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MOD.106.0

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Índice

1 - Introdução .............................................................................................................................. 4

2.1 - Liderança ....................................................................................................................... 5

2.1.1 - Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade ................................................ 5

2.1.2 - Planeamento anual .................................................................................................. 5

2.1.3 - Comunicação ............................................................................................................. 7

2.1.4 - Contributo para a sociedade ............................................................................... 17

2.2 - Recursos Humanos .................................................................................................... 26

2.2.1 - Gestão de Recursos Humanos ............................................................................. 32

2.2.3 - Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores ..................................... 37

2.2.4 - Envolvimento dos colaboradores ....................................................................... 41

2.3 - Direitos......................................................................................................................... 50

2.3.1 - Direitos e deveres dos utentes............................................................................ 50

2.3.2 - Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos .................................. 53

2.3.3 - Autodeterminação ................................................................................................. 57

2.4 - Ética .............................................................................................................................. 62

2.4.1 - Política e Código de Ética .................................................................................... 62

2.4.2 - Prevenção e gestão de situações de abuso físico, mental e financeiro dos

clientes .................................................................................................................................. 64

2.4.3 - Saúde e Segurança ................................................................................................. 63

2.4.4 - Política e Procedimentos de salvaguarda da confidencialidade ................ 69

2.4.5 - Papéis e responsabilidades .................................................................................. 71

2.5 - Parcerias ...................................................................................................................... 77

2.6 - Participação ................................................................................................................ 80

2.6.1 - Envolvimento dos utentes ................................................................................... 80

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2.6.2 - Empowerment dos utentes .................................................................................. 84

2.7 - Orientação para o cliente ........................................................................................ 88

2.7.1 - Identificação das necessidades e expectativas ............................................... 89

2.7.2 - Planeamento Individual ....................................................................................... 92

2.8 - Abrangência ................................................................................................................ 95

2.8.1 - Processo de prestação do serviço ...................................................................... 95

2.8.2 – Continuidade da prestação dos serviços........................................................ 100

2.8.3 - Abordagem holística ........................................................................................... 103

2.9 – Orientações para os resultados ........................................................................... 107

2.9.1 – Medição e Avaliação dos Resultados .............................................................. 107

2.9.2 - Reporte de resultados ......................................................................................... 111

2.10 - Melhoria Contínua ................................................................................................ 113

2.10.1 - Ciclo de Melhoria Contínua ............................................................................. 114

2.10.2 - Inovação ............................................................................................................... 117

3 - Conclusões ......................................................................................................................... 118

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1 - Introdução

O Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus - Casa de Saúde

Câmara Pestana (CSCP) é uma Instituição Certificada, no âmbito do modelo European

Quality in Social Services (2012) - EQUASS Assurance uma iniciativa da EPR - European

Platform for Rehabilitation.

Em consonância com a missão, visão e valores, a direção da CSCP alinha a sua

estratégia institucional numa lógica de melhoria contínua, tendo em vista a melhoria

dos seus serviços e a realização das melhores práticas clínicas expressas em políticas,

processos e procedimentos.

Este Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) – EQUASS – CSCP, veio estabelecer um

novo plano de desenvolvimento dos serviços da CSCP, com vista à melhoria contínua.

Com este relatório de revisão do sistema de gestão da qualidade pretendemos:

- Apresentar e analisar os resultados obtidos no âmbito do SGQ;

- Enumerar ações de melhoria face aos resultados obtidos;

- Adequar os documentos incluídos no SGQ num pressuposto de adaptação à

realidade do centro.

Os resultados e a análise do sistema serão apresentados através dos princípios e

dimensões do modelo referentes aos anos de 2011, 2012, 2013, 2014 dos quais

possuímos histórico.

Salienta-se que a orgânica funcional/operacional do Departamento da Qualidade

sofreu algumas alterações estruturais, tais como a mudança da equipa, com vista à

gestão eficaz e eficiente do nosso sistema sempre na ótica da melhoria contínua.

Pretende-se assim que este relatório seja uma reflexão sobre a maturidade adquirida

no ano de 2014 do SGQ constituindo assim o principal desafio a continuidade da

certificação do nosso Centro

5

2 - Análise do Sistema de Gestão da Qualidade

2.1 - Liderança

O IIHSCJ considera a liderança como um princípio dinamizador e fundamental para a

garantia da qualidade. Empenhamo-nos em impulsionar um estilo de liderança que

promove o desenvolvimento e a inovação, assegurando a adoção de boas práticas, a

otimização dos recursos e a orientação para a prossecução dos fins institucionais.

2.1.1 - Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade

A nossa Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade encontram-se descritas em

vários documentos organizacionais, tais como: DNR. 08 - Regulamento Funcional

Interno do Centro, MOD. 102 - Plano Estratégico 2013/2015, MOD. 105 – Memória

Anual 2012/2013/2014, DOC.03 - Guia de Acolhimento, Carta de Identidade

Institucional, MOD.107 - Brochura de Divulgação de Resultados e DNR.07 – Manual de

Políticas de Gestão de Recursos Humanos.

Para além dos documentos organizacionais anteriormente referidos a nossa Missão,

Visão, Valores e Política da Qualidade, encontram-se divulgados para todas as partes

interessadas através do nosso Website e cartazes afixados pelo centro. A Politica da

qualidade encontra-se alinhada com os objetivos estratégicos do Centro constituindo

assim um pressuposto clássico de qualidade.

Também é nossa preocupação crescente o reforço destes temas perante as partes

interessadas.

A avaliação do conhecimento dos profissionais sobre as Políticas/Compromissos

Institucionais foi efetuada através de:

- Reuniões de serviços/unidades

- Formação

6

- Entrevistas nas auditorias internas (Cf. Relatório auditoria de 5 e 6 de Junho de

2014)

- Entrevistas nas avaliações de desempenho

Estas iniciativas permitiram-nos garantir que os colaboradores conhecem a missão,

visão e valores do centro bem como podemos observar nos resultados da formação

(Cf. Relatório Anual da Formação) ou nos relatórios das auditorias internas e nas atas

das unidades/serviços. Deste modo estas dinâmicas parecem-nos adequadas e

promotoras de participação e envolvimento de todas as partes interessadas.

Deste modo a Direção da CSCP avaliou a Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade,

concluindo que estas se mantêm adequadas aos princípios do Centro e à estratégia por

ela definida em concordância com o IIHSCJ, com vista à satisfação de todas as partes

interessadas.

Pelo que se decidiu que em 2015 haja uma continuidade face às ações desenvolvidas

no ano de 2014.

Ações a desenvolver em 2015:

Missão, Visão, Valores e Política da Qualidade

- Aprofundamento e sensibilização em reflexões de trabalho, reuniões e ações

formativas.

7

2.1.2 - Planeamento anual

O planeamento estratégico e anual encontra-se descrito no PRO.01 – Gestão e

Melhoria contínua. Este processo visa “Definir e uniformizar orientações estratégicas

gerais que garantam a gestão e melhoria contínua em conformidade com as diretrizes

globais da Instituição, assim como determinar e proporcionar os recursos necessários

para melhorar a eficácia dos serviços e consequentemente aumentar a satisfação dos

utentes e restantes partes interessadas. Pretende-se assim garantir uma gestão dos

processos que assegurem a melhoria contínua.” – “no que respeita às atividades

relacionadas com a definição, monitorização e avaliação do grau de cumprimento dos

objetivos (estratégicos, operacionais e dos processos) e das atividades relativas à

Revisão do Sistema de Gestão da Qualidade.”

Pirâmide de Planeamento Anual:

M

at

riz

de

O

bj

eti

vo

s

da

Q

ua

lid

ad

e

Pl

an

o

de

Sa

úd

e

e

Se

gu

ra

nç

a

8

O PRO.01 – Gestão e Melhoria contínua, com revisão a 12-09-2014 e após análise pela

instituição considera-se que a versão possui uma melhor explicação das datas definidas

para cada etapa do processo face ao ano 2013.

Salienta-se que todo este processo para aferição de resultados tem uma monitorização

quadrimestral, dando o caracter cíclico com vista à concretização e melhoria dos

objetivos resultando na Memória Anual do Centro (MOD.105), no final de cada ano civil

tal como descrito no PRO.01.

Constata-se que o planeamento anual se encontra adequado à instituição para tal

evidencia-se alguns indicadores que foram sujeitos a análise.

- Alinhamento – Política da Qualidade; Plano estratégico e de gestão; Regulamento

Funcional

O alinhamento dos objetivos do Centro Assistencial é de crucial importância para um

bom planeamento anual de forma à concretização dos objetivos a que nos propomos,

com isto estabelece-mos um esquema, onde se cruza a nossa Política da Qualidade

(COM. 01), o Regulamento Funcional do Centro Assistencial e o respetivo Plano

Estratégico (Mod.102) e o Plano de Gestão do Centro isto para uma maior

compreensão dos mesmos.

Esquema do alinhamento dos objetivos do centro assistencial

Política da Qualidade Regulamento

funcional do centro

assistencial

Plano Estratégico Plano de

Gestão

A promoção da

sustentabilidade através

de uma racional e eficaz

gestão de recursos

Os requisitos legais e

regulamentares aplicáveis

5. Desenvolver programas

de melhoria de eficiência

operacional e de gestão

clínica, tendentes a

garantir o equilíbrio

económico-financeiro.

3. Proporcionar um

ambiente seguro,

confortável, humanizado,

promotor de autonomia e

qualidade de vida.

8. Promover o respeito

Objetivo estratégico 12:

Estudar e avaliar as

obras e estruturas da

Província


Consolidar na prática

diária dos centros o

Modelo Hospitaleiro


Garantir a

sustentabilidade e a

viabilidade das obras

hospitaleira


Desenvolver

- Estudar e avaliar

as obras e

estruturas da

Província

- Consolidar, na

prática diária dos

centros, o Modelo

Hospitaleiro

- Garantir a

sustentabilidade e

a viabilidade das

obras

hospitaleiras

- Desenvolver

experiências de

9

pelo ambiente e a

responsabilidade social.

experiências de missão

partilhada realizando

projetos de fronteira


Promover o

compromisso para o

envio apostólico e a

partilha solidária de

recursos


estabelecer parcerias de

cooperação em rede

com outras instituições

que respondam a

situações de pobreza

social

missão partilhada

realizando

projetos de

fronteira

- Promover o

compromisso

para o envio

apostólico e a

partilha solidária

de recursos

Estabelecer

parcerias de

cooperação em

rede com outras

instituições que

respondam a

situações de

pobreza social.

A promoção da qualidade

do desempenho dos

colaboradores através do

contínuo desenvolvimento

das suas capacidades e

competências

4. Estabelecer uma relação

humana de serviço e de

compromisso com os

utentes assente na

qualidade, competência

dos profissionais e na

formação contínua dos

mesmos.


Elaborar e aplicar

itinerários formativos

diferenciados no âmbito

da identidade, cultura,

valores e modelo

hospitaleiro


Reestruturar o processo

de integração e

incorporação dos

colaboradores no

projeto hospitaleiro


Potenciar a dimensão

evangelizadora das

obras hospitaleiras com

cariz eminentemente

humanizador e sanador


Fortalecer o

compromisso efetivo na

realização partilhada da

missão


Consolidar o processo

de Leigos Hospitaleiros

- Elaborar e

aplicar itinerários

formativos

diferenciados no

âmbito da

identidade,

cultura, valores e

modelo

hospitaleiro

- Reestruturar o

processo de

integração e

incorporação dos

colaboradores no

projecto

hospitaleiro

- Potenciar a

dimensão

evangelizadora

das obras

hospitaleiras com

cariz

eminentemente

humanizador e

sanador

- Fortalecer o

compromisso

efectivo na

realização

partilhada da

missão.

- Consolidar o

processo de

“Leigos

Hospitaleiros”

(LH)

10

O planeamento,

monitorização, análise e

revisão sistemática da

prestação de cuidados,

das condições e resultados

obtidos, numa lógica de

melhoria contínua,

integrando as dimensões

técnica, científica,

humanizadora e espiritual

1. Prestar cuidados de

saúde de máxima

qualidade, aos utentes,

contribuindo para o seu

bem-estar bio–psico-social

e espiritual, em

consonância com a matriz

hospitaleira,

fundamentada na ética

cristã, transparência e

qualidade.


Potenciar e qualificar a

comunicação interna e

externa


Desenvolver a partilha

de conhecimentos e de

boas práticas intra e

intercentros


Projetar o Modelo

Hospitaleiro como

referência no âmbito da

saúde mental


Desenvolver uma

cultura de trabalho em

rede, melhoria contínua

e investigação


Garantir a

sustentabilidade e a

viabilidade das obras

hospitaleiras

- Potenciar e

qualificar a

comunicação

interna e externa

- Desenvolver a

partilha de

conhecimento e

de boas práticas

intra e

intercentros

- Projectar o

Modelo

Hospitaleiro

como referência

no âmbito da

saúde mental

- Desenvolver

uma cultura de

trabalho em rede,

melhoria contínua

e investigação

- Auscultar novas

formas de

sofrimento

psíquico

- Potenciar a

dimensão

evangelizadora e

de

acompanhamento

espiritual da

Pastoral da Saúde

Após análise do alinhamento dos objetivos do Centro Assistencial concluímos que este

se encontra estritamente alinhados pelo que é evidente uma boa concretização de

Planeamento anual com vista à concretização dos objetivos institucionais.

- Taxa de Cumprimento dos objetivos anuais – Plano de Gestão

A Taxa de Cumprimento dos objetivos anuais evidencia o resultado do nosso

planeamento anual. Apresentamos resultados a 4 anos, os quais analisamos

rigorosamente com vista à melhoria contínua.

11

Os resultados anteriormente apresentados apresentam-se satisfatórios, dando

consistência às metas estabelecidas no âmbito do nosso Sistema de Gestão da

Qualidade, denotando-se um desenvolvimento em crescendo. Salienta-se que no ano

de 2012 o cumprimento dos objetivos anuais sofreram um decline-o face ao ano de

2011, na medida em que foi um ano fulcral de implementação do nosso SGQ pelo que

tivemos de operacionalizar objetivos neste âmbito não constando estes no Plano de

Gestão do Centro, pelo que se justifica o valor obtido.

Já no ano de 2014 tínhamos como meta o Cumprimento de 89.7% dos objetivos

anuais, mas com a maturidade do nosso SGQ, levou ao alcance de 92,3% dos objetivos

planeados, o que nos leva a crer que a execução do planeamento e o respetivo

processos se encontram adequados ao nosso Centro, sendo que o ajuste de algumas

estratégias levaram à concretização dos objetivos.

Passamos a expor o carater cíclico e a monitorização face ao plano de gestão de 2014:

MONITORIZAÇÃO PLANO DE GESTÃO 2014

1º Quadrimestre 89,7% 92,5%

Objetivos Ações

2º Quadrimestre 100% 91,3%

Objetivos Ações

12

3º Quadrimestre 93.9% 95.2%

Objetivos Ações

Taxa de concretização anual 92.3% 96.9%

Objetivos Ações

O Plano de Gestão de 2014, integra os objetivos estratégicos (total de 17), nas 2

principais áreas (caminho IV- ASSUMIR CRIATIVAMENTE A MISSÃO COMO PROJETO

COMUM e caminho V- TORNAR VISÍVEL A BOA NOTÍCIA NO MUNDO DO SOFRIMENTO

PSÍQUICO composto por um total de 39 objetivos operacionais previstos, dos quais

foram concretizados 36 objetivos, correspondendo a 92.3% de eficácia. Para a

prossecução dos objetivos, incluía um total de 97 ações previstas, sendo concretizadas

um total de 94 ações, perfazendo um total de 96,9% de eficácia.

Face aos objetivos que não foram concretizados e respetivas ações alguns destes

transitam para o Plano de Gestão de 2015. Estes correspondem aos objetivos 11 -

Auscultar novas formas de sofrimento psíquico e objetivo 14 - Consolidar, na prática

diária dos centros, o Modelo Hospitaleiro e no objetivo 17 - Estabelecer parcerias de

cooperação em rede com outras instituições que respondam a situações de pobreza

social.

As ações que face aos objetivos não foram realizadas foram o Projeto de Apoio

Domiciliário e a participação no Programa Alimentar Europeu de Apoio a Carenciados,

ações que possuem fatores externos e que envolvem outras entidades.

- Matriz de objetivos da qualidade

Sendo a Matriz de objetivos da qualidade (Mod.99) um instrumento de extrema

importância no Planeamento anual, apresentamos de forma reduzida os objetivos,

metas e resultados da mesma, salienta-se que para a obtenção de resultados esta

tabela possui uma monitorização cíclica (Quadrimestral), com vista à melhoria contínua

e concretização dos objetivos anuais, que possuam desvios nos quadrimestres.

