diarréia aguda

Diarréia Aguda

Introdução

• Intestino delgado:– Duodeno, jejuno e íleo– Principal função: absorver nutrientes, fluidos e

eletrólitos– Vilosidades: superfície absortiva– Epitélio cilíndrico simples (enterócitos): microvilos– Criptas/glândulas de Lieberkühn: céls. secretórias

Introdução

• Intestino delgado:– Tamanho médio: 6 metros de comprimento

• Duodeno: 20cm

• Jejuno 2,5 metros

• Íleo 3,5 metros

– Superfície absortiva de 300m2

(600X maior que superfície plana).

Introdução

• Intestino grosso:– Funções: absorver fluidos e

controlar evacuações

– Tamanho médio: 1 metro

– Epitélio cilíndrico simples

– Enterócitos com poucos microvilos e criptas.

– Não possui vilosidades.

Volumes secretados e absorvidos no TGI

Absorção e Secreção Intestinal

• ABSORÇÃO => VILOSIDADES– Água: mecanismo principal de absorção e secreção é passivo (segue

gradiente osmótico criado pelo transporte ativo de sódio).

– Sódio: é absorvido por dois mecanismos principais:• Passivo: Absorção de Na+/Cl-

• Ativo: Absorção acoplada de Na com glicose, galactose e aminoácidos

• NaK-ATPase: mantém o interior da célula com baixa concentração de sódio.

• SECREÇÃO => CRIPTAS– Depende da secreção ativa de Cl-, que se acompanha da eliminação de

Na+ e H2O pelas células da cripta.

Absorção e Secreção Intestinal

• Estimulantes da absorção de fluidos e eletrólitos: • somatostatina• noradrenalina• encefalina• neuropeptídeo Y• glicocorticóides, mineralocorticóides

• Secretagogos: • serotonina• acetilcolina• VIP e substância P• histamina, PGs, leucotrienos, citoquinas• toxinas

O que é diarréia?

• É a eliminação de fezes com consistência pastosa ou líquida, geralmente acompanhada de:

– Aumento do número de evacuações diárias.– Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia).

Por que ocorre?

• Redução da absorção e/ou aumento da secreção.

Classificação

• Quanto ao tempo de duração:

• Aguda: até 2 semanas

• Protraída ou persistente: 2 – 4 semanas

• Crônica: > 4 semanas

Classificação

• Quanto ao local de origem:

• “Alta”: intestino delgado– Volumosa, poucas vezes ao dia, síndrome

disabsortiva

• “Baixa”: cólon– Pouca quantidade, várias vezes ao dia, tenesmo,

urgência fecal

FEZES Intestino delgado Cólon

Aparência Aquosa Muco, pus ou sangue

Volume Volumosas Pouco volumosas

pH < 5,5 > 5,5

Frequência Poucas vezes ao dia Várias vezes ao dia

Sintomas anorretais

Geralmente ausentes Dor anorretal, tenesmo

Organismos Vírus, E coli, Clostridium perfringens, V. cholerae, Giardia, Cryptosporidium

E. coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, Aeromonas, Entamoeba

Estudo das fezes

1. Exame parasitológico e coprocultura

2. Sangue oculto nas fezes

3. Leucócitos ou Lactoferrina fecal (marcador de leucócitos)

4. Gordura fecal• Qualitativa = Sudan III

• Quantitativa (esteatócrito): dieta 100g/dia de gordura durante coleta das fezes (3 dias)

• Esteatorréia: >7g/dia gordura nas fezes

5. Peso fecal: delgado ou cólon?

6. Análise para laxantes

Estudo das fezes

7. Eletrólitos e Osmolaridade– Osmolaridade fecal normal = 290mOsm/L– Gap osmolar = 290 - 2 X (Na + K)– Diarréia secretória pura < 50 – Diarréia osmótica > 125– Diarréia mista: 50 – 125

8. pH fecal:– pH < 5,3: diarréia por má-absorção de carbohidrato – pH entre 6,0 e 7,0: perdas de aminoácidos e ácidos graxos

9. Testes para enteropatia perdedora de proteínas: – albumina marcada com iodo radioativo parenteral com

medição fecal

Diarréia aguda

Diarréia aguda

• Em 90% dos casos é de causa infecciosa!!!– Outras causas: drogas, alergia alimentar, isquemia.

• Instalação súbita e curso auto-limitado (14 dias)

• Prevalência: 3 a 5 bilhões de casos/ano

• Mortalidade: 5 a 10 milhões/ano

Causas de diarréia aguda infecciosaVIRAL BACTERIANA PROTOZOÁRIA

Rotavírus Shigella Giardia

Vírus Norwalk Salmonella E. histolytica

Calicivírus Campylobacter Cryptosporidium

Astrovírus E. coli

Coronavírus Yersinia

Herpes simplex C. difficile e C. perfringens

CMV S. Aureus

Bacillus cereus

Vibrio cholerae

Chlamydia, T. pallidum, N. gonorrhoeae

Diarréia aguda infecciosa

• Pode ser dividida em duas síndromes:– Diarréia inflamatória ou “sanguínea”– Diarréia não-inflamatória ou “aquosa”

Diarréia aguda inflamatória ou “sanguínea”

• Causada por parasitas ou por bactérias (invasivas ou produtoras de citocinas)

• Diarréia “baixa” invasiva (afeta principalmente cólon):– Pequeno volume, podendo conter sangue, pus ou muco– Tenesmo, dor retal, febre, dor abdominal

• Leucócitos e sangue fecais positivos

• Causas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica , C. difficile, colite amebiana.

