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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004

��NeurociênciasEditorial

Implementação da Terapia Trombolítica no Hospital São Lucas da PUCRSe no Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre, Rio Grande do SulMaurício André Gheller Friedrich, Euler Roberto Mannetti, Sheila Ouriques Martins ............................................................................... 61

Comparação da propensão de quedas entre idososque praticam atividade física e idosos sedentáriosGuimarães, L.H.C.T., Galdino D.C.A., Martins, F.L.M., Vitorino, D.F.M., Pereira, K.L. e Carvalho, E.M. ................................................. 68

Análise do equilíbrio nos pacientes com doença de Parkinsongrau leve e moderado através da fotogrametriaAbe, P. T., Vitorino, D. F. M., Guimarães, L. H. C. T., R. A. Cereda, V. L. R. Milagre ............................................................................... 73

Síndrome de Rett e Hidroterapia: Estudo de CasoCastro, T.M., Leite, J. M. R. S.,Vitorino, D. F. M., Prado, G. F. ................................................................................................................... 77

Os Benefícios da Natação Adaptadaem Indivíduos com Lesões NeurológicasOlívia Tsutsumi , Viviane da Silva Cruz , Berenice Chiarello,Domingos Belasco Junior, Sandra Regina Alouche .................................................................................................................................. 82

Validação de um protocolo de avaliação do tono musculare atividades funcionais para crianças com paralisia cerebralDurigon, O.F. S., Sá, C.S.S., Sitta, L.V. ...................................................................................................................................................... 87

Avaliação da recuperação motora de pacientes hemiplégicosatravés do protocolo de desempenho físico Fulg-MeyerEnio Walker Azevedo Cacho, Francisco Ricardo Lins Vieira de Melo, Roberta de Oliveira .................................................................... 94

Eficácia da eletroestimulação funcional na amplitude de movimento de dorsiflexão de hemiparéticosMartins, F.L.M., Guimarâes, L.H.C.T., Vitorino, D.F.M. e Souza, L.C.F. ................................................................................................... 103

Índice

Neurociências e o pensamento clínicoNeurociências e o pensamento clínicoNeurociências e o pensamento clínicoNeurociências e o pensamento clínicoNeurociências e o pensamento clínicoO pensamento clínico, um modo inusitado de pensar, é um fenômeno novo no espaço mental do homem. Com menos de 200 anos de

existência, vem firmando-se cada vez mais no complexo universo da saúde. A clínica já não é mais um instrumento exclusivo de ortope-distas, cirurgiões, ginecologistas, clínicos gerais, neurologistas e tantos outros profissionais médicos. A clínica, foucaultiana, em seuincontido vigor, transbordou e vem plantando raízes em múltiplas atividades humanas. Onde outrora havia apenas uma percepção depotencial benefício à saúde, hoje há informações qualificadas permitindo decisões baseadas em dados cada vez mais confiáveis esolidamente embasados.

A clínica implica raciocínio. E o raciocínio requer encadeamentos dos juízos de fatos (referente a eventos constatáveis pelos nossossentidos) e o juízos de valores (eventos com qualificativos de nossa história coletiva e pessoal: “chuva calma, dor afogueada”. Podemosdizer que o clínico transita seu bom senso entre juízos factuais e valorativos, interpretando, segundo seu treinamento, o melhor que podeem prol daquele a quem dedica cuidados. Árdua tarefa: repleta de detalhes, circunstâncias e incertezas.

A clínica permeia a rotina dos indivíduos de todas as classes e educação. A clínica está nos jornais e na Internet. Os familiares játrocam idéias e “raciocinam” com os dados que conhecem na ante-sala da UTI, na sala de espera e nos ambulatórios. É certo queresultam muitas fantasias e crenças inadequadas, mas “raciocínios simpáticos” já povoam as produções humanas desde a fala. Não háprejuízo nisso, mas benefício; e o médico deixa de ser admirado por ensejar um ente misterioso, para sê-lo no que oferece de atenção,respeito e dedicação. A educação geral de um povo, ao conferir mais informações aos indivíduos, certamente permitirá o reconhecimentodo notável processo do pensar clínico. Informar será comungar com o paciente o grandioso espaço de incertezas e detalhes que engen-drarão decisões. E quando algo não sair como esperado, uma informação a mais foi ajuntada em benefício do paciente (humildadeoportuna).

A clínica, fermentada pelas diversas vertentes de conhecimento, deu nascimento às especialidades, subespecialidades, e às maisdiversas disciplinas. Todos carregam em seu bojo o modus operandi, diferenciando-se no que congregam para constituir suas razões eações. O educador físico já não treina mais aficionados por esportes e estética: condiciona equilíbrio, o sistema cardiovascular e pulmo-nar, para citar poucos.

O vasto campo das neurociências enseja a robustez da clínica, e é com orgulho que a Revista Neurociências recebe variadas produ-ções das diversas disciplinas que em níveis diferentes utilizam-se do pensamento clínico para se instaurar no espaço da saúde humana.A Revista pretende trabalhar juntamente com toda a massa já crítica de autores neste país, para contribuir com a contínua e interminávelconstrução deste pensamento, promovendo paulatinamente o rigor intelectual universal aos juízos e raciocínios que substanciam nossasproduções. Em nome da revista, agradeço a colaboração de todos os autores.

Gilmar Fernandes do Prado

Editor



REVISTA NEUROCIÊNCIASEditor Chefe / Editor in chief

Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP

Co-editor / Co-editorJosé Osmar Cardeal, MD, PhD, São Paulo, SP.

Editores Associados / Associate EditorsAlberto Alain Gabbai, MD, PhD, São Paulo, SPEsper Abrão Cavalheiro,MD, PhD, São Paulo, SPFernando Menezes Braga, MD, PhD, São Paulo, SP

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Oncologia / OncologyChefe / HeadSuzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, SãoPaulo, SP.Membros / MembersCarlos Carlotti Jr, MD, PhD, São Paulo, SPFernando A. P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo,SPGuilherme C. Ribas, MD, PhD, São Paulo, SPJoão N. Stavale, MD, PhD, São Paulo, SP

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Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, são de responsabilidadeúnica e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares



Implementação da Terapia Trombolíticano Hospital São Lucas da PUCRS e noHospital Mãe de Deus em Porto Alegre,Rio Grande do Sul��

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RESUMO

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico(AVCI) é a maior causa de incapacidades físicas e cognitivas em nosso meio. Ouso da terapia trombolítica com rt-PA na fase aguda eleva significativamente a chance de uma recuperação completa. Oshospitais que tratam pacientes com AVC agudo devem ser preparados para o uso desta terapêutica. Neste artigo mostra-mos a seqüência, o modelo operacional e alguns resultados da implantação do protocolo rt-PA em dois hospitais dereferência em Porto Alegre-RS.

Unitermos: Unitermos: Unitermos: Unitermos: Unitermos: AVCI; Rt-PA

SUMMARY

Stroke is the major cause of cognitive and physical disabilities in our country. The use of trombolitic therapy with rt-PA inthe accute phase increase significantly the odds of a full recovery. The hospitals that treat accute stroke patients should bepreapered to use this therapy. This article shows the sequence, operacional model and some results regarding the rt-PAprotocol implantation in two referential hospitals in Porto Alegre – RS, Brazil.

KKKKKeywords: eywords: eywords: eywords: eywords: Accute stoke; Rt-PA

INTRODUÇÃO

Grandes avanços terapêuticos marcaram a década pas-sada e terminaram com o niilismo no tratamento do Aci-dente Vascular Cerebral Isquêmico. Assim como nas sín-dromes coronarianas agudas, o AVCI deve ser tratado comrapidez. O manejo adequado dos parâmetros fisiológicosem Unidades de atendimento agudo reduz tempo de hos-pitalização, morbidade e complicações após um eventoagudo1. Entretanto o único tratamento capaz de modificara história natural da doença, aumentando significativamen-te a chance de recuperação completa é a terapia trombolí-tica com rt-PA2. A despeito dos inequívocos benefícios datrombólise demonstrado em clinical trials3, muitos neurolo-gistas clínicos têm receio do uso desta terapêutica pelo ris-co de sangramento cerebral. Além disso muitos têm dúvi-das se o resultado encontrado em um “cenário ideal” deum clinical trial pode ser transponível para o mundo real daprática médica diária.

Artigo Original

Com o objetivo de oferecer todos os recursos possíveisde tratamento a vítimas de um AVCI agudo preparamos doishospitais de Porto Alegre para o manejo agudo do AVC comtrombólise endovenosa e em casos selecionados intra-arte-rial.

METODOLOGIA

Os dois hospitais tinham totais condições de serem pre-parados para entrar na categoria de Comprehensive StrokeCenters (vide Quadro 1), que facilitaria significativamente alogística do tratamento com rt-PA.

Entretanto os dois centros de referência diferiam, pois oHospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica doRio Grande do Sul(HSL-PUCRS) é um hospital privado Uni-versitário com 600 leitos, 50% deles destinados ao SUS e oHospital Mãe de Deus(HMD) se constitui em um hospital pri-



• Protocolos de AVC

• Equipes de AVC

• Capacitação da Emergência para atendimento do AVC

• Capacidade de realizar rapidamente a tomografia decrânio

• Capacidade de realizar ECG e coleta de sangue rápido

• Cobertura Neurocirúrgica dentro de 2 horas

• Unidade de AVC

• Capacidade de manejar pacientes complexos

• Especialistas treinados nas áreas de Neurologia,Neurocirurgia, Neurorradiolgia

Quadro 1 - Componentes de um Comprehensive Stroke Center

• Idade acima de 18 anos

• Diagnóstico clinico de AVC Isquêmico causando um déficit neurológico mensurável pela escala do NIHSS.

• Tempo de início de sintomas bem estabelecido, menor de 3 horas antes do início da infusão.

Contra-indicações e cuidados

• Início dos sintomas > 3 horas

• Evidência de hemorragia intracraniana na Tomografia Computadorizada pré-tratamento ou na história

• Presença de hipodensidade precoce com extensão >1/3 do território da artéria cerebral média contralateral aos sintomas.*

• Sintomas neurológicos sutis ou melhorando rapidamente *

• Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com Tomografia normal

• Paciente com conhecida diátese hemorrágica incluindo, mas não limitada a :

- Contagem plaquetária < 100.000/mm3

- Uso de heparina 48 horas prévias ao AVC e com KTTP elevado (maior que o limite superior do laboratório)

- Uso atual de anticoagulantes orais com TP>15 segundos.

•Procedimento cirúrgico maior ou traumatismo severo nos últimos 14 dias

• Qualquer cirurgia intracraniana, AVC sério ou trauma craniano severo nos últimos 3 meses.

• Hemorragia interna ativa (ex.: gastrintestinal, trato urinário) nos últimos 21 dias *

• Histórico de Hemorragia intracraniana espontânea*

• Punção arterial recente em local não compressível

• Punção lombar recente *

• Pressão arterial sistólica > 185mmHg ou diastólica >110mmHg em medidas repetidas no momento do início do tratamento epaciente necessitando medidas agressivas para reduzir a pressão arterial a estes níveis neste momento.

• Glicemia < 50 ou > 400 mg/dL. *

• Infarto Agudo do Miocárdio ou Pericardite pós Infarto do miocárdio *

• Crise convulsiva no momento de início dos sintomas *

• Paciente com conhecida malformação arteriovenosa, aneurisma ou tumor intracraniano.

Quadro 2 - Elegibilidade e contra-indicações ao uso de rt-PA EV

vado com 240 leitos. Respeitando as diferenças para imple-mentação da terapia trombolítica nestas duas instituições,aproveitamos a excelente estrutura logística já existente eimplementamos o protocolo de trombólise com rt-PA inicial-mente no Hospital São Lucas da PUCRS em janeiro de 2002e logo a seguir no Hospital Mãe de Deus em setembro de2002.

O primeiro passo foi o de estabelecer os protocolos paratrombólise. Utilizamos o protocolo utilizado no estudo NIN-DS modificado (vide Quadro 2). Após, formamos as equipesde AVC e iniciamos o treinamento dos médicos e enferma-gem da Emergência. Foram estabelecidos indicadores dequalidade para terapia trombolítica (Tabela 1). A equipe deAVC , emergencistas e enfermeiras foram treinados com ví-deos ensinando a escala do NIHSS.

Para garantir a rapidez do código AVC (fluxograma depassos, da chegada do paciente até o início da terapia trom-bolítica) foram escritos e assinados documentos cooperati-vos de co-responsabilidade entre o chefe da equipe e aschefias do laboratório e do centro de imagem que garantiri-am a rapidez e prioridade de atendimento a pacientes doprotocolo trombólise. No hospital São Lucas da PUCRS ,além do apoio recebido pela chefia do centro de imagem,freqüentemente discutíamos antes do início do protocolo asnecessidades de identificação de sinais precoces de AVC,principalmente hipodensidades >1/3 da artéria cerebralmédia. No hospital Mãe de Deus utilizamos o recurso audio-visual com exemplos de sinais precoces que permitem e nãopermitem a terapia trombolítica e assim treinamos toda equi-pe de AVC e radiologistas responsáveis.



Preparamos um termo de consentimento informado es-crito que vem sendo aplicado desde o primeiro paciente emfevereiro de 2002.

Algumas diferenças entre os centros levaram a necessi-dades de busca da melhor maneira de empregar o códigoAVC como escritas abaixo.

A. AS EQUIPES DE AVC

A equipe de AVC é liderada nos dois centros por um neu-rologista vascular e por um trombocardiologista. No Hospi-tal São Lucas a PUCRS a equipe de atendimento agudo éconstituída por dois neurologistas, 1 cardiologista, 1 residenteem neurologia, 1 residente em cardiologia e 1 neurologistaem pós graduação. Também integram a equipe, 4 neuroci-rurgiões, 2 cirurgiões cardiovasculares, 3 radiologistas e 1neurorradiologista intervencionista.

No hospital Mãe de Deus a equipe de atendimento agu-do é formada por 3 neurologistas e 3 cardiologistas. Partici-pam da equipe , 3 neurocirurgiões, 2 cirurgiões cardiovas-culares, 2 radiologistas e 1 neuroradiologista intervencionis-ta e uma enfermeira pesquisadora.

B. AS UNIDADES DE ATENDIMENTO AGUDO

No HSL-PUCRS os pacientes são triados prontamentepelos médicos e quando identificado um caso de AVC, en-caminhados para unidade de urgência dentro da emergên-cia, monitorados, coletado sangue e enviado ao laboratório,

a equipe é rapidamente comunicada. O residente da equipeatende o paciente, aplica a escala do NIHSS, comunica oneurologista vascular de sobreaviso, leva o paciente para ocentro de imagem. Após estes passos , discute-se critériospara trombólise e se indicada , o paciente é transferido pron-tamente para Unidade de Terapia Coronariana(UTC) onde étratado sob intensiva vigilância da equipe neurovascular.

No hospital Mãe de Deus o paciente é triado pelas enfer-meiras da emergência, que foram treinadas para identificarqualquer sinal de alerta para AVC. Quando identificado umpotencial caso o paciente é prontamente transferido paraUnidade VUnidade VUnidade VUnidade VUnidade Vascularascularascularascularascular,,,,, dentro da emergência. Segue-se os mes-mos passos e aciona-se a equipe Neurovascular que namaior parte do tempo encontra-se dentro do hospital . Osmédicos rotineiros desta Unidade são intensivistas e são trei-nados diariamente para o manejo de casos de AVC. EstaUnidade está conformada nos moldes de uma Unidade deterapia Intensiva dentro da emergência. Após o uso do rt-PAo paciente é levado para Unidade de terapia intensiva e se-gue sob cuidados da Equipe Neurovascular.

Os critérios de elegibilidade para trombólise EV seguemexatamente o do estudo NINDS, exceto pela utilização docritério de exclusão radiológico utilizado no estudo ECASS(presença de hipodensidade correspondente a 1/3 ou maisda topografia da artéria cerebral média) e o manejo da pressãoarterial, que foi realizado com as drogas que temos disponíveisno Brasil. A seqüência dos eventos, dose do tratamento,tratamento adjunto e o o manejo da pressão arterial pré e pósrt-PA assim como o manejo em caso de hemorragiaintracraniana estão colocados nas Tabelas 2,3,4 e 5.

Tempo porta –médicoTempo porta - neurologistaTempo porta-tomografiaTempo porta-rt-PA% Pacientes com mínima ou nenhuma incapacidade em 3 meses% de hemorragias intracranianas sintomáticasMortalidadeElegibilidade

Tabela 1 - Indicadores de qualidade para terapia trombolítica

• Monitorizar o paciente• História com a família e paciente(se possível)• Instalar 2 abocath em veias do antebraço• Não puncionar acesso central• Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rt-PA antes de 3 horas.• Retirar sangue para exames enquanto encaminha-se a Tomografia de Crânio (CT) sem contraste• Tomografia sem contraste• Determinar se a CT evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe 1/3 ou mais do território vascular.• Na presença de cefaléia ou nucalgia intensa, ou sonolência e/ou estupor, certificar que não existe Hemorragia Subaracnóidea.• Se existe uma significativa área hipodensa na CT sugestiva de infarto, reconsiderar a história do paciente e avaliar se os sintomasnão iniciaram-se antes.• Revisar os exames laboratoriais:Hematócrito, plaquetas, glicose, TP e KTTP (em pacientes em uso de anticoagulantes orais ou heparina).• Revisar os critérios de seleção.• Infundir rt-PA, na dose de 0.9 mg/kg, 10% em bolus em 1 minuto EV, restante em 60 minutos.• Não exceder a dose máxima de 90 mg• Não dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas• Monitorar o paciente cuidadosamente, especialmente a pressão arterial. Seguir o algoritmo de pressão arterial abaixo.• Monitorar o estado neurológico (nível de consciência e déficit motor durante a infusão, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horase de hora em hora nas primeiras 36 horas.

Tabela 2 - Seqüência dos eventos:



• 0.9 mg/kg (Máximo de 90 mg) infundidos em 60 minutoscom 10% da dose total administrada em bolus em 1 minuto.

Tabela 3 - Tratamento

Pré-tratamento• Monitorar a pressão arterial a cada 15 minutos. Os níveis devem ficar abaixo de 185/110 mm Hg, mas mais próximos possíveisdestes níveis.• Se níveis superiores a 185/110, pode se iniciar tratamento com adesivo de nitroglicerina e ou captopril 25 mg VO ou metoprololEV. Se estas medidas não reduzirem a PA, o paciente não deve ser tratado com rt-PA.

Durante e após o tratamentoMonitorar a pressão nas primeiras 24 horas do inicio do tratamento:• a cada 15 minutos por 2 horas depois de iniciada a infusão e então• a cada 30 minutos por 6 horas, então• a cada hora por 28 horas.• Se a pressão arterial estiver acima de 180/105 iniciar a infusão EV de nitroprussiato de sódio (0.5 a 10 m g/kg/min) e manter osníveis os mais próximos possíveis desta cifras. Atentar para a possibilidade de hipotensão !• Monitorar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotensão.• Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rt-PA e encaminhar CT com urgência.

Tabela 4 - Controle da pressão arterial antes, durante e após o uso do rt-PA

• Na presença de deterioração neurológica aguda, cefaléia, náuseas, vômitos ou hipertensão aguda, suspeitar de hemorragiaintracraniana por rt-PA .

Na suspeita de hemorragia:

• Descontinuar rt-PA a menos que se identifique outras causas aparentes de piora neurológica.

• CT imediatamente.

• Coletar TP, KTTP, plaquetas, fibrinogênio, e tipagem sangüínea.

• Preparar para administrar 6 a 8 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII.

• Preparar para administrar 6 a 8 unidades de plaquetas.

Se houver hemorragia intracraniana:

•Comunicar neurocirurgião

• Obter resultado do fibrinogênio e plaquetas.

• Considerar a administração de crioprecipitado ou plaquetas se necessário.

• Considerar consultoria hematológica.

• Considerar decisão de tratamentos médicos e cirúrgicos específicos.

• Considerar uma segunda tomografia para identificar progressão da hemorragia intracraniana.

Tabela 5 - Manejo da hemorragia intracraniana

RESULTADOS

De Fevereiro de 2002 até Maio de 2004 foram tratados 70pacientes com rt-PA, 38 casos no HSL – PUCRS e 32 casosno HMD. Destes, 62 pacientes foram tratados com trombóli-se endovenosa e 8 pacientes com trombólise intra-arterial comauxílio de procedimentos mecânicos.

Os dados de todos pacientes tratados com trombólise en-dovenosa nos dois hospitais , com seguimento de 3 meses,estão sendo enviados para publicação, assim como todos ostempos e indicadores de qualidade do processo assistencialmontados para tratamento do AVCI com rt-PA nestes dois cen-tros.

Apresentaremos neste artigo, indicadores de qualidade eos tempos, de 26 pacientes tratados no Hospital Mãe de Deuscom seguimento de 3 meses, recentemente apresentados emum Meeting de qualidade assistencial no tratamento do AVCe Infarto do Miocárdio em Washington-DC.

Após 6 meses de treinamento, iniciamos a terapiafibrinolítica no HMD. De setembro de 2002 à novembro de2003 foram atendidos 162 casos consecutivos de AVCI.Destes, 26 pacientes foram tratados com trombólise; 22pacientes com rt-PA endovenoso e 4 com rt-PA intra-arte-rial . O NIHSS médio do início do tratamento foi de 11neste grupo de pacientes.

Os resultados dos tempos médios e dos indicadoresde qualidade estão expressos na Tabela 6.

Entretanto com a continuidade do treinamento eaperfeiçoamento da equipe ao longo dos meses houvemelhora dos tempos como mostrado na figura ,Y. Desetembro à novembro de 2003 os tempos porta-neurolo-gista, porta-CT e porta-rt-PA foram de 13, 15 e 49 minutosrespectivamente.



Particularidades do protocolo de fibrinólise no AVCIsquêmico agudo aplicados a prática neurológica diária

Após uma experiência de 2 anos com o uso da trombóli-se em AVC e com ajuda de uma literatura atualmente vasta ,

o protocolo é melhor interpretado em prol da redução decomplicações e escolha de pacientes com maior chance de

benefício.

De início, na eleição do paciente, é fundamental que o

diagnóstico seja feito por médico com experiência em AVC.As alterações devem ser mensuradas pelo NIHSS e sugeri-

mos que pacientes com mínimas incapacidades motoras oualterações sensitivas puras não sejam tratados. Entretanto

no critério de exclusão de pacientes que estejam melhoran-do rapidamente convém lembrar que no momento de iniciar

o tratamento, se houver significativa incapacidade, mesmoque o paciente esteja melhorando, sugerimos usar rt-PA e

não perder a janela terapêutica visto das freqüentes flutua-ções apresentadas na fase aguda. Deve-se ter cuidado na

anamnese no sentido de apurar o momento exato do iníciodos sintomas e não eleger pacientes quando não se sabe

com exatidão este dado. Particular atenção a pacientes queacordam com sintomas e pacientes que iniciaram os sinto-

mas, melhoraram mas não completamente e voltaram a pio-rar. Neste último caso o relógio começou a contar o tempo

quando do primeiro sintoma. Em raros casos, familiares co-nhecedores dos potenciais benefícios da trombólise, podem

ser econômicos no tempo e prestar falso testemunho. Suge-rimos, sempre que disponível, que se confirme com mais de

uma pessoa o momento exato do início do quadro. Quantoao laboratório necessitamos somente da contagem plaque-

tária para início do tratamento a menos que o paciente ve-nha em uso de anticoagulante oral e/ou heparina , quando

Tempo porta –médico 5min

Tempo porta – neurologista 20min

Tempo porta-tomografia 34min

Tempo porta-rt-PA 82min

%Pacientes com mínima ou nenhuma58%

incapacidade em 3 meses

% de hemorragias intracranianas sintomáticas 3,8%

Mortalidade 7,7%

Elegibilidade 16%

Tabela 6 - Tempos (média) e indicadores de qualidade para terapiafibrinolítica no AVCI no HMD

devemos esperar pelo TP e KTTP. Em pacientes com dificul-dade de controle de pressão arterial não elegemos a menos

que alcance os níveis desejados com as drogas colocadasna Tabela C. Em pacientes que convulsionam na apresenta-

ção, se não houver outra contra-indicação, levamos a exa-me de Ressonância Magnética com difusão, além da CT deCrânio, a fim de documentar indício de evento isqûemico, e

em caso positivo elege-se o tratamento.

Dois aspectos são fundamentais: A presença do neuro-cirurgião na equipe e a disponibilidade de plaquetas e crio-precipitado no banco de sangue antes de iniciar o tratamen-to. Quanto ao neurocirurgião, é fundamental que seja avisa-do antes do tratamento para que fique de sobreaviso, idealseria que participasse da discussão com a família a respeitoda indicação da trombólise. A respeito do consentimentoinformado, sugerimos fortemente que seja por escrito, en-tretanto deve-se informar não somente os riscos do trata-mento, mas os riscos de não ser tratado e suas conseqüên-cias. Ainda deve-se checar todos os demais critérios de ex-clusão a terapia fibrinolítica em geral como histórico recentede sangramento ativo, cirurgia de grande porte recente, etc.

Os tempos desde a chegada do paciente podem ser me-nores que os aceitos pela American Stroke Association.

A Unidade de emergência que receberá o paciente deveser treinada e capacitada para ser um verdadeiro “pit-stopdo AVC”. Como demonstrado em nossos resultados, os tem-pos desde a chegada do paciente até a administração do rt-PA podem ser melhorados com o tempo. Ponto fundamen-tal nesta corrida pela sobrevivência é eleger pessoas res-ponsáveis por cada ato, da retirada do sangue à tomogra-fia, algum membro da equipe deve responder pelo seu su-cesso. Acreditamos que se necessite de no máximo 15 mi-



nutos para uma avaliação médica, NIHSS, ECG, retirada dosangue e monitorização. Após este período o paciente deve

estar na tomografia, esta deve ser interpretada em no máxi-mo 10 minutos. Neste momento as plaquetas devem estar

prontas e podemos tomar a decisão. O rt-PA deve ser arma-zenado dentro da emergência para evitar atrasos e o paci-

ente deve estar puncionado com 2 acessos venosos perifé-ricos desde a sua chegada. Potenciais atrasos aceitáveis

são o da espera por adequados níveis tensionais pré-trom-bólise e freqüentes instabilizações hemodinâmicas e venti-

latórias destes pacientes. Quanto a presença do médico comexperiência em AVC para decisão final, o ideal seria que es-

tivesse dentro do hospital, situação difícil na maioria doscentros, entretanto deverá chegar em no máximo 30 minu-

tos, desde que todo o processo que leve a decisão de tratarou não esteja correndo.