13

PROCESSO OBJETIVOS DA QUALIDADE META DESVIOS/RESULTADOS

PRO.01

Gestão e

melhoria

Contínua

Garantir o cumprimento de 89,7% dos

objetivos definidos no plano de gestão do

centro

89.7% Resultado: 92.3%

Desvio: + 2.6%

Garantir que 91% das ações corretivas e

preventivas implementadas são eficazes

91% Resultado: 95%

Desvio: + 4%

Desenvolver 100% ações de melhoria eficazes

em resposta a necessidades e expectativas

identificadas dos utentes e partes

interessadas

100% Resultado: 100%

Desvio: 0%

Aumentar 2% (50) a participação e

envolvimento das partes interessadas através

do número de sugestões apresentadas

49 Resultado: 58

Desvio: + 8

Manter o nível global de satisfação dos

utentes do curto internamento em 99%.

99% Resultado: 100%

Desvio: + 1%


utentes do longo internamento em 99%.

99% Resultado: 95%

Desvio: - 4%

Manter o nível global de satisfação dos F/PS

do curto internamento em 98%.

98% Resultado: 99%

Desvio: +1%

Manter o nível global de satisfação dos F/PS

do longo internamento em 99%.

99% Resultado: 97%

Desvio: - 2%


profissionais em 77%.

77% Resultado: 97%

Desvio: + 20%

Manter o nível global de satisfação de

parceiros e entidades financiadoras em 100%


Desvio: Sem desvio

Garantir uma taxa de 50 % de eficácia dos

projetos de melhoria

50% Sem projetos de melhoria

concluídos

PRO.05

Admissão


utentes relativamente a informações dadas

no momento da admissão em 99%.

99% Resultado: 100%

Desvio: + 1%

Garantir que, no máximo, são apresentadas 2

reclamações no âmbito do processo de

admissão

2 Resultado: 0

Desvio: 0

Garantir que, no máximo, são identificadas 2

não conformidades no âmbito do processo

de admissão

2 Resultado: 0

Desvio: 0

PRO.06

Prevenção e

controlo de

infeção

associada

aos cuidados

de saúde


utentes no âmbito da higiene dos espaços

em 98%.

98% Resultado: 98,7%

Desvio: 0%

Receber no máximo 2 reclamações no âmbito

do PRO.06

2 Resultado: 0

Garantir que, no máximo, são identificadas 2

não conformidades no âmbito do PRO.06

2 Resultado: 0

PRO.02

Intervenção

Clínica no

Internamento

Garantir uma taxa de cumprimento dos

objetivos dos planos individuais de

intervenção de 85%.

85% Resultado: 83%

Desvio: - 2%

Garantir uma taxa de cumprimento de

objetivos/intervenções da responsabilidade

do utente de 90%.

90% Resultado:

Objetivos_88%

Intervenções_ 93%

Garantir que são desenvolvidos 2 projeto 2 Resultado: 6

14

terapêutico-reabilitadores Desvio + 2

Garantir uma taxa de efetividade na

prevenção de complicações de 90%


Desvio: +4,5%

Garantir uma taxa de prevalência de quedas

de 13%


Desvio: + 1,2 %

Garantir uma taxa de prevalência de utentes

com contenção física de 13%

13% Resultado: 8%

Desvio: +5,3%

Garantir uma taxa de eventos adversos

ocorridos durante a contenção física de 0,5%.

0.5% Resultado: 0%

Desvio: +0,5%

Garantir uma taxa de efetividade diagnóstica

de úlceras de pressão de 100 %


Desvio: -12,5%

Garantir uma taxa de incidência de úlceras de

pressão de 0,5%

0.5% Resultado: 0,56%

Desvio: - 0,06%

Garantir uma taxa de suicídios de 0% 0% Resultado: 0%

Garantir uma taxa de utentes com incidentes

de risco de suicídio de 0,2%

0.2% Resultado: 0,08%

Desvio: + 0,12%

PRO.03

Serviços de

Suporte

Manter em 0% a taxa de ruturas de Stock de

Medicamentos

0% Resultado: 0%

Garantir uma taxa de cumprimento do plano

de calibração/verificação no mínimo de

100%.


PRO.04

Serviços de

Apoio

Manter os custos de eletricidade 196.642,00

€

Resultado: 176,820,54 €

Desvio: + 73.465,14€

Diminuir os custos de fluidos gasóleo 93.552,73€ Resultado: 2.561,50 € Desvio:

- 2,904,26€

Manter os custos de material hoteleiro 26.206,59€ Resultado: 22.722,95 € €

Desvio: - 173.919,05€

Diminuir os custos de gás em 0,5% 16.460,50 € Resultado: 77.845,65 € €

Desvio: - 15,707,08€

Manter os custos de água 17.349,98€ Resultado: 21.694,23 €

Desvio: - 4,512,36€

Diminuir os custos de materiais de

escritório/papelaria em 1%

103.355,41€ Resultado: 18.059,26 €

Desvio: 1,598,76€

Manter os custos de material de manutenção

e conservação

5.465,76€ Resultado: 311,379,99€

Desvio: +294,030,01€

PRO 08

Voluntariado

Assistencial

Garantir que, no mínimo, 100% dos

voluntários estão satisfeitos ou muito

satisfeitos com as atividades desenvolvidas

no exercício do seu voluntariado


Garantir que no mínimo são atingidos 100%

dos objetivos definidos nos Projetos dos

Voluntários


PRO 09

Investigação,

Desenvolvim

ento e

Inovação

Garantir que são desenvolvidos 1 projetos

anuais de inovação

2 Resultado: 1 (Yoga)

Garantir que são desenvolvidos 1 estudos de

investigação

1 Resultados: 0

Garantir que são desenvolvidos 1 estudos de

investigação anuais realizados com a

colaboração do centro

1 Resultados: 0

15

Garantir que no máximo são identificadas 0

não conformidades no âmbito do processo

0 Resultados: 0

PRO 11

Docência,

Formação e

Desenvolvim

ento dos

Profissionais

Garantir o cumprimento do plano anual de

formação no mínimo em 78%.

77,70% Resultados: 90%

Desvio: + 22,3

Garantir uma avaliação do impacto das

formações positiva em 85,2% das ações

realizadas

85,2% Resultados: 90,9%

Desvio: + 5,7


profissionais em 83%.

83% Resultados: 98,5%

Desvio: + 15,5

Garantir 8738 horas de estágio realizadas 8738 h Resultados: 12183 h

Desvio: + 3445 h

Garantir 2 horas de aulas/formações

ministradas no exterior

2 h Resultados: 5 h

Desvio: + 3 h

Garantir que 85% dos profissionais

apresentem melhorias ao nível das suas

competências na avaliação do seu Plano

Individual de Formação

85% Resultados: 79%

Desvio: -9,05%

Com a análise da Matriz de Objetivos da qualidade do ano de 2014, acresce-nos dizer

que o pressuposto da melhoria contínua se evidencia como se pode constatar em

relação aos anos anteriores, no gráfico abaixo.

Em análise da taxa de concretização dos Objetivos no âmbito da Qualidade conclui-se

que estes possuem uma evolução significativa, no decorrer dos últimos 3 anos, pelo

que nos revemos no ajustamento dos objetivos da Matriz.

16

Após análise dos resultados em reuniões com os responsáveis de processo e o gestor

da qualidade foram definidas algumas ações preventivas, corretivas e de melhoria bem

como delineados os objetivos para 2015 e ações a desenvolver. Posteriormente

formam apresentados os resultados de 2014 e os objetivos / ações a desenvolver no

ano de 2015 aos colaboradores, para melhor concretização dos mesmos:

As ações propostas para desenvolvimento no ano de 2014 foram concretizadas de

desenvolvidas tais como a revisão do Processo de gestão e melhoria contínua (PRO.01)

por parte do IIHSCJ de forma a evidenciar mais claramente as datas definidas para cada

etapa do processo e a inclusão de indicadores de processo no âmbito da satisfação dos

utentes e famílias quanto ao respeito do direito da autodeterminação e qualidade de

vida, assim como maior sensibilidade no tratamento dos dados.

Também se iniciaram as reuniões de planeamento anual/quadrimestral, com vista a

médio prazo, trabalhar de forma mais concertada com os diversos intervenientes neste

processo. A direção do centro/responsáveis de processo/responsáveis das valências de

forma a se planear, por dimensão estratégica. Uma das ações com vista a um melhor

planeamento que não foi concretizada foi a elaboração de um plano de atividade

transversal que deverá transitar para o ano de 2015, após conclusão da reunião gestor

da qualidade/direção.


Planeamento Anual

- Elaboração do Plano de Atividades transversal ao Centro que poderá ser por

Ano/Mês/Quadrimestre, constituindo assim a atualização constante dos colaboradores

face aos objetivos/ações que o centro possui. (ação despontada para 2014 não

realizada – transita para 2015)

17

2.1.3 - Comunicação

A comunicação para a CSCP assume uma importância capital como meio de partilha e

recolha de informação com as diferentes partes interessadas, para a melhoria contínua

no cumprimento da nossa missão, visão, valores e política da qualidade.

A direção da CSCP revela ser adequado o procedimento do Sistema Gestão Informação

(Proc.05) nomeadamente o anexo da circulação da informação – interna e externa

(anexo 1) através das evidências abaixo descritas.

Também deste procedimento consta o Anexo 1 em que este foi eficaz uma vez que na

sua maioria as partes interessadas encontravam-se satisfeitas e estavam conscientes da

informação relevante da instituição (direitos e deveres dos utentes; normas de

funcionamento; programas e serviços existentes; atividades e eventos realizados;

desempenho da organização).

Sendo a o processo de Admissão uma peça fulcral na nossa intervenção continua a

haver um esforço por parte da Direção de Enfermagem e Enfermeiros Chefes na

sensibilização aos enfermeiros face ao Acolhimento de Enfermagem (INS.08), no que

diz respeito à entrega do Guia de acolhimento (Doc. 03.01) aos utentes/familiares que

são admitidos reforçando a informação presente no guia.

Outro aspeto de salientar foi a abordagem nas reuniões de unidade/serviços das

orientações relativas à política de confidencialidade, código de ética e gestão da

informação, relembrando o dever do sigilo profissional e a protecção de dados e

imagem.

- Gestão da Informação Clinica/Pessoal

- Tratamento de dados/imagem das utentes

- Responsabilidades definidas na gestão da informação

No imperativo da comunicação a CSCP faculta um conjunto de documentos

informativos inerentes ao centro para todas as partes interessadas através do seu

Website, Afixação, distribuição, formação e reuniões, pelo que maioritariamente são de

18

consulta livre. São estes mecanismos adotados que permitem, não só transmitir a

informação a nível interno mas também a nível externo de forma a envolver o maior

número de partes interessadas, para um melhor planeamento da instituição.

TIPOS DE INFORMAÇÃO FORMA DIVULGAÇÃO/PRESERVAÇÃO

Identidade

Visão, Missão, Valores e Politica da

Qualidade

Afixação, distribuição, formação, website,

Brochura de Resultados,

Compromisso Institucional Reuniões, afixação e/ou website

Estrutura Organizacional Reuniões, afixação e/ou website

Regulamentação e Normas Internas

de Funcionamento

Afixação, distribuição, reuniões

Normas de Segurança e Emergência Afixação, distribuição, formação, exercícios de

simulação, reuniões

Ética e Deontologia Profissional Afixação, distribuição, formação, website

Informações internas relativas ao

serviço

Afixação, distribuição

Planeamento Estratégico e Anual Reuniões, Afixação, distribuição, website

Planeamento das Atividades Reuniões gerais e de serviço, website

Atividades Realizadas Reuniões gerais e de serviço, website

Projetos Financiados Reuniões gerais e de serviço

Divulgação Serviços, Projetos,

Iniciativas e Eventos

Afixação, distribuição, website, media

Correspondência recebida Conforme Fluxograma Controlo da

Correspondência - Manual de Procedimentos

de Arquivo

Documentação externa Conforme PROC.01- Gestão Documental

Dados estatísticos Correio digital e analógico, afixação,

plataforma informática

Divulgação de resultados de

desempenho

Reuniões, afixação e/ou website

Dados Contabilísticos, Financeiros e

Faturas

Correio digital e analógico

Reuniões Minutas, Atas e Notas de Reunião

19

Processos, Procedimentos e Práticas

do SGQ

Reuniões; website; distribuição

Direitos e Deveres dos Utentes e

Informações de Acolhimento

Formação; reuniões; afixação; distribuição;

website

Dados de Identificação dos Utentes Arquivo digital ou analógico

Informação Clínica e Dados Clínicos

dos Utentes

Arquivo digital ou analógico

Informação de Retorno dos Utentes Correio, fax, utente/família ou pessoa

significativa ou representante legal

Dados sobre a Satisfação dos

Utentes/Stakeholders

Reuniões; afixação; distribuição; website

Dados dos Profissionais Arquivo digital ou analógico

Funções e Responsabilidades dos

Profissionais

Reuniões; distribuição

Dados sobre as Atividades de

Formação

Reuniões; Afixação, distribuição

Dados do Voluntariado Reuniões; Afixação, distribuição

Em relação à comunicação a CSCP no ano de 2014 desenvolveu os seus meios internos

de forma a divulgar a informação a todas as partes interessadas tais como:

- Atualização sistemática do seu Website com notícias e atividades

- Atualização sistemática da rede social - facebook

- Atualização dos folhetos do centro (guias de acolhimento, folheto do centro,

brochura de resultados)

- Afixação de cartazes / posters / folhetos (exemplo avaliação da

satisfação/direitos e deveres, etc.)

- Afixação/comunicação interna através notas internas

- Reunião de serviço para disseminação de informação

- Distribuição do “Ecos do Atlântico” – Boletim informativo CSCP

20

- Criação de uma base de e-mail’s para comunicar os resultados / informações

no desenvolvimento dos serviços a todas as partes interessadas

De forma a evidenciar este pressuposto passamos a evidenciar alguns indicadores que

foram sujeitos a análise.

- Reuniões

A CSCP considera que as reuniões com as partes interessadas são um elemento

facilitador na comunicação e na participação do desenvolvimento dos nossos serviços,

bem como a recolha de sugestões com vista à nossa melhoria. A CSCP tem promovido

reuniões com as diferentes partes interessadas, de forma a melhorar a comunicação e a

participação de todos.

21

Face à análise do número de reuniões nos últimos 4 anos com as partes interessadas

constata-se o compromisso que o Centro assume perante a comunicação e a

participação no crescente desenvolvimento do nosso centro, salientamos que as

reuniões são um elo forte da comunicação institucional pelo que deveremos promover

a sua concretização enquanto espaço aberto de comunicação face aos

desenvolvimentos da CSCP.

- Avaliação da disseminação junto das partes interessadas

Tendo sido nos últimos anos uma preocupação do Centro a procura de informar as

diferentes partes interessadas sobre os nossos programas/serviços/atividades/eventos

bem como a facilidade e disponibilidades para a comunicação, resta-nos dizer que têm

sido inúmeros os meios de disseminação de informação/comunicação perante as

partes interessadas com uma forte apostam nos Média, na página institucional com

uma atualização constante e através da rede social – facebook e do website.

Esta é uma preocupação crescente para o Centro, que todas as partes interessadas se

mantenham informadas sobre o desenvolvimento dos nossos serviços.

Para validação da eficácia da nossa comunicação a CSCP procurou auscultar as partes

interessadas através de questões específicas nos questionários de avaliação do grau de

satisfação, que passamos a expor os resultados.

22

Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2012 2013 2014

AGS - Utentes

Curto

Internamento

3.18 - Conhecimento das atividades/eventos

realizados na Instituição

-- 98% 98%

3.20 - Conhecimento dos programas/serviços da

Instituição

-- 96% 99%

3.21 - Conhecimento das normas de

funcionamento da Instituição

-- 98% 99%

AGS – Familiares /

Pessoa

significativa Curto

Internamento



-- 97% 99%


Instituição

-- 97% 99%



-- 98% 99%

AGS - Utentes

Longo

Internamento



97% 100% 91%


Instituição

-- 99% 91%



94% 100% 94%


Pessoa

significativa

Longo

Internamento



100% 91% 99%


Instituição

100% 92% 96%



99% 99% 90%

AGS - Entidades

Parceiras

4 - Conhecimento da missão e projectos do

Centro

100% 100% 100%

8 - Conhecimento sobre o desempenho da

Instituição

100% 100% 100%

1-Facilidade e disponibilidade de comunicação

com a Instituição

100% 100% 100%

AGS - Entidades

Financiadoras

4 - Conhecimento da missão e projectos do

Centro

100% 100% 100%

8 - Conhecimento sobre o desempenho da

Instituição

100% 100% 100%

1 - Facilidade e disponibilidade de comunicação

com a Instituição

100% 100% 100%

23

Perante os resultados apresentados no quadro anterior e face a uma análise dos

mesmos conclui-se que devemos melhorar a estratégia de comunicação perante as

partes interessadas de acordo com os resultados obtidos, nomeadamente com os

familiares/pessoas significativas e utentes do longo internamento.

– Avaliação do conhecimento da comunidade

Também o grau de conhecimento da comunidade (Proc.09) possui algumas questões

específicas conforme quadro abaixo descrito, que revelam o nosso processo de

comunicação face ao exterior.

