washaw et al, 1990 Coleman et al, 1994 Jacob, 1995 Freeman et al, 1996

Pancreatite Aguda BiliarTratamento Endoscpico

No altera ou agrava o prognstico das pancreatites leves e moderadas

Benfico

na

pancreatite

biliar

de

prognstico grave com colangite

Pancreatite Aguda BiliarTratamento EndoscpicoA CPRE realizada precocemente no traz nenhum benefcio para doentes com pancreatite aguda biliar SEM ICTERCIA OBSTRUTIVA.Folsh UR et al. New Engl J Med 1997; 336:237

Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico DIAGNSTICO DA INFECO Deteriorao clnica Hipoxemia com PEEP > 15 Hipotenso e Oligria com PCP > 20

Persistncia de spsis por mais de 10 dias

Pancreatite Aguda - Tratamento Clnico DIAGNSTICO DA INFECO

TAC

aspirao guiada por TAC

Pancreatite AgudaTratamento Cirrgico da PANH88.6%

3057.6%

n = 6842.4%

20 10 0

Sobrevivncias bitos11.4%

Cirurgia Precoce

Cirurgia Retardada

P < 0.05 SCVBP - HCFMUSP

Pancreatite Aguda Tratamento das ComplicaesPseudocistos

Beger et al, 1997 Kozarek, 1997

Pancreatite Aguda Tratamento das Complicaes

Abcessos1. Drenagem cirrgica 2. Drenagem percutnea Eficiente em somente 1/3 dos casos Mltiplos catteres, manipulaes repetidas

Beger et al, 1997 Urithfer et al, 1997



pancreatite aguda

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