DISCUSSÃO

A organização de unidades e serviços capazes de aten-

der as necessidades do moderno tratamento do AVCI comsegurança é um desafio para as instituições hospitalares e

uma necessidade em nosso meio. Apesar do indiscutível be-nefício do rt-PA nas primeiras 3 horas, a droga continua sub-

utilizada. Vários motivos, falsas interpretações e “desculpas”concorrem para isto. O primeiro deles é a falta de organiza-

ção e integração entre os serviços da emergência, CTI e osespecialistas. Além disso, a droga não está disponível na

rede pública, inviabilizando o seu uso a pacientes do SUSpelo alto custo. Vários especialistas ainda não acreditam no

tratamento apesar de vários estudos randomizados, meta-nálises e várias séries multicêntricas apontando claros be-

nefícios2,3,4,6,9,10,11,12,13, especialmente nas primeiras 3 horas.Muitos optam por não tratarem os mais idosos e pacientes

com NIHSS > 22 pelo risco maior de hemorragia e pelomenor potencial de recuperação completa e alguns simples-

mente justificam o não uso do tratamento pelo risco de he-morragia cerebral. Além disso os que argumentam contrári-

os, justificam ser terapêutica a ser usado em uma minoriainsignificativa de pacientes em fase aguda. Alguns não acre-

ditam que os pacientes possam chegar a tempo de seremtratados.

A medicina se constrói sob modelos conceituais. O con-ceito atual enxerga a aterosclerose como doença multi-arte-

rial, expressada agudamente por eventos aterotrombóticosespecialmente no cérebro, coração e artérias periféricas. Sob

o modelo teórico fundamentado em ensaios clínicos de queuma oclusão arterial aguda em qualquer destes territórios

pode ser tratada nas primeiras horas com técnicas de reca-nalização, evitando ou reduzindo a morte tecidual e suas

graves conseqüências, orienta que o modelo a ser seguido

é de tratamento multidisciplinar destes pacientes, evolven-do neurologistas, cardiologistas e cirurgiões vasculares.

Baseados neste modelo conceitual implementamos a te-rapia trombolítica no AVCI com equipes mesclando neurolo-

gistas com cardiologistas. A maior experiência dos cardiolo-gistas nas freqüentes complicações e comorbidades clíni-

cas-cardiológicas além de grande experiência com trombó-lise nas síndromes coronarianas agudas, pode ajudar na re-

dução das taxas de morbi-mortalidade no AVCI.

Pensamos que ao invés de alto investimento em Unida-

des de AVC e Unidades de dor torácica independentes, oracional seria a utilização compartilhada dos recursos e das

equipes em uma unidade única, Unidade VUnidade VUnidade VUnidade VUnidade Vascularascularascularascularascular. Inde-pendente de que nome seja dada a Unidade, é fundamentalque se ofereça a única chance de recuperação a estes paci-

entes em hospitais com os requisitos básicos para a tera-pêutica trombolítica. Tenho ouvido que o início desta tera-

pêutica deva ser desejo institucional, ora, infelizmente nos-sas instituições não estão a todo o momento checando se a

melhor terapêutica está sendo oferecida a seus clientes.Cabe a nós neurologistas mostrar às instituições o caminho

para que isto aconteça, pois deixar de oferecer trombóliseatualmente em hospitais com condições para isto significa

nas conseqüências de não estar oferecendo tratamento aestes pacientes .

E que necessidades básicas são estas?

No mínimo deve haver um protocolo a ser seguido rigo-rosamente, um grupo de médicos interessados em tratar

estes pacientes, um tomógrafo disponível 24 horas por dia,uma CTI ou pelo menos uma emergência com capacidade

de monitorizar estes pacientes como colocado no protoco-

lo, apoio do banco de sangue e de equipe neurocirúrgica.

Somente no Rio Grande do Sul existem no mínimo 20 cida-

des com tais requisitos mínimos.Temos em muitos cidades

do nosso país médicos de muita capacidade clínica capa-

zes de liderar este processo e reproduzir dados de centros

de referência europeus e norte-americanos.

Nossos resultados mostram que com a organização de

um serviço integrado, que prioriza o tratamento da fase agu-

da com trombólise, é possível eleger um significativo núme-

ro de indivíduos com baixas taxas de complicações hemor-

rágicas. Vários outros centros tem mostrado elegibilidade

de até 22%14 para pacientes com AVCI e taxas de hemorra-

gia intracraniana sintomática tão baixas quanto 2,2%10. Aná-

lises posteriores do estudo NINDS e dados de metanálises

revelam melhores chances de recuperação completa quan-



to antes for iniciado o tratamento5. O resultado do contínuotreinamento e aperfeiçoamento das equipes levou a redu-

ção do tempo entre a chegada do paciente e o início dotratamento, que atualmente é de 49 minutos. Dados publi-

cados por outros centros mostram tempos médios entre 48e 106 minutos10, 15.

Dado a nossa boa taxa de elegibilidade, temos a sensa-ção de que pacientes que poderiam se beneficiar da trom-

bólise chegam em tempo, ou seja pacientes com significati-vas alterações ao exame neurológico levam a uma resposta

imediata das famílias. Entendemos que em muitas ocasi-ões, o fato de não se estabelecer uma relação direta entre

os sintomas e a causa pelo paciente ou família, não significanão entender a emergência da situação.

AVC em nossa opinião é uma emergência médica assimcomo as síndromes coronarianas agudas, entretanto preci-samos justificar melhor o motivo pelo qual assim deve serencarado.

Implementar a trombólise nestes dois hospitais foi recom-pensador no sentido de oferecer melhores possibilidades derecuperação aos pacientes que chegaram a estas institui-ções, entretanto ao mesmo tempo milhares de pacientes nonosso país seguem não sendo tratados. Cabe a todos nósmédicos mudar este triste panorama.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) carefor stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.

2. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acuteischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–1587.

3. Update on intravenous tissue plasminogen activator for acute stroke: fromclinical trials to clinical practice. Can Med Assoc J. 2001;165:311–317.

4. Hacke W, Kaste, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V,Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Schneider D, Diez-Tejedor E, Trouillas P,for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.Randomized double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic thera-py with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lancet.1998;352:1245–1251.

5. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TG, Lyden PC, Grotta JC, Broderick JP,Levine SR, Frankel MP, Horowitz SH, Haley EC Jr, Lewandowski CA, Kwi-atkowski TP, for the NINDS rt-PA Stroke Study Group. Early stroke treat-ment associated with better outcome. Neurology. 2000;55:1649–1655.

6. Clark WM, Wissmann S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, HamiltonS, for the ATLANTIS Study Investigators. Recombinant tissue-type plas-minogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symp-tom onset. The ATLANTIS Study: a randomized con-trolled trial. JAMA.1999;282:2019 –2026.

7. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, HammelJP, Qu A, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute is-chemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA. 2000;283: 1151–1158.

8. Albers GW, Bates VE, Clarke WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenoustissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the stan-dard treatment with alteplase to reverse stroke (STARS) study. JAMA.2000;283:1145–1150.

9. Tanne D, Bates VE, Verro P, Kasner SE, Binder JR, Patel SC, Mansbach HH,Daley S, Schultz LR, Karanjia PN, Scott P, Dayno JM, Vereczkey-Porter K,Benesch C, Book D, Coplin DM, Dulli D, Levine SR, and the t-PA StrokeSurvey Group. Initial clinical experience with IV tissue plasminogen acti-vator for acute ischemic stroke: a multicenter survey. Neurology.1999;53:424 –427.

10. Chapman KM, Woolfenden AR, Graeb D, Johnston DCC, Beckman J,Schulzer M, Teal PA. Intravenous tissue plasminogen activator for acuteischemic stroke: a Canadian hospital’s experience. Stroke. 2000;31:2929–2924.

11. Zweifler RM, Brody ML, Graves GC, U TT, Drinkard R, Cunningham S,Rothrock JF. Intravenous t-PA for acute ischemic stroke: therapeutic yieldof a stroke code system. Neurology. 1998;50:501–503.

12. Buchan AM, Barber PA, Newcommon N, Karbalai HG, Demchuk AM, HoyteKM, Klein GM, Feasby TE. Effectiveness of t-PA in acute ischemic stroke:outcome relates to appropriateness. Neurology. 2000;54:679–684.

13. Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A, Long M, Campbell M, MorgensternLB, Malkoff M, Alexandrov AV. Intravenous tissue-type plasminogen acti-vator therapy for ischemic stroke: Houston experience 1996 to 2000. ArchNeurol. 2001;58:2009 –2013.

14. Grond M, Stenzel C, Schmülling S, Rudolf J, Neveling M, Lechleuthner A,Schneweis S, Heiss W-D. Early intravenous thrombolysis for acute ische-mic stroke in a community-based approach. Stroke. 1998;29:1544–1549.

15. Perttu J. Lindsberg, Lauri Soinne, Risto O. Roine, Oili Salonen,TurgutTatlisumak, Mikko Kallela, MD, Olli Häppölä, Marjaana Tiainen, ElenaHaapaniemi, Markku Kuisma, Markku Kaste. Community-Based Throm-bolytic Therapy of Acute Ischemic. Stroke in Helsinki. Stroke.2003;34:1443-1449.



Comparação da propensão de quedas entreidosos que praticam atividade física e idosossedentários�� !�� "�#�$�%��&��'�$��& �� "��& (��'��& )�� *�"��

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RESUMO

A instabilidade postural com a ocorrência de quedas é uma característica do envelhecimento, representando um motivode preocupação para os idosos, pois pode acarretar incapacidade física e perda da independência. O objetivo desseestudo foi avaliar a propensão de quedas em idosos que praticam atividades físicas e idosos sedentários. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: foiutilizado o teste “Time Up & Go” para avaliar o nível de mobilidade funcional em 20 idosos que praticam atividade física e 20idosos sedentários. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente utilizando o Teste t de student. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Nogrupo de idosos que praticam atividade física, a média de tempo de realização do teste foi de 7,75 s, sendo que 95%realizaram o teste com menos de 10 s, 5% realizaram entre 10 e 20 s e nenhum idoso realizou acima de 20 s; no grupo deidosos sedentários, a média foi de 13,56 s, sendo que 15% realizaram o teste com menos de 10 s, 80% realizaram entre 10e 20 s e somente 5% realizaram o teste com mais de 20 s. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: idosos que praticam atividade física levaram menortempo para realização do teste quando comparados com os idosos sedentários.

Unitermos: Idoso, Atividade física, Sedentarismo, Quedas

SUMMARY

Postural instability associated with falls is a characteristic of the aging process. This is a matter of concern with theelderly, for it can lead to physical handicap and loss of independence. The objective of this study was to evaluate theprobability of falls in elderly individuals that practice physical activity compared with sedentary ones. Methods: Methods: Methods: Methods: Methods: The “TimeUp & Go” test was used to evaluate the level of functional mobility in 20 elderly individuals that practice physical activity andin 20 elderly sedentary individuals. The results were statistically analyzed for significance through the Student’s T test. Re-Re-Re-Re-Re-sults:sults:sults:sults:sults: For the group of elderly individuals that practice physical activity the mean test time was 7.75 s where 95% completedthe test in less than 10 s, 5% between 10 and 20 s and none above 20 s. In the group of sedentary elderly individuals themean test time was13.56 s, where 15% completed the test in less than 10 s, 80% between 10 and 20 s and 5% completed thetest in more than 20 s. Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions:Conclusions: elderly individuals that practice physical activity take the test in a smaller time compa-red with sedentary ones.

Keywords: Elderly, Physical activities, Sedentary life, Falls

Artigo Original



INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo dinâmico e progressi-

vo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquí-micas, com redução na capacidade de adaptação homeos-

tática às situações de sobrecarga funcional, alterando pro-gressivamente o organismo e tornando-o mais susceptível

às agressões intrínsecas e extrínsecas1,2.

Entre as perdas apresentadas pelo idoso está a instabi-lidade postural, que ocorre devido às alterações do sistema

sensorial e motor, levando a uma maior tendência a que-das3,4.

A queda é definida por como uma falta de capacidade

para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu movi-mento no espaço5. As quedas entre pessoas idosas consti-

tuem um dos principais problemas clínicos e de saúde pú-blica devido a sua alta incidência, às conseqüentes compli-

cações para a saúde e aos custos assistenciais6.

Os sistemas somato-sensorial, visual e vestibular demons-tram alterações com o envelhecimento e podem posteriormen-

te, fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os cen-tros de controle postural. Além disso, os músculos efetores

podem perder a capacidade para responder apropriadamen-te aos distúrbios na estabilidade postural. A associação des-

sas modificações geram alterações do equilíbrio4,7.

Os idosos mais susceptíveis a quedas são aqueles queapresentam alguma enfermidade, especialmente as que le-

vam a alterações da mobilidade, equilíbrio e controle postu-ral, sendo a ocorrência de quedas diretamente proporcio-

nal ao grau de incapacidade funcional3,8.

O risco de quedas pode ser minimizado com a práticade exercícios físicos. A atividade física tem sido comprova-

da como fator de melhora da saúde global do idoso, sendoo seu incentivo, uma importante medida de prevenção das

quedas, oferecendo aos idosos maior segurança na realiza-ção de suas atividade de vida diária3. Além disso, o exercí-

cio proporciona aumento do contato social, diminui os ris-cos de doenças crônicas, melhora a saúde física e mental,

garante a melhora da performance funcional e conseqüen-temente, leva a uma maior independência, autonomia e qua-

lidade de vida do idoso9.

Por outro lado, a falta da atividade física contribui aindamais para a propensão de quedas, por acelerar o curso do

envelhecimento, pois algumas modificações fisiológicas epsicológicas observadas no idoso podem ser em parte atri-

buídas ao estilo de vida sedentário10,8.

Este trabalho teve como objetivo avaliar a propensão àquedas em idosos que praticam atividade física e idosossedentários através do teste “Time Up & Go”, mensurando otempo de realização do teste de mobilidade funcional emambos os grupos. Além disso, verificar também a propen-são à queda, separando os idosos em subgrupos de baixo,médio e alto risco, comparando os resultados de ambos osgrupos.

MÉTODOS

A amostra do estudo consistiu de 20 idosos que prati-cam atividades físicas (Grupo 1) e 20 idosos sedentários(Grupo 2), com idade entre 65 a 75 anos.

Critérios de Inclusão: os idosos sedentários deveriam con-seguir realizar suas atividades de vida diária independente-mente. Os idosos ativos deveriam estar praticando ativida-des físicas regularmente nos últimos três anos.

Critérios de exclusão: idosos com déficit de compreen-são, que limitasse a execução dos movimentos através decomandos verbais.

Os idosos que praticam atividades físicas foram selecio-nados do Centro Esportivo de Lavras, onde são supervisio-nados por um professor de educação física, durante umahora, três vezes por semana. Os idosos sedentários foramescolhidos aleatoriamente na comunidade de Lavras.

Para avaliar a mobilidade funcional foi utilizado o teste“Time Up & Go” (TUG), uma cadeira, um cronômetro, fitamétrica e uma ficha para anotações dos dados. O teste émensurado em segundos, avaliando o tempo gasto por umidoso para levantar de uma cadeira, andar uma distância detrês metros, dar a volta, caminhar em direção a cadeira esentar novamente. O idoso realiza o teste uma vez para sefamiliarizar com ele e nenhuma ajuda é dada durante a rea-lização do teste.

Os dados coletados foram analisados estatisticamenteutilizando o Teste t de student, sendo considerados signifi-cantes valores de p< 0,05.

Os grupos foram divididos, após a realização do teste“Time Up and Go”, em três subgrupos, de acordo com otempo gasto para realizá-lo:

- menos de 10 segundos: baixo risco de quedas;

- 10 a 20 segundos: médio risco de quedas;

- acima de 20 segundos: alto risco de quedas.



RESULTADOS

A média de tempo de execução do Teste TUG foi de 7,75sno Grupo 1 e de 13,56 s no Grupo 2.

Os resultados apresentados na Tabela 1 referem-se à aná-lise das médias, desvios-padrão e variâncias do tempo derealização do Teste TUG.

95% dos idosos do Grupo 1 realizaram o teste com me-nos de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco dequedas. 5% realizaram o teste entre 10 e 20 s, sendo classi-ficados como tendo médio risco de quedas. Nenhum idosorealizou o teste acima de 20s, não havendo, neste grupo,

idosos com alto risco de quedas (Figura 1).

5% dos idosos do Grupo 2 realizou o teste com menos

de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco para

quedas. 15% realizou o teste entre 10 e 20 s, sendo classifi-

cados como tendo médio risco de quedas. 80% realizou o

teste acima de 20s, sendo classificados como de alto risco

de quedas (Figura 2).

Na Figura 3, observa-se a comparação entre os dois gru-

pos, correlacionando os níveis de risco de queda com a

realização ou não de atividade física. É importante ressaltar

que os grupos foram estatisticamente diferentes.

Medidas Grupo 1 Grupo 2

Média 7,75s 13,56s

Variância 2,15s2 11,62s2

Desvio Padrão 1,46s 3,41s

p 0,00000009

Tabela 1 - Médias, Desvios Padrão e Variâncias do Tempo de Realizaçãodo Teste TUG ( em segundos)

Figura 1 – Classificação do Risco de quedas do Grupo 1, de acordo com o tempo de realização do Teste TUG.

Figura 2 – Classificação do Risco de quedas do Grupo 2, de acordo com o tempo de realização do Teste TUG.



Figura 3 – Correlação entre níveis de risco de queda e realização ou não de atividade física.

DISCUSSÃO

Os testes de mobilidade funcional estão intimamente li-

gados com a velocidade de marcha, sendo que velocida-

des lentas de marcha estão relacionadas com instabilidade

postural. Estudos retrospectivos têm mostrado que baixas

velocidades de caminhada entre idosos discriminam os que

têm risco de quedas8.

Como um teste de mobilidade física, a pontuação em

tempo de teste “Time Up & Go” tem uma grande relação

com equilíbrio, velocidade de marcha e capacidade funcio-

nal, que estão relacionadas diretamente com a propensão

de quedas. Portanto, o tempo gasto para realização do tes-

te está diretamente associado ao nível de mobilidade funci-

onal. Tempos reduzidos na realização do teste indicam ido-

sos independentes quanto a mobilidade, já idosos que rea-

lizam em tempo superior a 20 s tendem a ser mais depen-

dentes em suas tarefas diárias11,12.

Neste trabalho, a pontuação do tempo do teste TUG mos-

trou que muitos idosos têm propensão a quedas, pois em

ambos os grupos encontramos indivíduos com, pelo me-

nos, risco médio de quedas.

A atividade física é uma modalidade terapêutica que me-

lhora a mobilidade física e a estabilidade postural, que es-

tão diretamente relacionadas com a diminuição de quedas14.

Muitos estudos têm examinado os efeitos do exercício físico

sobre a estabilidade postural, porém poucos investigadores

têm continuado a examinar os subseqüentes efeitos sobre a

freqüência de quedas na vida diária. A participação em pro-

grama de exercícios de intensidade leve tem demonstrado

reduzir significativamente o número de quedas comparado

com grupos controle que não realizam exercícios13,11.

Apesar de já ser comprovado por inúmeros estudos que

a atividade física minimiza os declínios do envelhecimento,

o sedentarismo tem aumentado muito na atualidade, contri-

buindo para acelerar as perdas funcionais no idoso14.

Neste estudo, foi observado um maior nível de mobilida-

de e uma menor propensão a quedas em idosos que prati-

cam atividade física.

É necessário, entretanto, que sejam realizados outros tra-

balhos, envolvendo grupos de idosos mais homogêneos,

para confirmar estes achados.

CONCLUSÃO

A prática de atividade física regular é uma forma de pre-

venir quedas em pessoas idosas. Idosos sedentários pos-

suem menor mobilidade e maior propensão a quedas quan-

do comparados a idosos que praticam atividade física regu-

larmente.




1. CARVALHO FILHO, E.T. de. Fisiologia do Envelhecimento. In: PAPALÉONETTO, M. Gerontologia: Gerontologia: Gerontologia: Gerontologia: Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em visão globa-

lizada. São Paulo: Atheneu, p.60-70, 2002.

2. FEDRIGO, C.R.A.M. Fisioterapia na terceira idade – o futuro de ontem é arealidade de hoje. ReabilitarReabilitarReabilitarReabilitarReabilitar, , , , , n.5, p.18-26, 1999.

3. BARBOSA, M.T. Como avaliar quedas em idosos? Revista Ass. Méd. Bra-Revista Ass. Méd. Bra-Revista Ass. Méd. Bra-Revista Ass. Méd. Bra-Revista Ass. Méd. Bra-

sileira, sileira, sileira, sileira, sileira, v.47, n.2, p.85-109, abr./jul, 2001.

4. MATSUDO, S.M.; MATSUDO, V.K.R.; BARROS NETO, T.L. de. Impacto do

Envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabó-licas da aptidão física. Revista Bras. de Ciência e Movimento,Revista Bras. de Ciência e Movimento,Revista Bras. de Ciência e Movimento,Revista Bras. de Ciência e Movimento,Revista Bras. de Ciência e Movimento, v.8, n.4,

p.21-32, 2000.

5. SIMPSON, J.M. Instabilidade Postural e Tendência às Quedas. In: PICK-

LES B. et al. Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade. 2.ed. São Paulo: Santos, p.197-212,2000.

6. PERRACINI, M.R.; RAMOS, L.R. Fatores associados a quedas em uma

coorte de idosos residentes na comunidade. Revista Saúde Pública,Revista Saúde Pública,Revista Saúde Pública,Revista Saúde Pública,Revista Saúde Pública,v.36, n.6, p.709-716, 2002.

7. STUDENSK, S.; WOLTER, L. Instabilidade e Quedas. In: DUTHIE, E.H.;KATZ, P.R. Geriatria Prática.Geriatria Prática.Geriatria Prática.Geriatria Prática.Geriatria Prática. 3.ed. Rio de Janeiro: Revinter, p.193-200, 2002.

8. SOARES, A.V.; MATOS, F.M.; LAUS, L.H.; SUZUKI, S. Estudo comparativosobre a propensão de quedas em idosos institucionalizados e não-insti-

tucionalizados através do nível de mobilidade funcional. Fisioterapia Bra-Fisioterapia Bra-Fisioterapia Bra-Fisioterapia Bra-Fisioterapia Bra-

sil,sil,sil,sil,sil, v.4, n.1, jan./fev., 2003.

9. CHANLER, J.; STUDENSK, S. Exercícios. In: DUTHIE, E.H.; KATZ, P.R.

Geriatria Prática.Geriatria Prática.Geriatria Prática.Geriatria Prática.Geriatria Prática. 3.ed. Rio de Janeiro: Revinter, p.125,139, 2002.

10. GEIS, P.P. Atividade Física e Saúde na TAtividade Física e Saúde na TAtividade Física e Saúde na TAtividade Física e Saúde na TAtividade Física e Saúde na Terceira Idade:erceira Idade:erceira Idade:erceira Idade:erceira Idade: teoria e prática.

5.ed. São Paulo: Artmed., 2003, p.22-29.

11. PODSIADLO, D.; RICHARDSON, S. The Timed “Up & Go”: A Test of Basic

Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J Am Geriatr Soc, J Am Geriatr Soc, J Am Geriatr Soc, J Am Geriatr Soc, J Am Geriatr Soc, n.39, p.142-148, 1991.

12. WORSFOLD, C.; SIMPSON, J.M. Sttandardisation of a Three-metre Walking

Test for Elderly People. PhysiotherapyPhysiotherapyPhysiotherapyPhysiotherapyPhysiotherapy, , , , , v.87, n.3, p.125-132, march 2001.

13. MAZZEO, R.S.; CAVANAGH, P.; EVANS, W.J. et al. Exercício e atividade

física para pessoas idosas. Revista Bras. de Atividade Física & Saúde.Revista Bras. de Atividade Física & Saúde.Revista Bras. de Atividade Física & Saúde.Revista Bras. de Atividade Física & Saúde.Revista Bras. de Atividade Física & Saúde.1998.

14. THOMAS, S.G. Programas de Exercícios e Atividades. In: PICKLES B. et

al. Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade.Fisiologia na 3ª Idade. 2.ed. São Paulo: Santos, p.158-167, 2000.



Análise do equilíbrio nos pacientes comdoença de Parkinson grau leve e moderadoatravés da fotogrametria��)�%��&(��'��&�� !��"�#�$�%��&��$��(�"��,��

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��D��1��:7E�$�� $�!��@"2�$��8�/�.?&77�777��%�,�; ��%��%,�

INTRODUÇÃOA doença de Parkinson é uma doença crônica e progres-

siva do sistema nervoso central, envolvendo os gânglios dabase e conseqüentemente resultando em uma disfunção dospadrões de movimento(1).

Sua etiologia é desconhecida, porém costuma-se classifi-car a doença de Parkinson entre as afecções degenerativasdo sistema nervoso central, que levam ao envelhecimento pre-coce e a degeneração de certas estruturas. Admiti-se a exis-tência de predisposição hereditária, apesar de casos familia-res não serem muito freqüentes, somando apenas 10% (2).