2012 2013 2014

1.Conhece a CSCP? (resposta SIM) 52% 74% 54%

2.Qual a designação ou nome pelo qual conhece a

Instituição?

--

Casa de Saúde Câmara Pestana 40% 53% 6%

Casa de Saúde/Manicómio/Lazareto 37% 13% 14%

Outros 23% 34% 37%

3. Como Conheceu os serviços prestados pela CSCP? --

Familiar / Pessoas Conhecidas 50% 39% 49%

Comunicação Social (Jornais, revistais…) 11% 23% 23%

Folhetos informativos 8% 7% 9%

Pag. Web 3% 3% 2%

Outros 28% 28% 19%

4. Quais as áreas de intervenção? --

Psiquiatria 36% 31% 29%

Deficiência Mental 32% 26% 24%

24

Psicogeriatria 15% 11% 11%

Outras 17% 32% 35%

8. Acha que existe divulgação/informação suficiente sobre

os serviços desenvolvidos pela instituição?

42% 32% 39%

Após análise dos resultados obtidos acerca do grau conhecimento da comunidade,

salientamos que os níveis de resposta aos questionários melhoraram significativamente

no decorrer dos 3 anos em que no ano de 2012 em que possuímos 60 questionários

já no ano de 2013 obtivemos 199 questionários e no ano 2014 foram aplicados 289

questionários mais 90 questionários que no ano de 2013.

O facto de termos mais questionários dá-nos uma visão mais apurada dos resultados e

uma perceção mais real da forma como nos vêm. No entanto face aos resultados a

direção da CSCP pretendeu-se melhorar este âmbito da comunicação com uma

melhoria na utilização dos meios de comunicação social com a finalidade de

fortalecermos a nossa notoriedade externa desencadeamos assim um projeto de

melhoria, que não foi concretizado no ano de 2014 e passará para o ano de 2015.


Comunicação

- Elaboração de um projeto de melhoria para o ano de 2015 face aos resultados

obtidos na questão 8 – 39% (Acha que existe divulgação/informação suficiente sobre

os serviços desenvolvidos pela instituição?) do grau de conhecimento da comunidade

no ano de 2014. – Comunicação Externa. (ação despontada para 2014 não realizada –

transita para 2015)

- Reunião da direção com os responsáveis de serviços/unidades acerca da

sensibilização do circuito interno de comunicação de forma a estes transmitirem às

suas equipas. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

25

- Manter a aposta institucional na disseminação da informação passa pelo

contato direto com um grande número de partes interessadas contudo para 2015 irá se

manter a aposta na atualização da página institucional e no facebook, procurando

assim manter as diversas partes interessadas informadas sobre os vários níveis

organizacionais/funcionais.

- Definir por Circular da Direção quais os mecanismos de salvaguarda da

confidencialidade em prática na CSCP com o objetivo de salvaguardar a proteção dos

dados pessoais, a confidencialidade e o sigilo profissional na especificidade do Centro.

(ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

26

2.1.4 - Contributo para a sociedade

A CSCP como pilar dos seus valores institucionais possui a sensibilidade em relação aos

excluídos e o serviço aos doentes e necessitados, entre outros, é nesta óptica que a

CSCP trabalha na e para a comunidade, prestando deste modo cuidados diferenciados

e humanizados em saúde mental e psiquiatria, de acordo com as melhores práticas

clínicas, com qualidade e eficiência, respeito pela individualidade e sensibilidade do

utente, numa visão humanista e integral da pessoa. Sempre conscientes de uma

responsabilidade social firme, procurando soluções e dando resposta às necessidades

da sociedade.

A CSCP desenvolve iniciativas de forma a contribuir para a sociedade tais como:

- Sessões de sensibilização/Seminários em prol da saúde mental

- Cede campos de estágios às escolas/universidades sempre que nos solicitam

- Realiza atividades na e para a comunidade (Saúde Mental em conversa…com

ética, sem estigma e com inclusão social que decorreu ao longo do ano de 2014 - III

Jornadas Hospitaleiras - 2014 )

- Possui a abertura para a realização de visitas de escolas

- Acolhe jovens proporcionando-lhes uma oportunidade de solidariedade e de

crescimento na fé

- Disponibilização de ajuda em géneros a famílias carenciadas da comunidade

ou a colaboradores sinalizados em parceria com a Cáritas

- Abertura à comunidade envolvente para participarem na Eucaristia diária e

outras atividades de culto religioso

- Colabora diretamente com a Proteção civil em caso de catástrofes acolhendo

pessoas na instituição (exemplo disso foram as vitimas das cheias e dos incêndios)

Perante o anteriormente referido passamos a expor alguns indicadores que

demonstram o nosso trabalho neste âmbito.

27

- Avaliação do conhecimento da comunidade

A CSCP pretende demonstrar o seu contributo para a sociedade através de questões

específicas no questionário de avaliação do grau de conhecimento da comunidade e da

avaliação da satisfação das entidades parceiras e financiadoras os quais passamos a

apresentar:

Avaliação do Grau de Conhecimento da Comunidade 2012 2013 2014

5. Considera que os serviços prestados vão ao encontro das

necessidades da comunidade? 90% 68% 80%

6. Do que conhece acha que os serviços desenvolvidos são

importantes? 94% 94% 94%

7. Considera a CSCP uma instituição respeitada e reconhecida na

comunidade pela sua qualidade e utilidade? 65% 71% 75%

Avaliação do Grau de Satisfação das Entidades Parceiras 2012 2013 2014

10. Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na

Comunidade pela sua qualidade e utilidade? 100% 100% 43%

Avaliação do Grau de Satisfação das Entidades Financiadoras 2012 2013 2014

10. Considera a instituição um serviço respeitado e reconhecido na

Comunidade pela sua qualidade e utilidade? 100% 100% 100%

Como se pode verificar a comunidade e as entidades parceiras/financiadoras

reconhecem um valor acrescentado à nossa instituição nomeadamente o trabalho que

28

desenvolvemos evidenciando deste modo a resposta adequada às necessidades e

expetativas da comunidade.

No que se refere às entidades parceiras estas dizem-nos que a Instituição não é

respeitada e reconhecida pela sua qualidade e utilidade, aspeto este que julgamos que

a comunidade ainda não nos conhece e evidencia o estigma social e questões culturais.

- Taxa de Ocupação

Um dos indicadores escolhidos para a verificação do contributo para a sociedade

evidenciamos a Taxa de ocupação que dá sentido e consistência da adequabilidade da

nossa prática ao longo dos últimos anos, face às expetativas da comunidade

Constata-se que pela tendência dos últimos 4 anos é justificada pelo aumento das

doenças mentais /psiquiátricas de acordo com os relatórios da OMS, evidenciando

assim a adequabilidade do nosso Centro face ao contributo que este dá à comunidade.

- Atividades interdependentes com a comunidade

A CSCP acredita que o seu contributo para a comunidade é crucial contribuindo de

uma forma pró-ativa e dinâmica em prol da Saúde Mental, para tal passamos a mostrar

29

algumas atividade em concordância com a comunidade inseridas no âmbito do

contributo para a sociedade.

- Sessões de sensibilização/Seminários

O gráfico apresentado abaixo apresenta o número de sessões de

sensibilização/seminários, em que a CSCP participou, disseminando e

consciencializando a sociedade perante a Saúde/Doença Mental.

Como se pode verificar a tendência é positiva constituindo deste modo um indicador

relevante para a sociedade, nomeadamente o envolvimento do Centro na sociedade.

- Atividades na comunidade

A CSCP desenvolve um conjunto de atividades na e para a comunidade através de

atividades realizadas em colaboração com a comunidade como por exemplo a Semana

Aberta, evento anual que proporciona à comunidade um conjunto de atividades em

prol da Saúde Mental que vão desde uma marcha até ao intercâmbio com escolas.

30

Com a análise do número de atividade na comunidade conclui-se que no ano de 2014

face ao ano de 2013 houve um acréscimo das mesmas inerentes ao trabalho

desenvolvido no âmbito da implementação do SGQ, e a sua monitorização sistemática

pelo que se tiveram de reunir esforços nesta vertente.

- Estágios

Os estágios não sendo uma atividade dependente de nós mas sim das necessidades

das parcerias conseguem evidenciar a nossa resposta face à comunidade contudo

exige um esforço organizacional face à resposta dos mesmos.

Como podemos observar, no gráfico abaixoa CSCP é reconhecida pela

sociedade/comunidade pelo seu trabalho desenvolvido nomeadamente pelo

cumprimento das necessidades e expetativas da comunidade na medida em que se

envolve perante a comunidade, nomeadamente com o número de estagiários que a

procuram e que esta dá resposta.

31

Face à análise do gráfico anterior conclui-se que a CSCP tem dado o seu contributo

para a sociedade de forma significativa através do número de estagiários, contudo

salienta-se que este indicador não é dependente de nós mas sim das necessidades e

expetativas da comunidade. Salienta-se ainda que a CSCP se encontra aberta e

disponível para receber campos de estágio face ao mútuo acordo Escola/instituição.

Ações a desenvolver no ano de 2015:

Contributo para a sociedade

- Realização de atividades abertas ao público:

- Semana Aberta - 2015

- Arraial Hospitaleiro - 2015

- Reforçar a abertura de intercâmbio institucional

- Promover uma maior divulgação da CSCP e dos seus serviços a nível interno e Externo

através dos meios de comunicação (site, noticias, divulgação de eventos).

-Desenvolver mais atividades para as utentes no exterior

- Monitorizar de forma mais rigorosa as atividades na e para a comunidade

32

2.2 - Recursos Humanos

O centro orienta a sua estratégia de liderança, gestão e desenvolvimento dos

profissionais. A realização da missão exige de todos os profissionais o compromisso

com a excelência do desempenho e a prestação de serviços centrada no

utente/utilizador. A Política de Gestão de Recursos Humanos da Instituição define as

linhas orientadoras no desenvolvimento de mecanismos de recrutamento que

garantam a igualdade de oportunidades e a não discriminação, baseadas na

qualificação dos seus profissionais, nos conhecimentos, nas capacidades e

competências requeridas; promove uma cultura de envolvimento, participação,

formação e desenvolvimento na perspetiva da melhoria contínua de desempenho para

o benefício das partes interessadas. A Instituição, em pleno cumprimento da legislação

vigente, promove a saúde, segurança, reconhecimento, retenção e bem-estar dos

profissionais de forma a potenciar o bom desempenho e a motivação para o trabalho.

O IIHSCJ considera prioritário, em termos estratégicos a capacitação e qualificação dos

profissionais, que promova a qualidade clínica, técnica e organizacional, a qualidade

dos serviços, a segurança da pessoa assistida e o combate ao estigma, segundo as

melhores práticas.

2.2.1 - Gestão de Recursos Humanos

Adicionalmente à Política de Desenvolvimento dos profissionais presentes na Carta de

Identidade do IIHSCJ, definiu o Compromisso Institucional DNR.07 – Manual de Política

de Gestão de Recursos Humanos que engloba o recrutamento e seleção de

profissionais, o seu desenvolvimento e reconhecimento através de um processo

cuidado.

A CSCP enquanto centro assistencial do IIHSCJ é uma instituição regulada, de acordo

com a legislação específica, nos diversos âmbitos de realização da sua atividade,

nomeadamente:

- Legislação Laboral;

- Legislação de Proteção de Dados pessoais;

33

- Segurança, Saúde e Higiene no Trabalho;

- Bases do Enquadramento Jurídico do Voluntariado.

De acordo com, a legislação em vigor são cumpridos os requisitos, concretamente nas

competências exigidas para a função e respetivos contratos de trabalho, assim como a

avaliação de desempenho, de acordo com os documentos da organização:

- Manual de Recursos Humanos 2006

- DNR.07- Manual de Políticas de Gestão RH 2013.

A preocupação da CSCP é constante no que diz respeito ao envolvimento dos seus

colaboradores, nomeadamente a promoção contínua do desenvolvimento das suas

competências com vista à melhoria da qualidade de vida das pessoas assistidas.

Também a Segurança, higiene e saúde dos colaboradores assume uma preocupação

constante no desenvolvimento da instituição, esta é planeada, monitorizada e avaliada

periodicamente com vista a uma melhoria das condições de trabalho.

Neste domínio tão vasto e tão importante para o Centro, procurou-se encontrar

indicadores que satisfaçam os requisitos associados ao Recursos Humanos.

- Taxa de Colaboradores efetivos

A Taxa de Colaboradores efetivos evidencia a atitude que a CSCP possui face à

estabilidade do seu quadro de pessoal, com uma tendência estável, nos últimos 4 anos.

A CSCP fomenta a continuidade/estabilidade laboral necessária, de forma a se sentirem

parte integrante da família hospitaleira com vista a melhoria da nossa missão.

Este indicador reforça a nossa política de retenção dos colaboradores que se reflete

pela estabilidade que esta assume na manutenção do seu regime laboral.

34

Com a análise da taxa de colaboradores efetivos evidencia-e que esta possui uma

estabilidade laboral - 2013 a 2014 conclui-se que face à conjuntura económica que a

Região Autónoma enfrenta é um indicador de excelência face a outras instituições

congenures.

- Avaliação das condições de trabalho

A CSCP atua em conformidade com a legislação nacional obrigatória, proporcionando

deste modo condições de trabalho adequadas para a função de cada colaborador para

tal salientamos que tal avaliação é para nós uma preocupação permanente e que

anualmente realizamos uma avaliação da condições de trabalho por uma entidade

externa (Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho – Presmed – Cf. Relatório - 2014), da

qual resulta um relatório com vista à melhoria contínua das condições de trabalho em

que surge o tratamento das oportunidade de melhoria levantadas no mesmo, quer

estas sejam estruturais ou funcionais.

Realçamos que no início do ano de 2014 foram aplicados questionários de avaliação de

riscos psicossociais (Cf. Relatório - 2014), por uma entidade externa - Presmed,

evidenciando assim a preocupação crescente da CSCP face aos seus colaboradores.

35

No ano de 2014 face ao relatório da Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho –

Presmed procedeu-se a formações de ergonomia, colocação de sinalética em todo o

centro e houve a tentativa de melhorar a comunicação em equipa através das reuniões.

Foram realizadas sessões de relaxamento para colaboradoras com vista à gestão do

stress, saúde mental do colaborador.

Também através dos questionários de satisfação dos colaboradores e voluntários

procuramos avaliar a sua satisfação face às condições de trabalho através de questões

específicas, relacionadas com “Equipamentos” e “Instalações do Centro”.

Para demonstrar tais resultados passamos a expor os seguintes indicadores:

2011 2012 2013 2014

QS.

Profissionais

15. Disponibilidade dos equipamentos

necessários para desenvolver a sua

atividade.

86% 91% 92% 94%

QS. Voluntários 3. Instalações do Centro (espaços

exteriores, unidades e sala do voluntário). -- 100% 100% 100%

Após análise do quadro anterior verifica-se um aumento de satisfação desde o ano de

2011, o que revela um esforço da direção do centro em melhorar as condições de

trabalho face às necessidades das condições de trabalho dos colaboradores, através da

realização de obras e da aquisição de novos equipamentos.

- Rácio de Colaboradores por utente

Toda a nossa ação é sustentada pelo número de colaboradores que cumpre com as

exigências das entidades reguladoras. É uma da nossas preocupações proporcionar

condições de trabalho adequadas aos nossos colaboradores. É com este intuito que

apresentamos o rácio de colaboradores por utente.

36

O gráfico anterior apresenta a tendência da CSCP, demonstrando assim o esforço

organizacional face à conjuntura atual, em manter um apoio adequado à prestação de

serviços de qualidade aos nossos utentes.


Gestão de Recursos Humanos

- Realização de auditoria no âmbito da Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho

– por entidade externa – e consequentemente irá se proceder a uma análise do

relatório.

37

2.2.2 - Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores

A qualificação e desenvolvimento dos colaboradores são para o nosso centro de

extrema importância deste modo descreve-mos no PRO. 11 - Docência, Formação e

Desenvolvimento dos profissionais, todos os passos e objetivos aos quais estamos

habilitados e qualificados. Como parte integrante deste processo surge o Procedimento

8 – Formação e desenvolvimento dos profissionais em que dos descreve todas as

etapas da nossa formação, desde o Plano de Formação (Unidades/Serviços – Centro –

Instituto), com as respetivas monitorizações e o relatório final, que especifica toda a

formação e desenvolvimento dos nossos profissionais.

A certificação da atividade formativa está de acordo com o referencial dos Requisitos

de Acreditação da DGERT – Direção Geral de Emprego e Relações de Trabalho.

Salientamos que todos os requisitos de competências dos nossos colaboradores se

encontram concordantes com a Legislação em Vigor através do contrato de trabalho e

consequentemente a avaliação de desempenho dos mesmos.

