nÓdulo pulmonar solitÁrio -...

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NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

José Antônio de Figueiredo Pinto

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Faculdade de Medicina – Hospital São Lucas

SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA

Serviço de Cirurgia Torácica

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DEFINIÇÃO

• Lesão arredondada, menor que 3.0 cm de diâmetro*,

circundada por parênquima pulmonar.

* > 3 cm de diâmetro Massa


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ELEMENTOS ACESSÓRIOS DA DEFINIÇÃO

• Sem base pleural

• Sem base mediastinal

• Sem atelectasia

• Sem adenomegalia mediastinal

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HISTÓRIA CLÍNICA

• História de doenças infecciosas prévias

• Idade

• Rx anteriores

• Exposição (fumo, asbestos)

• História de neoplasia prévia

• História familiar positiva para neoplasia

Informações clínicas podem ser decisivas!


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CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

• Etiologia

– Benignos

• Estabilidade de 2 anos, calcificação benignas, gordura no interior do nódulo, < 35

anos, sem fatores de risco

• 80% franulomas infecciosos

• 10% confroadenomas e outros

• 10% granulomas não infecciosos

– Malignos

• Nódulo espiculado, não calcificado, < 1,0 cm, idoso, tabagista, história de neoplasia,

aumento de volume comprovado, até 40% benignos na avaliação por imagem

• Adeno 40%

• Epidermóide 20%

• Grandes células 15%

• Bronquíolo alveolar 10%

• Outros

– Indeterminados

• Não se enquadra em nenhuma definição acima

• 70-75% malignos


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OBJETIVOS PRIMÁRIOS DO MANEJO

1. Detecção precoce e tratamento do carcinoma

brônquico em um estágio curável

2. Evitar cirurgias desnecessárias em lesões não

malignas

3. Uso eficiente e econômico dos recursos para distinção

entre lesões benignas e malignas

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VARIÁVEIS CLÍNICAS NÃO-MENSURÁVEIS

1. Aceitação da responsabilidade, pelo cirurgião e

médico-assistente, de observar ou intervir

2. Nível de ansiedade do paciente por ter uma doença

não tratada e que pode estar progredindo

3. Aderência do paciente ao programa de controle do

nódulo

4. Avaliação de risco cirúrgico


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• A decisão essencial é:

– Estabelecer que o risco de ser um carcinoma em fase inicial é

tão baixo que uma biópsia é dispensável

• Elementos para decisão:

– Idade

– Tamanho

– Tabagismo

– Calcificação

– Contorno

– Densidade

– Ritmo de crescimento


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FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

• Idade:

– < 40 anos: 20 a 30%

– > 50 anos: 60%

• Tamanho:

– < 1 cm: 30%

– 2 a 3 cm: 80%

• Tabagismo: 90%

• História prévia de malignidade

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• Calcificação:

– 10 a 15% dos nódulos malignos apresentam calcificação

excêntrica ou focos isolados

– Calcificação difusa virtualmente afasta malignidade

• Contorno:

– Halo de infiltração periférica está presente em 80 a 85% dos

nódulos malignos mas sua ausência não afasta malignidade

Cavitação não é sinal de benignidade!


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• Densidade:

– Maior densidade tende para benignidade

• Crescimento:

– Duplicação de tamanho em 20 dias ou mais

de 400 dias - benigno


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INFLUÊNCIA DA IDADE

PERCENTUAL DE MALIGNIDADE DE ACORDO COM A IDADE

Chest 1974; 66-236

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INFLUÊNCIA DO DIÂMETRO

PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE

Radiology 2005;237:395

Lung Cancer 2003;41:405


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FATORES DE RISCO – RAZÃO DE PROBABILIDADE

Fator de Risco Razão

Idade > 60 anos 2,64

Não fumante 0,15

Fumante < 30 0,74

Fumante 30-39 2,00

Fumante > 39 3,70

Hemoptise 5,08

Malignidade prévia 4,96

Nódulo < 1,0 cm 0,52

Nódulo 2-3 cm 3,67

Fator de Risco Razão

Pet + 4,30

Pet – 0,04

Espiculado 5,54

Não calcificado 2,20

Calcificação benigna 0,01

SUV < 2,5 0,06

SUV > 2,5 7,10

Sem Thorac Cardiovasc Surg. 2002;14:268


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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Tomografia Computadorizada:

– Densidade

– Impregnação por contraste

• Pet Scan

– Alta sensibilidade

– Especificidade ?

– Custo alto

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• Fibrobroncoscopia com lavado, escovado e biópsia

– > 2cm: sensibilidade 55%

– < 2cm: sensibilidade 11%

– Não afasta malignidade quando normal ou negativa

– Deve ser feita de rotina para afastar lesões associadas

• Punção aspirativa transcutânea

– Em lesões periféricas:

Sensibilidade: 90%

Especificidade: 50-80%

– Não afasta malignidade de negativa

(é melhor ser denominada de inconclusiva!)