Cerca de 80% das células produtoras de dopamina mor-rem antes do aparecimento dos sinais da doença de Parkin-

RESUMO

A doença de Parkinson, descrita pela primeira vez em 1817, tem despertado o interesse para descobertas de novostratamentos que possam proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida em vista do incerto prognóstico eprogressão da enfermidade. O objetivo foi analisar o equilíbrio dos pacientes portadores da doença de Parkinson, grau levee moderado, através da fotogrametria. Para compor a amostra deste estudo, foram selecionados cinco pacientes comidade entre 46 e 79 anos, da clínica escola do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Lavras – UNILAVRAS, comdiagnóstico de doença de Parkinson. Foi utilizada a escala Webster para classificar os pacientes como grau leve e modera-do da doença e a fotogrametria para quantificar as oscilações posturais anteriores e posteriores. Os resultados foramanalisados a partir da média aritmética e desvio padrão. Através dos resultados obtidos, observou-se que a amostra não foirepresentativa levando em conta que um dos grupos só teve uma unidade amostral, além disto, a amostra de grau leve semostrou muito heterogênea, conforme os valores do desvio-padrão.

Unitermos: Doença de Parkinson, Equilíbrio, Fotogrametria.

SUMMARY

Parkinson’s disease, described for the first time in 1817, has created interest in discovering new treatments which mightgive the patient a better quality of life due to the uncertain prognosis and progression of the illness. The purpose was toanalyze the balance of the patients who carry Parkinson’s disease, mild to moderate degree, by photogrametry. To composethe sample of this study, five patients in ages among 46 and 79 years old, have been selected, from the school-clinic ofPhysiotherapy – UNILAVRAS, with the diagnosis of Parkinson’s disease. The Webster scale has been used to classify thepatients as mild and moderate degree of disease and photogrametry has been used to quantify the front and back posturaloscillations. The results have been analyzed from mean and standard deviation. From the results obtained, one observedthat the sample was not significant regarding that one of the groups had just one sample unity, besides, the mild degreesample has showed itself very heterogeneous, according to the standard deviation values.

Keywords: Parkinson’s disease, Balance, Photogrametry.

son. Esses sinais se caracterizam por apresentar início insi-dioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos ca-sos. Os sintomas freqüentemente se iniciam unilateralmen-te, tornando-se bilaterais com a progressão da doença. Adoença pode permanecer restrita a um dos lados, por váriosanos, agravando-se porém constantemente antes que o ou-tro lado seja afetado (3-4).

As manifestações da doença de Parkinson podem diferiramplamente entre indivíduos com a doença, sendo que arigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alterações pos-turais são os sinais e sintomas característicos da doença,que se manifestam por lentidão na movimentação voluntá-ria, expressão facial diminuída , distúrbios do equilíbrio e damarcha, postura em flexão, entre outras alterações (5-6).

Artigo Original



A maior parte dos pacientes com doença de Parkinsonapresenta uma inadequada interação dos sistemas respon-sáveis pelo equilíbrio corporal; sistemas vestibulares, visu-ais e proprioceptivo, em conseqüência desta alteração es-ses pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidadepara frente, sendo incapazes de realizar movimentos com-pensatórios para readquirir equilíbrio e, assim, caem facil-mente (1-7).

Para se observar possíveis alterações no equilíbrio do pa-ciente, a fisioterapia utiliza-se de programas de mensuraçãoatravés da imagem denominada fotogrametria, que é um dosrecursos diagnósticos utilizados para avaliar o nível de equilí-brio dos pacientes portadores da doença de Parkinson (8).

Tal recurso, de origem grega, expressa a aplicação dafotografia à métrica. Muitos dos conceitos interpretativos emetodológicos fundamentais da fotogrametria cartográfica,utilizadas na agrimensura, foram aos poucos sendo adapta-dos para o estudo dos movimentos humanos, dentre os quaisestão os da restituição (planejamento e construção de ummapa planimétrico condizente com a realidade que se pre-tende refletir) e da fotointerpretação ou interpretação foto-gráfica (o exame das imagens para identificação de objetose julgamento de seu significado), sendo esta uma nova fer-ramenta no estudo da cinemática (8).

MATERIAL E MÉTODOS

Fizeram parte deste estudo cinco (5) pacientes da clínicaescola do curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, com diag-nóstico clínico de doença de Parkinson, com idade entre 46 a79 anos, os quais foram avaliados pela escala de Webster.

A escala de Webster determina o grau de acometimentoda doença, sendo composta por 10 (dez) perguntas que ava-liam; a bradicinesia das mãos – incluindo a escrita, rigidez,postura, balanceio dos membros superiores, face, tremor,marcha, seborréia, fala e cuidados pessoais. Para a classifi-cação do paciente quanto ao grau de acometimento, a es-cala varia de 1 a 30, sendo que de 1 a 10 refere-se ao grauleve, de 11 a 20 refere-se à incapacidade moderada e de 21a 30 à doença grave ou avançada.

Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresen-tavam diagnóstico clínico prévio da doença de Parkinsonclassificados em graus leve e moderado, através da escalade Webster.

Foram excluídos os pacientes com diagnóstico da doen-ça de Parkinson com co-morbidades associadas e portado-res desta doença classificados como grau grave através da

escala de Webster.

Quanto à avaliação da oscilação, os pacientes foram des-

locados para o laboratório de postura e movimento, na clíni-ca de Fisioterapia, onde foram posicionados na postura or-

tostática com a colocação de um capacete, confeccionadoa partir de um tubo de PVC de 30mm com um marcador,

para a captura das imagens em vídeo, através de uma filma-dora fixada em um tripé a uma distância de 1 (um) metro do

paciente.

O paciente era posicionado e filmado em perfil, entre umsimetógrafo (painel quadriculado utilizado na avaliação pos-

tural) e um fio de prumo, estrategicamente fixado para indi-cação da postura inicial durante dois (2) minutos.

Após a filmagem, os dados foram editados através da pla-

ca de vídeo GeFORCE 4 family que possibilitou a seleção damaior oscilação anterior e posterior de cada paciente; essas

imagens foram transferidas para o programa ALCimagem 2.1,responsável pela quantificação em graus das oscilações.

Foram tomados como pontos de referência para a medi-

ção angular, o fio de prumo, o lóbulo da orelha e o marcadordo capacete utilizado pelo paciente no momento da filma-

gem.

RESULTADOS

Dos cinco (5) pacientes portadores da doença de Pa-rkinson, quatro (4) foram classificados como grau leve dadoença segundo escala de Webster e somente um (1) comograu moderado conforme Tabela 1.

Através da fotogrametria foram avaliados os graus de os-cilação de cada paciente na posição ortostática onde foramobtidas as oscilações anteriores e posteriores conforme Ta-bela 2.

Através dos dados obtidos, verificou-se uma maior mé-dia de oscilação anterior e posterior dos pacientes com grauleve em relação ao paciente grau moderado. Conforme asTabelas 3 e 4.

Através dos resultados obtidos, observou-se que a amos-tra não foi representativa levando em conta que um dos gru-pos só teve uma unidade amostral, além disto, a amostra degrau leve se mostrou muito heterogênea, conforme os valo-res do desvio padrão.

Observa-se ainda que a média de oscilação anterior dos

pacientes de grau leve é superior a média de oscilação poste-



Tabela 2 - Relação dos pacientes segundo escala de Webster e grau deoscilação anterior e posterior.

Paciente

1

2

3

4

5

Grau deAcometimentoda Patologia

Leve

Moderado

Leve

Leve

Leve

Anterior

18,00

4,72

7,26

16,64

7,00

Posterior

29,21

5,72

4,69

0,00

0,00

Grau de OscilaçãoPaciente Idade Tempo de Escala de Grau de

(Anos) Tratamento Webster Acometimento

Fisioterápico (1 A 30)

1 46 4 meses 7 Leve

2 62 50 meses 13 Moderado

3 79 2 meses 4 Leve

4 58 1 mês 7 Leve

5 63 3 meses 2 Leve

Média 61,6

SD ±11,8

Tabela 1 – Perfil dos pacientes avaliados através da escala de Webster

Tabela 3 - Relação entre grau de acometimento da patologia (leve) egrau da oscilação postural.

Paciente

1

3

4

5

Média

SD


Leve

Leve

Leve

Leve

Anterior

18,00

7,26

16,64

7,00

12,23

± 5,91

Posterior

29,21

4,69

0,00

0,00

8,48

± 14,00

Grau de Oscilação

Tabela 4 - Relação entre grau de acometimento da patologia (moderada)e grau de oscilação postural.

Paciente

2


Moderado

Anterior

4,72

Posterior

5,72

Grau de Oscilação

rior destes mesmos pacientes. Este fato não foi observadono paciente com grau de acometimento moderado, confor-me Tabelas 3 e 4.

DISCUSSÃO

A discussão a seguir baseou-se nos resultados obtidospela análise estatística das oscilações anteriores e posterio-

res, grau de acometimento, tempo de tratamento fisioterápi-co e idade.

Em relação à análise estatística das oscilações anterio-

res e posteriores destes pacientes, observou-se que os re-sultados da média das oscilações em graus anteriores fo-

ram maiores em relação à média das oscilações em grausposteriores, pois, os pacientes, portadores da doença de

Parkinson, perseguem o seu centro de gravidade (para fren-

te), em busca de equilíbrio (1).

Dentre outros achados, observa-se que as médias dasoscilações apresentadas pelo paciente de grau moderado –

anterior e posterior – foram menores em relação ao grupode grau leve. Isto pode ser devido ao tempo de tratamento

fisioterápico do paciente de grau moderado em relação aosdemais pacientes, conforme Tabela 1.

ção aos demais, o que vem a contradizer alguns autores

que afirmam que a maioria dos casos se manifesta em uma

fase mais tardia da vida , entre 50-70 anos (11).

Através dos dados obtidos neste estudo, verificou-se que

o grupo dos pacientes foi pequeno, sendo apenas um (1)

de grau moderado, e quatro (4) de grau leve da doença de

Parkinson, além disso a amostra dos pacientes de grau leve

mostrou-se heterogenia, devido ao desvio-padrão ter se mos-

trado muito alto em relação à média das variáveis apresen-

tadas entre os pacientes.

A situação anteriormente descrita torna-se possível, poiso SNC tem a capacidade de adaptar-se, ou seja, interpretar

as informações sensoriais atuando diretamente no equilíbriocorporal, fazendo com que as reações sejam minimizadas (9).

O trabalho de equilíbrio corporal, por sua vez, é parte dotratamento fisioterápico na doença de Parkinson, onde, a prá-

tica do equilíbrio em uma variedade de superfície (espumaou superfícies desiguais) pode melhorar a habilidade des-

tes pacientes (10).

Quanto as características dos pacientes observa-se quealguns casos progridem com mais rapidez e outros têm a

progressão tão lenta que a deterioração pode não ser de-tectada no início (1). Provavelmente o paciente mais jovem

(46 anos), enquadra-se nos casos de progressão rápida, oque talvez explicaria sua maior oscilação postural em rela-



CONCLUSÃO

Ao final deste estudo, conclui-se que os achados indi-

cam que o número de pacientes da amostra deveria sermais representativo e menos heterogênio para possivelmente

obter resultados mais significativos. Entretanto, é lícito afir-mar que a fotogrametria é um novo recurso que possibilita a

verificação, em graus, das oscilações corporais dos pacien-

tes com diagnóstico clínico de doença de Parkinson.Assim, para esse propósito, consideramos essen-

cial a realização de novos trabalhos com uma amostragemmaior e mais homogênea.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1 – CASH, M.S. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.402p.

2 – CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Manual de neurologia. 2.ed. Riode Janeiro: Atheneu, 1998. 537p.

3 – ROWLAND, L.P.M. Tratado de neurologia. 9.ed. Rio de Janeiro: Guana-

bara Koogan, 1997. 805p.

4 – LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 346p.

5 – GLENDINNLNG, D.S.; ENOKA, R.M. Motor unit behavior in Parkinson’sdisease. Physical Therapy, v.74, n.1, p. 61-70, jan. 1991.

6 – SCANDALIS, T.A.; BOSAK, A.; BERLINER, J.C.; HELMAN, L.L. WELLS,M.R. Resistance training and gait function in patients with Parkinson’s

disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil., v.80, n.1, p. 38-43, 2001.

7 – ZUCCO, F. A reabilitação vestibular no idoso. Revista Fisio&Terapia, ano

VII, n. 39, p.35-37, jan./jul. 2003.

8 – BARBOSA, S. M.; ARAKAKI, J.; SILVA, M. F. da. Estudo do equilíbrio emidosos através da fotogrametria computadorizada. Fisioterapia Brasil, v.2,

n.3, p.189-196, maio/jun. 2001.

9 - GANANÇA, F.F.; GANANÇA, C.F.; CARVALHO, H.H.; GANANÇA, M.M.

Como manejar o paciente com tontura por meio da reabilitação vestibu-lar. São Paulo: Janssen, 2000. 340p.

10 – VALADE, D.; BLETON, J. P.; CHEVALIER, A.M. Rehabilitación de la pos-

tura y del equilibrio. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, p. E – 26-452-A-10, 1998.

11 – TREVISOL-BITTENCOURT, P. C.; TROIANO, A.R.; COLLARES, C.F. Do-ença de Parkinson: diagnóstico e tratamento. 1999. 31f. Dissertação (Tra-

balho apresentado à UFSC do curso de Graduação em Medicina da dis-ciplina de Neurologia. Universidade Federal de Santa Catarina – Santa

Catarina).



Síndrome de Rett e Hidroterapia:Estudo de Caso

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RESUMO

A Síndrome de Rett (SR) é uma doença progressiva, que acomete crianças do sexo feminino e mais raramente criançasdo sexo masculino entre 6-18 meses de idade, e apesar das dificuldades de tratamento, a hidroterapia vem sendo usadacomo um recurso terapêutico nestes casos. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de uma criança com SR submetida aotratamento hidroterapêutico. Material e Métodos: deste estudo participou uma criança com SR, avaliada antes e após otratamento, através de uma Ficha Hidroterapêutica e um Questionário adaptado baseando-se no PEDI (Pediatric Evaluationof Disability Inventory), que foi dividido em duas áreas: Auto-Cuidado e Mobilidade. Resultados: No Auto-Cuidado antes dotratamento a criança apresentava 2 pontos (totalmente dependente) e após apresentou 6 pontos (parcialmente dependen-te); em relação a mobilidade, antes obteve 3 pontos evoluindo para 9 pontos, portanto parcialmente dependente. Conclu-são: pode ser concluído que através dos benefícios proporcionados pela hidroterapia a criança com SR apresentou umamelhora na qualidade de vida.

Descritores: Síndrome de Rett, Hidroterapia, Fisioterapia, Qualidade de Vida

SUMMARY

Rett Syndrome (RS) is a progressive disease, affecting girls and less frequently boys aged 6-18 months, and besides littletreatment available, hidrotherapy may be usefull. Objective: To evaluate quality of life of a child with RS under hydrotherapy.Methods: A child with RS evaluated before and after treatment throughout a hydrotherapeutic form and a questionaire basedon PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), regording self-core and mobility. Results: Self-care before treatmentwas 2 (fully dependent) and after was 6 (partially dependent); mobility before treatment was 3 (fully dependent) and after was9 (partially dependent). Conclusion: Hydrotherapy helped to improve quality of life of this child with Rett Syndrome.

Key words: Rett Syndrome, Hydrotherapy and physiotherapy, Life Questionnaire.

Artigo Original



INTRODUÇÃO

A Síndrome de Rett é uma doença de ordem neurológica

e de caráter progressivo, que acomete em maior proporçãocrianças do sexo feminino, sendo hoje comprovada também

em crianças do sexo masculino 4,7,8.

Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais

clínicos aparecem, estando associados à perda deaquisições motoras e aquisições cognitivas, ou seja, perda

das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se,portanto o curso da doença 4,12.

Os critérios de diagnóstico da Síndrome de Rett clássicaforam definidos na II Conferência Internacional sobre

Síndrome de Rett em Viena (1984), após o trabalho deHagberg et al., publicado em 1985, que se resume em:

1.1.1.1.1. Sexo Feminino;

2.2.2.2.2. Período pré e perinatal normais; desenvolvimento

normal nos primeiros meses de vida;

3.3 .3 .3 .3 . Perímetro craniano normal ao nascimento com

desaceleração do crescimento da cabeça entre 6 meses e 4anos de vida;

4. 4. 4. 4. 4. Regressão precoce das atividades comportamental,social e psicomotora (perda das habilidades previamente

adquiridas);

5.5.5.5.5. Desenvolvimento de disfunção da comunicação e desinais de “demência”;

6.6.6.6.6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mãos entre1 a 4 anos;

7.7.7.7.7. Tentativas diagnósticas inconsistentes até 3 anos deidade; 4,10,12,13.

O quadro clínico que mais está presente nos casos de

Síndrome de Rett está relacionado com desaceleração docrescimento craniano, perda da fala e das habilidades

motoras adquiridas, em particular o movimento ativo da mão.As pacientes desenvolvem esteriopatias de mãos,

irregularidades respiratórias, ataxia e convulsões. Após umperíodo de pseudo-estabilização e posterior deteriorização,

a condição é principalmente caracterizada por retardo mentalsevero com uma habilidade de comunicação visual

freqüentemente notável e relativamente fulgaz, uma escolioseprogressiva, graus variados de espasticidade e rigidez muitas

vezes levando a dependência em cadeiras de rodas 8.

A Síndrome de Rett por ser uma doença de caráter

progressivo, evolui por 4 estágios divididos em: estágio I ou“estágio de desaceleração precoce”; estágio II ou “estágio

rapidamente destrutivo”; estágio III ou ”estágio pseudo-estacionário ou planteau”; estágio IV ou “Estágio de

deteriorização motora tardia”.

Durante a avaliação Fisioterápica poderão ser observadosos reflexos, o tônus muscular, a amplitude articular e as

deformidades, a organização motora nas tarefas solicitadas,avaliando-se a motricidade espontânea, voluntária e também

as atividades de vida diária 5.

De acordo com as alterações observadas nas crianças

com Rett, vários objetivos podem ser traçados para um bomtratamento. Cada criança apresenta características diferentes

uma das outras, encaixando-as em estágios diferentes,cabendo então ao terapeuta utilizar o recurso mais adequado

para cada criança 12.

A reabilitação aquática em crianças é utilizada em todasas idades, desde o nascimento até a idade adulta, e istopode ser visto desde a década de 1970. A Água vem sendoaceita pelas crianças há muitos anos, incluindo aquelas emcondições especiais, usadas com fins tanto recreacionaisquanto para terapia, e quando utilizadas juntas apresentammelhores resultados 1,2,3,11.

Embora os estudos de tratamentos hidroterapêuticossejam limitados, muitos fisioterapeutas o utilizam, sendo oprincipal objetivo da reabilitação aquática tornar o pacienteo mais independente para que consiga realizar as tarefas dodia a dia. A hidroterapia vem sendo muito aceita pelospacientes neurológicos, tornando-se um dos métodosterapêuticos mais utilizados 3,11.

MATERIAL E MÉTODOS

Participou desta pesquisa a criança D.C, do sexofeminino, com idade cronológica de cinco anos e idademotora de doze meses, com diagnóstico clínico de Síndromede Rett e diagnóstico fisioterapêutico de alterações neuro-musculares levando à ataxia, marcha ebriosa, incoordenaçãoe oscilação do centro de gravidade.

O estudo foi realizado na piscina terapêutica da Clínicade Fisioterapia Risoleta Neves que pertence ao CentroUniversitário de Lavras - UNILAVRAS. A piscina utilizadapossui 5,0 m de largura, 9,0 m de comprimento e 1,30 m a1,70 m de profundidade com barras paralelas e rampa auma temperatura da água entre 32 e 33 graus centígrados.

Os materiais utilizados constituíam-se de um tablado, umtapete de flutuação, um estepe e brinquedos em geral. Assessões foram realizadas três vezes por semana comduração de 30 minutos cada, por um período de 10 semanasentre os meses de Agosto e Outubro do ano de 2003.



A avaliação foi realizada através de uma fichaHidroterapêutica adaptada especialmente para o tratamento,e um questionário de qualidade de vida baseado em algunsitens do PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory)aplicado à mãe da criança logo após assinar o termo deconsentimento.

Na avaliação em solo, as reações de Endireitamento,Equilíbrio e Proteção nas posições supino, prono, sentado,

gato e bípede encontram-se presentes na maior parte dasposições, com exceção da reação de proteção na posição

bípede, que foi ausente, e as reações de endireitamento eequilíbrio na posição bípede que estavam presentes mas

com déficit. Já nas atividades motoras nas posturas desupino, prono e sentado (Side-sitting e Long-sitting) em pé e

durante a marcha, a postura que a criança necessitou deauxílio para assumir foi de sentada tanto em Side-sitting como

em Long-sitting, na postura de pé a criança apresenta umabase alargada, centro de gravidade deslocado anteriormente

com os membros superiores em movimento e ataxia detronco. Na avaliação da marcha, a criança não realizava a

fase de choque de calcanhar, deambulava com basealargada, movimentos esteriotipados das mãos, ataxia de

tronco e sempre antes de iniciar o movimento procurava oequilíbrio esticando os braços à frente do corpo e juntando

as mãos.

A criança já havia realizado anteriormente um tratamento

hidroterapêutico. Na avaliação da piscina a meninanecessitava de auxílio para a entrada e saída da água tanto

pela borda como pela rampa. A criança apresentava-se bemadaptada ao meio líquido aceitando água no rosto, ao nível

da orelha, apresentava respiração combinada (ora nasal/ oraoral), o equilíbrio na posição de sentada foi presente e

lentificado sem turbulência, em triângulo foi presente e eficazsem turbulência e em palito/bastão era ausente e não

realizava a marcha dentro da água. Quanto às habilidadesmotoras a criança não realizava nenhuma.

O questionário utilizado foi criado baseando-se noquestionário de PEDI, que tem como objetivo avaliar as

habilidades funcionais e o desempenho das tarefasfuncionais em crianças com incapacidades variadas. O

questionário adaptado foi titulado como “Questionário deQualidade de Vida para Crianças com Disfunções

Neurológicas”. Foi dividido em áreas básicas como a de Auto-Cuidado e Mobilidade. Cada área continha 7 itens que eram

quantificados com valor 0 para totalmente dependente,1 paraparcialmente dependente e 2 para totalmente independente.

Posteriormente, foi realizada uma soma total dos pontosque foi classificada de acordo com a escala: zero a 4 para

totalmente dependente, 5 a 9 para parcialmente dependente,

de 9 a 14 para totalmente independente. O questionário foiaplicado à mãe antes e depois do estudo, explicando-lhe

cada item, sendo informada detalhadamente, com o objetivode verificar as melhoras obtidas após o tratamento realizado.

CONDUTA HIDROTERAPÊUTICA

Os exercícios realizados na água enfatizavamalongamentos tanto das musculaturas de membrossuperiores quanto dos membros inferiores, realizadospassivamente pelo terapeuta e mantidos por 30 segundos.Com a paciente sentada no tapete de flutuação, a terapeutaestabil izando sua pelve, realizava-se exercícios dedesequilíbrios, com o objetivo de melhora do controle detronco, para treino de equilíbrio e conseqüente fortalecimentode abdominais e paravertebrais, proporcionados pormovimentos em sentido anterior e posterior. Para co-contração em membros inferiores a criança na posiçãoortostática sobre o tablado com água em nível da tíbia,realiza-se na articulação do quadril, incentivando a criançaa ficar em pé e melhorando o tônus muscular dos membrosinferiores.

Outro exercício utilizado era a criança em pé no estepena beira da piscina, segurando com as mãos nas barrasparalelas, que era realizado com grande dificuldade, porqueera necessário que ela equilibrasse para não flutuar emantivesse as mãos presas.Neste exercício a água estavaem nível de C7. Os brinquedos eram úteis no sentido detrabalhar com os membros superiores na linha média. Osexercícios sempre foram realizados de forma recreativa, comestimulação verbal. No final das sessões a criança eracolocada em pé na rampa para que houvesse o treino demarcha.

RESULTADOS

Em relação ao auto-cuidado, a paciente incluída noestudo apresentou resultados satisfatórios nas atividadesconforme pode ser verificado na Tabela 1. As atividadespentear os cabelos, lavar as mãos, vestir-se, mobilidade dasmãos (comer, beber), que antes do tratamento apresentavamum valor zero, após o tratamento obtiveram uma melhora,evoluindo para valor 1; As demais atividades escovar osdentes, controle urinário e fecal, tomar banho mantiveram-se inalterados, sendo as duas primeiras com valor 1 e a últimavalor zero.

Com referência a mobilidade expressa na Tabela 2, asatividades transferência no banho, locomoção em ambienteexterno, locomoção em diferentes superfícies e subir/descerescadas, passou de zero pra valor 1. Já nos itens,



transferência na cama e locomoção em ambiente internosque antes apresentavam valor 1, após o tratamento evoluírampara valor 2.

Foi observado então, que antes de se iniciar o estudo,na variável do auto-cuidado a criança apresentava um totalde 2 pontos na soma dos itens do questionário aplicado, ena variável mobilidade um total de 3 pontos.De acordo coma escala de valores, a criança seria totalmente dependente

nas duas variáveis.

Logo após o tratamento quando o questionário foi

novamente aplicado, o auto-cuidado e a mobilidade tinham

um total de 6 e 9 pontos respectivamente, tornando-se

portanto a criança parcialmente dependente.

Atividades ResultadosAntes Depois

Transferência no banho 0 1Transferência na cama 1 2Transferência de cadeiras 1 1Locomoção em ambiente externo 0 1Locomoção em ambiente interno 1 2Locomoção em diferentes superfícies 0 1Subir/Descer escadas 0 1Total (pontos) 3 9

Tabela 2 - Mobilidade

Tabela 1 - Auto-cuidado

Atividades Resultados

Antes Depois

Tomar banho 0 0

Pentear os cabelos 0 1

Escovar os dentes 1 1

Lavar as mãos 0 1

Vestimentos 0 1

Controle urinário e fecal 1 1

Mobilidade das mãos (comer, beber) 0 1

Total (pontos) 2 6

DISCUSSÃO

A criança incluída no estudo encontra-se dentro doscritérios de diagnósticos, publicados por HAGBERG et al.(1985). O estágio a que pertence, seria o III estágio ou estágiopseudo-estacionário segundo SAWICKI et al. (1994), no qualpermanecem até perderem a capacidade de andar. O quadroclínico apresentado pela criança do estudo relaciona-se como que foi publicado por MOOG et al. (2003), que inclui perdadas habilidades adquiridas principalmente das mãos, ataxiade tronco, movimentos esteriotipados das mãos, escoliose,rigidez articular e alterações do tônus.