A CSCP desenvolve a qualificação e desenvolvimento dos colaboradores através do

Diagnóstico das necessidades de formação resultante da avaliação de desempenho

dos profissionais, mediante tais necessidade surge o Plano individual de formação,

que visa a melhoria do desempenho e o desenvolvimento de competências dos

profissionais, através de uma abordagem individualizada. Com base nos planos

individuais de formação, a chefia direta elabora o Plano Anual de Formação da

Unidade/Serviço que por sua vez dá origem ao Plano Anual de Formação do Centro

e consequentemente do Instituto. A monitorização destes planos assume um carater

cíclico quadrimestral.

Desta forma passamos a expor alguns indicadores face à Qualificação e

desenvolvimento dos colaboradores.

- Taxa de Colaboradores efetivos na área assistencial com qualificação superior

Sendo uma preocupação constante a qualificação dos nossos colaboradores, revelamos

assim a nossa taxa de colaboradores efetivos na área assistencial com qualificação

38

superior, sustentando assim a posição da organização face à contratação de

colaboradores qualificados o decréscimo surge de forma positiva numa lógica em que

entraram colaboradores para a área assistencial sem qualificação superior pela

necessidade de serviço tais como ajudantes de enfermaria, tal como o rácio

colaborador/utente evidencia.

Com a análise do gráfico anterior conclui-se que tem sido uma preocupação crescente

da instituição a qualificação dos seus profissionais nomeadamente no quadro efetivo,

nomeadamente através da facilitação horária que esta proporciona face ao

desenvolvimento dos mesmos.

- Taxa de Cumprimento do Plano de formação anual do Centro

A concretização do Plano de formação do centro é de crucial importância para nós, no

âmbito da Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores pelo que demonstramos

tais resultados.

39

2011 2012 2013 2014

Volume de Horas 3726 3031,5 6328 7752

Formação Extra – Plano anual (nº de formações) 0 9 12 4

Como se pode constatar no gráfico e quadro anterior no decorrer dos últimos 4 anos

possuímos uma tendência estável, isto surge devido a um melhor planeamento nos

últimos 2 anos, pelo que evidenciamos a nossa preocupação em manter firme a

qualificação e desenvolvimento dos nossos profissionais.

- Ações de formação com avaliação da eficácia positiva

A consistência da qualificação e desenvolvimento dos colaboradores e a uniformização

de critérios nos últimos dois anos, demonstram a nossa preocupação na avaliação

contínua face à formação realizada, traduzindo-se deste modo na qualidade dos

cuidados prestados face aos resultados pelas diferentes partes interessadas

apresentados nos questionários de satisfação bem como face às reclamações perante

os profissionais deste centro.

40

2013 2014

% de ações de formação com avaliação da eficácia 85,2% 90,90%

% eficácia positiva 100% 100%


Qualificação e desenvolvimento dos colaboradores

- Garantir o desenvolvimento da avaliação da eficácia de todas as ações de

formação. Desenvolvimento de instrumentos simplificados para o efeito. Análise da

perspetiva da eficácia da formação por outras partes interessadas: análise de variações

nos níveis de satisfação relativos a questões específicas e trabalhadas através da

formação com os profissionais do centro.

- Análise quadrimestral face aos resultados

- Continuação das reuniões com os colaboradores para apresentação e reflexão

dos resultados de avaliação de satisfação, promovendo a reflexão sobre a prática.

41

2.2.3 - Envolvimento dos colaboradores

A CSCP reconhece os seus colaboradores como parte integrante no planeamento,

avaliação e desenvolvimento organizacional, como tal o compromisso com a

participação e envolvimento dos colaboradores encontra-se patente no COM.05 –

Participação e envolvimento das partes interessadas e é operacionalizado pelo PROC.18

– Participação e envolvimento das partes interessadas, contudo salientamos alguns

mecanismos de envolvimento implementados na CSCP face ao envolvimento dos

colaboradores:

- Realização de encontros/festas nas unidades de internamento/serviços/Centro

- Participação em questionários de avaliação da satisfação;

- Reuniões de unidade/serviço/equipa;

- Reuniões com a Direção;

- Ações de formação internas e externas;

- Caixa de sugestões, reclamações e agradecimentos;

- Recolha de Sugestões para planeamento anual das atividades das

unidades/serviços;

- Participação na monitorização e avaliação do planeamento anual.

Salientamos que anualmente é levada a cabo a avaliação da satisfação dos profissionais

dos centros, tal como definido no Procedimento 18 - Avaliação da satisfação das partes

interessadas. A partir da análise dos resultados é elaborado o relatório de avaliação da

satisfação e são despoletadas as ações de melhoria respetivas. Para uma análise mais

detalhada dos resultados consultar o relatório de avaliação da satisfação.

Também a motivação dos profissionais dos centros assistenciais do IIHSCJ é avaliada

por diversos mecanismos, tais como, através das reuniões de trabalho desenvolvidas

onde é analisada pelos superiores hierárquicos a avaliação da motivação dos diferentes

profissionais, na execução do procedimento de avaliação de desempenho, na análise

de resultados de questões específicas da avaliação da satisfação - questões 10 e 19.

42

Foram sistematizados mecanismos de reconhecimento individual dos profissionais

com base nos resultados da avaliação de desempenho e definidos a nível global pelo

IIHSCJ. Foram ainda definidos e sistematizados mecanismos específicos ao centro em

reunião de Conselho de Direção e divulgados a todos os profissionais através da

circular nº 124/2013 de 6 de Novembro de 2013.

Para aferição da questão em análise apresentamos alguns indicadores que evidenciam

o envolvimento dos colaboradores na organização.

- Taxa de resposta ao questionário de satisfação/profissionais

Este indicador pretende demonstrar a preocupação do Centro perante o envolvimento

dos colaboradores face à sua participação no desenvolvimento organizacional.

Podemos constatar no gráfico anterior que tem sido uma preocupação da CSCP o

número de respostas ao questionário de satisfação por parte dos profissionais

constituindo para nós assim uma forma de envolvimento dos colaboradores face ao

desenvolvimento dos serviços, em 2014 obtivemos um ligeiro acréscimo face ao ano de

2013, contudo no ano de 2015 irão ser despontadas estratégias com vista a um

aumento dos valores atrás apresentados.

43

- Nº de Reuniões com os colaboradores

Como parte integrante da operacionalização da nossa política de participação e

envolvimento das partes interessadas surgem as reuniões com os colaboradores, que

se apresentam no gráfico abaixo.

Com uma tendência claramente positiva no decorrer dos últimos 3 anos, assim é a

preocupação crescente da CSCP face ao envolvimento dos colaboradores. O que se

reflete na melhoria face ao resultados de questões especificas dos questionários de

satisfação dos profissionais tais como:

Questionários de Satisfação dos Profissionais 2012 2013 2014

16. A sua participação na melhoria permanente da instituição. 90% 92% 97%

5. Forma como a sua chefia direta planeia consigo o trabalho a

executar.

69% 69% 88%

6. Esclarecimento que lhe é prestado acerca do que a Instituição

pretende alcançar com o seu trabalho.

81% 82% 90%

9. Discussão em equipa de problemas no trabalho. 64% 67% 90%

44

Com os resultados anteriormente apresentados evidenciamos a eficácia das reuniões

aumentando significativamente os valores percentuais face às questões de

envolvimento tais como o acompanhamento pelas chefias e a comunicação em equipa.

- Nº de Sugestões/Reclamações apresentadas por colaboradores

Para a CSCP a participação construtiva e ativa dos colaboradores é de extrema

importância no desenvolvimento dos serviços pelo que fomentamos as Sugestões com

vista à melhoria continua.

2012 2013 2014

Sugestões 3 10 7

Reclamações 0 7 5

Agradecimentos 0 2 1

Face a esta medida adotada no ano de 2013 possuímos 5 reclamações por parte dos

colaboradores e 8 Sugestões pelo que destas 3 foram implementadas com vista a

melhoria dos nossos serviços envolvendo assim os nossos colaboradores. Salientamos

que as restantes 5 não foram implementadas na medida em que se prendiam com

situações planeadas para o ano de 2014 tais como a “preparação em caso de incêndio”.

É assim o caminho traçado pela CSCP face ao envolvimento/participação dos

colaboradores.

- Grau de satisfação dos colaboradores

Como já tem sido referenciado anteriormente a Casa de Saúde Câmara Pestana avalia

desde o ano de 2011 o grau de satisfação dos colaboradores. Essa análise é realizada

de forma mais precisa no relatório de avaliação da satisfação das partes interessadas.

45

No entanto apresentamos o resultado global e a respetiva análise face à avaliação da

Satisfação dos colaboradores.

Salientamos que a nossa tendência é mediana entre o ano de 2011 a 2014, contudo

resta-nos referir que o critério de aplicabilidade do questionário de satisfação sofreu

alterações no decorrer dos anos, enquanto pressuposto de melhoria contínua, pelo que

poderá estar refletido nos valores de satisfação, exemplo disto é que no ano de 2011

foram aplicados a todos os colaboradores quer sejam prestadores de serviço ou não o

que não se verificou nos anos seguintes. Também em análise concluímos que a

satisfação prende-se com o reflexo da questão socioeconómica que a região e o país

passaram nos últimos anos, bem como a própria implementação do SGQ que levou a

uma mudança na cultura organizacional. Salientamos ainda que no decorrer dos anos

têm sido realizadas ações de melhoria face aos resultados apresentados contudo,

surgem fatores muitas vezes externos à cultura organizacional que nos leva a tais

resultados.

Contudo salientamos que os resultados por questões especificas revelam a consistência

dos dados face ao ano de 2014.

- Questões específicas do Grau de satisfação dos colaboradores

Como referido anteriormente resultados mais precisos e pormenorizados surgem nos

relatórios de avaliação da satisfação das partes interessadas, contudo apresentamos

46

resultados face a algumas questões específicas do ano de 2012, 2013 e 2014 que nos

evidenciam a satisfação face ao envolvimento da instituição dos colaboradores.

A relação chefia/colaborador bem como a discussão em equipa de problemas de

trabalho constituiram o desencadeamento de ações de melhoria nos anos de 2012 e

2013, como resultado das ações de melhoria e a sua respetiva eficácia forma os

resultados do ano de 2014 com um aumento de 19% na questão relação

chefia/colaborador face ao ano de 2013 e em relação à discussão em equipa dos

problemas de trabalho um aumento de 18%, pelo que evidenciamos a nossa procura

crescente no envolvimento e participação dos colaboradores.

Também para a CSCP a motivação dos nossos colaboradores é de crucial importância,

pelo que apresentamos o resultado de algumas questões específicas deste tema.

47

Salientamos que face aos resultados apresentados o grau de satisfação pessoal com o

seu trabalho tem aumentado o que para nós é um reconhecimento de bem estar e

motivação dos nossos colaboradores, com o envolvimento destes através da

participação ativa no desenvolvimento dos serviços através das reuniões das

unidades/serviços, do fomentar a importância que estes assumem na instituição.

- Voluntários

O voluntariado assistencial é parte integrante do Modelo Assistencial. O IIHSCJ

reconhece o valor social do voluntariado como expressão do exercício livre de uma

cidadania ativa e realça a importância estratégica da intervenção dos voluntários nas

diferentes áreas assistenciais, permitindo assim reforçar a atenção hospitaleira baseada

nos princípios de gratuidade e solidariedade (CII, art.º48).

Para nós é de todo importante a questão do voluntariado. Salientamos que possuímos

voluntários à já a alguns anos, no entanto com a implementação do SGQ veio dar uma

maior consistência do voluntariado em si, através do seu Processo (08) – Voluntariado

Assistencial e nomeadamente a COM. 06 – Política de Reconhecimento dos Voluntários.

Como se pode verificar nos indicadores abaixo descritos:

48

2013 2014

% de Voluntários que participaram nas respostas aos questionários de satisfação 83,3% 50%

Percentagem de voluntários satisfeitos ou muito satisfeitos com a sua ação

(Questionários de Satisfação)

100% 100%

Percentagem de objetivos do Projeto de Voluntário conseguidos 100% 100%

Com os resultados anteriormente descritos evidenciamos que os voluntários

encontram-se satisfeitos, contudo optou-se por reuniões informais como elemento

facilitador de exposição de ideias face ao desenvolvimento do centro através das

sugestões ou questionários de satisfação bem como o envolvimento que lhes é

proporcionado através da formação demonstramos assim o caminho consistente que

se tem feito ao longo do último ano em matéria do Voluntariado Assistencial, pelo que

nos revemos nestes resultados face ao caminho traçado, contudo será fruto de ação de

melhoria a organização de reuniões formais perante os voluntários.

49


Envolvimento dos colaboradores

- Sugerir ao IIHSCJ uma questão específica no questionário de satisfação

dos profissionais face à avaliação da motivação (ação despontada para 2014 não


- Continuidade das reuniões de unidade/serviços

Voluntariado:

(ações despontadas para 2014 não realizadas – transitam para 2015)

- Realizar reuniões com os voluntários de forma regular

- Divulgar inscrições para os Voluntariado em Jornais e Rádio

- Parceria com a Casa do Voluntario para divulgação e recrutamento.

- Formação intensiva para intervenção em Psiquiatria.

50

2.3 - Direitos

O centro compromete-se a promover e defender os Direitos dos utentes (pessoa

assistida), em termos de igualdade de tratamento, de oportunidades, de participação,

de liberdade de escolha e de autodeterminação. Promove a escolha informada e adota

uma atitude positiva e não discriminatória em todas as fases de intervenção

terapêutica-reabilitadora. Este compromisso está presente nos valores institucionais,

seus princípios éticos e em todas as fases da prestação de serviços.

2.3.1 - Direitos e deveres dos utentes

O IIHSCJ – CSCP possui a Carta de direitos e deveres dos utentes (DNR.03) em

conformidade com as convenções internacionais sobre direitos humanos. A carta de

direitos e deveres é amplamente divulgada através da sua afixação na entrada do

centro, disponibilização no website, no folheto do centro, e fixadas em todas as

unidades de internamento. Os direitos e deveres dos utentes encontram-se igualmente

descritos no guia de acolhimento entregue a todos os utentes admitidos no centro,

evidenciado através de assinatura de checklist de documentação entregue e informação

disponibilizada. Adicionalmente o tema direitos e deveres dos utentes é trabalhado em

reuniões comunitárias e tema de discussão do grupo de autorrepresentação.

De forma a garantir o conhecimento dos colaboradores sobre este tema foram

igualmente desenvolvidas ações de formação e avaliada a sua eficácia, assim como

desenvolvidas reuniões de trabalho em que foi debatido este tema, sendo alvo de

avaliação na execução do procedimento de avaliação de desempenho.

Perante a descrição anterior passamos a revelar os indicadores face aos direitos e

deveres dos utentes.

- Questões específicas dos questionários de avaliação da satisfação

De forma a avaliar o impacto não só da disseminação e consciência dos utentes sobre

os seus direitos e deveres e ainda o respeito pelo mesmo, foram definidas questões

51

específicas nos questionários de avaliação da satisfação, das quais apresentamos os

resultados de seguida.


AGS - Utentes

Curto

Internamento

3.9 Informação disponibilizada sobre os direitos e

deveres dos utentes

-- 98% 99%

3.10 Respeito e salvaguarda dos direitos por

parte dos profissionais de saúde

-- 99% 100%


Pessoa

significativa Curto

Internamento

3.10 Informação disponibilizada sobre os

direitos e deveres dos utentes

-- 98% 99%

3.11 Respeito e salvaguarda pela

confidencialidade

98% 99% 99%

AGS - Utentes

Longo

Internamento

1.8 Informação disponibilizada sobre os direitos e

deveres dos utentes

-- 100% 96%

1.9 Respeito e salvaguarda dos direitos por parte

dos profissionais de saúde

92% 99% 97%


Pessoa

significativa

Longo

Internamento

1.10 Informação disponibilizada sobre os direitos

e deveres dos utentes

96% 100% 98%

1.11 Respeito e salvaguarda dos direitos do seu

familiar

98% 100% 99%

Com os resultados anteriormente apresentados evidenciamos o desempenho dos

profissionais face ao respeito pelos direitos dos utentes bem como a informação

disponibilizada sobre os mesmos, pelo que nos espelhamos nos resultados

apresentados fruto do caminho delineado.

Foram desenvolvidas ações de melhoria no ano de 2014 que consistiu uma

continuidade face aos resultados anteriormente descritos e as ações consistiram na

consolidação das reuniões comunitárias bem como um maior reforço técnico no grupo

de autorepresentação

52


Direitos e deveres dos utentes

- Trabalhar os direitos e deveres nas reuniões comunitárias/grupo de

autorrepresentação - para as unidades de deficiência criar cartas de direitos e deveres

de desenhos para um melhor entendimento (ação despontada para 2014 não realizada

– transita para 2015)

53

2.3.2 - Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos

A CSCP tem um Sistema de gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos

(SGRSA) descrito no procedimento 04. No centro estão colocadas caixas de sugestões,

reclamações e agradecimentos, também tem o livro de reclamações e o gabinete do

utente. Todos os colaboradores estão sensibilizados para auxiliar qualquer cliente a

formalizar uma reclamação, sugestão ou agradecimento, sempre que estes necessitem.