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• Toracotomia: É o método definitivo

• Videotoracoscopia: Lesões Periféricas

• Incisões mínimas com preservação muscular

• Biópsia de congelação confiável

• Colapso pulmonar é importante!

• Lobectomia é a cirurgia oncologicamente ideal

mesmo para lesões mínimas!


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BIÓPSIA DE VATS

Mack et cols. Ann Thor Surg, 1993

N = 242

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ALTA PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE

• Lesão de aparecimento recente comprovado

• Paciente acima de 50 anos de idade

• Fumante pesado

• Halo de infiltração periférica presente

• Ausência de calcificação situada na medular do

pulmão

Conduta: Toracotomia com biópsia de congelação


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ALTA PROBABILIDADE DE BENIGNIDADE

• Estabilidade > 2 anos

• Menos que 40 anos de idade

• Calcificação difusa

• Bordas não espiculadas

• Situado na periferia do pulmão

• Alta densidade

Conduta: observar com Rx de tórax ou CT cada 3 ou 4

meses pelo menos por 24 meses


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NÓDULO INDETERMINADO - 70 A 75% SÃO MALIGNOS

1. Provável benignidade ou alto risco cirúrgico:

– Seguir por 2 anos com imagem cada 3 meses no 1º ano e

cada 4 meses no 2º ano

2. Todos os demais:

– Diagnóstico de certeza deve ser obtido, ainda que por

toracotomia (mortalidade < 1%)

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PUNÇÃO-BIÓPSIA ASPIRATIVA (CONDIÇÕES IDEAIS)

• Radiologista dedicado

• Citopatologista presente

DIAGNÓSTICO EM 80% DOS CASOS

8% DE LESÕES BENIGNAS À TORACOTOMIA


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NÓDULO INDETERMINADO

> 1 cm suspeição

Biópsia por agulha

Positivo

Cirurgia

CT 3-6 meses

PET-SCAN

Observação +

PET-SCAN ou CT

3-6 meses

< 1 cm suspeição

Observe

Negativo

Estadiar


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NÓDULO MENOR QUE 1 CM

Tamanho

em mm< 1.0 cm - BAIXO RISCO ALTO RISCO

< 4Controle em 12 meses

Sem modificação – AltaControle em 12 meses

4-6 Controle em 12 mesesControle em 6 meses

Sem alteração – 18-24 meses

6-8Controle em 6 meses

Sem alteração – 18-24 meses

Controle em 3-6 meses

Sem alteração – 9-12-24 meses

> 8

Controle 3, 9, 24 meses

PET e biópsia se indicação

clínica

Controle 3-9-24 meses

PET e biópsia se indicação

clínica

Radiology 2005;237:395

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Neoplasia Prévia Mais Provável

• Linfoma ou leucemia

• Epidermóide

• Adenocarcinoma

• Melanoma, sarcoma

• Neoplasia de testículo

• Primário desconhecido

• Tumor primário

• Tumor primário

• 50/50 primário ou metástase

• Metástase

• Tumor primário

HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA X NPS


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FLEISCHNER SOCIETY - RECOMENDAÇÕES

Tamanho em mm Baixo Risco Alto Risco

≤ 4Não necessita controle

(< 1% maligno)

Controle c/ TC em 12 m

Inalterado alta

4-6TC controle 12 m

Inalterado alta

TC controle 6, 18, 24 m

Inalterado alta

6-8

TC controle 6-12, 18, 24

m

Inalterado alta

TC controle 3-6, 9, 12, 24 m

Inalterado alta

> 8TC controle 3, 9, 24 m

Pet, biópsia

Radiology 2005;237-395


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Nódulo em Vidro Fosco

< 0,5 cm

Não fazer nada

Se múltiplos ou

Screening

TC anual

≥5 cm

TC em 3 m

Estável

TC anual por

3 a 5 anos

tamanho

atenuação

Cirurgia

J Thorac Imag 2012;27:240

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Nódulo semi-sólido

Único

TC em 3 m

PersistentePet-CT

Cirurgia

Múltiplos

TC em 3 m

J Thorac Imag 2012;27:240

PersistenteTC anual

Pet-CT

Cirurgia (maior nódulo)


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Recomendações

• Nódulos em vidro fosco

– Seguimento longo (excluir adenoma)

• Pacientes com febre

– Controle precoce (infecção?)

• Pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas

– Investigação de neoplasia, controle precoce

• Paciente < 35 anos

– TC de baixa dose, 6-12 meses de intervalo

• Idosos ou doenças associadas

– TC de controle é necessária?

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