Segundo SAWICKI et al. (1994), além das característicascitadas acima, as crianças com Síndrome de Rett podemapresentar bruxismo, debilidade muscular, microcefalia, péspequenos, sialorréia, autismo, convulsões, entre outras.

Muitas foram as dificuldades para a realização desteestudo. As principais incluem a falta de disponibilidade damãe em trazer a criança até a Clínica e falta de segurançacom a terapeuta que no decorrer do tratamento foi adquirida.No início do tratamento a mãe acompanhava cada sessão,depois devido às atividades do lar, confiou todaresponsabilidade à terapeuta em levar e buscar a criançaem casa. Outra dificuldade foi tentar não alterar os horáriosda criança, realizando o estudo fora dos horários dasatividades da APAE e associando aos da terapeuta. Portantofoi criado um termo de autorização, para liberar a saída dacriança após o expediente da APAE em companhia daterapeuta e ao final da sessão era entregue de volta em suacasa.

Pela doença da criança ser de caráter progressivo, foramde grande valor os resultados obtidos, posto que a criançateve ganhos nas atividades consideradas essenciais parauma boa qualidade de vida. Portanto, foi observado que nãohouve uma progressão na patologia e sim uma estabilização,fazendo com que a criança permaneça por mais algumtempo nesta fase.

A criança evoluiu muito bem dentro da piscina, fazendocom que os graus de dificuldade dos exercícios fossemsuperados a cada sessão. Pode-se citar como evolução amanutenção em pé no tablado sozinha por alguns minutoscom a água ao nível do joelho, na posição ortostática sobreo estepe com a água ao nível de C7 e sem apoio na rampadeambulando a cada final de sessão, tendo início com aágua ao nível de Espinha Ilíaca Ântero-Superior.

Foi verificado que houve melhora também da marcha emsolo, com diminuição da ataxia de tronco, base desustentação, centro de gravidade mais alinhado e melhorano equilíbrio, isto devido aos efeitos físicos da água de acordocom SKINNER & THOMSON (1985).

O relato da mãe torna-se de suma importância, poissegundo a mesma, a criança passou a apresentar alteraçõesno comportamento, tornando-se mais calma, atenciosa, commais horas de sono além de estar realizando atividadesparcialmente dependentes, as quais em sua maioria eramdependentes, conforme pode ser constatado nos resultadosdo estudo.

CONCLUSÃO

Apesar de escassos os estudos sobre a hidroterapia ea Síndrome de Rett, este estudo foi concluído com bonsresultados para a presente criança, ou seja, a hidroterapiatrouxe grandes benefícios para a paciente com Síndromede Rett.




1. ATTORE, A. Hidroterapia para Gestantes através do fluir básico do Méto-do Watsu. Trabalho de Conclusão de Curso com exigência para Gradua-ção em Fisioterapia da Universidade Bandeirante de São Paulo, Agosto/2002.

2. CAMPION, M.R. Hidroterapia Princípios e Práticas. São Paulo, Ed. Mano-le; 2000.

3. CAROMANO, F.A; NOWOTNY, J.P. Princípios Físicos que Fundamentam aHidroterapia. Fisioterapia Brasil 2002; vol.3, nº 06, pág. 394 – 402, Nov/Dez.

4. CHARMAN, T.; CASS, H. et al. Regression in Individuals with Rett Syndro-me. 2002. Pág. 281 – 283. Disponível em: www.elsevier.com/locate/bra-indev

5. CUNHA, M.C.B; LABRONICI, RH.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B.; et al. Hidrotera-pia. Fisioterapia Brasil, vol.2 nº 06, pág. 379 – 385, Nov/Dez 2001.

6. HEILSTEDT, H. A.; SHAHBAZIAN, M.D. et al. Infantile Hypotonia as a Pre-sentation of Rett Syndrome. American Journal of Medical Genetics, pág.238 – 242; 2002.

7. MELLOMONTEIRO, C. B.; NUNES, L. T.; et al. Síndrome de Rett: Desen-

volvimento de um sistema de classificação e graduação do comporta-mento motor. Caderno de Pós Graduação em Distúrbios do Desenvolvi-mento, nº1, vol.1, pág. 63 – 78, 2001.

8. MOOG, U.; SMEETS, E. EJ.; et al. Neurodevelopmental Disorders in Malesrelated to the Gene Causing Rett Syndrome in Females (MECP2). Euro-pean Journal of Pediatric Neurology, pág. 5-12, 2003.

9. MORINI, S. R. Hidroterapia no Tratamento da Doença de Parkinson. Fisio-terapia Brasil, vol.3, nº2, pág.116-127, 2002.

10. MOUNT, R. H.; CHARMAN, T. et al. The Rett Syndrome Behaviour Questi-onnaire (RSBQ) Refining the Behavioural Phenotype of Rett Syndrome.Journal of Child Psychology and Psychyatry, pág. 1009 – 1110, 2002.

11. RUOTI, R. G.; MORRIS; et al. Reabilitação Aquática. São Paulo, Ed. Ma-nole, pág. 463; 2000.

12. SAWICKI, A.; MORAES, A.C. de; et al. Intervenção Primária da Fisiotera-pia na Síndrome de Rett. Fisioterapia em Movimento, Vol.6, nº2, pág. 65-72, 1994.

13. SCHWARTZMAN, J. S.; SOUZA, A. M. C. de; et al. Fenótipo Rett em Paci-entes com Cariótipo XXY: relato de caso. Arq. Neuropsiquiatria, v.56, f.4,pág. 824-828, 1998.



INTRODUÇÃO

A cada dia, um número maior de pessoas com algum tipode incapacidade física está envolvida em atividades físicas eesportes devido aos benefícios que eles trazem para a reabi-litação e para o bem - estar 1. A exclusão desses indivíduosda prática de atividade física ou do esporte pode levar a dimi-nuição da aptidão física, da eficiência dos movimentos oumesmo do desenvolvimento de habilidades motoras 2.

A natação é um dos esportes mais apropriados para in-divíduos com algum tipo de deficiência física, devido aosbenefícios e às facilidades proporcionados pela execuçãode movimentos com o corpo imerso na água. A natação de-senvolve coordenação, condicionamento aeróbio, reduz aespasticidade, e resulta em menos fadiga que outras ativi-dades. Além disso, traz grandes contribuições para o pro-cesso de reabilitação e pode reduzir o grau de fraqueza e decomplicações 1. Para pessoas com deficiência, a nataçãotem valor terapêutico, recreativo e também social 3.

Os Benefícios da Natação Adaptada emIndivíduos com Lesões Neurológicas��+��%�� (�+��+�$��/��0��$��'� ��,��0��-��.�

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RESUMO

A prática de esportes para os deficientes físicos representa a aplicação de filosofia e de princípios de reabilitação nomais alto nível. A natação é um dos esportes mais completos e proporciona uma variedade de benefícios tanto paraindivíduos em geral como para os portadores de algum tipo de deficiência física. O objetivo deste estudo é, por meio derevisão bibliográfica, apresentar os benefícios que a natação adaptada pode proporcionar aos indivíduos portadores delesões neurológicas com seqüelas motoras.

Unitermos: Esporte adaptado, Natação.

SUMMARY

Sports for physically handicapped represent an application of the philosophy and the principles of rehabilitation on thehighest level. Swimming is one of the most complete sports and provides a variability of benefits for both individuals ingeneral and those with any kind of disability. The purpose of this study is, through a bibliographic revision, to present thebenefits that adapted swimming provides to individuals with neurological diseases with motor sequels.

Keywords: Adapted sport, Swimming.

O objetivo deste estudo é apresentar os benefícios que anatação adaptada pode proporcionar aos indivíduos porta-dores de lesões neurológicas com alguma incapacidade fí-sica.

MÉTODO

Revisão bibliográfica da literatura publicada sobre espor-tes adaptados e natação adaptada, no período de 1979 –2003, usando as bases de dados lilacs, medline, embase;em inglês e português.

Programa de reabilitação e o esporte

Para um programa de reabilitação efetivo é importan-te o trabalho de uma equipe multiprofissional além daintegração familiar e da sociedade onde o indivíduo vive4.Os objetivos de um programa de reabilitação enfocam a

Artigo de Revisão



independência nas atividades de vida diária e nas ativida-des profissionais. É essencial considerar que o indivíduo,neste processo de reabilitação, necessita também de recre-ação e de atividade esportiva como qualquer outro 2.

RIMMER (1999) sugere quatro componentes na defini-ção da promoção da saúde para indivíduos com deficiên-cia: promoção de estilo de vida saudável e meio ambientesaudável; prevenção de complicações de saúde (condiçõesmédicas secundárias) e outras complicações da deficiên-cia; preparação da pessoa com deficiência para compreen-der e monitorar a própria saúde e necessidades de cuida-dos especiais; promoção de oportunidades para participa-ção em atividades diárias comuns 5.

O esporte adaptado foi definido por WINNICK (1990)como sendo “experiências esportivas modificadas ou espe-cificamente designadas para suprir as necessidades espe-ciais de indivíduos. O árbitro do esporte adaptado inclui ainteração e os lugares nos quais se incluem apenas pesso-as com condições de deficiência” 6.

O esporte adaptado é indicado desde a fase inicial doprocesso de reabilitação. Os indivíduos têm a oportunidadede vivenciar sensações e movimentos, que muitas vezes nãorealizaram pela limitação física ou por barreiras sociais e am-bientais 7.

Histórico do esporte adaptado

O esporte para portadores de deficiência física iniciouna Inglaterra e nos EUA com a reabilitação de veteranos daII Guerra Mundial 4,8. Em 1944, Sir Ludwig Guttmann, neuro-logista e neurocirurgião alemão, foi convidado pelo governobritânico a dirigir um centro de lesão medular, no Hospitalde Stoke Mandeville 4,9,10. Ele introduziu algumas modalida-des esportivas, inicialmente com arco e flecha e o pólo emcadeira de rodas e, posteriormente, o tênis de mesa, a sinu-ca, a natação e o basquete em cadeira de rodas. A primeiracompetição realizada foi com basquete em cadeia de rodase a partir daí, o centro foi palco de competições nacionais einternacionais 4.

O basquete em cadeira de rodas foi bastante desenvol-vido nos EUA com um caráter altamente competitivo. Em1945, um grupo de administração hospitalar de veteranosda guerra organizou o 1º campeonato sobre a direção dosVeteranos Paralisados da América (PVA) 4.

A Associação Nacional de Basquete em Cadeira de Ro-das (NWBA) foi formada em 1949, dando um novo rumo aodesenvolvimento dos esportes adaptados4.

Em 1952, os jogos de Stoke Mandeville tornaram-se in-ternacionais com a entrada de um grupo da Holanda nascompetições. Passaram então a se chamar Jogos Internaci-onais de Stoke Mandeville (ISMG) e foi formada a Federa-ção Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF).Em 1957, Benjamim H. Liptom introduziu outras modalida-des esportivas sobre cadeira de rodas nos EUA, que atéentão era somente voltada ao basquete. No ano seguinte,surgiram oportunidades para outros esportes nos campeo-natos americanos, como atletismo, natação, tênis de mesae arco e flecha, devido à formação da Associação do Atletis-mo em Cadeira de Rodas (NWAA) 4.

Em 1960, houve uma integração da NWAA com o corpointernacional do movimento, que passou a se chamar Comi-tê Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGC) 4.Neste mesmo ano, ocorreu a primeira paraolimpíada, emRoma, com a participação de 400 atletas representando 23países 4,9. Em 1964, foi fundada a Organização Internacionalde Esportes para o Deficiente (ISOD), que englobava osamputados, os portadores de deficiência visual, os portado-res de Paralisia Cerebral e os portadores de afecções me-dulares 4.

Em 1975, um atleta norte americano, Bob Hall, partici-pou da maratona de Boston, o que incentivou a participaçãode outros portadores de deficiência física em corridas derua. Em 1976, nas Olimpíadas de Toronto, 1500 deficientescompetiram representando 36 países. O número de inclu-sões nas Olimpíadas Especiais aumentou de 1000 para 3200entre 1967 e 1975 8.

Em 1978, formou-se a Associação Internacional de Es-portes e Recreação para Paralisados Cerebrais (CP-ISRA) eem 1981, os portadores de deficiência visual formaram a As-sociação Internacional de Esportes para Cegos (IBSA) 4.

Desde a primeira Paraolimpíada, os jogos são realiza-dos a cada quatro anos, e na última, em Sidney 2000, parti-ciparam 4500 atletas, sendo 64 brasileiros 11.

O esporte adaptado no Brasil iniciou-se na década de50, quando os senhores, Robson Sampaio de Almeida, doRio de Janeiro, e Sérgio Serafim Del Grande, de São Paulo,ficaram deficientes físicos e procuraram serviços de reabili-tação nos EUA. Eles fundaram os dois primeiros clubes, oClube do Otimismo, no Rio de Janeiro, e o Clube dos Para-plégicos, em São Paulo 4.

Em 1969, o Brasil participou dos II Jogos Pan-america-nos em Buenos Aires com sua primeira seleção de basque-te em cadeira de rodas, conseguindo a medalha de bronze 4.

Desde que o País mandou a sua primeira representaçãoaos jogos paraolímpicos, em 1972, na cidade de Heidelberg,na Alemanha, a presença brasileira nestas competições vemse ampliando. Em Sydney, o Brasil teve sua maior delega-ção em uma Paraolimpíada: 64 atletas, divididos em novemodalidades. O alto nível técnico da delegação enche oComitê Paraolímpico Brasileiro (CPB) de esperanças quan-to a um recorde de medalhas. Na Tabela 1 podemos ver onúmero de medalhas conquistadas nas Paraolimpíadas emque o Brasil participou 11.

Ano Local País Ouro Prata Bronze Total

1972 Heildelberg Alemanha 0 0 0 0

1976 Toronto Canadá 0 2 0 2

1980 Arnhem Holanda 0 0 0 0

1984 Nova Iorque EUA 1 3 2 6

Stoke Mandeville Inglaterra 6 14 2 22

1988 Seul Coreia 4 10 13 27

1992 Barcelona Espanha 3 0 4 7

1996 Atlanta EUA 2 6 13 31

2000 Sydney Australia 6 10 6 22

Fonte: http://www.cpb.org.br/historico.asp

Tabela 1 - Medalhas conquistadas pelo Brasil nas Paraolimpíadas.



Atualmente, o Esporte Adaptado no Brasil é administra-do por 6 grandes instituições: A ABDC (Associação Brasilei-ra de Desporto para Cegos) de deficientes visuais, a ANDE(Associação Nacional de Desporto para Excepcionais) deparalisados cerebrais e dos Les Autres, a ABRADECAR (As-sociação Brasileira de Desportos em Cadeira de Rodas) queadministra as modalidades em cadeira de rodas, a ABDA(Associação Brasileira de Desportos para Amputados) deamputados, a ABDEM (Associação Brasileira de Desportospara Deficientes Mentais) que administra os esportes paradeficientes mentais e a CBDS (Confederação Brasileira deDesportos para Surdos) de deficientes auditivos e não estávinculada ao Comitê Paraolímpico Brasileiro (CPB) 11.....

A NATAÇÃO ADAPTADA

História

Pouco se tem na literatura sobre a história da nataçãoadaptada. Sabe-se, entretanto, que o uso de exercícios te-rapêuticos na água é mencionado em obras tão antigas comoa de Aureliano, do final do século 5, na qual recomenda na-tação no mar ou em nascentes quente, e a do médico Jac-ques Delpech (1777-1838), que escreveu sobre a correçãopostural com aparelhos e enfatizou o valor da natação paraa coluna vertebral 12.

No final do século 19 e início do século 20, os exercíciosaquáticos começaram a ser utilizados como meios correti-vos eficientes, e as doenças reumáticas e do aparelho loco-motor recebem o tratamento pioneiro nas estâncias termaiseuropéias. Mais tarde, novos métodos surgem ressaltandoo valor do exercício terapêutico dentro da água, acima dovalor de suas características quimiotérmicas. Em 1924, Lo-wman organiza uma hidroginástica terapêutica, dentro detanques ou piscinas, para portadores de poliomielite para-plégicos e portadores de outros problemas ortopédicos 12.

A natação é uma das modalidades que participa dos Jo-gos Paraolímpicos, e o Brasil possui representantes destamodalidade que participam desde 1980, na Holanda. O Brasiljá conquistou várias medalhas, inclusive uma de ouro nosJogos Paraolímpicos de Atlanta, em 1996, através do atletabrasileiro José Afonso Medeiros, nos 50 metros borboleta 11.

Treinamento

A iniciação da natação para pessoas com deficiência fí-sica normalmente se dá através do Método Halliwick, queensina desde o controle respiratório até os movimentos bá-sicos de um nado. A partir daí, são utilizadas técnicas deaprendizagem dos nados como na natação normal, claroque respeitando a individualidade e a capacidade de cadapessoa 3.

O método Halliwick foi criado por James McMillan em1949, na Halliwick School, em Londres. Esse método ba-seia-se nos princípios científicos da hidrostática, da hidrodi-nâmica e da mecânica dos corpos, e seu objetivo é de pro-mover todos os aspectos da natação para pessoas comdeficiência. As atividades ensinadas pelo método englobammuitas habilidades, como, por exemplo, o aprendizado decomo o empuxo e a turbulência afetam o corpo (e comoresponder a isso), o aprendizado do equilíbrio, as “remadas” eo desenvolvimento dos movimentos de natação básicos 3.

Os aspectos recreativos da natação, em particular, sãomuito enfatizados, de modo que as sessões na água nãosejam apenas práticas e construtivas, mas também diverti-das. Não são utilizados flutuadores ou qualquer ajuda deflutuação artificial. O indivíduo terá que aprender a dar omáximo de seu próprio desenvolvimento e a descobrir comocontrolar seu equilíbrio natural 3.

Após a adaptação e a introdução de alguns movimentosbásicos dos nados, entra o trabalho das técnicas esportivasdos nados de crawl, costas, peito e borboleta com peque-nas concessões à técnica formal. A partir daí, o terapeutapode utilizar recursos diversos (como pranchas, espague-tes, flutuadores, entre outros) para auxiliar o aprendizado dasmodalidades dos nados12.

Competições

Desde que as regulamentações dos esportes adapta-dos foram se estabelecendo, existem classificações para en-quadrar as pessoas deficientes em níveis adequados paracompetições esportivas. Os critérios de classificação obe-decem ao grau de deficiência neurológica e de habilidadefuncional apresentados12.

Na modalidade da natação, atualmente a Federação In-ternacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF) e con-seqüentemente a Associação Brasileira de Desporto emCadeira de Rodas (ABRADECAR), seguem as normas e re-gulamentos definidos pelo Comitê Paraolímpico Internacio-nal (IPC). Para a competição, são elegíveis todos os porta-dores de disfunções e incapacidades locomotoras, sendoque a ISMGF e a ABRADECAR ficam com a liberdade paraexpandir a participação de outros portadores de deficiênci-as locomotoras, que não os lesados medulares, portadoresde poliomielite e amputados de MMII, elegíveis em seus es-tatutos. Esta ampliação de participação deve ser definidaem cada evento competitivo, caso contrário, a classificaçãofica restrita aos atletas elegíveis nos estatutos da ISMGF 13.

Sistema de Classificação Funcional (FCS) é o nome dosistema utilizado pelo IPC, e baseia-se no potencial residualdo atleta e não nas suas limitações motoras. Na natação, osistema é denominado Sistema de Classificação Funcionalda Natação (FCS-SW), utilizando cálculos numéricos paradefinir a capacidade locomotora. O sistema é expresso emmodelos que demonstram a variação na eficácia da propul-são de nadadores portadores de diferentes capacidades lo-comotoras 13.

A capacidade locomotora do nadador é avaliada no tes-te de banco. Após este, o mesmo será avaliado na piscina,nadando, o que constitui o teste de água. Toda capacidadelocomotora é examinada para: determinação de pontos parao teste da força muscular e/ ou; determinação de pontospara o teste da coordenação e/ ou; determinação de pontospara a mobilidade articular e/ ou; medição do membro am-putado e/ ou; medição do tronco 13.

O nadador sem deficiência motora atinge 300 pontos paraas modalidades S e 290 para as modalidades SB.

• Modalidades S, nados: Livre, Costas e Borboleta – bra-ços 130 pontos, pernas 100 pontos, tronco 50 pontos, saída10 e viradas 10 pontos;



• Modalidades SB, nado de Peito – braços 110 pontos,pernas 120 pontos, tronco 40 pontos, saída 10 pontos e vi-radas 10 pontos.

As modalidades S e SB, na ficha de teste, indicam queos pontos devem ser contados para as respectivas modali-dades, ou seja, para as do tipo S: nado estilo livre, nado decostas e nado borboleta, a qual possui 10 classes; ou paraas do tipo SB: nado de peito, a qual possui 9 classes; oumesmo para ambas. O déficit mínimo para estar apto a com-petir é uma perda de 15 pontos 13.

O procedimento de teste dentro da água vem imediata-mente após a determinação dos pontos calculados no testede banco. Lembrando que o teste dentro da água é, de lon-ge, a parte mais relevante, no processo de classificação 13.

Benefícios da natação para indivíduos com lesõesneurológicas

O esporte é tão importante para uma pessoa com inca-pacidade física quanto para um indivíduo saudável. Emboranem todos os indivíduos com incapacidades tenham o de-sejo de se tornar um atleta, a participação esportiva já trazvários benefícios 14.

SHEPHARD (1991) citou que a atividade física regularpode trazer novas perspectivas para indivíduos com incapa-cidades físicas, incluindo novas amizades e até oportunida-des de emprego, devido ao aumento da produtividade 14.

As lesões neurológicas mais comuns em indivíduosjovens são o traumatismo crânio-encefálico (TCE), tendocomo principal causa acidente automobilístico 15; e a lesãomedular, sendo que as principais causas são acidente auto-mobilístico, quedas, mergulhos e ferimento por arma de fogo(FAF) 16. Nas crianças, são seqüelas de paralisia cerebral 17,e em adultos e outros são o acidente vascular encefálico(AVE) e TCE 15,18. Também encontramos ainda um númerosignificativo de adultos com seqüela de poliomielite 19.

As seqüelas mais comuns encontradas nos indivíduosportadores de deficiência física são: hemiplegia, paraplegia,tetraplegia, paresias, alterações motoras, espasticidade, al-teração de tônus, alteração de equilíbrio e alteração de co-ordenação 15,16,18,19,20,21.

As atividades motoras em meio líquido visam o desen-volvimento cognitivo, afetivo, emocional e social, sendo men-cionadas como um excelente meio de execução motora, fa-vorecendo o desenvolvimento global do indivíduo portadorde deficiência física 22,23.

Apesar da lesão medular levar a um comprometimentonos sistemas fisiológicos, os problemas psicológicos são osmais freqüentes, tais como raiva, negação, depressão e al-terações no humor. Como os exercícios físicos podem redu-zir a ansiedade em indivíduos saudáveis, então estes foramsugeridos como uma possível tática para prevenir ou mini-mizar as perturbações do humor. Indivíduos com lesão me-dular, geralmente apresentam alterações do humor e exercí-cios podem melhorar esta alteração, com ganhos na quali-dade de vida 14,24,25.

O exercício físico regular pode aumentar o poder aeró-bio e a força muscular. A falta de aptidão física em tarefas

específicas, por exemplo, pode ser um obstáculo à autono-mia do indivíduo e conduzir a uma perda da independência.A prática de exercícios físicos aumenta a capacidade física,proporcionando desempenho menos estressante em tare-fas diárias e maior independência funcional26.

As propriedades físicas da água (densidade, pressão hi-drostática, viscosidade, entre outras) irão influenciar no com-portamento humano, tanto no aspecto fisiológico como psi-cológico. Pode-se esperar, então, uma variedade de efeitos.Na musculatura e no aparelho locomotor, ocorrerá uma me-lhora na irrigação sangüínea. Com a contração e relaxamen-to muscular, observada na prática da natação, haverá estí-mulos necessários para o desenvolvimento da musculaturae conseqüentemente melhora na postura corporal 26.

No coração haverá um fortalecimento da musculatura,bem como um aumento do volume deste. Conseqüentemen-te, a freqüência cardíaca diminui, a capacidade de transpor-te de oxigênio aumenta e o esforço cardíaco reduz. Os va-sos sangüíneos ficam mais elásticos. Assim, com esta eco-nomia de diversas funções circulatórias, o organismo seadapta melhor aos esforços 26.

A natação exige um grande esforço da respiração. Comsua prática, observa-se um incremento da absorção de oxi-gênio máxima com o aumento do volume de ar que entrapara os pulmões através da inspiração mais profunda. Háum aumento da capacidade de difusão do oxigênio e eleva-ção da tolerância relativa ao débito de oxigênio. Além disso,auxilia na prevenção de doenças do aparelho respiratório,assim como do coração e do sistema circulatório 26. SANTI-AGO et. al (1993) e SHEPHARD (1991) referiram que o exer-cício físico moderado pode diminuir o risco de doenças car-diovasculares e coronarianas em indivíduos com incapaci-dades físicas 14,27.

Um estudo realizado por CHATARD et. al (1992) avalioua influência do grau da deficiência em vários aspectos danatação e suas relações com os desempenhos em 100 e400 metros de nado. Foram estudados 34 nadadores comincapacidades físicas diversas, dos quais 21 eram homense 13 mulheres. Os nadadores foram divididos em três gru-pos distintos de acordo com as incapacidades. Este estudoindicou que os desempenhos, a média de consumo de oxi-gênio e os fatores de impulsão na água foram relacionadoscom o grau de incapacidade de cada grupo de indivíduos.Confirmou que o consumo de oxigênio e os fatores de im-pulsão na água são dois grandes determinantes do desem-penho de nadadores com incapacidades físicas e nadado-res sadios 1.