Apresentamos de seguida alguns indicadores que evidenciam o Sistema de gestão de

reclamações, sugestões e agradecimentos e o seu grau de acessibilidade.

- Resultados da Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos

Este indicador apresenta os números anuais de reclamações, sugestões e

agradecimentos recebidos na instituição, fruto da consistência envolvimento de todos

em prol da melhoria contínua.

A tendência claramente positiva e firme dos anos de 2012 e 2014, reflete o quanto

funcional é o Sistema de gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos, bem

como o alicerçar dos direitos e deveres dos utentes e dos próprios profissionais e

restantes partes interessadas. Salienta-se que a evidência da qualidade da nossa

54

assistência através do nº de agradecimentos 78, face ao numero de reclamações 24, no

ano de 2014.

- Análise dos resultados das partes interessadas – Sistema de Gestão de Reclamações

Sugestões e Agradecimentos

A CSCP entende que as sugestões, agradecimentos e reclamações é um meio de

participação na organização, mesmo sabendo que em muitos casos as organizações

evitam formalizar reclamações, contudo e face ao conteudo apresentado por cada

reclamação ou sugestão em análise pelos orgãos diretivos, averigua-se a pertinência

da mesma e assim surge ou não a sua implementação/resolução.

Passamos a expor os resultados detalhados dos anos de 2012-2014:

2012

Não Procedente Procedente Implementadas TOTAL

% de implementação

Nº Absoluto de Reclamações 9

Utentes 2 2

Familiares 1 1

Profissionais

Outras/Anónimas 6 6

Nº de Sugestões 11

Utentes 5 3 3 8 37,5%

Familiares

Profissionais 3 3

Outras/Anónimas

Nº de Agradecimentos 2

Utentes 2 2

Familiares

Profissionais

Outras/Anónimas

2013




Utentes 28 6 6 34 17,65%

Familiares 1 1

Profissionais 7 7

55



Utentes 19 2 2 21 9,5%

Familiares 5 2 2 7 28,6%

Profissionais 3 7 4 10 40%



Utentes 56 56

2014




Utentes 8 1 1 100%

Familiares 5 1 1 100%

Profissionais 4 1 1 100%

Outras/Anónimas 2 2 2 100%


Utentes 23 10 10 100%

Familiares 2 1 1 100%

Profissionais 4 3 3 100%

Outras/Anónimas 13 2 2 100%


Utentes 51 0 0

Familiares 1 0 0

Profissionais 7 0 0

Outras/Anónimas 19 0 0

Com os resultados anteriormente apresentados salientamos que as nossas sugestões,

reclamações e agradecimentos assentam em duas grandes áreas, a prestação de

cuidados e serviços de apoio/gerais.

Salientamos ainda que os meios com que nos chegam as

sugestões/reclamações/agradecimentos são vários desde as caixas, por correio

eletrónio, por carta ou livro de reclamações, contudo maioritariamente no nosso centro

surge através das caixas.

A consistência do nosso Sistema de Gestão de Reclamações Sugestões e

Agradecimentos é evidente pelo que a sua continuidade é inquestionável. Mais

56

salientamos que todo este Sistema de Gestão de Reclamações Sugestões e

Agradecimentos é tratado de acordo com o procedimento em vigor. Contudo

salientamos que face a algumas reclamações/sugestões a sua procedência revelam a

sua implementação enquanto melhoria no entanto despontaremos uma ação de

melhoria face a estas, abaixo descrita.

Também no ano de 2014 surgiu uma revisão do procedimento gestão de reclamações,

sugestões e agradecimentos ao IIHSCJ de forma a garantir a sistematização de

reclamações e sugestões comunicadas verbalmente e garantir desta forma a

sistematização desta informação e que são despoletadas as ações necessárias de forma

a garantir a melhoria continua do desempenho da organização.


Gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos

- Opacificar as caixas de sugestões, reclamações e agradecimentos de forma a

não se poderem visualizar os conteúdos apresentados nas sugestões/reclamações.

(ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

- Clarificação das sugestões/reclamações a evidenciar em papel ou a tratar nas

unidades/serviços/direção.

57

2.3.3 - Autodeterminação

A autodeterminação enquanto direito fundamental da pessoa assistida na Casa de

Saúde Câmara Pestana assume um papel crucial no cumprimento da nossa missão,

permitindo assim a liberdade de escolha das ações por parte da pessoa assistida sem

qualquer compulsão por elementos externos.

Com vista à concretização da autodeterminação dos utentes possuímos mecanismos

facilitadores de apoio tais como:

- Gabinete do Utente

- As reuniões comunitárias

- Os planos individuais de intervenção

- As reuniões para o planeamento anual das atividades

- A liberdade de escolha das atividades ocupacionais, recreativas e culturais

- A caixa de sugestões e reclamações

- Questionários da Avaliação da satisfação

- Grupo de Autorepresentação

- Saídas ao exterior para compras e atividades

- Fomentamos a comunicação de como os utentes poderão ter acesso a

pessoas que os representem e/ou pessoas de apoio

Fruto da participação dos utentes nas reuniões para o planeamento anual de atividades

mantiveram-se as duas sugestões transversais a todo o Centro levantadas no ano

transato 2013:

- Passei “Grande” Anual ao Porto Moniz

- Celebrar uma missa do parto, mantendo a tradição madeirense (época do

Natal)

Perante o anteriormente descrito passamos a apresentar os indicadores institucionais.

58

- Oportunidade/respeito nas decisões/opiniões

Como referido anteriormente a CSCP promove a autodeterminação de uma forma

consistente, evidência disto são os resultados apresentados face a perguntas

específicas dos questionários de satisfação aplicados às utentes.

Dos resultados apresentados anteriormente denotamos alguma consistência nos

resultados apresentados no entanto verificamos algum decréscimo em alguns itens

59

uma vez que houve uma maior consistência na aplicabilidade dos questionários pelo

que pensamos ser o motivo dos resultados. Não dos desresponsabilizamos pelos

resultados anteriormente apresentados contudo na qualidade de profissionais

devemos possuir um agir ético em consonância com a segurança o que poderá levar

também aos resultados anteriormente descritos.

- Grupo de autorrepresentação

O Grupo de autorrepresentação começou por dar os primeiros passos no ano de 2013,

pelo que apesar de 2014 ser o seu segundo ano de existência ainda é um grupo em

fase de desenvolvimento com muito para ser construído e construir. Este grupo para a

direção do Centro assume um papel crucial no desenvolvimento organizacional

fomentando assim o direito à autodeterminação de onde provêm sugestões acerca de

atividades passiveis de desenvolver. Das reuniões deste grupo poderão ser levantadas

hipóteses de melhoria que por vezes são passíveis de mudanças na dinâmica do centro.

No ano de 2013/2014 fase de implementação/estruturação do Grupo de auto-

representação foram realizadas 17 reuniões deste grupo, com os mais variados temas

em debate desde os seus direitos e deveres à própria planificação de unidades

inerentes ao Centro, entre outras questões da preocupação dos utentes.

Para o ano de 2014 foi despontada como ação de melhoria a Re-estruturação do

Grupo de auto-representação (nomeadamente a equipa de apoio e a criação das linhas

orientadoras mais precisas) e esta foi concretizada pelo que se julga resultados para o

ano de 2015/2016

Contudo carece de uma consolidação do mesmo face ao desenvolvimento do grupo.

- Informação de acesso a pessoas que os representem e/ou pessoas de apoio

A CSCP reforça o conceito de autodeterminação através da informação que presta aos

utentes e seus representantes sobre como ter acesso a pessoas que os representem

60

e/ou pessoas de apoio. Apresentamos alguns indicadores que traduzem o papel da

organização neste sentido.

2013 2014

Nº de processos de interdição concluídos 4 5

Nº de processos de interdição em curso 32 91

Nº de reuniões da associação de famílias 1 0

Nº de atendimentos do gabinete do utente 1 0


AGS - Utentes

Curto

Internamento

3.22 Informação sobre como ter acesso a

representantes e pessoas de apoio

-- 96%

99%

AGS - Utentes

Longo

Internamento

1.20 Informação sobre como ter acesso a

representantes e pessoas de apoio

95% 98% 92%

Com os resultados anteriormente apresentados salientamos que a Informação de

acesso a pessoas que os representem e/ou pessoas de apoio começa a tomar

proporções significativas face à autodeterminação, pelo que devemos manter a mesma

política.

- Contributo da Instituição para a concretização dos seus objetivos e expetativas

Dando consistência ao conceito de autodeterminação através da contribuição do

Centro face à concretização dos objetivos e expetativas dos utentes, avaliamos assim

esta questão através de perguntas específicas do questionário de satisfação com vista a

evidenciarmos a autodeterminação na perspetiva dos utentes.

Resultados Globais – Questões especifica - AGS 2011 2012 2013 2014

AGS - Utentes

Curto

Internamento

4.2 Contributo da Instituição para a

concretização dos seus objectivos e

expectativas

100% 97% 99% 100%

AGS - Utentes

Longo



94% 94% 99% 95%

61

Internamento expectativas

Com resultados bastante satisfatórios o quadro anterior revela o contributo que a

instituição dá aos seus utentes em prol dos seus objetivos e expetativas


Autodeterminação

- Sistematizar as evidências de forma mais concreta fruto da autodeterminação

dos utentes (exemplo, ações de melhoria, na medida em que muitas são realizadas mas

não documentadas)

62

2.4 - Ética

O centro tem a ética como um dos princípios fundamentais em toda a sua atuação. A

hospitalidade é ela própria uma experiencia ética fundamental e englobante da missão

hospitaleira. A atuação ética deve estar presente em todos os campos e em todas as

decisões: na assistência clínica, na ação educativa e na atenção social; na organização e

em todo o tipo de gestão; no trabalho e na economia; nas tomadas de posição

institucionais e propostas operativas; no respeito pelas leis em vigor; nos

comportamentos comunitários e individuais, bem como em qualquer atividade

quotidiana; na reflexão das questões e na resposta aos problemas. A missão

hospitaleira promove os princípios e critérios comuns da Bioética (Carta de identidade,

p.58).

2.4.1 - Política e Código de Ética

O IIHSCJ definiu e documentou a sua política de ética (COM.02 – Política de ética) que

respeita e assegura a dignidade dos seus utentes, protege-os de riscos indevidos e

promove a justiça social. De forma a operacionalizar este compromisso, foi elaborado o

Código de Ética (DNR.01). Tal como todos os outros compromissos institucionais e

documentos, a Política e Código de Ética foram difundidos por todos os profissionais,

incluindo os voluntários através de ações de formação, reuniões e disponibilização do

documento para consulta. Considera-se que a política e o Código de Ética em análise

se encontram adequados e sem necessidade de revisão, pelo que apresentamos alguns

indicadores abaixo descritos no âmbito da ética.

No ano de 2014 houve uma preocupação crescente de abordar o código e política de

ética aos colaboradores através de reuniões e formações de forma a uma continuidade

do trabalho desenvolvido nesta área.

Para tal concretização iremos apresentar os indicadores inerentes a esta questão.

63

- Nº de ocorrências relacionadas com o código de ética

Salientamos que face à nossa política e código de Ética não foram identificadas

nenhuma reclamação ou sugestão enquanto incumprimento do código de ética

institucional.

- Nº de reuniões da Comissão de ética

Apesar da inexistência de ocorrências relacionadas com questões éticas, salientamos

que com vista à salvaguarda das questões éticas a comissão de ética teve uma reunião

no ano de 2015.

Este indicador revela a preocupação do Centro face a estas questões.


Política e Código de Ética

- Aprofundamento e sensibilização em reflexões de trabalho, reuniões e ações

formativas.

64

2.4.2 - Prevenção e gestão de situações de abuso físico, mental e financeiro dos

clientes

O IIHSCJ definiu o seu comprometimento com a segurança das pessoas e bens. No

compromisso institucional Política de segurança das pessoas e bens (COM.03) e no

procedimento específico PROC.06 – Segurança e proteção de pessoas vulneráveis.

Todos os profissionais tiveram formação no âmbito deste tema, de forma a garantir o

seu cumprimento. A CSCP – IIHSCJ possui orientações muito claras acerca desta

temática através do PROC.27 Contenção Física, PROC.05 Sistema de Gestão da

Informação e Confidencialidade e INS.08 Acolhimento de Enfermagem. Resta-nos

salientar que a CSCP enquanto centro assistencial do IIHSCJ, orienta-se pela Doutrina

Social da Igreja, segue na sua atuação os princípios fundamentais de uma cultura da

vida, enraizada na visão humanista cristã da pessoa, promove o respeito, a defesa da

vida e a salvaguarda pelos direitos fundamentais da pessoa em todas as circunstâncias,

e, particularmente, quando se encontra em situação de maior vulnerabilidade, isto no

ato preventivo é realizado através de:

- Ações de formação

- Reuniões com os profissionais das unidades/serviços;

- Avaliação dos riscos psicossociais dos colaboradores, de forma a identificar

medidas que previnam o burnout;

- Existência da Comissão de ética

- Informações aos cuidadores sobre os cuidados a ter com os utentes;

- Prestação de informação e apoio aos cuidadores ou implementação dos

processos de inabilitação/interdição.

Salientamos a importância da consciencialização dos diferentes intervenientes para

uma rápida e eficaz prevenção e sinalização destas situações.

Durante o ano de 2014 esta foi a nossa preocupação reforçar a prevenção

através de formação/informação/reuniões de serviço a temática da Segurança e

proteção de pessoas vulneráveis (medidas de prevenção de situações de abuso físico,

mental e financeiro dos utentes).

65

Enquanto preocupação do Centro o prevenir complicações anómalas face a estas

questões passamos a apresentar os nossos indicadores.

- Nº de ocorrências relacionadas com a segurança de pessoas e bens

Salientamos que face à nossa política e procedimento no âmbito de pessoas e bens,

surgiu uma ocorrência enquanto incumprimento do estabelecido no procedimento e

política. Salvaguardando que esta foi tratada de forma coerente e transparente para

averiguação de fatos.


Prevenção e gestão de situações de abuso físico, mental e financeiro dos clientes

- Continuar a reforçar a prevenção através de formação/informação/reuniões de

serviço a temática da Segurança e proteção de pessoas vulneráveis (medidas de

prevenção de situações de abuso físico, mental e financeiro dos utentes).

Eficácia da política e procedimento N.º ocorrências

Política de segurança das pessoas e bens

(COM.03) PROC.06 – Segurança e proteção de

pessoas vulneráveis.

1 Ocorrência 2013

Tomadas as diligências do Proc. 06-

Segurança e proteção de pessoas vulneráveis

0 Ocorrências 2014

66

2.4.3 - Saúde e Segurança

O centro presta serviços num sistema de trabalho seguro, dentro de um ambiente

seguro que garanta a segurança física dos clientes. O Plano de Saúde e Segurança

sistematiza as normas e regras de procedimentos ao nível da organização e gestão da

saúde e segurança das pessoas e dos edifícios, nas diversas áreas de intervenção. O seu

cumprimento é da responsabilidade do Conselho de Direção de cada um dos Centros

assistenciais. Deve ser monitorizado quadrimestralmente e revisto com uma

periodicidade anual, avaliando-se a eficácia das medidas definidas e reajustando-as, se

necessário, a sua melhoria. Anualmente este plano é enviado para a Direção do

Instituto para validação, juntamente com o Plano de Gestão. Passamos a expor alguns

indicadores face à Saúde e Segurança.

Deste modo passamos a apresentar indicadores no âmbito da Saúde e Segurança.

- Nº de acidentes de trabalho

Os acidentes de trabalho constituem para nós um indicador de relevo face à Saúde e

Segurança dos colaboradores, pelo que o resultado abaixo apresentado revela o

elevado desempenho que a instituição tem feito face a esta preocupação, denotando-

se uma tendência estável nos últimos 4 anos.

67

Como podemos constatar no gráfico anterior o número de acidentes de trabalho tem

diminuido ao longo dos últimos 4 anos, fruto do trabalho desenvolvido por todos com

vista à melhoria da Saúde e Segurança. Este trabalho foi realizado através da

sensibilização dos profissionais perante as questões ergonómicas e de segurança no

cuidar, através das formações/reuniões de unidades/serviços.

- Plano de Saúde e Segurança

Como referido anteriormente para a CSCP a Saúde e a Segurança constituem para nós

uma importância crucial no desenvolvimento dos nossos serviços. É neste âmbito que

surge o Plano de Saúde e Segurança dos estabelecimentos de Saúde do IIHSCJ (DOC.

14) no qual o nosso Centro está inserido.