Diarréia aguda não-inflamatória ou “aquosa”

• Causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas

• Diarréia “alta” secretora (afeta principalmente delgado):– fezes aquosas de grande volume e sem sangue.

• Leucócitos e sangue fecais negativos

• Causas: vírus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli (enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroaderente), intoxicação alimentar.

Diarréia AgudaEscherichia coli

Escherichia coli: Enteropatogênica Enterotoxigênica Enteroaderente

Enterohemorrágica (sorotipo O157:H7) Enteroinvasiva

Diarréia nao-inflamatória

Diarréia inflamatória

Diarréia AgudaE. coli enterotoxigênica

• “Diarréia dos viajantes”

• Água e alimentos contaminados

• Não há invasão da mucosa, adere ao enterócito e produz toxinas que estimulam secreção eletrolítica

• Principais toxinas: – termo-lábil (LT): AMPc – termo-estável (ST): GMPc

DIARRÉIA SECRETÓRIA

Diarréia AgudaE. coli enterotoxigênica

• QUADRO CLÍNICO:– Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem

sangue, muco ou pus, 4 a 6X/dia

– Pode haver vômitos

– Sem febre ou dor abdominal importantes

• Período de incubação: 8 - 24h

• Auto-limitada: 1-5 dias

Diarréia AgudaE. coli enterohemorrágica (O157:H7)

• Transmissão: carne contaminada

• PI: 3 a 5 dias

• Diarréia invasiva (disenteria) Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação Febre alta, leucocitose e desvio a esquerda

• Em 10% das crianças < 10 anos pode causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU):– Tríade anemia microangiopática + insuficiência renal +

trombocitopenia

Intoxicação por S. aureus

• Intoxicação alimentar por sua enterotoxina

• Transmissão: alimentos mal refrigerados (maionese)

• PI: 2 – 8h

• Quadro clínico: náuseas, vômitos, cólicas seguidos de diarréia aquosa.

• Auto-limitada: 12 - 24h

Diarréia AgudaShigella

• É a causa mais comum de diarréia bacteriana no mundo

• Transmissão por contato interpessoal, epidemias em creches

• PI: 1 a 7 dias

• Causa clássica de diarréia invasiva colônica (disenteria)

• Também pode precipitar a SHU

Diarréia AgudaShigella

• Sorotipos: – S. sonnei (distúrbios moderados)

– S. dysenteriae ou S. flexneri (distúrbios mais graves)

• Diagnóstico: coprocultura

• Tratamento: ciprofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim ou azitromicina (5 dias)

Diarréia AgudaClostridium difficile

Colite pseudo-membranosa

Fatores de risco: idosos, hospitalização, uso de antibióticos de amplo espectro (clindamicina, penicilinas, cefalosporinas)

Também é causa de diarréia crônica

Diagnóstico: Pesquisa de toxinas A e B nas fezes Colonoscopia

Tratamento: metronidazol ou vancomicina VO

Diarréia AgudaRotavirus

• Crianças e lactentes (6 meses – 2 anos)

• Febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa (8X)

• Auto-limitada (8 dias)

• Diagnóstico: coprocultura, PCR, ELISA

• Tratamento de suporte

Diarréia aguda não-infecciosa

• Principais causas: – Álcool (diarréia alcoólica)

– Medicamentos

• Outras causas:– Dieta enteral

– Colite isquêmica

– Toxinas de animais ou algas marinhas

– Envenenamentos

Diarréia aguda: diagnóstico

• Grande maioria: infecciosa e auto-limitada• Vale a pena pedir exames? Vale a pena medicar?

Sim, nos seguintes casos:1. >70 anos2. Imunodeprimidos (ex. AIDS)3. Diarréia aquosa grave com desidratação4. Febre > 38,55. Pus ou sangue nas fezes6. Mais de 8 evacuações diárias7. Duração > 7 dias

– Quais exames pedir?

Diarréia aguda: diagnóstico

• Exame de fezes:– Pesquisa de leucócitos fecais

– EPF, Coprocultura

– Toxina do C. difficille

• Hemograma• Bioquímica, função renal e hepática• Retossigmoidoscopia ou colono se:

– Suspeita de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, colite isquêmica, pseudomembranosa ou HIV+

Diarréia aguda: tratamento

• Reposição hidro-eletrolítica via oral:– Solução para rehidratação oral:

• 1 litro de água potável

• 3,5g de NaCl + 20g de glicose + 1,5g de KCl + 3g de bicabornato de sódio.

– Soro caseiro

• Pacientes graves: hidratação venosa.


• Dieta:– De acordo com a aceitação– Se náuseas e vômitos: líquidos em pequenas

quantidades– Evitar laticínios (deficiência temporária de

lactase)– Evitar cafeína (inibe a fosfodiesterase)


• Antidiarreicos:– Loperamida (Imosec): 2mg após cada evacuação líquida

por 2 dias (máx. 16mg/dia)

– Difenoxilato (Lomotil): 4mg q6h

– Subsalicilato de bismuto: 30mL q30min, 8 doses

– Probióticos (Floratil): repopular flora

– Racecadotril (Tiorfan): anti-secretor, inibe encefalinase

• SÃO CONTRA-INDICADOS NA DIARRÉIA INVASIVA!!!


• Antibioticoterapia empírica:– Indicações:

• Febre, fezes com sangue, mais de 8 evacuações diárias, desidratação, diarréia por mais de 7 dias.

– Norfloxacina 400mg q12h– Ofloxacina 400mg q12h– Ciprofloxacina 500mg q12h

7 dias

Diarréia aguda

Obrigada!

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diarréia aguda

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