Durante o processo de aprendizagem e exercitações dosmovimentos impostos pela natação, o sistema nervoso cen-tral é chamado para intervir em primeiro lugar, respondendoaos estímulos específicos pela criação de novas reações emreflexos condicionados. Como conseqüência da prática re-gular da natação, a repetição desses estímulos modifica asestruturas do corpo, advindas, principalmente, da interven-ção do sistema nervoso vegetativo 26.

Na natação com paraplégicos e tetraplégicos deve-seter cuidado com relação à falta de sensibilidade que aumen-ta os riscos de lesões de pele, luxações e fraturas. Para oshemiplégicos, o cuidado deve ser principalmente com rela-ção ao déficit de equilíbrio porque a parte afetada é mais



pesada, então afunda, modifica rotações e condiciona a es-colha do nado a ser praticado. A natação para estes tiposde acometimentos pode promover educação para o lazer;manter a amplitude dos movimentos e conservar a sua fun-ção; desenvolver a imagem corporal, procurando a funcio-nalidade; promover a auto-afirmação que se reflete no rela-cionamento interpessoal; ajudar a reeducação da bexiga;promover hábitos higiênicos; equilibrar o desenvolvimentoexagerado dos membros superiores e propiciar o relaxamen-to destes grupos musculares solicitados constantemente;equilibrar os desvios da coluna e eixos transversos; estimu-lar as funções cardiovascular e respiratória; e promover aintegração social 12.

A natação pode beneficiar o paciente portador de parali-sia cerebral com relação à adequação do tônus acentuado,liberando o potencial de movimento restringido pelos mús-culos tensos, permitindo a aprendizagem de atividades ne-cessárias para movimentos funcionais através de atividadesglobais voluntárias e motivantes. Na água a ação da gravi-dade é quase nula permitindo à criança executar movimen

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1. Chatard JC, Lavoie JM, Ottoz H, Randaxhe P, Cazorla G, Lacour JR. Physi-ological aspects of swimming performance for persons with disabilities.Med Sci Sports Exerc, 24: 1276-1282, 1992.

2. Costa MO, Labronici RHDD, Mattos E, Cunha MCB, Oliveira ASB, GabbaiAA. Bocha: uma modalidade esportiva recreacional como método de re-abilitação. Rev. Neurociências. 10(1): 24-30, 2002.

3. Association of Swimming Therapy. Natação para deficientes. 2ª ed. SãoPaulo. Manole, 2000.

4. Labronici RHDD. O esporte como fator de integração do deficiente físicona sociedade. Tese de Mestrado em Neurociências, EPM – UNIFESP, SãoPaulo, 1997.

5. Rimmer JH. Health promotion for people with disabilities: the emergingparadigm shift from disability prevention to prevention of secondary con-ditions. Phys Ther, 79:495-502, 1999.

6. INDESP. Desporto Adaptado no Brasil: origem, institucionalização e atua-lidade. Brasília, 1998, pp. 11-140.

7. Jackson RW. Sport for the spinal paralyzed person. Paraplegia, 25: 301-304,1987.

8. Molnar G. Rehabilitative benefits of sports for the handicapped. Connecti-cut Medicine, 45(9): 574-577, 1981.

9. McCann C. Sports for the disabled: the evolution from rehabilitation tocompetitive sport. Amer J Sports Med, 30: 279-280, 1996.

10. Arbuthnott K. Sport for people with a disability: current state of play. Br JSports Med, 32: 275-280, 1998.

11. http://www.cpb.org.br/historico.asp

12. Buckhardt R, Escobar MO. Natação para portadores de deficiências. Riode Janeiro. Ao Livro Técnico, 1985.

13. http://www.abradecar,org.br/modl/natacao.asp

14. Shephard RJ. Benefits of sport and physical activity for the disabled: im-plications for the individual and for society. Scand J Rehab Med, 23: 51-59, 1991.

15. Rowland LP. Traumatismo. In: Rowland LP (ed.). Merrit Tratado de Neuro-logia. 9ª ed. Rio de Janeiro. Gauanabara, 1995. pp. 331-333.

tos que não poderia realizar em solo, o que estimula a pro-priocepção com a execução de movimentos ou posturas nãohabituais que auxiliam para a estruturação da imagem cor-poral. Também proporciona meios de estimulação para odesenvolvimento da fase psicomotora em que se encontra.Além disso, os exercícios de controle respiratórios são im-portantes para estes pacientes que normalmente possuemalteração da função respiratória 12.

É muito importante salientar que estas atividades físicasesportivas são vitais para indivíduos com seqüelas neuroló-gicas crônicas, que já não participam mais de programasregulares de reabilitação. Esta é a forma ideal de mantê-losem atividade física continuada, prevenindo sua saúde e pre-venindo complicações futura e sobretudo, estimulando a suaqualidade de vida e integração social 28.

Podemos concluir, que o envolvimento do indivíduoportador de deficiência física com a natação traz benefíciosnão só para sua melhora física como também para seu es-tado emocional e conseqüentemente melhora de sua quali-dade de vida.

16. Annunthred D, Schneider FJ. Lesão Medular Traumática. In: AnnunthredD. (ed.). Fisioterapia Neurológica. São Paulo. Manole, 1994. pp. 421-479.

17. Gomes C, Santos CA, Silva JUA, Lianza S. Paralisia Cerebral. In: Lianza S(ed.). Medicina de Reabilitação. 2ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 1995.pp. 288-291.

18. Hausen SR, Plotnik R, Castro JC. Acidentes Vasculares Cerebrais. In:Barreto SSM, Vieira SRR, Pinheiro CTS (eds.). Rotinas em terapia intensi-va. 3ª ed. Porto Alegre. Artmed, 2001. pp. 319-320.

19. Battistella LR, Cuzziol LH, Sakamoto H. Síndrome Pós-Pólio: diagnósticoe reabilitação. In: Lianza S (ed.). Medicina de Reabilitação. 2ª ed. Rio deJaneiro. Guanabara, 1995. pp. 356-357.

20. Bromley I. Tetraplegia and Paraplegia: a guide for physiotherapists. 15ªed.Edinburgh. Churchill Livingstone, 1998.

21. Lianza S, Casalis MEP, Greve JMDA, Eichberg R. A Lesão Medular. In:Lianza S (ed.). Medicina de Reabilitação. 2ª ed. Rio de Janeiro. Guana-bara, 1995. pp. 304-309.

22. Freudenhein AMO. O nadar: uma habilidade motora revisitada. Sao Pau-lo. EDUSP, 1995.

23. Chachan AMA. Reliability and validity of the aquatic adjustment test forchildren with disabilities. Anais do 13º International Symposium AdaptedPhysical Activity. Viena Austria, 2001. p. 24.

24. Noreau L, Shephard RJ. Spinal cord injury, exercise and quality of life.Sports Med, 20: 226-250, 1995.

25. Jackson RW, Fredrickson A. sports for the physically disabled. Amer JSports Med, 7: 293-296, 1979.

26. Massaud MG, Corrêa CRF. Natação para adultos. Rio de Janeiro. Sprint,2001.

27. Santiago MC, Coyle CP, Kinney WB. Aerobic Exercise Effect on individu-als with physical disabilities. Arch Phys Med Rehab, 74: 1192-1198, 1993.

28. Labronici RHDD, Cunha MCB, Oliveira ASB, Gabbai AA. Esporte comofator de integração do deficiente físico na sociedade. Arq Neuropsiquiatr.58 (4): 1092 – 1099, 2000.



Validação de um protocolo de avaliação dotono muscular e atividades funcionais paracrianças com paralisia cerebral'��,��&�2�$��&��"�(��

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RESUMO

Em disfunções neurológicas, tem sido um desafio medir as mínimas mudanças nas atividades funcionais de criançassubmetidas a tratamento fisioterapêutico. Em nosso ponto de vista isto se deve ao fato de que as escalas desenvolvidas atéentão procuram avaliar funções ou habilidades e não o desempenho motor implícito na função.

Considerando que este estudo objetivou testar a aplicabilidade de um protocolo de avaliação que medisse o tonomuscular e a funcionalidade em crianças com Paralisia Cerebral. Foi usada a escala do tono muscular previamente testadaem adultos e a escala da funcionalidade previamente desenvolvida para crianças com Síndrome de Rett que foi adaptadapara crianças com Paralisia Cerebral. Quarenta e quatro crianças receberam fisisioterapia e foram avaliadas. A confiabilida-de do protocolo em relação às escalas usadas previamente foram analisadas através da sua porcentagem de concordân-cia. Como nós obtivemos 100% de concordânica com os 5 examinadores no teste de Johnstone e principalmente porqueesta ferramena também tem validade de construto e se mostrou sensível a mudanças ocorridas na terapia, este protocolopode ser considerado válido e confiável na avaliação motora e desempenho funcional das crianças com Paralisia Cerebral.

Unitermos: Tono muscular, Atividades funcionais, Avaliação, Paralisia cerebral, Criança

SUMMARY

In neurological disfunctions has been difficult to measure the minimal changes in the functional activities of childrensubmitted to physiotherapic treatment. In our point of view, this is happening because the scales developed so far preten-ded to evaluate functions or habilities but the implicit motor performance in that function.

Considering that, this study aimed to test the applicability of a evaluation protocol that measures the muscular tone andfunctionality in Cerebral Palsy children. It was used a muscular tone scale previously tested in adults and a functional scalepreviously developed for Rett Syndrome children which was adapted for Cerebral Palsy children. Forty-four Cerebral Palsychildren receiving physical therapy were evaluated. The reliability of the protocol in relation to previously used scales degre-es were analyzed through their percentage of concordance. As we got 100% of concordance with five examinators in theJohnstone test and principally because this tool has its construsto validity and behaved sensitively to the occurred changesin therapy, this protocol can be considered valid and reliable for evaluating motor and functional performance in CerebralPalsy children.

Keywords: Muscle tone, Functional activities, Assessment, Cerebral palsy, Child.

Artigo Original



INTRODUÇÃO

É de senso comum que crianças com Paralisia Cerebral(PC) beneficiam-se de programas de tratamento fisiotera-pêutico, especialmente quando iniciados precocemente navida (1). Para tanto, é necessário diagnosticar essas crian-ças, identificar suas necessidades e planejar um tratamen-to que estimule seu desenvolvimento (2).

Para que essas etapas do programa de tratamento se-jam cumpridas com eficiência, é necessária a existência demétodos adequados de avaliação. A literatura relata diver-sos métodos de avaliação específicos ou não para crian-ças portadoras de PC (2,3,4,20,21,22,27,29). De maneira geral, es-ses métodos podem ser classificados em dois grupos: 1 -medidas discriminativas, ou seja, métodos que buscamdefinir ou não a presença de determinadas característicasou funções e 2 - medidas avaliativas, métodos usados paramedir a magnitude das mudanças ocorridas no desenvolvi-mento. Ao utilizar um método de avaliação, é importanteestabelecer qual o seu propósito.

Existem diversos métodos de avaliação do desenvolvi-mento motor descritos atualmente na literatura e utilizadoscom freqüência, entre eles Denver Developmental ScreeningTests (DDST), o Bayley Motor Scale (BMS), o Movement As-sessment of Infants (MAI), o Infant Motor Screen (IMS), o Bat-telle Developmental Inventory Screening Test (BDIST), o Pe-abody Development Motor Scale (PDMS). Estas escalas, emsua maioria privilegiam a identificação precoce de criançascom sinais de anormalidades ou até mesmo o diagnósticode PC. Com esse objetivo principal estão o Denver(13)., oBMS(22)., o MAI(22). , o IMS(27) e o BDIST(16)., cada uma comsuas peculiaridades. Somente o PDMS(28). propõe-se a ava-liação da evolução do desenvolvimento em resposta à tera-pia, mas não cumpre completamente o proposto, pois nãoresponde às alterações no desenvolvimento ocorridas àcurto prazo em crianças com um maior comprometimento.

Além dessas escalas já validadas na literatura, outrasescalas estão sendo construídas atualmente. A Alberta In-fant Motor Scale (AIMS)(29) enfoca a seqüência do desenvol-vimento do controle postural através de 58 itens, propondo:1 - identificar atrasos de desenvolvimento; 2 - prover infor-mações a médicos e pais a cerca das atividades motorasda criança; 3 - mensurar o desempenho motor antes, du-rante e após o tratamento; 4 - medir pequenas mudançasna performance não detectáveis por métodos tradicionais e5 - atuar como um instrumento de pesquisa apropriado paraavaliar a eficácia de programas de reabilitação (29).

Segundo os autores da AIMS(29), tanto o desenvolvimen-to motor quanto suas alterações seriam melhor avaliadasatravés da análise dos componentes usados para alcançarmarcos do desenvolvimento. Assim, a AIMS(29) também pro-põe-se a mensurar a evolução das crianças submetidas àtratamento fisioterapêutico.

O Gross Motor Function Measure (GMFM)(6,20,32,35) tam-bém foi desenvolvido para ser uma medida avaliativa e foivalidado para detectar mudanças na motricidade grossade crianças com PC para fins clínicos e de pesquisa. Con-siste de 85 itens divididos em 8 grupos (supino, prono,quatro apoios, sedestação, ajoelhado, bipedestação, mar-cha e subida/descida). Essa escala foi desenvolvida paraavaliar a função quantitativamente, sem considerar seuaspecto qualitativo, visto a complexidade da qualidade domovimento (32).

Segundo os autores do GMFM(6,20,32), com essa delibera-da exclusão dos componentes qualitativos, diversas mudan-ças não são refletidas no escore total. Apesar disso, a corre-lação entre os escores de mudanças no desenvolvimentorefletidas por esse instrumento e as mudanças relatadas porpais e terapeutas, suportam a hipótese de que esse métodoé sensível a mudanças (32).

A fim de avaliar o aspecto qualitativo, os autores daGMFM estão desenvolvendo o GMPM (Gross Motor Perfor-mance Measure) para ser usado em conjunto com o GMFM.O objetivo do GMPM é ser uma medida genérica, sem vín-culos com teorias de controle motor, que possa documentaro grau de mudança no desempenho motor de crianças sub-metidas à intervenção. As críticas a essa escala são a rejei-ção da estruturação teórica, pois a terminologia utilizada nãotem sentido fora de um contexto téorico e a subjetividade doescore. (4) .

Diante dessa análise de métodos de avaliação descri-tos na literatura, nota-se a importância em definir detalha-damente os objetivos propostos para uma escala. A esco-lha correta de um método de avaliação inclui primeiramen-te determinar o objetivo dessa avaliação, para então esco-lher um método considerado cientificamente válido para oobjetivo proposto.

Além da função, outro aspecto que deveria ser avaliadonas crianças com PC é o tono muscular. Das escalas discu-tidas acima, apenas o MAI e o IMS avaliam o tono muscular,por terem objetivos discriminativos. Nas medidas de avalia-ção das crianças com PC, é evidente a ênfase na avaliaçãoda funcionalidade em detrimento da avaliação do tonomuscular.

O número restrito de métodos de avaliação detalhadado tono muscular de adultos ou crianças dificulta a verifica-ção da veracidade dessas afirmações. A literatura relata queexistem alguns métodos qualitativos e quantitativos de men-suração da hipertonia (8). Apesar dos aspectos positivos decada um deles, pode-se considerar que nenhum deles refle-te exatamente o que ocorre no SNC e daí a fragilidade dosmesmos.

A partir desses instrumentos de avaliação do tono mus-cular e da funcionalidade descritos acima, é evidente a au-sência de um método de avaliação do desempenho motorque avalie as mudanças ocorridas no tono muscular e nasatividades funcionais de crianças com PC.

Da ausência de uma medida avaliativa decorre a dificul-dade em mensurar a resposta da criança à Fisioterapia. Semprocedimentos científicos e objetivos para acompanhar quan-titativamente a evolução de uma criança. Diante dessa ne-cessidade, procuramos desenvolver um método de avalia-ção do tono muscular e das atividades funcionais que tives-se a capacidade de expressar a evolução das crianças comPC sendo submetidas à Fisioterapia.

A fim de objetivar a avaliação do grau de hipertonia, se-ria necessário criar uma escala que possibilitasse uma gra-duação objetiva. Essa escala foi desenvolvida previamenteem adultos e reflete a atividade do reflexo miotático, o queem última análise reflete a atividade neural resultante dodesequilíbrio que gerou a alteração de tono muscular(8).



Segundo os autores dessa escala, esse sistema de ava-liação e classificação foi baseado em fundamentos neurofi-siológicos associados à observação clínica. Para sua elabo-ração levou-se em consideração (8): a capacidade de adap-tação do fuso muscular ao movimento; a intensidade da rea-ção ao alongamento; a variação da manifestação da hiperto-nia com a variação da velocidade do movimento.

A sua aplicação em crianças, além de fornecer uma me-dida quantitativa, possibilitaria a avaliação da evolução dotono muscular das crianças com PC submetidas à Fisiotera-pia. Essa mensuração mais objetiva do tono muscular res-ponderia entre outras coisas à questão se ocorre ou nãomodulação do tono muscular acompanhando as aquisiçõesmotoras de crianças hipertônicas. Seria então possível infe-rir se a aparente diminuição da hipertonia resulta de adapta-ções no controle tônico ou apenas de uma melhora do con-trole do movimento sobre um tono muscular alterado. Esteúltimo dado permitiria verificar a eficiência das diferentesconcepções terapêuticas nas diferentes fases da terapia.

A fim de objetivar a avaliação do grau de funcionalidade,foi necessário criar uma escala que possibilitasse uma ava-liação quantitativa e qualitativa das atividades funcionais.Essa escala foi baseada no protocolo de avaliação descritoinicialmente para crianças com outras patologias neurológi-cas(10) e envolveu atividades estáticas e dinâmicas comu-mente utilizadas pelos fisioterapeutas na avaliação e trata-mento das crianças com PC.

Esse protocolo de avaliação das atividades funcionaisenfatizou a independência e o controle postural envolvendoo alinhamento, estabilidade e movimento nas posturas dascrianças com PC. Em virtude disso, ao construir esse proto-colo, levou-se em consideração os mecanismos neurofisio-lógicos de ajuste postural e fases de aquisições, queacham-se muitíssimo bem definidas por Shumway-Cook eWoollacott(32).

As atividades funcionais avaliadas nesse protocolo re-presentam a seqüência do desenvolvimento neuromotor. Acapacidade de realização dessas atividades envolve a utili-zação integrada de diversos ajustes posturais, constituindoa base tônico-postural necessária para a realização dasatividades motoras em geral.

Do que foi exposto até aqui, fica claro que os meios deatuação do fisioterapeuta nas disfunções neurológicas de-pendem do desenvolvimento dos sistemas da avaliação. OCurso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo vemtrabalhando no desenvolvimento desses sistemas. Já foramdesenvolvidos um protocolo de avaliação do tono muscularem adultos (8) e um protocolo de avaliação da funcionalida-de de crianças com outras patologias neurológicas (10), quefoi adaptado em um estudo piloto para ser utilizado em cri-anças com PC (9). Este estudo vincula-se a esse projeto evisa a construção de um método de avaliação “semi-quanti-tativo”, sensível a evolução do desempenho motor e funcio-nal de crianças sendo submetidas a Fisioterapia. Para tanto,o objetivo desse estudo é determinar a aplicabilidade dosprotocolos de avaliação do tono muscular e das atividadesfuncionais em crianças com diagnóstico de PC (11).

MÉTODO

Participaram desse estudo todas as crianças (n=44) comdiagnóstico de Paralisia Cerebral em tratamento fisioterapêu-tico no Ambulatório de Fisioterapia em Neurologia do Cen-tro de Docência e Pesquisa em Fisioterapia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo (CDP - FMUSP).Este procedimento faz parte da rotina de avaliação de crian-ças com este tipo de disfunção e foram autorizados a parti-cipar deste estudo pelos pais ou responsáveis. A idade dascrianças variou de 5 a 148 meses (média de 42,9 meses).As crianças foram avaliadas em uma sala ampla e bem ilu-minada, no Laboratório de Disfunções Neurológicas Infantisdo CDP - FMUSP.

Cinco terapeutas aplicaram os procedimentos de cadaprotocolo com a finalidade de estabelecer o grau de concor-dância através da fórmula (I = A/A+B+C+D x100), ou seja,índice de Jonhstone.

Foram utilizados os protocolos de avaliação do tono mus-cular (Durigon e Piemonte, 1993) e das atividades funcio-nais (Durigon, Sá e Sita, 1996, 1999), colchonete, brinque-dos diversos e um banco de madeira adequado à altura dacriança apenas para as atividades funcionais.

As crianças foram avaliadas individualmente levando-seem conta duas variáveis: tono muscular e funcionalidade.

• Avaliação do Tono Muscular

O tono muscular foi classificado através da aplicação deuma escala ordinal (Tabela1) que leva em conta a “reaçãoao alongamento”. Essa escala foi desenvolvida em adultos(8),

testada em crianças com PC em um estudo piloto e preten-de ser validada neste estudo.

A criança orientada em relação ao procedimento reali-zado em sala desprovida de estímulos visuais ou distrato-res, e em seguida era posicionada alinhada em DD,mantendoseu olhar orientado para cima, não se permitindo sua mobi-lidade durante o exame. O fisioterapeuta procedia à avalia-ção dos grupos musculares utilizando a mobilização passi-va segmentar unilateral, não utilizando comandos verbaisdurante cada passo do procedimento. Em um primeiro mo-vimento, foi realizada a mobilização súbita da articulação eum segundo movimento utilizando a mobilização lenta eraempregado quando se necessitasse.

• Avaliação das Atividades Funcionais

O protocolo de avaliação das atividades funcionais foibaseado no protocolo de avaliação da funcionalidade des-crito inicialmente para outras patologias neurológicas(10). Emvirtude da limitação funcional dos pacientes com outras pa-tologias, essa escala necessitou ser previamente ampliadapara utilização nas crianças com diagnóstico de PC. Paratanto, realizamos um estudo prévio (9) no qual avaliamos novecrianças de acordo com aspectos quantitativos e qualitati-vos das atividades estáticas e dinâmicas não propostas noprotocolo inicial e propusemos uma escala mais abrangen-te e adequada para a amostra de crianças com diagnósticode PC (Tabelas 2 e 3). Nesta fase, realizamos a avaliação demais 21 sujeitos, de modo a validar ou corrigir os graus pro-postos no estudo piloto.



Nas atividades estáticas (sedestação, quadrupedia,ajoelhado e semiajoelhado, bipedestação) foram utilizadoscomo parâmetros quantitativos a capacidade de adoção emanutenção da postura e como parâmetros qualitativos aindependência e o alinhamento postural. Para tanto, utilizou-se uma graduação objetiva do aspecto qualitativo, limitan-do-se à classificação da presença ou ausência de indepen-dência e alinhamento, evitando itens subjetivos que com-prometeriam a validade da graduação.

Nas atividades dinâmicas (engatinhar e marcha), foi con-siderado o parâmetro quantitativo de capacidade de reali-zação da atividade e como parâmetro qualitativo a presençaou ausência de normalidade no padrão de realização.

Cada criança foi orientada e/ou incentivada a adotar to-das as posturas, na seqüência do desenvolvimento motor,utilizando-se ordens claras, bem como espelhos e brinque-dos como incentivo.

ANÁLISE DOS DADOS

Os resultados individuais foram classificados a partir dosparâmetros das escalas utilizadas, verificando a sua aplica-bilidade ou não nos pacientes da nossa amostra, uma vezque ambas foram construídas para outro tipo de amostra.

Este procedimento poderia confirmar ou não a fidedigni-dade dos parâmetros servindo para validá-los, ampliá-losou corrigí-los.

Inicialmente, foram analisados os dados referentes aotono muscular, com relação a porcentagem de grupos mus-culares avaliados em cada grau descrito na Escala de Avali-ação do Tono Muscular. A partir disso, calculou-se a porcen-tagem de concordância com os graus atribuídos para a es-cala, verificando a validade da escala para nossa amostra.

Posteriormente analisamos os dados referentes às ativi-dades funcionais de todos os sujeitos avaliados, incluindo

Grau Adoção e manutenção da postura0 não realiza a atividade funcional1 adota a postura com auxílio, mantém com apoio e sem alinhamento2 adota a postura com auxílio, mantém com apoio e com alinhamento3 adota a postura com auxílio, mantém sem apoio e sem alinhamento4 adota a postura com auxílio, mantém sem apoio e com alinhamento5 adota a postura sem auxílio, mantém com apoio e sem alinhamento6 adota a postura sem auxílio, mantém com apoio e com alinhamento7 adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e sem alinhamento8 adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e com alinhamento9 adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e realiza atividades na postura mantendo o alinhamento

Tabela 2 - Escala de Avaliação das Atividades Funcionais Estáticas (sedestação, quadrupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestação)desenvolvida para a amostra de crianças com Paralisia Cerebral

Grau Realização da atividade funcional0 Não realiza a atividade funcional1 Realiza a atividade em “padrão anormal”2 Realiza a atividade em padrão normal e coordenado,

porém com alterações qualitativasTabela 3 - Escala de Avaliação das Atividades Funcionais Dinâmicas(engatinhar e marcha) desenvolvida para a amostra de crianças com

Paralisia Cerebral

Grau Reação ao alongamento passivo1 Reação ao alongamento diminuída à mobilização.2 Reação ao alongamento normal à mobilização.3 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço inicial do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente à

mobilização súbita e rápida.4 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço final do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente à mobilização

súbita e rápida.5 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço inicial do arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização

lenta.6 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço final do arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização

lenta.7 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, manifestando-se apenas à mobilização súbita e

rápida.8 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização lenta.9 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestando-

se apenas à mobilização súbita e rápida.10 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestando-

se mesmo à mobilização lenta.