Este Plano sistematiza as normas e regras de procedimentos ao nível da organização e

gestão da saúde e segurança das pessoas, dos profissionais e do estabelecimento e

edifícios, nas diversas áreas de intervenção:

- SEGURANÇA DAS PESSOAS

- Gestão e Informação Clínica

- Segurança do doente

- Controlo de infeção

- Gestão de emergências

- Segurança Alimentar

- SEGURANÇA DOS PROFISSIONAIS

- Segurança e saúde no trabalho

- SEGURANÇA DO ESTABELECIMENTO E EDIFICIOS

- Controlo de acesso às estruturas do estabelecimento de saúde

- Plano de Segurança e emergência

68

- Manutenção preventiva de equipamentos de medição

- Anomalias ao normal funcionamento de equipamento

- Medidas de autoprotecção e emergência

- Segurança alimentar e prevenção de situações de abusos e maus tratos.

Este Plano articula com um conjunto de documentos institucionais segundo os

diferentes âmbitos de intervenção.


Saúde e Segurança

- Finalização do Plano Interno de Segurança, no qual se definem

medidas de autoproteção, os procedimentos de prevenção e de emergência.

- Elaboração de uma Circular emitida pela Direção do estabelecimento de

saúde, o Diretor Gerente informará acerca das entidades que deverão ser contactadas

quando ocorrer uma anomalia no funcionamento dos equipamentos destes sectores

- Reforçar o contexto formativo na área da Saúde e Segurança

69

2.4.4 - Política e Procedimentos de salvaguarda da confidencialidade

A confidencialidade de toda a informação clínica e dos elementos identificativos que

lhe digam respeito é um direito dos utentes instituídos na carta de direitos e deveres

dos utentes (DNR.02). De forma a reforçar e operacionalizar o efetivo cumprimento

deste compromisso foi elaborado o compromisso institucional Política da

confidencialidade (COM.04) e o procedimento Sistema de gestão da informação e

confidencialidade (PROC.05) que se encontra na revisão 01, após terem sido efetuadas

reuniões com colaboradores e utentes para este fim.

Passamos a expor alguns indicadores face à confidencialidade.

- Respeito e Salvaguarda da Confidencialidade

A CSCP encontra-se sustentada por princípios e valores éticos procurando deste modo

respeitar a confidencialidade, privacidade e integridade dos seus clientes. Estes

resultados são aferidos através de questões específicas dos questionários da avaliação

da satisfação dos quais passamos a expor.


AGS - Utentes

Curto

Internamento

3.11 Respeito e salvaguarda

pela confidencialidade

100% 96% 99% 100%


Pessoa

significativa Curto

Internamento


pela confidencialidade do seu

familiar

-- -- 98% 99%

AGS - Utentes

Longo

Internamento


pela confidencialidade

95% 98% 100% 99%


Pessoa

significativa

Longo

Internamento


pela confidencialidade do seu

familiar

-- 100% 100% 99%

70

Como podemos analisar no quadro anterior evidenciamos a forma consistente com

que os utentes/familiares olham para nós nas questões da confidencialidade, fruto do

trabalho desenvolvido nos últimos tempos com valores entre 98% e 100%.

- Nº de ocorrências no âmbito da Quebra de confidencialidade

Também a ausência de ocorrências no âmbito da quebra de confidencialidade em

dois anos consecutivos 2013 e 2014 constitui para nós uma evidência significativa no

que concerne ao respeito e confidencialidade do nosso centro, pelo que também não

foram identificadas qualquer tipo de reclamação face a este tema. Resultados nos quais

nos revemos.


Política e Procedimentos de salvaguarda da confidencialidade

- Reforçar o tema nas reuniões de unidade/serviços

71

2.4.5 - Papéis e responsabilidades

No que se refere à definição dos papéis e responsabilidades, todos os colaboradores

possuem as suas funções e responsabilidades definidas desde a gestão aos

colaboradores com funções diretamente envolvidos na prestação de serviços aos

clientes. Face ao “papel” e responsabilidade de cada colaborador assim é realizada a

avaliação de desempenho dos colaboradores.

A CSCP avalia das competências específicas da função associada a cada colaborador

através das avaliações de desempenho que para o ano de 2012 – 100% | 2013 – 99%

dos colaboradores foram avaliados. As avaliações do ano de 2013 possuiram o seu

término no ano de 2014 (2º Quadrimestre) de acordo com as orientações do IIHSCJ.

Também na qualidade de indicador dos papéis e responsabilidades a CSCP afere que

88,5% (2013) e 79% dos Planos individuais de formação foram avaliados com

melhorias de competências o que confere a adequação do nível dos colaboradores

face às funções que ocupam, bem como o cumprimento dos objetivos de cada

colaborador face ao seu papel e responsabilidade.

73

A Matriz Explicativa de Competências Profissionais Promotoras da Qualidade de Vida nas pessoas assistidas da Casa de Saúde Câmara Pestana

foi elaborada tendo como referência inicial alguns pressupostos do Modelo Hospitaleiro e do Modelo de Intervenção Assistencial, bem como as

competências gerais profissionais descritas no manual de políticas de gestão de recursos humanos (DNR.07.00).

A Qualidade de Vida é entendida como a “perceção do indivíduo da sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais

ele vive e em relação aos seus objetivos, expetativas, padrões e preocupações” (WHOQOL GROUP, 1994). Esta perceção traduz-se ao nível do

bem-estar físico e psicológico, do desenvolvimento pessoal (nível de independência e crenças pessoais) e social (relação com os outros e com o

envolvimento) do indivíduo.

O modelo de intervenção assistencial do IIHSCJ assenta num conjunto de pressupostos que têm por base o modelo hospitaleiro e os valores

institucionais das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, sendo um pressuposto da intervenção assistencial a promoção da qualidade

de vida. Assim a qualidade de vida da pessoa assistida é avaliada tendo em conta os seguintes domínios: estado mental, saúde física, sono,

funcionalidade/autonomia, adesão terapêutica, ocupação, interação sociofamiliar, condição de vida e espiritualidade/esperança (matriz de

avaliação multidimensional dos centros assistenciais). A avaliação das medidas que tem em vista a promoção da qualidade de vida é

concretizada através da monitorização da taxa de concretização dos objetivos do plano individual de cada utente. De salientar que este plano é

elaborado tendo em conta não só as necessidades/problemas como também as potencialidades e expetativas das pessoas assistidas na

instituição e que este plano é elaborado, sempre que a situação clínica do utente o permite, em colaboração com o próprio ou com o seu

familiar/pessoa significativa.

74

Sendo uma preocupação assistencial a promoção da qualidade de vida das pessoas assistidas as principais competências que os colaboradores

deverão ser detentores para a sua promoção são as seguintes: resiliência, capacidade inteletual, profissionalismo, capacidade de adaptação,

espírito de missão e espírito de equipa (DNR.07.00). Estas competências são avaliadas anualmente no contexto da avaliação de desempenho.

Apresentam-se em seguida as competências objetivadas em áreas específicas de avaliação do desempenho:

Competência: Resiliência e Capacidade de Adaptação: a competência para recuperar rapidamente face a alterações emocionais e a

capacidade para se adaptar a situações de stresse ou imprevistas é essencial para a promoção do bem-estar físico e psicológico da pessoa

atendida, tal como na reação às alterações do contexto de vida (frequentes no atendimento a pessoas com patologia psiquiátrica severa). O PII

é um instrumento dinâmico, que vai sendo alterado de acordo com a concretização de objetivos, ocorrência de novas necessidades e

delineamento de novos objetivos e alterações das condições de vida. Neste sentido, os profissionais têm que ter a capacidade de acompanhar

todo este processo de forma atualizada e participada;

Áreas específicas de avaliação: Iniciativa/Criatividade (Instrumento de Avaliação de Desempenho)

Competência: Espírito de Missão: a competência de ajustamento da atividade profissional às necessidades dos doentes de acordo com os

valores e identidade institucional está fortemente ligada à promoção da qualidade de vida dos utentes, já que este objetivo é fulcral na missão

75

da instituição. A promoção do desenvolvimento pessoal, nomeadamente o enfoque na área espiritual, é um exemplo da importância desta

competência para possibilitar o êxito neste objetivo. No planeamento do PII o espírito de missão deverá estar sempre presente de forma a

concretizar o atendimento integral;

Áreas específicas de avaliação: Dedicação; Sentido de Pertença (Instrumento de Avaliação de Desempenho)

Competência: Capacidade Intelectual e Profissionalismo: a aptidão para atualizar e adquirir novos conhecimentos é essencial nesta área de

intervenção. Os conhecimentos científicos na área da promoção da qualidade de vida de pessoas com perturbações do foro psiquiátrico vão

evoluindo ao longo dos tempos e é fundamental que os profissionais consigam integrar os novos conteúdos. As intervenções propostas no PII

deverão ter um caráter atual e inovador e as necessidades emergentes deverão ser identificadas;

Áreas específicas de avaliação: Conhecimento, Qualidade e Organização do Trabalho; Responsabilidade; Capacidade para Adquirir

Novos Conhecimentos (Instrumento de Avaliação de Desempenho)

Competência: Espírito de Equipa: a capacidade de cooperar com os membros da equipa é muito importante para os melhores resultados na

promoção da qualidade de vida da pessoa atendida, permitindo uma coerência e entre-ajuda na intervenção realizada. Esta competência

integra também a missão e valores da própria instituição. Todas as fases do modelo assistencial pressupõem o trabalho de equipa

interdisciplinar, sendo esta competência fundamental para o desempenho profissional na Casa de Saúde Câmara Pestana;

76

Áreas específicas de avaliação: Trabalho em Equipa; Relacionamento com os Outros (Instrumento de Avaliação de Desempenho).

A avaliação do desempenho permite deste modo ao colaborador e respetiva chefia uma reflexão sobre o seu desempenho relativamente à

capacidade de promoção da qualidade de vida das pessoas assistidas bem como um compromisso com a melhoria continua nesta área.


Papéis e responsabilidades

- Reflexão nas reuniões de unidade/serviços sobre a definição e comunicação dos papéis e responsabilidades da gestão e de funções

diretamente envolvidas na prestação dos serviços aos clientes. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

77

2.5 - Parcerias

O IIHSCJ presta cuidados diferenciados e humanizados em saúde, sobretudo em saúde

mental, de acordo com as melhores práticas, qualidade e eficiência, respeito pela

individualidade e sensibilidade do utente, numa visão holística. Para a prossecução dos

seus objetivos estabelece parcerias a diferentes níveis e âmbitos de atuação: científico,

assistencial, pedagógico, cultural e técnico.

Salientamos que a avaliação do contributo das entidades parceiras foi realizada através

do preenchimento dum questionário, com os seguintes parâmetros de avaliação:

- Importância da parceria para o desenvolvimento do Centro Assistencial

- Importância da parceria para os Utentes do Centro Assistencial

- Contributo da parceria para a reabilitação dos Utentes

- Utilidade da parceria

- Cumprimento das responsabilidades e compromissos da parceria

- Cumprimento dos objetivos da parceria

- Comunicação e relacionamento com o parceiro

- Concretização das expetativas para com a parceria

- Grau de satisfação geral com a parceria.

Para tal passamos a expor alguns indicadores face às parcerias.

- Número de Parcerias

A CSCP tem desenvolvido uma procura permanente em busca de parcerias com,

entidades quer sejam públicas quer sejam privadas de forma a criar níveis de qualidade

nos serviços prestados.

O trabalho em parceria na realização dos serviços e avaliação das respetivas parcerias é

apresentado no quadro em abaixo (Cf. Mod. 24.01)

Caracterização das parcerias:

78

2012

Não

transitam 2013 Novas

Não

transitam 2014 Novas

Não

transitam

Total de

parcerias 44 4 46 6 1 50 2 15

Ensino /

Investigação 7 7 13

Saúde

/Qualidade

Cuidados 2 3 3

Financeira 23 23 28

Apoio Social

/continuidade de

cuidados 6 7 3

Participação e

envolvimento 6

6

3

Salientamos que desde o ano de 2013 estabelecemos uma nova parceria com valor

acrescentado para os utentes numa lógica de “ocupação/emprego protegido” com o

Centro de Reabilitação Psicopedagógico da Sagrada Família para 2 utentes, com o

evoluir da parceria aumentamos para 3 em 2014, no sentido de intercâmbio,

constituindo assim uma mais-valia face ao processo terapêutico das mesmas, bem

como ao intercâmbio institucional

- Número de Entidades Parceiras que respondem aos questionários de satisfação

A avaliação da Satisfação das entidades parceiras é realizada anualmente (Proc.11). Para

a CSCP esta avaliação é de enorme relevância de forma a verificar o alinhamento entre

as mesmas de forma.

2011 2012 2013 2014

Nº (%) de ENTIDADES PARCEIRAS que participaram

nas respostas aos questionários de satisfação

25 13

(29,5%)

19

(41,3%)

30

(43,8%)

Salientamos que não sendo um indicador dependente do centro este revela a nossa

posição face às entidades parceiras, e a preocupação destas em responderem aos

nossos questionários de satisfação.

79

- Nível global de satisfação de parceiros e entidades financiadoras

O nível global de satisfação com os parceiros apresenta valores notáveis nos últimos 3

anos o que nos confere e revela a importância/valor acrescentado que estabelecemos

com os nossos parceiros.

Na análise dos resultados apresentados no gráfico anteriormente salientamos que nos

ultimos dois anos estamos no expoente máximo face ao nivel global de satisfação das

entidades parceiras e entidades financiadoras.


Parcerias

- Estabelecer parcerias (pelo menos uma) com valor acrescentado para as

utentes de forma a inserirmos as nossas utentes na comunidade combatendo o

estigma melhorando a inclusão social, melhorando assim o processo terapêutico das

mesmas. (ação despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

80

2.6 - Participação

No sentido de melhorar continuamente a prestação de serviços dos Centros

Assistenciais, promove-se a participação e o envolvimento dos utentes,

familiares/significativos, profissionais e outras partes interessadas, mediante

procedimentos e atividades específicas.

2.6.1 - Envolvimento dos utentes

A participação efetiva dos nossos utentes tem sido uma preocupação crescente da

CSCP, nos vários níveis da instituição, desde o planeamento dos serviços às atividades

realizadas, bem como consequentemente a sua avaliação.

Deste modo possuímos a política (COM.05) e procedimento (Proc.18) para a

participação e envolvimento das partes interessadas, nos quais são especificados os

mecanismos de envolvimento ativo dos utentes nos mais diversos níveis da

organização do centro (avaliação das necessidades, planeamento e avaliação dos

serviços a nível coletivo e individual). As medidas de participação e envolvimento dos

utentes foram discutidas com os mesmos em reuniões comunitárias e através de

reuniões com o grupo de autorrepresentação.

Para aferição dos resultados face ao envolvimento dos utentes apresentamos alguns

indicadores abaixo descritos:

- Número de utentes que participaram nas respostas aos questionários de satisfação

Como forma de evidenciar o envolvimento dos utentes apresentamos o número de

clientes que participaram nos questionários de satisfação. A CSCP faculta questionários

de satisfação a todos os utentes que são capazes de os responder (com ou sem auxilio)

de técnicos, contudo salienta-se que esta resposta é de forma livre.

81

2011 2012 2013 2014

% de utentes que

participaram nos

questionários

face às pessosas

assistidas

3,8% 28,3% 67,8% 71,7%

82

2011 2012 2013 2014

% de utentes que

participaram nos

questionários

face às pessosas

assistidas

7,4% 33,9% 30,4% 27.4%

A % de utentes que participaram nos questionários de satisfação em função das

pessoas assistidas revela o interesse que os clientes manifestam em participar e

contribuir para o desenvolvimento das atividades e serviços, contudo salienta-se que

nem todas as pessoas assistidas apresentam condições de saúde para responderem ao

questionário daí poder ser oscilante a taxa de participação.

Os valores apresentados no ano de 2011, prendem-se com a fase de implementação da

avaliação de satisfação.

Com uma tendência claramente estável ao longo dos últimos 4 anos evidenciamos

assim a nossa preocupação crescente.

- Reuniões comunitárias

As reuniões comunitárias são para nós um meio de participação e envolvimento dos

utentes pelo que são reconhecidas como um meio facilitador de comunicação face ao

desenvolvimento dos serviços e promoção ativa dos nossos utentes, na planificação de

atividades e dinâmicas.

2013 2014

Nº de reuniões comunitárias 107 74

Salienta-se que face à nossa população (saúde mental/psiquiatria/psicogeriatria)

possuímos valores significativos. Pelo que revemos o nosso trabalho no ano de 2014

face aos resultados apresentados numa lógica de melhoria contínua.

83

- Envolvimento no Plano Individual de Intervenção

Também evidenciamos o Envolvimento dos utentes e seus familiares no Plano

Individual de Intervenção, cumprindo assim o delineado no Proc. 07. Para aferir tal

cumprimento passamos a expor o resultado da questão específica do questionário de

satisfação.

Face aos resultados apresentados e no que diz respeito às medidas, atividades e

política de participação dos utentes/pessoas significativas e colaboradores pode-se

afirmar que estas revelam-se pertinentes e adequadas promovendo a participação e o

envolvimento de todos.