Tabela 1 - Escala Ordinal de Avaliação do Tono Muscular desenvolvida em adultos.



os sujeitos avaliados no estudo piloto (9) . Os sujeitos foramdivididos em grupos segundo os resultados obtidos com aavaliação dos parâmetros quantitativos e qualitativos pro-postos. A seguir, foi calculada a somatória das atividadesfuncionais estáticas de todos os sujeitos, buscando seu agru-pamento segundo graus de funcionalidade. O mesmo foi feitocom relação às atividades funcionais dinâmicas. Finalmen-te, calculou-se a porcentagem de concordância entre osgraus atribuídos a essa amostra e os graus propostos noestudo piloto (9), a fim de verificar a validade da Escala deAtividades Funcionais para crianças com PC.

RESULTADOS

O Quadro 1 demostra os resultados obtidos pelos 5 ava-liadores para o procedimento de avaliação do tono muscu-lar para os membros superiores direito e esquerdo respec-tivamente. Da mesma forma o Quadro 2 demonstra os re-sultados obtidos pelos 5 avaliadores para os membros infe-riores esquerdo e direito. A partir da visualização dos qua-dros observamos 100% de concordância entre os avaliado-res.

Os Quadros 3 e 4 registram os resultados obtidos pelos5 avaliadores durante as avaliações funcionais estáticas edinâmicas respectivamente.

A. Dados referentes à Avaliação de Tono Muscular

Foram analisados 24 grupos musculares, bilateralmente,em cada um dos 44 sujeitos, totalizando 2112 grupos

musculares avaliados e classificados segundo a Escala deAvaliação de Tono Muscular, concordando estes em 100%na avaliação feito por 5 examinadores, sendo estatisticamentecomprovada pelo índice de Jonhston (I = A/A+B+C+Dx100)

A partir dos resultados, calculou-se a porcentagem deconcordância com os graus atribuídos para a Escala de Ava-liação do Tono Muscular desenvolvida em adultos, sendo amesma de 100%, visto que todos os grupos musculares pu-deram ser classificados nos graus descritos pela escala.

Assim, baseado na porcentagem de concordância,consideramos que a Escala de Avaliação do Tono Musculardesenvolvida em adultos é aplicável em crianças com PC.

B. Dados referentes à Avaliação das AtividadesFuncionais

A porcentagem de concordância entre os graus atribuídosa essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9) foi de100%, visto que toda a nossa amostra enquadrou-se nos grauspropostos pela Escala de Atividades Funcionais Estáticas, nãohavendo necessidade de modificação da escala proposta peloestudo piloto (9). Assim, consideramos a Escala de AtividadesFuncionais aplicável em crianças com PC.

Esta escala também concordou em 100% na avaliaçãofeita por 5 examinadores, sendo estatisticamente compro-vada pelo índice de Jonhston.

Atividade Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5

engatinhar 2 2 2 2 2

marcha 1 1 1 1 1

Ex. = Examinador

Quadro 4 - Apresenta os dados referentes a avaliação das atividadesfuncionais dinâmicas realizada pelos cinco examinadores, numa das

crianças .

Atividades Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5

Sedestação 8 8 8 8 8

Quadrupedia 6 6 6 6 6

Ajolhado 5 5 5 5 5

Semiajoelhado 1 1 1 1 1

Bipedestação 7 7 7 7 7

Ex. = Examinador

Quadro 3 - Representação dos dados referentes a avaliação dasatividades funcionais estáticas realizada pelos cinco examinadores.

Grupos musculares Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5

flexores de quadril 2 2 2 2 2

extensores de quadril 2 2 2 2 2

adutores de quadril 4 4 4 4 4

abdutores de quadril 2 2 2 2 2

rotadores medial de quadril 4 4 4 4 4

rotadores lateral de quadril 2 2 2 2 2

flexores de joelho 2 2 2 2 2

extensores de joelho 3 3 3 3 3

flexores de tornozelo 2 2 2 2 2

extensores de tornozelo 4 4 4 4 4

Quadro 2 - Representação dos resultados da avaliação do tonomuscular dos membros inferiores realizada pelos 5 examinadores -

criança diparética

Ex. = Examinador

Grupos musculares Ex.1 Ex.2 Ex.3 Ex.4 Ex.5flexores de ombro 2 2 2 2 2extensores de ombro 2 2 2 2 2adutores de ombro 3 3 3 3 3abdutores de ombro 2 2 2 2 2rotadores medial de ombro 3 3 3 3 3rotadores lateral de ombro 2 2 2 2 2flexores de cotovelo 3 3 3 3 3extensores de cotovelo 2 2 2 2 2pronadores 3 3 3 3 3supinadores 2 2 2 2 2flexores de punho 3 3 3 3 3extensores de punho 2 2 2 2 2flexores de dedos 3 3 3 3 3extensores de dedo 2 2 2 2 2Ex. = Examinador

Quadro 1 - Representação dos resultados da avaliação do tonomuscular do membro superior esquerdo realizada pelos 5 examinadores.



DISCUSSÃO

Este método de avaliação busca avaliar a evolução dodesempenho motor e funcional de crianças com PC subme-tidas à Fisioterapia, utilizando para tanto a mensuração ob-jetiva das mudanças ocorridas no tono muscular e nas ativi-dades funcionais com base nas características do desem-penho motor de acordo com os princípios que regem o seucontrole neural.

Nesse estudo, comprovou-se que essa escala do tonomuscular— inicialmente desenvolvida em adultos — tam-bém é aplicável em crianças, com 100% de concordância(Quadros 1 e 2). Consideramo-la também coerente, basea-do na análise da distribuição das alterações tônicas dos su-jeitos avaliados, pela qual observamos que todos os sujei-tos mostraram alteração de tono mais significativa nos mús-culos extensores fisiológicos (antigravitários) (Quadros 1 e2). É interessante ressaltar que consideramos uma altera-ção de tono mais significativa quando há uma menor capa-cidade de adaptação do fuso muscular ao movimento, ma-nifestada pela presença de uma reação ao alongamentovariável com a velocidade e presente durante uma parte doarco de movimento ou durante todo o arco de movimento.

A utilização da capacidade de adaptação do fuso mus-cular como parâmetro de avaliação das alterações de tononos assegura a validade de construção e de conteúdo des-sa escala.

As vantagens desse método de avaliação do tono mus-cular são inúmeras: objetividade da graduação; utilizaçãode parâmetros neurofisiológicos na classificação; baixo custo(ausência de uso de equipamentos auxiliares); possibilida-de de avaliação na ausência de motricidade voluntária efacilidade de aplicação.

A escala utilizada para avaliação da funcionalidade foibaseada no modelo utilizado em crianças com outras pato-logias neurológicas(10). Seu propósito é avaliar quantitativa equalitativamente as atividades funcionais.

Nesse estudo, comprovou-se que a escala — após asadaptações previstas em um estudo piloto (9) — foi aplicáveltambém em crianças com PC. Em virtude da escala ter sidodesenvolvida (10), adaptada e testada previamente (9) e nesteestudo ter sido replicada com 100% de concordância (Qua-dros 3 e 4), consideramo-la também fidedigna.

Essa escala utiliza como parâmetro de avaliação asaquisições motoras e o controle postural nas diversasatividades funcionais da seqüência do desenvolvimentoneuromotor. Assim, asseguramos a validade de construçãoe de conteúdo dessa escala.

Outras vantagens dessa escala são: possibilidade de uti-lização em crianças de qualquer idade, já que não prevê umescore ideal para a idade, apenas se há aumento significati-vo do escore com o passar do tempo; a utilização de itensavaliados rotineiramente pelos fisioterapeutas, facilitando suaaplicação correta; ênfase na independência funcional; ênfa-se no controle das aquisições motoras grosseiras.

Ainda que essa escala não avalie diretamente a motrici-dade fina, acreditamos que qualquer evolução visível nestamotricidade seja precedida por um incremento no controleproximal. Assim, o controle proximal é mais sensível amudanças do que o controle fino de movimento.

O melhor atributo desse método é ter sido fundamenta-do através de uma indiscutível estruturação teórica que en-volve a fisiologia do fuso muscular (5,19,24) e do controle pos-tural (15,26). A graduação das escalas de tono muscular e fun-cionalidade representam pontos específicos da fisiopatolo-gia envolvida na alteração tônica e/ou funcional. Por outrolado, sua aplicação é simples e provê informaçõesimportantes tanto em clínica quanto em pesquisa.

CONCLUSÃO

Este estudo confirmou a aplicabilidade e também fide-dignidade de um protocolo de avaliação do tono musculardesenvolvido para adultos com disfunções neurológicas epara crianças com Paralisia Cerebral, como também a apli-cabilidade e fidedignidade de um protocolo de avaliação dafuncionalidade em crianças com PC.

A aplicação destes protocolos de avaliação na rotina clí-nica permitiria de maneira rápida e com baixo custo identifi-car quais os componentes das funções ou habilidades mo-toras que estão por se desenvolver ou controlar e assim im-plementar a ação terapêutica.




1. Barraquér-Bordas, L.; Ponces Vergé, J.; Corominas Vigneaux, J.; Tor-ras de Bea, E.; Noguer Rodriguez, L. A. La parálisis cerebral infantil.Barcelona: Editorial Científico-Médica, 1966 apud Schwartzman, J.S. Paralisia Cerebral. Temas sobre desenvolvimento, v. 3, n. 13, p. 4-21, 1993.

2. Bobath, K. Uma Base Neurofisiológica para o Tratamento da ParalisiaCerebral. 2.ed. São Paulo: Manole. 1990, 110p.

3. Bower, E.; McLellan, D. L. Evaluating Therapy in Cerebral Palsy. ChildCare Health Dev., v. 20, n. 6, p. 409-19, 1994.

4. Boyce, W. F.,; Gowland, C.; Hardy, S.; Rosenbaum, P. L.; Lane, M.;Plews, N.; Goldsmith, C.; Russel, D. Development of a Quality-of-Movement measure for Children with Cerebral Palsy. Phys. Ther., v.71, n. 11, p. 820-32, 1991.

5. Boyce, W. F.; Gowland, C.; Lane, M.; Plews, N.; Goldsmith, C.; Russel,D. J.; Wright, V.; Zdrobov, S. Measuring Quality of Movement in Ce-rebral Palsy: A review of Instruments. Phys. Ther., v. 71, n. 11, p. 813-9, 1991.

6. Boyce, W. F.; Gowland, C.; Rosenbaum, P. L.; Lane, M.; Plews, N.;Goldsmith, C.; Russel, D. J.; Wright, V.; Poter, S; Harding, D. TheGross Motor Performance Measure: validity and Responsiveness ofa Measure of Quality of Movement. Phys. Ther., v. 75, n. 7, p. 603-13,1995.

7. Brunnström, S. Motor Testing Procedures in Hemiplegia. J. Am. Phys.Ther. Ass., v. 46, p.357, 1966

8. Durigon, O. F. S.; Piemonte, M. E. P. Desenvolvimento de Protocolopara Avaliação do Tono Muscular. In: Congresso Brasileiro de Fisio-terapia, 9. e Congresso Paulista de Fisioterapia, 4., 1993, São Paulo.Anais... São Paulo: ABF, 1993. p. 31.

9. Durigon, O. F. S.; Sá, C. S. C; Sita, L. V. Desenvolvimento de umProtocolo de Avaliação do Desempenho Motor e Funcional de Cri-anças com Paralisia Cerebral. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. v. 54,paper 24, 1996. Suplemento II.

10/11. Durigon, O. F. S.; Storto, J. N. Intervenção Fisioterápica em Cri-anças portadoras de Síndrome de Rett. In: Reunião Anual da Socie-dade Brasileira para o Progresso da Ciência - SBPC, 48., 1996, SãoPaulo. Anais. Durigon , O. F.S; Sá, C.S.C; Sita, L.V Evaluation ofthe muscular tonus and function in cerebral Palsied children.Anais do 13th International Congress of the WCPT,PL-RR-262-26B.Yokohama – Japan, May. 23-28, 1999.

12. Engsberg, J. R.; Olree, K. S.; Ross, S. A.; Park, T. S. QuantitativeClinical Measure of Spasticity in Children with Cerebral Palsy. Arch.Phys. Med. Rehabil., v. 77, p. 594-9, 1996.

13. Frankenburg, W. K.; Sciarillo, W.; Burgess, D. The newly abbreviatedand revised Denver Developmental Screening Test. J. Pediatr., v. 99,n. 6, p. 995-9, 1981.

14. Fulg-Meyer, A. R.; Jääsko, L.; Leyman, I.; Olsson, S.; Steiglind, S.Scand. J. Rehab. Med., v. 7, p. 13-31, 1975.

15. Ghez, C. Posture. In: Kandell, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M.Principles of Neural Science. 3. ed. Connecticut: Appleton & Lange,1991. p. 596-607.

16. Glascoe, F. P.; Byrne, K. E. The Usefulness of the Battelle Develop-mental Inventory Screening Test. Clin. Pediatr. (Phila.), v. 32, n. 5, p.273-80, 1993.

17. Glascoe F. P.; Byrne, K. E.; Ashford, L. G.; Johnson, K. L.; Chang, B.;Strickland, B. Accuracy of Denver-II in Developmental Screening. Pedia-trics, v. 89, n. 6, 1982.

18. Glascoe, F. P.; Martin, E. D.; Humphrey, S. A Comparative Review ofDevelopmental Screening Tests. Pediatrics, v. 86, n. 4, p. 547-54, 1990.

19. Gordon, J; Ghez, C. Muscle Receptors and Spinal Reflexes: The StretchReflex. In: Kandell, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M. Principles ofNeural Science. 3. ed. Connecticut: Appleton & Lange, p. 564-80, 1991

20. Gowland, C.; Boyce, W. F.; Wright, V.; Russel, D. J.; Goldsmith, C. H.;Rosenbaum, P. L. Reliability of the Gross Motor Performance Measure.Phys. Ther., v. 75, n. 7, p. 597-602, 1995.

21. Guyatt, G.; Walter, S.; Norman, G. Measuring Change Over Time: Asses-sing the Usefulness of Evaluative Instruments. J. Chron. Dis., v. 40, n. 2,p. 171-8, 1987.

22. Harris, S. R.; Heriza, C. B. Measuring Infant Movement. Phys. Ther., v. 67,n. 12, p. 1877-1880, 1987.

23. Henneman, E. Funções motoras do tronco cerebral e dos gânglios dabase do encéfalo. In: Mountcastle, V. B. Fisiologia Médica. 13. ed. Riode Janeiro: Guanabara Koogan, v.1. p. 680-705, 1985.

24. Henneman, E. Mecanismos periféricos envolvidos no controle do mús-culo. In: Mountcastle, V. B. Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1985. v.1. p. 619-37.

25. Kendall, F. P.; McCreary, E. K. Músculos: Provas e Funções. 3. Ed. SãoPaulo: Manole. 1987, 380 p.

26. Mello Aires, M. Fisiologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1985. P. 208-14.

27.. Nickel, R. E.; Renken, C. A.; Gallenstein, J, S. The Infant Motor Screen.Dev. Med. Child Neurol., v. 31, p. 35-42, 1989.

28. Palisano, R. J.; Kolobe, T. H.; Haley, S. M.; Lowes, L. P.; Jones, S. L.Validity of the Peabody Developmental Gross Motor Scale as an Evaluati-ve Measure of Infants Receiving Physical Therapy. Phys. Ther., v. 75, n.11, p. 939-51, 1995.

29. Piper, M. C.; Pinnell, L. E.; Darrah, J.; Maguire, T.; Byrne, P. Constructionand Validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Canadian Journalof Public Health, v.83, p. 46-50, 1992. Supplement.

30. Rosenbaum, P. L.; Russel, D. J.; Cadman, D. T.; Gowland, C.; Jarvis, S.;Hardy, S. Issues in Measuring Change in Motor Function In Children withCerebral Palsy: A Special Communication. Phys. Ther., v. 70, n. 2, p. 125-131, 1990.

31. Rothstein, J. M.; Echternach, J. L. Primer on Measurement: An Introduc-tory Guide to Measurement Issues. American Physical Therapy Associa-tion, 1993.

32/33. Russel, D. J.; Rosenbaum, P. L.; Cadman, D. T.; Gowland, C.; Hardy,S.; Jarvis, S. The Gross Motor Function Measure: A Means to Evaluatethe Effects of Physical Therapy. Dev. Med. Child Neurol., v. 31, p. 341-52,1989.Shumway-Cook, A.; Woollacott, M. Motor control – Theory and pra-tical applications, Ed. Williams e Wilkins, 2000

34/35. Simeonsson, R. J.; Cooper, D. H.; Scheiner, A. P. A Review and Analy-sis of Early Intervention Programs. Pediatrics, v. 69, n. 5, p. 635-41,1982.Palisano, R.J.; Hanna, S.e.; Rosenbaumm.; Russell, D.J.; Walter, S.D.;Wood,E.P.; Raima.P.S.; Galuppi. B.E. Validation of a model of Gross mo-tor Function for children with CP, Physical Therapy, V.80, n.10, p.974-985,oct.2001



Avaliação da recuperação motora de pacienteshemiplégicos através do protocolo dedesempenho físico Fulg-Meyer��3��4��/�+��$��"��(��+��

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RESUMO

O presente estudo teve como objetivo avaliar e estabelecer o acompanhamento motor de pacientes hemiplégicosatravés do Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer. A amostra foi constituída de dez indivíduos, com idade entre 40e 80 anos, de ambos os sexos, selecionados através do Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes daUniversidade Federal do Rio Grande do Norte, durante o período de janeiro a junho de 1999. Durante os seis meses ospacientes receberam tratamento fisioterapêutico três vezes por semana. Todos os pacientes, que deveriam estar em faseaguda, ao serem admitidos no estudo, passavam por uma avaliação inicial que era repetida após 30, 60, 105 e 150 dias daprimeira. O instrumento utilizado (Fulg-Meyer) avalia cinco dimensões do comprometimento, incluindo três aspectos docontrole motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade supe-rior e inferior, e equilíbrio. Os dados demonstraram limitação da amplitude articular a partir da segunda avaliação, sempreem decorrência da presença de dor. Em 30%, o déficit sensitivo da primeira avaliação, desapareceu na segunda avaliação.A recuperação motora das extremidades superior e inferior foram superior a 50% e 70%, respectivamente, ao final doperíodo de acompanhamento. A recuperação motora do segmento punho-mão acompanhou o desenvolvimento do seg-mento braço-ombro em 70% dos indivíduos. O Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer demonstrou ser capaz deavaliar e mensurar o comprometimento motor do paciente hemiplégico, apresentando-se eficaz na coleta, no acompanha-mento e na compreensão dos dados da evolução.

Unitermos: Reabilitação; Avaliação motora e sensitiva; Hemiplegia.

SUMMARY

This study has the objective to evaluate and establish the motor accompaniment in hemiplegic patients through Fulg-Meyer Assessment Scale. Ten subjects, age 40 to 80 years old, both sex, were selected for the study by the PhysiotherapyService of Onofre Lopes University Hospital of the Rio Grande do Norte Federal University, during January to June 1999.During six months the patients received physiotherapy treatment three times for week. All patients (acute phase) in theadmission received an initial assessment that repeated after 30, 60,105 and 150 days of the first. The Fulg-Meyer Scaleevaluates five impairment measure including three motor control aspects like joint amplitude, pain, sensibility, upper andlower extremities motor impairment and balance. Dates demonstrated limitation in joint amplitude from the second assess-ment, always because of pain. In 30% the sensitive deficit in the first evaluation disappeared in second one. The motorrecovery of upper and lower limbs was above 50 and 70%, respectively, in the last period. Wrist-hand motor recovery accom-panied the development of shoulder-arm segment in 70% of the subjects. Fulg-Meyer Assessment Scale demonstrated to beable to evaluated and measures the motor impairment of hemiplegic patient presenting effective in the collect, accompani-ment and comprehension of evolution dates.

Keywords: Rehabilitation; Sensitive and motor assessment; Hemiplegic.

Artigo Original



INTRODUÇÃO

Do ponto de vista motor e em termos de manifestaçõesclínicas, a hemiplegia ou paralisia de um hemicorpo é o si-nal clássico decorrente de um Acidente Vascular Cerebral(AVC). Além desta, outras manifestações podem ocorrer,como os distúrbios sensitivos, cognitivos, de linguagem, deequilíbrio, e do tônus postural1.

O AVC é a causa líder de incapacidades em adultos e asconseqüências funcionais dos déficits primários neurológi-cos geralmente predispõem os sobreviventes de AVC a umpadrão de vida sedentário, com limitações individuais paraas Atividades de Vida Diária (AVD’s) e reserva cardiológicareduzida2. O comprometimento da função motora pode le-var a déficits na coordenação dos movimentos3, fraquezade músculos específicos4, tônus anormal5, ajustes posturaisanormais6, movimentos sinérgicos anormais7 e falta demobilidade entre estruturas da cintura escapular8.

A reabilitação destes pacientes é na maioria das vezes,um grande desafio. Os esforços para minimizar o impacto epara aumentar a recuperação funcional após AVC têm sidoum ponto importante para os profissionais de reabilitação2.Recentemente, um conjunto de estudos9,10,11,12 vêm demons-trando resultados significativos dos programas de reabilita-ção nestes pacientes fazendo-se necessário, para a com-preensão destes estudos, avaliações motoras acuradas, afim de determinar e documentar os resultados dos progra-mas de reabilitação.

No decorrer das últimas quatro décadas, muitos pesqui-sadores desenvolveram alguns instrumentos de avaliaçãopara o paciente hemiplégico. Estes instrumentos de avalia-ção podem ser distinguidos por várias qualidades, entre elasos que avaliam o nível de incapacidade funcional e ocomprometimento motor.

Os instrumentos que avaliam a incapacidade funcionalsão aqueles que medem itens de assistência do indivíduoem aspecto quantitativo, fornecendo informações sobre aqualidade ou a melhora da função do indivíduo. Entre asavaliações da incapacidade funcional, destacamos o Índicede Barthel13, a Medida de Independência Funcional (FIM)14,o Teste de Função Motora de Wolf (WMFT)15 e o Teste deHabilidade Motora do Braço (AMAT)16.

Os instrumentos de avaliação do comprometimentomotor medem o nível de recuperação motora do pacientehemiplégico destacando-se o Procedimento de Teste Motorna Hemiplegia17, o Protocolo de Desempenho Físico deFulg-Meyer18 e o de Bobath19.

Brunnström17 estabeleceu um protocolo de avaliação docomprometimento motor para o paciente hemiplégico, ba-seado em observações clínicas, que indicam uma recupe-ração seqüenciada da função motora destes pacientes. Esta

seqüência da recuperação motora inicia-se com um estágiode flacidez, prosseguindo com estágios caracterizados porespasticidade e ganho da movimentação voluntária.

Com o propósito de estabelecer medidas fisicométricaspadronizadas e objetivas que auxiliem a intervenção tera-pêutica, prognóstico e resultados da reabilitação do pacien-te hemiplégico, Fulg-Meyer et al.18, elaborou um protocolode avaliação do comprometimento motor baseado nos es-tágios de recuperação motora de Brunnström17, isto é, atravésdos princípios ontogênicos da recuperação motora. A avali-ação de Desempenho Físico de Fulg-Meyer avalia cinco di-mensões do comprometimento, incluindo três aspectos docontrole motor como a amplitude de movimento articular, dor,sensibilidade, comprometimento motor da extremidade su-perior e inferior, e equilíbrio. Os dados são pontuados emuma escala ordinal de 3 (0 = nenhuma performance; 2 =performance completa) aplicada para cada item.

A avaliação de Desempenho Fulg-Meyer é extensivamen-te utilizada em estudos, devido sua confiabilidade e valida-de estabelecida fora do Brasil20. As várias avaliações parapacientes hemiplégicos decorrentes de AVC existentes noBrasil, não refletem um padrão validado e fidedigno para arecuperação destes, nem se pode quantificar os parâme-tros avaliados, uma vez que estes parâmetros são descritosde forma qualitativa, o que não permite verificar o grau derecuperação obtido diante das avaliações periódicas.

Em busca de compreender a recuperação do nível decomprometimento motor dos pacientes hemiplégicos esteestudo objetivou evidenciar a evolução de pacienteshemiplégicos através do Protocolo de Desempenho Físicode Fulg-Meyer, buscando também direcionar a condutaadequada que propicie aos pacientes uma melhoria naassistência prestada e na qualidade de vida.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi de natureza descritiva, conside-rando-se os aspectos quantitativos, baseados nos escoresdo Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer18, com oqual procurou-se avaliar e estabelecer o acompanhamentomotor dos pacientes hemiplégicos. A amostra foi constituí-da de dez indivíduos, sendo dois hemiplégicos e oito hemi-paréticos, com idade entre 40 e 80 anos, onde seis eram dosexo feminino e quatro do sexo masculino. Estes pacientesforam selecionados de forma não probabilística intencional,encaminhados ao Serviço de Fisioterapia do Hospital Uni-versitário Onofre Lopes – HUOL da Universidade Federal doRio Grande do Norte – UFRN, durante o período de janeiro ajunho de 1999. Os critérios de inclusão foram hemiplegia e/ou hemiparesia resultante de AVC único e unilateral, semdéficit neurológico pré-existente, entender instruções simples



do avaliador e estar com menos de 15 dias do evento (faseaguda). O grupo amostral obedeceu ainda os seguintes cri-térios de exclusão à pesquisa: ausência de complicaçõesmédicas, como amputações, doenças crônicas severas, ar-trites ou ter apresentado risco de vida de 6 meses;complicações já instaladas decorrentes do AVC, como porexemplo, subluxação de ombro e escaras.

Para a realização do estudo, primeiramente, foi realizadaa tradução e treinamento teórico–prático do Protocolo de De-sempenho Físico de Fulg-Meyer, na forma de um teste pilo-to, para haver maior contato com a escala e assim evitarerros de avaliação.

Ao contato inicial com o paciente encaminhado, oprocedimento primário foi esclarecer o propósito do estudoe assinatura do paciente de um termo de consentimento livree esclarecido dando ciência sobre os procedimentos a seremexecutados.

A pesquisa teve duração de 6 meses, nos quais ospacientes receberam tratamento fisioterapêutico três vezespor semana. Todos os pacientes, ao serem admitidos noestudo, passavam por uma avaliação primária da Escala deFulg-Meyer e posteriormente, estas avaliações eramrepetidas após 30, 60, 105 e 150 dias da primeira avaliação.

O Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer ava-lia o comprometimento motor da extremidade superior e in-ferior, a qual está apresentada no anexo 1. A pontuação má-xima da extremidade superior é igual a sessenta e seis pon-tos (66) e a da inferior, trinta e quatro (34), dando uma pon-tuação da função motora máxima igual a cem pontos (100),o que define a função motora normal. Foi estabelecido ain-da, por estes autores, quatro níveis de comprometimentomotor: nível severo corresponde a pontuações menores que50, que representam pequena ou nenhuma movimentaçãovoluntária dos membros afetados; nível marcante com pon-tuação de 51 a 84; nível moderado com pontuação entre 85a 95, onde especificamente a função da mão pode está al-tamente comprometida e nível leve de comprometimento mo-tor quando a pontuação ocorre de 96 a 99. O equilíbrio éavaliado por sete itens, utilizando-se a mesma escala de gra-duação. A sensibilidade é testada através da exterocepçãoe propriocepção recebendo uma classificação de (0) paraanestesia, (1) hipoestesia e (2) sensibilidade normal. A mo-vimentação passiva é avaliada com pontuações de (0) paranenhum ou quase nenhum grau de movimentação; (1) per-da de alguns graus de movimentação e (2) para amplitudenormal de movimento. Para a avaliação da dor, (0) significador pronunciada, (1) alguma dor e (2) ausência de dor.

Os dados foram tratados e interpretados de formaquantitativa e qualitativa com base nos referenciais acima citados.

RESULTADOS

Em relação aos parâmetros descritos no Protocolo deDesempenho Físico de Fulg-Meyer, os achados são de-monstrados nas tabela 1, 2 e 3, sendo apresentados a se-guir.

A limitação da amplitude articular foi observada em 30%dos indivíduos, predominantemente na segunda avaliação(20%), por condições dolorosas. A dor e a limitação daamplitude articular de movimento foram observadasprincipalmente em flexão, rotação externa e abdução do om-bro, seguida da extensão de punho e dedos. Nenhum dospacientes referiu a dor decorrente da movimentação passi-va da extremidade inferior (Tabela 1).

Quanto à sensibilidade, na primeira avaliação, asensação proprioceptiva e tátil do membro superior apre-sentou-se normal em 70% dos pacientes, estando compro-metida em 10% dos indivíduos (F) e ausente em 20% (B e I).No membro inferior, a sensibilidade esteve normal em 70%dos indivíduos, encontrando-se severamente comprometi-da em 20% dos indivíduos (F), e ausente em 10% (B). Apartir da 2a avaliação 100% dos pacientes apresentarampontuações normais para a sensibilidade (Tabela 1).

Em relação à recuperação motora total (Tabela 2), na 1a

avaliação, 70% dos indivíduos experimentaram um compro-metimento motor severo (Σ 50), 10% um comprometimentomotor marcante (J) e 20% um comprometimento leve (G eH). A partir da segunda avaliação, a recuperação motora éobservada em todos os indivíduos, com exceção dospacientes B e I. Ao final dos seis meses de acompanha-mento, 40% dos indivíduos apresentaram um comprometi-mento motor severo (B, D, E, e I), 20% experimentavam umcomprometimento motor marcante (A e F), 20% um com-prometimento motor moderado (C e J), 10% demonstravamum comprometimento motor leve (H) e outros 10% (G) nãodemonstravam comprometimento motor (100 pontos).

Investigando a recuperação do comprometimentomotor da extremidade superior e inferior separadamente(Tabela 2), observamos que 70% dos indivíduos experimen-taram na 1a avaliação um comprometimento motor severo(Σ 33 pontos) da extremidade superior e 60% na extremi-dade inferior (Σ 17 pontos). Ao final do período de acom-panhamento 70% dos indivíduos obtiveram um nível decomprometimento motor marcante (> 33 pontos) na ex-tremidade superior e 30% comprometimento marcante (>14 pontos) na extremidade inferior.

A avaliação de equilíbrio do Protocolo de DesempenhoFísico de Fulg-Meyer mensura principalmente a quantidadede assistência e o tempo tolerado de equilíbrio na posiçãoestática e nas reações de equilíbrio. Nos resultados obtidos



nas avaliações dos registros do equilíbrio, 10% dos pacientesatingiram a pontuação máxima e 60% obtiveram mais de 80%

da pontuação máxima ao término do período de acompa-nhamento (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A dor no ombro hemiplégico freqüentemente complica e

prolonga a reabilitação. O progresso na realização das AVD’s,

marcha e recuperação motora da extremidade superior é blo-

queada pela dor no ombro, afetando de forma negativa os

resultados do programa de reabilitação21. Estas afirmações

podem explicar a menor recuperação motora dos pacientes

que referiram dor no ombro, durante o período do estudo (B,

D, E, F e I) (Tabela 1).

A amplitude articular de movimento foi prejudicada, prin-

cipalmente na articulação do ombro, em decorrência da dor

articular. O número de desordem que tem sido proposto

como causas da dor no ombro hemiplégico, variam deste

subluxação glenoumeral, espasticidade nos músculos do

ombro, trauma dos tecidos moles, ruptura dos tendões do

manguito rotador e a síndrome mão-ombro21. Na verdade

todos esses mecanismos podem se somar na produção do

ombro doloroso no paciente hemiplégico.

O déficit somatosensorial é um dos mais freqüentes

resultados da lesão cerebral. De acordo com um estudo

epidemiológico de Sterzi22, o comprometimento da sensação

somestésica está presente em 37% dos pacientes com le-

sões do hemisfério direito e em 25% dos pacientes com lesão

no hemisfério esquerdo. As mais evidentes conseqüências

do déficit somatosensitivo são o déficit de reconhecimento

tátil e manipulação de objetos, comprometimento do controle

motor no membro afetado, déficit no controle do nível de for-

ça da mão durante a preensão, pobre equilíbrio na posição

em pé e durante a deambulação23. Vários estudos demons-

traram que o déficit somatosensorial tem um efeito negativo

sobre os resultados funcionais dos pacientes com hemiple-

gia e prolongam o tratamento de reabilitação24. Esta afirmação

é semelhante com os dados encontrados no presente estu-

do, onde os indivíduos que apresentaram um comprometi-

mento da sensibilidade (B, F e I) na primeira avaliação, de-

monstraram uma curva de recuperação motora mais baixa,

em relação ao restante do grupo (Tabela 1 e 2).

O estágio inicial da hemiplegia caracteriza-se por um es-

tado de baixo tônus ou flacidez, identificado pela perda da

função voluntária. A duração desse estado, em geral é breve,

podendo perdurar por semanas ou meses. Usualmente, estequadro vem acompanhado pelo desenvolvimento de padrõesde retorno motor em massa, denominado sinergismo anor-mal, podendo ser promovidos de modo reflexo como reaçõesassociadas ou como padrões motores voluntários. Estespadrões sinérgicos anormais muitas vezes são fortes osuficiente para impedirem os movimentos isolados fora dospadrões sinergísticos em massa, aparecendo com uma velo-cidade e intensidade determinadas pelo local e gravidade dalesão. O retorno da função motora ocorre com o progressoda recuperação e o início do declínio do sinergismo. Esteseventos clinicamente previsíveis após o AVC foram relatadosprimeiramente por Twitchell25, o qual afirma que no processode recuperação motora completa, o único déficit remanescentepode ser um aumento na tendência para fadiga.

Em grande parte dos indivíduos foi possível acompanhardurante o estudo a melhora do nível de comprometimentomotor, paralelamente ao aumento do controle motor seletivoe a diminuição dos padrões sinérgicos anormais, principal-mente nos indivíduos A, C, D, F, J e H (Tabela 1).

O processo de recuperação motora descrito por Twitchell25,foi mais bem elaborado na década seguinte, por Brunnström17,que dividiu os estágios de recuperação em seis níveis. Eleafirmou também, que os estágios de recuperação são seqüen-ciais, mas nem todo paciente demonstrará uma completa re-cuperação. Os pacientes podem atingir um platô em qual-quer estágio, dependendo da gravidade de seu envolvimentoe de sua capacidade para adaptar-se. Este fato foi observadoem alguns indivíduos do presente estudo, principalmente emquatro (B, E, D e I), que após o término do estudo apresenta-ram níveis severos de comprometimento (Σ 50), semelhantesaos apresentados aos do início.

Em termos quantitativos observamos uma melhoraexpressiva da recuperação motora da extremidade superior,durante o período do estudo (1° avaliação: 70% dosindivíduos apresentavam Σ 33 pontos; 2° avaliação: 50%tinha > 33 pontos) (Tabela 2). No entanto, os valoresobservados ao final do estudo, ainda eram insuficientes paratornar a extremidade superior funcionalmente ativa. Essesdados assemelham-se aos encontrados por Olsen26, queestudando aspectos preditivos da recuperação motora depacientes hemiplégico, observou que mais de 85% dospacientes apresentavam déficits iniciais na extremidadesuperior, e após 3 a 6 meses, os problemas permaneciamem 55 – 75% dos pacientes.

Considerando ainda a função motora da extremidade su-perior, observamos de forma didática a recuperação motora

do segmento braço-ombro e punho-mão, separadamente.



Constatamos que 80% dos indivíduos apresentaram recu-peração motora no segmento braço-ombro e no segmentopunho-mão, com exceção dos indivíduos B e E (Tabela 3).Os indivíduos D e F apresentaram uma melhor recuperaçãodo segmento punho-mão que do segmento braço-ombro,mas nos indivíduos A, C, G, H, I, e J a recuperação motorado segmento punho-mão acompanhou o desenvolvimentodo segmento braço-ombro, isto é, ocorreu de proximal paradistal. Isto pode ser explicado em parte, pela redução dos“inputs” descendentes dorsolaterais após um AVC, que pre-ferencialmente modifica a atividade dos músculos localiza-dos distalmente na extremidade superior27. Os músculos maisaxiais podem ter um papel compensatório, devido eles se-rem em parte controlados por vias descendentes intactasventromediais (exemplo: vias vestíbulo, retículo e tecto-espi-nhais). Dewald et al.27 estudaram o padrão eletromiográfico(EMG) de coativação dos músculos do cotovelo e ombro deindivíduos hemiparéticos e encontraram uma forte ativaçãoEMG destes grupos musculares. O que explica a coativação

dos músculos do ombro e cotovelo, observadas clinicamen-te por Twitchell25, quando o cotovelo é flexionado e o ombroé rodado internamente e abduzido, e/ou quando o cotoveloé estendido e o ombro é rodado internamente e aduzido du-rante os movimentos da extremidade superior comprometi-da. Esses movimentos são referidos como sinergias flexo-ras e extensoras17.

Na literatura alguns autores28 colocam que a recupera-ção motora é maior na extremidade inferior em relação aotempo e qualidade. Neste estudo, a relação entre a recupe-ração motora da extremidade superior e inferior apresentoualgumas disparidades, mas em sua maioria foramsemelhantes. Fato que coincide com as observações deDuncan et al.29, que afirmam que os padrões de recupera-ção motora são semelhantes para a extremidade superior einferior, e que a constatação anterior se deve à utilização demedidas de incapacidade física, em lugar de testesespecíficos para o comprometimento motor das extremida-des superior e inferior, já que a função da extremidade supe-

Pacientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5A 0 50 57 61 74 33 34 34 34 34 0 17 23 27 40B 0 0 1 4 4 0 0 1 0 0 0 0 0 4 4C 30 68 86 90 95 13 28 30 32 32 17 40 56 58 63D 10 30 43 49 49 4 4 9 10 10 06 26 34 39 39E 3 15 23 24 24 3 14 18 18 18 0 1 5 6 6F 9 23 37 54 54 4 8 14 18 18 5 15 23 37 37G 99 100 100 100 100 34 34 34 34 34 65 66 66 66 66H 96 97 97 97 97 32 32 32 33 32 64 65 65 65 65I 0 0 6 8 8 0 0 4 5 5 0 0 2 3 3J 81 94 95 95 95 33 33 33 33 33 48 61 62 61 61

Tabela 1 - Pontuação obtida através da avaliação de Desempenho Físico de Fulg-Meyer .

Legenda. 1, Primeira avaliação; 2, Segunda avaliação; 3, Terceira avaliação; 4, Quarta avaliação; 5, Quinta avaliação; PM, Pontuação Máxima.

Pontuação motora total(PM = 100)

Extremidade inferior(PM = 34)

Extremidade superior(PM = 24)

Pacientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5A 24 24 24 24 24 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 9 9 10 13 13B 0 24 24 24 24 44 34 36 36 38 44 31 34 32 34 0 05 4 4 4C 24 24 24 24 24 44 44 44 44 44 44 44 41 42 41 8 9 11 11 12D 24 24 24 24 24 44 44 40 43 43 43 35 38 41 40 2 5 7 8 8E 24 24 24 24 24 44 44 44 44 44 44 42 43 43 44 5 5 7 7 7F 6 24 24 24 24 44 44 44 44 44 44 41 41 43 43 6 10 10 11 10G 24 24 24 24 24 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 14 14 14 14 14H 24 24 24 24 24 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 10 11 12 12 12I 4 24 24 24 24 44 42 43 44 44 42 41 42 42 44 4 4 4 4 4

Sensibilidade(PM = 24)

Mov. Passiva(PM = 44)

Dor(PM = 44)

Equilíbrio(PM = 14)

Tabela 2 - Pontuações obtidas em sensibilidade, movimentação passiva, dor e equilíbrio pelo Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer.

Legenda. 1, Primeira avaliação; 2, Segunda avaliação; 3, Terceira avaliação; 4, Quarta avaliação; 5, Quinta avaliação; PM, Pontuação Máxima.



rior requer um controle motor fino, que não pode ser compa-rado com o do membro inferior.

Além disso, Fulg-Meyer30 coloca que a função motora daextremidade superior está mais correlacionada com a proprio-cepção e a qualidade da coordenação do que a extremidadeinferior, que correlaciona-se predominantemente com o equilí-brio e a movimentação articular. Kusoffsky et al.31 expõem ain-da que a extremidade inferior está relacionada com o suportede peso e locomoção, utilizando-se de feixes sensórios dife-rentes do proprioceptivo. Estando o controle da deambulaçãobaseado em padrões de ativação gerados centralmente, quefuncionam independentemente dos mecanismos sensórios pe-riféricos, enquanto os movimentos coordenados da extremida-de superior requerem um feedback sensório proprioceptivo ecortical intactos.

Smania et al.23 sugerem ainda como agravante da pobrerecuperação motora da extremidade superior a presença dedéficits sensoriais que podem produzir o mecanismo de nãoaprendizado.

Quanto ao equilíbrio, não foi observada correlação comas pontuações de sensibilidade e recuperação motora daextremidade inferior, comovista por Di Fábio e Ba-dke32. Este fato chamou anossa atenção principal-mente por seguir obrigato-riamente a recuperaçãomotora da extremidade in-ferior. Porém a restauraçãocompleta do equilíbrioocorreu apenas no indiví-duo (G) que obteve com-pleta recuperação motorada extremidade inferior. Al-guns autores32 encontra-ram uma correlação signi-ficativa entre as pontua-ções do equilíbrio, sensibi-lidade e movimentação vo-luntária do membro inferior do protocolo de DesempenhoFísico de Fulg-Meyer.

Mills et al.33 relatam a independência do equilíbrio senta-do, junto com a força da extremidade inferior e o manuseioda cadeira de rodas, como um dos importantes parâmetrospara a recuperação da deambulação. Di Fábio e Badke32

expõem que há divergência entre a relação da deambula-ção independente com o grau de disfunção do equilíbrio.Neste estudo da relação entre a organização sensorial e afunção do equilíbrio em pacientes hemiplégicos, observou-se que os testes realizados com a eliminação do imput visu-al apresentaram as pontuações mais baixas, o que demons-tra a importância do imput visual na habilidade do equilíbriodo paciente hemiplégico, principalmente quando, o compro-

metimento da propriocepção estiver presente32. Estes mes-mos autores sugerem a necessidade de múltiplas avaliaçõespara a adequada avaliação do equilíbrio no paciente hemi-plégico, devido ao seu controle ser um mecanismo neuroló-gico complexo, que envolve o sistema somatosensorial (pro-prioceptivo, cutâneo e articular), visual e vestibular. Conclu-sões válidas sobre o equilíbrio do paciente hemiplégico re-querem testes que diferenciem os imputs sensoriais32.

CONCLUSÃO

O Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer foiconsiderado um instrumento de avaliação relativamente sim-ples e eficiente, onde os itens referentes à movimentaçãoarticular, dor e sensibilidade apresentaram-se capazes deacompanharem os aspectos a que se propunham, porém,mostrando-se os dois últimos questionáveis por basearem-se em informações subjetivas referidas pelo pacientes; sen-do ressaltado a intrínseca relação entre estes parâmetros ea recuperação do comprometimento motor.

Este instrumento demonstrou ser capaz de avaliar e men-surar o comprometimento motor do paciente hemiplégicoou hemiparetico, apresentando-se eficaz na coleta, no acom-panhamento e na compreensão dos dados da evolução.

Entretanto, parâmetros consi-derados fundamentais naavaliação do paciente hemi-plégico, como tônus muscu-lar e marcha encontram-se au-sentes.

A avaliação do equilíbriodemonstrou-se simples, po-rém não preencheu todas aslacunas de uma avaliação dasreações de endireitamento eequilíbrio.

Observamos que apenasatravés de protocolos validadose fidedignos é possível avaliar oupressupor prognósticosfuncionais mais adequados eestabelecer um planejamento te-rapêutico baseado numa cons-tante evolução do paciente.

A experiência acadêmica proporcionada com este estudofoi grandiosa, por proporcionar a obtenção de conhecimentosde grande relevância na área e pela visão crítica obtida etrabalhada.

A pequena amostra coíbe este estudo de colocar osachados aqui expostos como sendo fatos constantes destapopulação, mas apresenta, certamente, uma contribuiçãona área de pesquisa na reabilitação do hemiplégico.

Sugere-se a necessidade de realização de maispesquisas, com instrumentos que propiciem a comparação,a análise e um sólido entendimento do curso e duração darecuperação sensoriomotora do paciente hemiplégico, deforma que auxiliem o planejamento e a implantação deprogramas de reabilitação efetivos.

Pacientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5A 0 11 14 17 21 0 5 6 10 15B 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0C 10 25 31 32 33 4 12 21 21 24D 5 10 16 19 19 1 13 14 16 16E 0 1 4 5 5 0 0 1 1 1F 3 10 12 22 22 2 4 11 12 12G 36 36 36 36 36 23 24 24 24 24H 36 36 36 36 36 24 24 24 24 24I 0 0 2 3 3 0 0 0 0 0J 27 33 34 34 34 17 23 23 22 22

Ombro e Braço(PM = 14)

Mão e Punho(PM = 14)

Tabela 3 - Correlação ombro-braço e mão-punho através da avaliação deDesempenho Físico de Fulg-Meyer.

Legenda. 1, Primeira avaliação; 2, Segunda avaliação; 3, Terceiraavaliação; 4, Quarta avaliação; 5, Quinta avaliação; PM, Pontuação Máxima.



Referências Bibliográficas

1. Basmajian J V. Exercícios Terapêuticos. 3 ed. São Paulo, Manole, 1987,757p.

2. Cunha Jr. I T, Lim P A, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas, E J. Gaitoutcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill am-bulation training: a randomized controlled pilot study. Arch Phys Med Reha-bil, 83: 1258-65, 2002.

3. Trombly C A. Deficit of reaching in subjects with left hemiparesis: a pilotstudy. Am J Occup Ther, 46: 887-97, 1992.

4. Bourbonnais D, Vanden Noven S. Weakness in patient with hemiparesis.Am J Occup Ther, 43: 313-19, 1989.

5. Wisendanger M. Weakness and upper motoneurone syndrome: a criticalpathophysiological appraisal. In: Berardelli A, Benecke R, Manfredi M,Marsden C D, editors. Motor Disturbances II. London, Academic Press,1990, pp.319-331.

6. Di Fábio R P, Badke M B, Duncan P W. Adapting human postural reflexesfollowing localized cerebrovascular lesion: analysis of bilateral long la-tency responses. Brain Res, 363: 257-64, 1986.

7. Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. 3 ed. Oxford, Hei-nemann Medical, 1990.

8. Ryerson S, Levit K. The shoulder in hemiplegia. In: Donatelli R, editor. Phy-sical therapy of the shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1987,pp.105-31.

9. Kunkel A, Kopp B. Constraint-Induced movement therapy for motor reco-very in chronic stroke patients. Arch Phys Med Rehab, 80: 624-28, 1999.

10. Mudie M H, Matyas T A. Can simultaneous bilateral movement involve theundamaged hemisphere in reconstruction of neural networks damagedby stroke? Disab Rehab, 22: 23-37, 2000.

11. Michaelsen S M, Luta A, Roby-Brami A, Levin M F. Effects of trunk res-traint on the recovery of reaching movements in hemiparetic patients.Stroke, 32: 1875 – 83, 2001.

12. Cirstea M C, Ptito A, Levin M F. Arm reaching improvements with short-term practice depend on the severity of the motor deficit in stroke. ExpBrain Res, 152: 476 – 88, 2003.

13. Collin C, Wade D T, Davies S, et al. The Barthel ADL Index: a reabilitystudy. Inter Disab Studies, 10: 61-3, 1988.

14. Granger C, Hamilton B B. Measurement of stroke rehabilitation outcomein the 1980’s. Stroke, 21: 1146 – 47, 1990.

15. Wolf S L, Lecraw D E, Barton L A, et al. Forced use of hemiplegic upperextremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic strokeand head-injured patients. Exp Neurol, 104: 125 –32, 1989.

16. Koop B, Kunkel A, Flor H, et al. The Arm Motor Ability Test: reabiliaty,validity and sensibivity to change of an instrument for assessing disabili-ties in activities of daily living. Arch Phys Med Rehabil, 78: 615 – 20, 1997.

17. Brunnström S. Motor testing procedures in hemiplegia. J Am Phys TherAssoc, 46: 357-75, 1966.

18. Fulg-Meyer A R, Jääskö L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegicpatient. Scand J Rehab Med, 7: 13 – 31, 1975.

19. Bobath B. Hemiplegia no adulto: avaliação e tratamento. São Paulo, Ma-nole, 1978, 181p.

20. Duncan P W, Propst M, Nelson S G. Reliability of the Fulg-Meyer asse-ment of sensoriomotor recovery following cerebrovascular accident. PhysTher, 63: 1606-10, 1983.

21. Dekker J H M, Wagenaar R C, Lankhorst G J, et al. The painful hemiplegicshoulder: effects of intra-articular triamcinolone acetonide. Am J Phys MedRehabil, 76 (1): 43 – 48, 1997.

22. Sterzi R. Hemianopia, hemianesthesia and hemiplegia after right and lefthemisphere damage. A hemisphere difference. J Neurol Neurosurg Psych,56: 308 – 10, 1993.

23. Smania N, Montagnana B, Faccioli S. Rehabilitation of somatic and rela-ted deficit of motor control in patients with pure sensory stroke. Arch PhysMed Rehab, 84: 1692 – 1702, 2003.

24. Zeman B D, Yiannikas C. Functional prognosis in stroke: use of somato-sensory evoker potentials. J Neurol Neurosurg Psych, 52: 242 – 47, 1989.

25. Twitchell T E. The restoration of motor function following hemiplegia inman. Brain, p. 443 – 80, 1951.

26. Olsen T S. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabili-tation. Stroke, 21: 247 –51, 1990.

27. Dewald J P A, Pope P S, Given J D, et al. Abnormal muscle coactivationpatterns during isometric torque generation at the elbow and shoulder inhemiparetic subjects. Brain, 118: 495 – 510, 1995.

28. Dombovy M L. Rehabilitation and the course of recovery after stroke. In:Whisnant J P, editor. Stroke: populations, cohorts and clinical trials. Oxford,England, Butterworth-Heinemann, 1993, pp. 218 – 37.

29. Duncan P W, Goldstein L B, Horner R D, et al. Similar motor recovery ofupper and lower extremities after stroke. Stroke, 23: 1181 – 88, 1994.

30. Fulg-Meyer A R. Post-stroke hemiplegia assessment of properties. ScandJ Rehab Med, 7: 85 – 93, 1981.

31. Kusoffsky A, Wadell I, Nilsson B Y. The relationship between sensory im-pairment and motor recovery in patients with hemiplegia. Scand J RehabMed,14: 27 – 32. 1982.

32. Di Fábio R P, Badke M B. Relationship of sensory organization to balancefunction in patients with hemiplegia. Phys Ther, 70: 20 – 6, 1990.

33. Mills V M, Cassidy J W, Katz D I. Neurologic rehabilitation: a guide todiagnosis, prognosis and treatment planning. Malden, Blackwell Scien-ce, 1997, 375p.