Envolvimento dos utentes

- Sugerir a elaboração ao IIHSCJ de questionários de satisfação adequados a

populações específicas. Ex. Deficiência intelectual – através de imagens, símbolos. (ação

despontada para 2014 não realizada – transita para 2015)

Questão:

Envolvimento no Plano Individual

de Intervenção

2013 2014

Utentes Curto Internamento 98% 100%

Familiares Curto Internamento 98% 99%

Utentes Longo Internamento 99% 94%

Familiares Longo Internamento 100% 96%

84

2.6.2 - Empowerment dos utentes

A CSCP procura promover estratégias que promovam a capacitação e autonomia das

pessoas assistidas. Tem alinhado um conjunto de estratégias de forma a implementar

com maior eficácia os conceitos de empowerment e autodeterminação.

Com vista à promoção do empowerment dos utentes de forma individual a CSCP

promove:

- O Plano individual de intervenção (recolha de expectativas e objetivos da

responsabilidade do utente) em que por sua vez o técnico de referência reúne-se com

os utentes de forma a dar o continuum terapêutico.

- A oportunidade que os utentes têm:

- De escolher as suas atividade e a aquisição dos seus bens pessoais

- Colaborar nas rotinas da unidade (tarefas dos refeitórios/copas)

- Colaborarem na limpeza dos copos da medicação

- De utilizar outros recursos na comunidade se o acharem pertinente tal

como o cabeleireiro, cafés, supermercados.

Numa óptica de empowerment coletivo a CSCP promove aos utentes:

- Reuniões comunitárias

- O Gabinete do utente

- O Grupo de auto-representação

- A avaliação da satisfação

- Reclamações e sugestões

- Projetos Terapêutico-Reabilitativos

Passamos a expor alguns indicadores que evidenciam tal preocupação.

85

- Nº de projetos (terapêutico-reabilitativos) de promoção do empowerment dos utentes

A CSCP facilita de forma coletiva o empowerment dos seus utentes para tal

proporciona-lhes ferramentas que contribuem para a sua capacitação e autonomia.

Para tal evidenciamos alguns projetos cujo objetivo é contribuir para essa capacitação.

(Cf. Capa dos Projetos e relatórios). Salienta-se que apenas apresentamos alguns dos

projetos desenvolvidos ou com início no ano de 2014.

Unidade

Assistencial Tipo

Novos Programas / Projetos Implementados

Designação do

Projeto Destinatários

Nº

Utentes

envolvidos

Mês / Ano

Início do

projeto

Final do

projeto

São João de Deus RB Estimulando Capacidades

Adormecidas

Utentes

inseridas na

unidade de São

João de Deus

5 21,02,2014 30,04,2014

São João de Deus RB Estimulando Capacidades

Adormecidas

Utentes

inseridas na

unidade de São

João de Deus

5 21,02,2014 30,04,2014

São João de Deus/ São

Rafael DM

Compreensão e Gestão

Emocional

Utentes inseridas

nas unidades de

São João de Deus

e de São Rafael

10 07,05,2014 29,10,2014

São João de Deus/ São

Rafael RB

Programa de Estimulação

Cognitiva

Utentes inseridas

nas unidades de

São João de Deus

e de São Rafael

9 29,07,2014 29,01,2015

São Rafael

Programa de melhoria -

prevenção de complicações-

Prevenção da Obstipação todos utentes 47 01-09-2014 em curso

Bento Menni

Adesão ao regime

medicamentoso

Preparação para a alta Sem dados* Sem dados* Sem dados* em curso

Santo Agostinho

Adesão ao regime

medicamentoso

Preparação para a alta Sem dados* Sem dados* Sem dados* em curso

86

São José Enfermagem de reabiltação

na psicogeriatria 39 utentes 39 01-11-2013 01-11-2014

RB,PG

Participação e envolvimento

das Utentes:

Autorepresentação Utentes

IP,DM, RB

Participação e envolvimento

das Utentes: Reuniões

Comunitárias Utentes

Possuindo alguns projetos no âmbito da promoção dos utentes evidenciamos assim a

nossa atitude no coletivo face ao empowerment.

- Planos Individuais de Intervenção (cumprimento dos objetivos/intervenções da

responsabilidade do utente)

Uma das medidas promotoras de empowerment na forma individual são os planos

individuais de intervenção, na medida em que é construído face ao consentimento total

do utente, expressão de autonomia e empowerment do utente. Desta forma

evidenciamos a preocupação crescente da CSCP no que se refere ao empowerment

através da taxa de cumprimento dos mesmos, bem como o cumprimento dos seus

objetivos cuja responsabilidade/intervenção é exclusivamente do utente.

87

Como o podemos analisar no gráfico anterior o caminho face ao empowerment

individual tem sido significativo e evolutivo em relação ao cumprimento dos

objetivos/intervenções da responsabilidade do utente.

Ações a desenvolver:

Empowerment dos utentes

- Alargar a promoção do empowerment não só ao utente, mas à família, com o

desenvolvimento de sessões psicoeducativas, painéis de informação, reuniões etc.

88

2.7 - Orientação para o cliente

A pessoa com doença física e/ou psíquica é o centro e a razão de ser da Instituição.

Para ela se orientam todos os recursos, estruturas, programas e projetos. As

necessidades da pessoa portadora de doença mental e seus familiares são muito

diversas, complexas e igualmente dependentes de fatores que não controlamos:

doença genética, problemas sociais, económicos, culturais, etc.. Contudo, os serviços

que os Centros Assistenciais prestam têm um papel fundamental dentro da sua

abordagem curativa/preventiva, na busca sistemática e contínua da melhoria, ao

organizar os serviços/unidades e equipas terapêuticas assentes no primado da pessoa.

Através de serviços acessíveis correspondentes às necessidades e expectativas da

pessoa assistida, integra-se a família e a própria pessoa portadora de doença mental,

como membros ativos das equipas, valorizando a sua avaliação e opinião sobre os

serviços que lhe são prestados, assegurando assim a continuidade e adequação das

respostas prestadas, numa perspetiva de promoção da qualidade de vida dos utentes.

O modelo de intervenção do Instituto IHSCJ aplica-se ao planeamento de todas as

intervenções assistenciais interdisciplinares nos centros hospitaleiros. Este modelo

contempla 4 fases de intervenção:

- Avaliação Inicial

- Planeamento do PII

- Implementação do PII

- Monitorização e Revisão do PII.

A elaboração do plano individual de intervenção está documentada no PROC.07. Este

plano é efetuado com participação ativa da pessoa assistida, sempre que a sua situação

clínica o permitir, e com a participação da família/tutor/pessoa significativa.

89

2.7.1 - Identificação das necessidades e expectativas

A avaliação inicial consiste numa avaliação multidimensional que permita o

levantamento de necessidades/problemas e potencialidades da pessoa assistida pelos

diferentes técnicos da equipa interdisciplinar. No caso da situação clínica da pessoa o

permitir, a avaliação inicial deve conter também as suas expectativas.

Os “utentes/clientes atuais e potenciais” assim como as necessidades de outras partes

interessadas, encontram-se caracterizadas no Plano de cada Unidade de internamento

2015 (introdução e análise SWOT) e no Plano de Gestão anual da CSCP.

Deste modo passamos a expor os indicadores no âmbito da Identificação das

necessidades e expectativas.

- Grau de Conhecimento da Comunidade

A pergunta específica do questionário do grau de conhecimento da comunidade -

Considera que os serviços prestados vão ao encontro das necessidades da

comunidade? Surge para nós como um complemento face às necessidades e

expetativas identificadas pela comunidade.

Avaliação do Grau de Conhecimento da Comunidade 2012 2013 2014

5. Considera que os serviços prestados vão ao encontro das

necessidades da comunidade? 90% 68% 80%

Face ao resultado anteriormente apresentado salientamos que os resultados obtidos e

após análise são fruto do desconhecimento do Centro por parte dos participantes nos

questionários.

90

- Necessidades/prioridades do Centro

As necessidades/prioridades do centro surge da análise swot elaborada no Plano de

Gestão, deste modo passamos a expor em linhas gerais as necessidades e prioridades

do centro face a essa análise para o ano de 2014

Necessidades:

- Adquirir idoneidade formativa da Ordem dos Enfermeiros relativamente às

diversas valências

- Aprofundar a reorganização por valências a nível de todas as equipas e

incrementar o trabalho multidisciplinar, trabalho em equipa

- Reforçar o trabalho multidisciplinar na procura de manter capacidades,

competências e menor dependência física das utentes

- Potenciar o maior envolvimento terapêutico da família, no acompanhamento

do seu internamento no Centro

- Maior divulgação de atividades e eventos da CSCP para o exterior, seja a

utentes, familiares, parcerias, e sociedade em geral, incrementando o conhecimento da

CSCP

Prioridades:

- Formação contínua

- Continuidade do Sistema de Gestão da Qualidade com as devidas

monitorizações com foco nos Planos Individuais de Intervenção, sua avaliação e

auditorias, enquadramento multidimensional do mesmo e na avaliação da qualidade de

vida.

- Implementação dos padrões de qualidade em enfermagem

91


Identificação das necessidades e expectativas

- Recolha de informação através dos questionários de conhecimento/satisfação

e sugestões/reclamações e respetiva análise de forma a identificar necessidades e

expetativas

92

2.7.2 - Planeamento Individual

A CSCP seleciona e presta serviços/projetos/programas face à intervenção baseada na

avaliação de necessidades/expetativas das suas partes interessadas. Os indicadores que

se seguem estão focalizados na pessoa assistida de forma a se cumprir as suas

necessidades/problemas com vista à sua satisfação e melhoria na Qualidade de Vida.

O Plano individual de intervenção representa deste modo uma oportunidade ao

exercício da autodeterminação e autonomia da pessoa assistida, este permite

planear os cuidados de saúde, promovendo a prevenção, o tratamento, a reabilitação

psicossocial, a autonomia e a qualidade de vida da pessoa doente, respeitando hábitos,

preferências, confidencialidade e privacidade. Este Plano, sempre que a situação clínica

do utente permitir, deve ser efetuado em conjunto com ele e com a participação da

família/tutor/pessoa significativa. Cada utente tem atribuído um Técnico de

referência, que é um técnico de saúde designado pela equipa interdisciplinar em

função da área prioritária de necessidades/potencialidades de intervenção do utente,

identificadas após a avaliação multidimensional e que será responsável pela validação

do PII com o utente e/ou família/tutor/pessoa significativa, sua monitorização e revisão.

Na sua ausência, a pessoa que substitui as suas funções é o enfermeiro chefe da

unidade.

Passamos a expor alguns indicadores coerentes com a nossa intervenção.

93

- Planos Individuais de Intervenção

Os Planos Individuais de Intervenção são para nós um ponto crucial no que concerne à

nossa intervenção clínica. Para tal passamos a apresentar os nossos resultados:

O crescente cumprimento evidencia o comprometimento que nós temos perante o

planeamento individual. Salientamos que a consolidação que o próprio SGQ possuiu

no ano de 2013/2014 retrata-se na obtenção dos melhores resultados face aos ganhos

em saúde dos nossos utentes tal como no gráfico anterior.

No ano de 2013/2014, houve um conjunto de estratégias face à melhoria dos Planos

Individuais de Intervenção através de:

- Reuniões da equipa técnica com a direção técnica

- Esclarecimento de dúvidas à equipa técnica em contexto de sala e individual

- Auditorias internas ao Proc. 07

- Grau de satisfação face à concretização dos seus objetivos e expectativas

Como referido anteriormente o grau de satisfação quer dos utentes quer das famílias e

restantes partes interessadas é de todo importante para nós. Com esta preocupação e

através de perguntas específicas dos questionários de satisfação (Grau de satisfação

94

face à concretização dos seus objetivos e expectativas) aferimos os resultados face ao

planeamento individual.


AGS - Utentes

Curto

Internamento



expectativas

100% 97% 99% 100%

AGS – Familiares

/ Pessoa

significativa

Curto

Internamento


concretização dos objectivos e

expectativas do seu familiar

92% 97% 98% 99%

AGS - Utentes

Longo

Internamento



expectativas

94% 94% 99% 95%

AGS – Familiares

/ Pessoa

significativa

Longo

Internamento


satisfação dos objectivos e expectativas

do seu familiar

99% 99% 99% 97%

Com os resultados apresentados salientamos que a CSCP apresenta valores muito

consistentes e com tendência positiva face ao seu desenvolvimento no planeamento

individual.


Planeamento Individual

- Análise dos Planos Individuais de Intervenção por valência/domínios, face a

apontar melhorias específicas por valência/domínios (ação despontada para 2014 não


95

2.8 - Abrangência

O IIHSCJ promove a participação e envolvimento do utente e de todas as partes

interessadas nos diferentes processos de melhoria contínua, mediante uma intervenção

atual, integral, interdisciplinar e continuada.

2.8.1 - Processo de prestação do serviço

O centro identifica, documenta e mantém os processos-chave da prestação de serviços

em consonância com a sua visão, missão, política da qualidade e os requisitos das

entidades financiadoras e compradores dos serviços.

O SGQ é entendido como um conjunto de processos inter-relacionados e interativos. É

propósito desta metodologia de abordagem por processos, propiciar um

enquadramento que se incorpore e integre na realização da missão do IIHSCJ e assim,

permita a compreensão das suas interações e a determinação do seu desempenho,

através de indicadores adequados. A sua determinação e prossecução efetuam-se

regularmente, de acordo com o definido no documento Matriz de objetivos da

Qualidade, com o objetivo de melhorar continuamente a eficiência e a eficácia dos

processos e, consequentemente, da organização. Os seus resultados foram

apresentados no capítulo primeiro.

Os processos identificados e descritos foram agrupados em três grupos: Processos de

Gestão - relacionados com a gestão da organização; Processos Chave – diretamente

relacionados com a execução dos serviços; Processos de Suporte – dão suporte aos

processos operacionais, assegurando os recursos necessários.

96

O desenvolvimento do processo dos serviços encontra-se identificado e descrito

através de processos e procedimentos específicos associados.

A partir de sugestões de melhoria dos centros assistenciais, o IIHSCJ procede à revisão

anual dos processos, ou sempre que se revele necessário. Durante o ano de 2013 o

IISCJ procedeu à revisão com nova versão dos seguintes processos: PRO.01 ⇢ Gestão e

melhoria contínua; PRO.02 ⇢ Intervenção Clínica no Internamento; PRO.03 ⇢ Serviços

de Suporte; PRO.04 ⇢ Serviços de Apoio; PRO.05 ⇢ Admissão; PRO.06 ⇢ Prevenção e

Infeção Associada aos Cuidados de Saúde.

O planeamento, monitorização e avaliação da execução dos serviços é realizado

segundo um ciclo quadrimestral PDCA e anual.

Todos os instrumentos possuem uma monitorização/revisão contínua com busca dos

melhores resultados, fruto disto são as várias versões que são aprovadas e integradas

na gestão documental.

Processo Gestão

e Melhoria

Contínua

ADMISSÃO

INTERVENÇÃO

CLÍNICA NO

INTERNAMENTO

INTERVENÇÃO

CLÍNICA NO

AMBULATÓRIO

Gestão de

Recursos

Humanos

Docência e

InvestigaçãoServiços de Apoio

Serviços de

Suporte

Processo de Gestão

Processos Chave

Processos de Suporte

Necessidades

e expectativas

dos utentes e

partes

interessadas;

Requisitos de

entidades

financiadoras:

legislação,

Plano de

Saúde Mental.

Missão, Visão e Valores – Politica da Qualidade

Satisfação das

necessidades

e expectativas

dos utentes e

partes

interessadas

Gestão do

voluntariado

Investigação,

desenvolvim

ento e

inovação

Docência,

formação e

desenvolvimento

dos profissionais

Voluntariado

Assistencial

Prevenção

e Controlo

de IACS

97

Face à análise da adequação dos processos definidos face à dinâmica da CSCP

verificou-se um alinhamento e coerência dos mesmos com a visão, missão e política da

qualidade e com os requisitos de entidades financiadoras, concluindo-se assim que

estes elementos estão totalmente adequados.

De forma a evidenciarmos o anteriormente descrito passamos a expor alguns

indicadores.

- Nº de processos revistos

O Número de processos (documentos) revistos procura demonstrar a preocupação de

revisão e atualização regular, apresentamos os resultados dos processos de forma a

exemplificar que o mesmo se verifica nos procedimentos específicos onde se pode

confrontar através do Mod.12 – Mapa de documentação vigente.

Codificação Nome do processo Versões

PRO.01 Gestão e melhoria contínua 2

PRO.02 Intervenção clínica no

internamento

3

PRO.03 Serviços de suporte 1

PRO.04 Serviços de apoio 1

PRO.05 Admissão 1

PRO.06 Prevenção e controlo de

infeção associada aos

cuidados de saúde

2

PRO.07 Intervenção clínica no

ambulatório

Não aplicável ao Centro

PRO.08 Voluntariado Assistencial --

PRO.09 Investigação,

desenvolvimento e

inovação

--

PRO.11 Docência, formação e

desenvolvimento dos

profissionais

--

98

Como referido anteriormente è uma preocupação constante a atualização dos

processos com vista à prestação dos serviços, pelo que nos revemos numa atualização

constante de melhoria.