TESTE / PONTUAÇÃO

EXTREMIDADE SUPERIORI. REFLEXOS DA EXTREMIDADE SUPERIORBíceps e/ou flexores dos dedos ( ) Tríceps ( )0: Nenhuma atividade reflexa presente / 2: Atividade reflexa podeser observada

II. MOVIMENTOSElevação do ombro ( )Retração do ombro: Abdução (≥90°) ( ) / Rotação externa ( )Flexão do cotovelo ( ) / Supinação do antebraço ( )Adução do ombro/rotação interna ( ) / Extensão do cotovelo ( )Pronação do antebraço ( )0: Não pode ser realizado completamente / 1: Parcialmenterealizado / 2: Realizada completamentea.

a. Mão à coluna lombar ( )0: Nenhuma ação específica realizada / 1: A mão ultrapassa aespinha ilíaca ântero-superior / 2: Ação realizada completamente

b. Flexão do ombro até 90° ( )0: O braço é imediatamente abduzido ou ocorre flexão do cotovelono início do movimento / 1: A abdução ou flexão do ombro ocorrena fase tardia do movimento / 2: Ação realizada

c. Pronação/Supinação antebraço com cotovelo em 90° e oombro em 0° ( )0: Posição correta do ombro e cotovelo não pode ser atingida, e/ou pronação ou supinação não pode ser realizada totalmente / 1:A pronação ou supinação ativa pode ser realizada com umaamplitude limitada de movimento, e em algum momento o ombroe o cotovelo são corretamente posicionados / 2: Pronação esupinação completa com correta posição do cotovelo e ombro

d. Abdução do ombro até 90°, cotovelo em 0°, e antebraço empronação ( )0: Ocorre flexão inicial do cotovelo, ou um desvio em pronaçãodo antebraço /1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante omovimento o cotovelo é flexionado ou o antebraço não pode serconservado em pronação /2: Realizado completamente

e. Flexão do ombro de 90° - 180°, cotovelo em 0°, e antebraçoem posição média ( )0: Ocorre flexão do cotovelo ou abdução do ombro no inicio domovimento / 1: Flexão do cotovelo ou abdução do ombro ocorredurante a flexão do ombro / 2: Realizado completamente

f. Pronação/supinação do antebraço, cotovelo a 0° e flexãodo ombro entre 30° e 90° ( )0: Pronação e supinação não pode ser realizada no todo, ou aposição do cotovelo e ombro não pode ser atingida / 1: Cotoveloe ombro podem ser posicionados corretamente, e a pronação esupinação realizadas em uma amplitude limitada /2: Realizada completamente

III. ATIVIDADE REFLEXA NORMALBiceps, flexores dos dedos e tríceps ( )(Neste estágio, quepode atingir 2 pontos, é incluído apenas se o paciente tivepontuação 6 no item anterior.)

0: 2 a 3 reflexos fásicos são marcadamente hiperativos / 1: umreflexo marcadamente hiperativo, ou 2 reflexos estão vivos / 2:não mais que um reflexo está vivo, e nenhum está hiperativo

IV. CONTROLE DE PUNHOa.Estabilizar cotovelo em 90°, e ombro em 0° ( )0: Paciente não pode dorsifletir o punho até 15° / 1: Dorsiflexão érealizada, mas nenhuma resistëncia é aplicada / 2: Posição podeser mantida com alguma resistëncia (leve)

b. Flexão/extensão, cotovelo em 90°, ombro em 0° ( )0: Movimentos voluntários não ocorrem / 1: Não pode mover opunho através de toda a amplitude de movimento / 2: Não realiza,pequena movimentação

c. Estabilizar cotovelo e ombro a 0° ( )Pontuação semelhante a do item a

d. Flexão/extensão, cotovelo e ombro a 0° ( )Pontuação semelhante a do item b

e. Circundução ( )0: Não pode ser realizado / 1: Circundução incompleta oumovimentos de empurrar / 2: Movimento completo, com exatidão

V. CONTROLE MANUALa. Flexão em massa dos dedos ( )0: Nenhuma flexão ocorre / 1: Alguma flexão mas com amplitudeincompleta /2: Flexão ativa completa (comparada com a mão não afetada)

b. Extensão em massa dos dedos ( )0: Não ocorre extensão / 1: O paciente pode libera ativamente aflexão em massa /2: Extensão ativa completa

c. Preensão n.º 1: Articulação MF estendidas, IFP e IFD fletidas;preensão é testada contra resistência ( )0: A posição requerida não pode ser adquirida / 1: Preensão éfraca / 2: A preensão pode ser mantida contra relativa resistëncia

d. Preensão n.º 2: Paciente é instruído a aduzir o polegartotalmente, até 0° ( )0: Função não pode ser realizada / 1: O pedaço de papel interpostoentre o polegar e indicador pode ser retirado através de um puxão,mas contra pequena resistëncia /2: O papel é firmemente seguro contra um puxão

e. Preensão n.º 3: Paciente opõe a polpa do polegar com a doíndex; uma caneta é interposta ( )A pontuação é semelhante ao item da preensão n.º 2

f. Preensão n.º 4: Paciente pressiona um objeto de formacilíndrica (pode ser pequeno), com a superfície volar doprimeiro dedo contra a do segundo ( )A pontuação é semelhante ao item da preensão n.º 2 e 3

g. Preensão n.º 5: Uma preensão esférica; o paciente preensionauma bola de tênisA pontuação é semelhante ao dos itens de preensão n.º 2, 3 e 4

ANEXO 1. PROTOCOLO DE DESEMPENHO FÍSICO DE FULG-MEYER.



VI. COORDENAÇÃO/VELOCIDADE: DEDO AO NARIZ (CINCOREPETIÇÕES).a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhumtremor

b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2:Nenhuma dismetria

c. Velocidade ( ) - 0: Atividade é realizada > 6 segundos a mais doque no lado não afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado nãoafetado / 2: < 2 segundos de diferença

EXTREMIDADE INFERIORI. Atividade reflexa (Testado em posição supina)Aquileu ( ) / Patelar ( ) - 0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividadereflexa

II. MOVIMENTOSa. Posição supinaFlexão do quadril ( ) / Flexão do joelho ( ) / Dorsiflexão dotornozelo ( )0: Não pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado /2: Movimento completo

b. Supino: movimento é resistidoExtensão do quadril ( ) / Adução ( ) / Extensão do joelho ( ) /Flexão plantar do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento / 1:Movimentação fraca / 2: Força aproximada do movimento da pernanão afetada

c. Flexão do joelho acima de 90° ( ) - 0: Nenhum movimentoativo / 1: O joelho pode ser fletido a partir de leve extensão, masnão ultrapassa os 90° / 2: Movimento completo

d. Dorsiflexão do tornozelo ( ) - 0: Nenhum flexão ativa / 1:Flexão ativa incompleta / 2: dorsiflexão normal

QUADRIL EM 0°e. Flexão do joelho ( ) - 0: Nenhuma flexão do joelho sem flexãodo quadril / 1: Inicia flexão do joelho sem flexão do quadril, masnão alcançar 90°, ou flexiona o quadril durante o movimento / 2:Movimento completo

f. Dorsiflexão do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1:Movimento parcial / 2: Movimento completo

III. REFLEXOS NORMAISFlexores do joelho, Patelar, Aquileu ( ) - 0: Dois ou 3 estãomarcadamente hiperativos / 1: Um reflexo é hiperativo, ou doissão vivos / 2: Não mais que 1 reflexo é vivo

IV.COORDENAÇÃO/VELOCIDADE.Calcanhar à canela (5 repetições)a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhumtremorb. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2:Nenhuma dismetria

c. Velocidade ( ) - 0: > 5 segundos a mais do que no lado nãoafetado / 1: 2 – 5 segundos a mais do que no lado não afetado / 2:< 2 segundos de diferença

EQUILÍBRIOa. Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( ) - 0: Nãoconsegue se manter sentado sem apoio / 1: Permanece sentado semapoio por pouco tempo / 2: Permanece sentado sem apoio por pelomenos 5 min. e regula a postura do corpo em relação a gravidade

b. Reação de pára-quedas no lado não afetado ( ) - 0: Nãoocorre abdução de ombro, extensão de cotovelo para evitar aqueda / 1: Reação de pára-quedas parcial / 2: Reação de pára-quedas normal

c. Reação de pára-quedas no lado afetado ( ) - 0: Não ocorreabdução de ombro, nem extensão de cotovelo para evitar a queda/ 1: Reação de pára-quedas parcial / 2: Reação de pára-quedasnormal

d.Manter-se em pé com apoio ( ) - 0: Não consegue ficar de pé/ 1: De pé com apoio máximo de outros / 2: De pé com apoiomínimo por 1 min

e. Manter-se em pé sem apoio ( ) - 0: Não consegue ficar de pésem apoio / 1: Pode permanecer em pé por 1 min e sem oscilação,ou por mais tempo, porém com alguma oscilação / 2: Bomequilíbrio, pode manter o equilíbrio por mais que 1 minuto comsegurança

f. Apoio único sobre o lado não afetado ( ) - 0: A posição nãopode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilação) / 1: Conseguepermanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Podemanter o equilíbrio nesta posição por mais que 10 segundos

g. Apoio único sobre o lado afetado ( ) - 0: A posição não podeser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilação) / 1: Conseguepermanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Podemanter o equilíbrio nesta posição por mais que 10 segundos

SENSIBILIDADEI. Exterocepçãoa.Membro Superior ( ) / Palma da mão ( ) / Coxa ( ) / Sola do pé( ) 0: Anestesia / 1: Hipoestesia/disestesia / 2: Normal

II. Propriocepçãob. Ombro ( ) / Cotovelo ( ) / Punho ( ) / Polegar ( ) / Quadril ( ) /Joelho ( ) / Tornozelo ( ) / Hálux. ( ) - 0: Nenhuma resposta correta(ausência de sensação) / 1: ¾ das respostas são corretas, mas hádiferença considerável com o lado não afetado / 2: Todas asrespostas são corretas

Fonte. Duncan P W, Goldstein L B, Horner R D. Similar motor recoveryof upper and lower extremities after stroke. Stroke, 25 (6), 1994. -Legenda. MF, Metacarpofalangeana; IFP, Articulação interfalangeanaproximal; IFDs, Articulações metacarpofalangianas distais.



RESUMO

A espasticidade de flexores plantares é uma característica freqüente em indivíduos hemiparéticos, provocando uma dimi-nuição da amplitude de movimento na dorsiflexão e uma dificuldade na marcha destes indivíduos. A estimulação elétricafuncional (FES) vem se mostrando um método eficaz no aumento da força muscular, na redução da espasticidade e noaumento da amplitude de movimento (ADM). Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram selecionados 8 pacientes hemiparéticos da Clínica de Fisi-oterapia do UNILAVRAS, divididos aleatoriamente em 2 grupos: o grupo 1 foi constituído por indivíduos que realizaramtratamento fisioterápico, com uso do FES; o grupo 2, denominado grupo controle, realizou tratamento fisioterápico, semutilizar o FES. Foram mensuradas as ADMs ativa e passiva de dorsiflexão e a posição de repouso da articulação. Resulta-Resulta-Resulta-Resulta-Resulta-dos: dos: dos: dos: dos: No grupo 1, houve um aumento significativoda ADM de dorsiflexão, tanto ativa (p= 0,014) quanto passiva (p= 0,024).No grupo 2 não foram observadas alterações significativas nas ADMs. Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: a eletroestimulação funcional (FES) éum coadjuvante terapêutico importante no aumento da dorsiflexão de indivíduos hemiparéticos.

Unitermos: FES, dorsiflexão, hemiparéticos.

Eficácia da eletroestimulação funcional naamplitude de movimento de dorsiflexão dehemiparéticos

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Artigo Original

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SUMMARY

The plant flexors spasticity it is a frequent characteristic in hemiparetics individuals, provoking a decrease of the movementwidth in the dorsiflection and a difficulty in these individual’s march. The functional electric stimulation (FES) it is showing aneffective method in the increase of the muscular force, in the reduction of the spasticity and in the increase of the movementwidth (ADM). Methods Methods Methods Methods Methods: 8 hemiparetics patient of the Clinic of Physiotherapy of UNILAVRAS were selected, randommlydivided a in 2 groups: the group 1 was constituted by individuals that accomplished physiotherapic treatment , with use ofthe FES; the group 2, denominated group control, it accomplished physiotherapic treatment , without using the FES. Theywere messure ADMs dorsiflection assets and liabilities and the position of rest of the articulation. ResultsResultsResultsResultsResults: In the group 1,there was na significative increase of dorsiflection ADM, active (p = 0,014) as passive (p = 0,024). In the group 2 significantalterations were not observed in ADMs. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: the functional electric estimulation (FES) it is a coadjutant one thera-peutic important in the increase of the dorsiflection of hemiparetics individuals.

Keywords: FES, dorsiflection, hemiparetics.



INTRODUÇÃO

Um acidente vascular cerebral acarreta seqüelas moto-ras e cognitivas importantes, que predispõe à instalação dedeformidades, dor e insegurança e alteração do equilíbrio,dificultando a capacidade funcional1 . Este tipo de lesão pode,portanto, levar a distúrbios do campo espacial e visual, alte-rações na fala, hemiplegia, alterações na marcha, dificulda-des na vida diária (AVD’s) e alterações de humor10 .

A marcha destes pacientes tem um padrão ceifante, obri-gando o indivíduo a realizar uma abdução exagerada domembro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldadeem flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o pé13. Se-gundo EDWARDS (1999), a espasticidade de flexores plan-tares é característica, levando a um pé eqüinovaro.

A Estimulação Elétrica Funcional (FES) consiste na esti-mulação elétrica de um músculo privado de controle normalpara produzir uma contração funcionalmente útil6 . Esta esti-mulação despolariza o nervo motor, produzindo uma respostasincrônica em todas as unidades motoras do músculo esti-mulado, melhorando seu trofismo7 .

Segundo SOBRINHO (1992), este tipo de estimulaçãopermite a entrada seletiva e repetitiva aferente até o SNC,ativando não só a musculatura local, mas também mecanis-mos reflexos necessários à reorganização da atividade mo-tora. Além disso, o estímulo elétrico diminui o tônus do gru-po muscular antagonista, pelo mecanismo de inibição recí-proca 6,7,8.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da eletroes-timulação funcional (FES) na amplitude de movimento (ADM)de dorsiflexão de indivíduos hemiparéticos.

MÉTODOSO estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética

e Pesquisa do Centro Universitário de Lavras (UNILAVRAS)e todos os participantes receberam e assinaram um termode consentimento livre e esclarecido.

A amostra consistiu de 8 indivíduos hemiparéticos do Se-tor de Neurogeriatria da Clínica Escola do Curso de Fisiote-rapia do UNILAVRAS, sendo 4 homens e 4 mulheres, comfaixa etária entre 41 e 73 anos.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 gru-pos de 4 pacientes.

Os critérios de inclusão utilizados foram: ter sofrido AVChá mais de 1 ano e já estar em tratamento fisioterápico há,pelo menos, 6 meses; apresentar força grau 1 (esboço) dedorsiflexão no membro parético; ter capacidade de deam-bular sem suporte; compreender o método utilizado e serpositivamente motivado.

Os critérios de exclusão foram: possuir alteração de sen-sibilidade; apresentar incapacidade de deambular por 20 mi-nutos consecutivos; já ter utilizado estimulação elétrica emdorsiflexores; apresentar deformidade instalada em flexãoplantar.

Os dois grupos realizaram 18 sessões (3 vezes por se-mana, durante 6 semanas) de 45 minutos cada, consistindo de:

- Grupo 1 (denominado grupo experimental): realizou 25minutos de exercícios para controle de tronco e facilitaçãoneuromuscular proprioceptiva (método Kabat) no membroinferior parético e 20 minutos de treino de marcha. Durantetodo o treino de marcha utilizou-se o FES nos pontos motoresdos dorsiflexores do tornozelo.

- Grupo 2 (denominado grupo controle): a mesma con-duta do grupo 1 (25 minutos de exercícios para controle detronco e facilitação neuromuscular proprioceptiva no mem-bro inferior parético e 20 minutos de treino de marcha). Estegrupo, entretanto, não utilizou o FES durante o treino de mar-cha.

Os critérios estabelecidos para a eletroestimulação fo-ram: 13 s de tempo on; 27 s de tempo off; 37 Hz de freqüên-cia; 1,5 s de subida de pulso; a duração do pulso foi auto-maticamente variada pelo aparelho dentro de cada ciclo deestimulação, numa faixa de 0,05 a 0,3 ms; a intensidade foia máxima suportada pelo paciente.

Foram medidas as ADM’s ativas e passivas do tornozelodo membro inferior parético e foi realizada também a medi-da da articulação em repouso. Estas medidas foram feitascom a utilização de um goniômetro, estando o paciente emdecúbito dorsal. As mesmas foram realizadas antes e apósas 18 sessões.

Os dados foram analisados estatisticamente pelo Teste tde student.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os resultados das medidas realiza-das antes e após o tratamento no Grupo 1 (grupo experi-mental). Os números negativos representam que o pacienteestava em flexão plantar, enquanto os números positivos re-presentam dorsiflexão.

Posição de Repouso ADM Ativa ADM PassivaAntes Depois Antes Depois Antes Depois

Paciente 1 -40 -28 -24 -8 0 10Paciente 2 -38 -34 -32 -18 -4 0Paciente 3 -40 -38 -24 -18 -8 4Paciente 4 -40 -34 -34 -16 -4 12

TABELA 1 – Valores das amplitudes de movimento (ADM’s) do tornozelo antes eapós o tratamento do Grupo 1 ou Experimental (grupo que utilizou o FES).



Como pode-se observar na Figura 1, as ADM’s do tor-nozelo em posição de repouso no Grupo 1 apresentaramvalores menores após o tratamento quando comparadoscom os valores de antes do tratamento. Entretanto, estasdiferenças não foram estatisticamente significativas(p=0,069).

Como pode-se observar na Figura 2, as ADM’s de dorsi-flexão ativa do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valoresestatisticamente significativos menores após o tratamentoquando comparados com os valores de antes do tratamen-to (p=0,014).

FIGURA 2 – ADM’s de dorsiflexão ativa do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e após o tratamento.

Como pode-se observar na Figura 3, as ADM’s passi-vas do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores estatisti-camente significativos menores após o tratamento quandocomparados com os valores de antes do tratamento(p=0,024).

A Tabela 2 apresenta os resultados das medidas realiza-das antes e após o tratamento no Grupo 2 (grupo controle).Os números negativos representam que o paciente estavaem flexão plantar, enquanto os números positivos represen-tam dorsiflexão.

FIGURA 1 – Angulação da articulação do tornozelo em posição de repouso nos pacientes do Grupo 1, antes e após o tratamento.



Como pode-se observar na Figura 4, as ADM’s dotornozelo em posição de repouso no Grupo 2 apresentaramvalores semelhantes após o tratamento quando compara-dos com os valores de antes do tratamento, não havendodiferenças estatisticamente significativas entre eles(p=0,182).

Como pode-se observar na Figura 5, as ADM’s de dorsi-flexão ativa do tornozelo no Grupo 2 não apresentaram valo-

TABELA 2 – Valores das amplitudes de movimento (ADM’s) do tornozeloantes e após o tratamento do Grupo 2 ou Controle

(grupo que não utilizou o FES).

Posição de Repouso ADM Ativa ADM Passiva

Antes Depois Antes Depois Antes DepoisPaciente 1 -38 -36 -14 -10 -4 -4Paciente 2 -42 -42 -26 -24 0 0Paciente 3 -32 -32 -24 -24 -4 -2Paciente 4 -26 -24 -12 -12 -4 -4

FIGURA 3 – ADM’s de dorsiflexão passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e após o tratamento.

res estatisticamente significativos menores após o tratamentoquando comparados com os valores de antes do tratamen-to (p=0,215).

Como pode-se observar na Figura 6, as ADM’s dedorsiflexão passiva do tornozelo no Grupo 2 apresentaramvalores semelhantes após o tratamento quando compara-dos com os valores de antes do tratamento, não havendodiferença estatisticamente significativa (p=0,391).



FIGURA 4 – Angulação da articulação do tornozelo em posição de repouso nos pacientes do Grupo 2, antes e após o tratamento.





DISCUSSÃO

Muitos autores têm relatado que a estimulação elétri-

ca funcional de um músculo aumenta sua força, diminui a

espasticidade da musculatura antagonista e aumenta as

amplitudes dos movimentos articulares6,7,8,11,12,15.

A eletroestimulação funcional (FES) tem sido utiliza-

da em dorsiflexores como método terapêutico preventivo e

curativo de deformidades como o pé eqüinovaro2 .

CARVALHO & FONSECA (2001) e GILBERTONI et al.

(2003) avaliaram, através de eletromiografia de superfície, a

dorsiflexão de pacientes hemiparéticos de pacientes que uti-

lizaram estimulação elétrica nos dorsiflexores e observaram

melhora deste movimento em 100% dos pacientes. Estes

achados foram confirmados pelos resultados desta pesqui-

sa, onde houve melhora estatisticamente significativa na am-

plitude de dorsiflexão ativa e passiva do tornozelo dos pa-

cientes que utilizaram o FES.

GUIRRO et al. (2000) e SOARES et al. (2002) obser-

varam um aumento na força de contração muscular após a

aplicação de estimulação elétrica de baixa freqüência. Este

trabalho, que também utilizou estimulação de baixa freqüên-

cia, pôde observar este ganho de força pelo aumento da

ADM de dorsiflexão ativa do tornozelo, confirmando os da-

dos dos trabalhos citados.

ROBINSON & SNYDER-MACKLER (2001) e MAGRI et

al. (2003) afirmam que a inibição recíproca é importante na

recuperação funcional e no ganho de amplitude de movi-

mento de pacientes hemiplégicos. LIANZA (2003) reafirma

esta importância, relatando que, através da eletroestimula-

ção funcional, há uma diminuição do tônus da musculatura

antagonista. Os achados deste estudo confirmam os traba-

lhos supracitados, pois verifica-se um ganho significativo na

movimentação passiva no grupo que utilizou o FES.

Outros trabalhos com amostras mais significativas são

necessários para confirmar os achados deste estudo.

CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou que os indivíduos

hemiparéticos que utilizaram a eletroestimulação funcional

(FES) obtiveram um aumento significativo de movimentação

ativa e passiva de dorsiflexão, sendo este recurso um coad-

juvante terapêutico importante para estes pacientes.



EVENTOSEVENTOSEVENTOSEVENTOSEVENTOS

III Congresso Paulista de Medicina do Sono.III Congresso Paulista de Medicina do Sono.III Congresso Paulista de Medicina do Sono.III Congresso Paulista de Medicina do Sono.III Congresso Paulista de Medicina do Sono.

Dias 13 e 14 de agosto de 2004 em São Paulo - SP

Saiba mais em: www.apm.org.br ou www.sbsono.com.br


1. BARON, C.E.; MATTOS, P.M.; ALVES, D.P.L.; LIANZA, S. Avaliação da efe-tividade da palmilha FES na marcha de pacientes hemiplégicos. Fisiote-Fisiote-Fisiote-Fisiote-Fisiote-rapia Brasilrapia Brasilrapia Brasilrapia Brasilrapia Brasil vol. 4 n.4 jul/ago, 2003.

2. CARVALHO, F.N.; FONSECA, A.P.C. Avaliação da marcha de pacienteshemiparéticos em tratamento com órtese elétrica funcional. Med. Reab.Med. Reab.Med. Reab.Med. Reab.Med. Reab.56, p. 5-10, 2001

3. EDWARDS, S. Fisioterapia neurológicaFisioterapia neurológicaFisioterapia neurológicaFisioterapia neurológicaFisioterapia neurológica: uma abordagem centrada naresolução de problemas. Porto Alegre: Artmed, 1999.

4. GILBERTONI, P.V.; LOPES, J.; SCOTON, M.K. Análise da marcha hemi-plégica após estimulação funcional. ReabilitarReabilitarReabilitarReabilitarReabilitar. Ano 5, n. 18, jan/mar, 2003.

5. GUIRRO, R.; NUNES, C.V.; DAVINI, R. Comparação dos efeitos de doisprotocolos de estimulação elétrica muscular sobre a força isométrica doquadríceps. VVVVVererererer. Fisiot. USP. Fisiot. USP. Fisiot. USP. Fisiot. USP. Fisiot. USP. V. 7, n. 1/2, jan/dez, 2000.

6. KITCHEN, S.; BASIN, S. Eletroterapia: Eletroterapia: Eletroterapia: Eletroterapia: Eletroterapia: prática baseada em evidências.11ª ed. São Paulo: Manole, 2003.

7. LIANZA, S. Estimulação elétrica funcional: Estimulação elétrica funcional: Estimulação elétrica funcional: Estimulação elétrica funcional: Estimulação elétrica funcional: FES e reabilitação. 2ª ed.São Paulo: Ateneu, 2003.

8. LOW, J.; REED,A. Eletroterapia explicada: Eletroterapia explicada: Eletroterapia explicada: Eletroterapia explicada: Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed.São Paulo: Manole, 2001.

9. MAGRI, M.; SILVA, N.S.; NIELSEN, M.B.P. Influência da inervação recí-proca na recuperação da função motora de pacientes hemiplégicos. Fi-Fi-Fi-Fi-Fi-sioterapia Brasilsioterapia Brasilsioterapia Brasilsioterapia Brasilsioterapia Brasil. Vol. 4, n. 3, mai/jun, 2003.

10. PINHEIRO, G.A.; COSTA, A.G.M.; ARAÚJO, E.P.R.; RODRIGUES, T.A.;BARBOSA T.P.A. A neurologia que todo médico deve saberA neurologia que todo médico deve saberA neurologia que todo médico deve saberA neurologia que todo médico deve saberA neurologia que todo médico deve saber. São Paulo:Ateneu, 2003.

11. PRENTICE, W.E. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva Modalidades terapêuticas em medicina esportiva Modalidades terapêuticas em medicina esportiva Modalidades terapêuticas em medicina esportiva Modalidades terapêuticas em medicina esportiva.4ª ed. São Paulo: Manole, 2002.

12. ROBINSON, A. J. ; SNYDER- MACKLER, L. Eletrofisiologia clínica:Eletrofisiologia clínica:Eletrofisiologia clínica:Eletrofisiologia clínica:Eletrofisiologia clínica:eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

13. ROWLAND, L.P. TTTTTratado de neurologiaratado de neurologiaratado de neurologiaratado de neurologiaratado de neurologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guana-bara Koogan, 1997.

14. SOARES, A.V.; PAGLIOSA, F.; OLIVEIRA, G.O. Estudo comparativo entrea estimulação elétrica neuromuscular de baixa e média freqüência parao incremento da força de preensão em indivíduos sadios não-treinados.Fisioterapia BrasilFisioterapia BrasilFisioterapia BrasilFisioterapia BrasilFisioterapia Brasil. Vol. 3, n. 6, nov/dez, 2002.

15. SOBRINHO, J.B.R. Hemiplegia: Hemiplegia: Hemiplegia: Hemiplegia: Hemiplegia: reabilitação. São Paulo: Ateneu, 1992.



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