No âmbito do SGQ verifica-se a pertinência das alterações efetuadas que resultaram

em 3 versões existentes do PRO.01 – Gestão e melhoria contínua. De onde se conclui a

melhoria na óptica deste processo

- Auditorias Internas

Inerente ao processo de prestação do serviço surge o Plano de Auditorias Internas que

começa a ter alguma maturidade na sua concretização no ano de 2013 com

continuidade em 2014. Reitera-se o facto no ano de 2014 realizou-se a auditoria de

certificação cumprindo assim todos os requisitos do Modelo Equass, onde constaram

10 oportunidades de melhoria a serem tratadas no decorrer do ano de 2015.

Salienta-se deste modo que no ano de 2014 foram realizadas algumas visitas de

acompanhamento com vista a realizar ações de melhoria/ações corretivas

DATA Tipo de Auditoria Não cumprimentos

/oportunidades de

Melhoria

5 e 6 de Junho Requisitos do Modelo

EQUASS - Certificação

10 Oportunidades de

Melhoria

Salienta-se que todas as ações de melhoria iniciaram o seu tratamento de acordo com

o procedimento Proc. 02 – Controlo de Não conformidades, projetos e ações de

melhoria.

Salienta-se que os pontos fortes das auditorias em geral foram:

-

99

- O evidente trabalho em prol da comunidade

- A atuação perante os parceiros

- A evolução de forma significativa em prol dos clientes e suas famílias

- A abertura dos colaboradores

- A documentação


Processo de prestação do serviço

- Propor ao IIHSCJ a revisão anual dos processos, ou sempre que se revele

necessário, face aos resultados e sugestões por parte das partes interessadas.

- Plano Anual de auditorias: auditorias a todos os processos do SGQ, uma

auditoria externa de certificação do Modelo Equass Assurance e processos chave.

100

2.8.2 – Continuidade da prestação dos serviços

A análise anual da execução dos serviços e da sua continuidade é realizada através da

monitorização quadrimestral e da Memória e Relatório de revisão do sistema,

documentos que avaliam a concretização do objetivos definidos no Plano de Gestão e

Matriz de Objetivos da Qualidade e que têm igualmente em conta os recursos e

barreiras existentes, assim como a identificação de necessidades dos utentes e partes

interessadas.

A CSCP assegura aos seus utentes o acesso contínuo dos seus serviços que vão desde o

curto internamento ao longo internamento, respondendo às alterações das

necessidades e expetativas ao longo do tempo. A abrangência dos serviços da CSCP

evidenciam claramente a mais-valia da instituição sendo a única na Região Autónoma

da Madeira para o sexo feminino.

A continuidade da avaliação da prestação dos serviços e possibilidades de novas

respostas é uma constante estratégia da instituição, passamos a expor algumas:

- Manter a taxa de ocupação o que revela a preocupação de continuarmos a

responder às necessidades dos utentes

- Contribuir para o reconhecimento da comunidade pelos serviços prestados

- Cumprimento dos objetivos planeados de acordo com as metas

estabelecidas

- Fomentar uma política de contenção de gastos

- Manter o acompanhamento às equipas das unidades e serviços, através de

reuniões de equipa e conselho técnico

- Fomentar a motivação nas equipas, através da concretização das suas

sugestões sempre que possível

- Promover a auscultação da comunidade

- Manter a avaliação da satisfação das partes interessadas.

Para aferição do modo de atuação da CSCP passamos a expor alguns indicadores.

101

- Nº de Respostas sociais/valências/unidades

A organização por valências no ano de 2013 fruto e resultado de uma sugestão de

melhoria de uma auditoria interna com isto veio alicerçar e cimentar a intervenção

clínica especializada por áreas de intervenção, bem como elevar o patamar com vista

aos melhores resultados. Possuímos assim 5 Valências e 12 unidades (2 externas ao

centro).

Valência Nome da unidade

Curto Internamento São Bento Menni

Santo Agostinho

Psiquiatria Longo

Internamento

Sagrado Coração

Maria Josefa

Deficiência Inteletual São Rafael

São João de Deus

Psicogeriatria

Santa Isabel

Nossa Senhora de Fátima

São José

Reabilitação

Santa Teresinha (apoio

máximo)

Santo Amaro (apoio

moderado)

Santa Luzia (apoio moderado)

Esta re-estruturação permitiu consolidar o nosso modo de atuação bem como

uniformizar a nossa intervenção, de acordo com a tipologia de utentes o seu grau de

autonomia e funcionamento, de modo a fazer face às necessidades de cuidados dos

utentes.

102

- Nº de clientes cujos serviços prestados envolvem parcerias

Este indicador refere-se ao número de utentes cujos serviços prestados/pressupostos

terapêuticos envolvem parcerias. Este novo modo de atuar no ano de 2013 surgiu com

duas utentes, deste modo a CSCP procura encontrar soluções que ajudem à redução

de “barreiras” na prestação de serviços fomentando assim uma abordagem multi-

parceria e multi-disciplinar. Sabendo que o pressuposto não é fácil é um caminho que

foi consolidado no ano de 2014 apesar de todos os handicaps que tais parcerias

implicam.

- Nível global de Satisfação

Os Níveis de satisfação evidenciam para nós a continuidade da prestação de serviços,

eles refletem essa continuidade sempre em melhoria continua.

2011 2012 2013 2014

Nível global de satisfação dos utentes de curto

internamento 100% 97% 99% 100%

Nível global de satisfação dos utentes de longo

internamento 54% 98% 99% 95%

Nível global de satisfação dos familiares e pessoas

significativas de utentes de curto internamento 100% 98% 98% 99%

Nível global de satisfação dos familiares e pessoas

significativas de utentes de longo internamento 50% 95% 99% 97%

Nível global de satisfação dos profissionais 90% 86% 77% 97%

Nível global de satisfação de parceiros e entidades

financiadoras 95% 100% 100% 100%

Após análise do quadro anterior concluímos que os níveis globais de satisfação são

bastante satisfatórios com exceção do nível global de satisfação dos profissionais, com

a justificativa anteriormente referida.

103


Continuidade da prestação dos serviços

- Continuação da Re-estruturação da equipa técnica por tipologia de

internamento (Longo e Curto), criando deste modo técnicos “peritos” face a cada

tipologia

2.8.3 - Abordagem holística

A CSCP possui o seu centro de intervenção o “utente”, tal como padronizado pelo

nosso Modelo de Intervenção Hospitaleiro, utilizando sempre uma abordagem

holística, multidimensional e multidisciplinar cujo objetivo ultimo é a satisfação das

necessidades/problemas e expetativas dos clientes/pessoas significativas sempre numa

óptica de melhorar a sua qualidade de vida. Tecnicamente a organização sustenta o seu

modelo de qualidade de vida utilizando a abordagem multidimensional e

multidisciplinar. É nesta lógica que são construídos os planos individuais, em que ao

estabelecer objetivos associados a cada domínio, “intervimos” na qualidade de vida das

pessoas assistidas e como consequentemente os resultados associados ao aumento da

Qualidade de Vida.

Em suma referimos que modelo de intervenção assistencial do Instituto IHSCJ assenta

num conjunto de pressupostos que têm por base o modelo hospitaleiro e os valores

institucionais das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus. Realçam-se os

pressupostos deste modelo:

- Assistência Integral

- Plano Individual de Intervenção

- Avaliação Multidimensional e Promoção da Qualidade de Vida

- Abordagens Interdisciplinares e Trabalho em Equipa

- Avaliação da qualidade de vida

De forma a evidenciar o anteriormente referido passamos a expor alguns indicadores.

104

- Grau de Satisfação – Questão especifica – Qualidade de Vida

ACSCP evidencia o seu contributo para a melhoria da qualidade de vida dos utentes

através de uma pergunta específica dos questionários de satisfação revelando assim o

seu comprometimento face à melhoria da qualidade de vida das pessoas assistidas,

pelo que passamos a apresentar os resultados.


AGS - Utentes

Curto

Internamento

4.3 Contributo da Instituição

para a melhoria da sua

qualidade de vida

100% 98% 99% 99%


Pessoa

significativa Curto

Internamento


para a melhoria da qualidade

de vida do seu familiar

92% 98% 97% 99%

AGS - Utentes

Longo

Internamento


para a melhoria da sua

qualidade de vida

95% 98% 98% 94%


Pessoa

significativa

Longo

Internamento


para a melhoria da qualidade

de vida do seu familiar

100% 98% 99% 97%

Com os resultados apresentados no quadro anterior evidenciamos o nosso caminho

efetuado em prol da Qualidade de Vida dos nossos utentes pelos que nos espelhamos

neles.

- Qualidade de Vida - Whoqol

A Qualidade de vida enquanto parte integrante do Modelo Assistencial hospitaleiro

que integra a sua definição através do Grupo de Qualidade de Vida da divisão de

105

Saúde Mental da OMS, também é um objetivo a ser evidenciado com a nossa prática

assistencial.

Tal como o Modelo Assistencial Hospitaleiro padroniza apresentamos os

resultados da implementação da escala WHOQOL-100 versão breve (OMS) que

monitoriza a Qualidade de Vida. No ano de 2012 os resultados abaixo descritos

prendem-se com os resultados obtidos nas unidades de curto internamento no

período de Novembro a Dezembro de 2012 – fase teste/implementação da escala. Os

resultados no ano de 2013 prendem-se com a aplicação da escala em todo o centro

não sendo uma % significativa nas utentes de longo internamento devido à

complexidade da escala, pelo que se sugere a introdução de uma escala mais

abrangente, no entanto a % de utentes com aumento de scoore na qualidade de vida

(whoqol) também se deverá traduzir numa reflexão profunda no ano de 2015 traduzida

na implementação da escala de Qualidade de Vida que dê resposta mais adequada ao

maior número de pessoas assistidas (exemplo: gencat), cujos melhores resultados

surgiram em 2015, julgamos.

2012 2013 2014

% de utentes com aumento de scoore na qualidade de vida

(whoqol)

80% 53% 46%

- Competências e capacidades dos colaboradores para promoverem a qualidade de vida

dos clientes (Cf. Pág.69 deste relatório)

A CSCP face às competências/capacidades e aumento das mesmas dos colaboradores

com vista a qualidade de vida das pessoas assistidas evidencia através dos Planos

Individuais de Formação em que o diagnóstico das Necessidades de Formação resulta

da avaliação de desempenho dos profissionais e orienta-se para a melhoria contínua

do desempenho. É através desta atividade que a chefia direta em conjunto com o

profissional, avaliam as competências exigidas para a função. Face a esses resultados, é

106

definido o plano individual de formação, que visa a melhoria do desempenho e o

desenvolvimento de competências dos profissionais, através de uma abordagem

individualizada. Sempre numa lógica em que o Centro é o doente e temos de satisfazer

as suas necessidades/problemas e expetativas com vista à melhoria da sua Qualidade

de Vida. Face a isto salientamos que no ano de 2014:

- 96% dos colaboradores possuíram avaliação de desempenho com notas

superiores ou iguais a bom

- 79% dos Planos Individuais de Formação foram avaliados com melhorias

ao nível das competências


Abordagem holística

- Consistência e rigor na aplicabilidade e na análise das escalas de qualidade de

vida e Planos Individuais de Intervenção, através de reuniões de unidades e relatório

anual

107

2.9 - Orientação para os resultados

O IIHSCJ estabelece uma metodologia que orienta para os resultados em todos os

Centros Assistenciais. Esta consiste na implementação de medidas que visam alcançar

os resultados que satisfaçam todas as partes interessadas (utentes, familiares/pessoas

significativas, profissionais, entidades parceiras e entidades financiadoras). A instituição

mede, monitoriza e avalia as expectativas das partes interessadas, assim como procura

implementar as medidas necessárias e adequadas à melhoria contínua, transparência e

responsabilização.

2.9.1 - Medição e avaliação dos resultados

A concretização dos objetivos definidos é monitorizada quadrimestralmente e avaliada

e reportada anualmente através da:

- Memória Anual CSCP

- Matriz de Objetivos da Qualidade CSCP

- Relatório de Revisão do Sistema

Desta avaliação resulta dados essenciais para a análise de resultados e melhoria

contínua, tais como concretização dos planos anuais das unidades e serviços,

concretização do plano de gestão e objetivos da qualidade, entre eles o cumprimento

dos objetivos definidos no plano individual de intervenção, satisfação dos diferentes

stakeholders (apresentado em seguida), entre outros. Os resultados podem ser

analisados ao longo deste relatório, enquanto os resultados de negócio ao nível

financeiro encontram-se sistematizados na Memória. A nível individual, os resultados

da concretização do plano individual de intervenção dos utentes são registados no seu

processo clínico, com o registo da análise dos vários técnicos intervenientes.

A CSCP procura uma clara orientação para os resultados, através da procura constante

de um maior valor acrescentado na prestação dos seus serviços perante as partes

108

interessadas, procurando demonstrar sempre os resultados de uma forma transparente

e profissional.

Para tal passamos a expor indicadores que evidenciam este pressuposto.

- Comportamento Global da CSCP

A CSCP procura a sua melhoria contínua através das análises dos seus resultados

quadrimestral e anualmente. Os seus resultados têm de se traduzir em valor

acrescentado face ao cumprimento dos seus objetivos anuais e satisfação das partes

interessadas.

Este indicador é apresentado noutro formato, ou seja encontra-se baseado na taxa de

eficácia dos serviços (EPS) baseado no modelo “A Leadership Guide for Today's

Disabilities Organizations” de Verdugo.

O gestor da qualidade após considerar este modelo de gestão entendeu considerar

para a sua taxa de eficácia os diversos input´s (ponderadamente):

2012 2013 2014

Taxa de

Cumprimento do PII

(PI)

76% 85% 83%

Taxa de

Cumprimento do

plano de gestão (PG)

61,11% 89,7% 92,3%

Nível global de

satisfação dos

utentes (SU)

97,5% 99% 98%

Nível global de

satisfação dos

colaboradores (SC)

86% 77% 97%

Nível global de

satisfação das

famílias (SF)

96,5% 98,5 % 98%

% EPS = (PI*0,35) + (PG*0,3) + (SU*0,15) + (SC*0,1) + (SF* 0,1) * 100%

% EPS - 2012 = 26,6 + 18,3 + 14,6 + 8,6+ 9,7= 77,8 %

% EPS - 2013 =29,75+ 26,91+14,85 + 7,7+9,85= 89,06%

109

% EPS - 2014 =29,05+ 27,69+14,7 + 9,7+9,8= 90,94%

Face aos resultados apresentados anteriormente evidencia-se o aumento significativo

da eficácia dos serviços desde o ano de 2012 com 78% até o ano de 2014 com 91%.

110

- Avaliação Global da Satisfação

A CSCP tem a preocupação permanente de avaliar a satisfação quer a nível individual

quer a nível coletivo das partes interessadas. O relatório da avaliação da satisfação

exemplifica o tratamento mais pormenorizado face à satisfação.

- Níveis Globais de Satisfação

De um modo geral concluímos que os resultados têm possuído aumentos significativos

o que revela o trabalho desenvolvido dos últimos 4 anos de implementação e

consolidação do SGQ.


Medição e avaliação dos resultados

- Continuação da consolidação do registo de indicadores face ao SGQ e

respetiva análise e melhoria

111

2.9.2 - Reporte de resultados

A CSCP ao revelar/reportar os seus resultados às partes interessadas assegura que os

mesmos são transparentes. Disponibiliza registos/evidências sobre os estes de fácil

compreensão em que são incluídas as perceções e conquistas.

A Direção da CSCP divulga às suas partes interessadas internas e externas os resultados

de desempenho.

Anualmente, o reporte de resultado é realizado através da Brochura de divulgação de

resultados/desempenho (MOD.107) esta inclui:

- Os resultados da área assistencial, RH, formação, entidades

parceiras/financiadoras, resultados satisfação partis interessadas, grau de

conhecimento da comunidade, projetos de investigação.

Esta divulgação é efetuada através de divulgação da brochura no website, ações de

sensibilização, reuniões e afixação e/ou distribuição de documentos.

O reporte de resultados é ainda efetuado através:

- Memória anual da CSCP

- Relatório da avaliação de satisfação das partes interessadas

- Afixação de posteres (resultados da satisfação) em placards nas

unidades/serviços.

Anualmente é também divulgado o Plano de gestão CSCP, Matriz de objetivos da

Qualidade e Plano de Saúde Segurança

Os registos dos resultados incluem as conquistas e perceções pessoais (resultados dos

questionários de satisfação, sugestões).

Maioritariamente estes resultados qualitativos reportam-se aos planos Individuais de

intervenção e que estes são transmitidos diretamente e individualmente às pessoas

assistidas ou pessoas significativas com registo em processo clinico, contudo passamos

a expor outros indicadores.

112

- Conhecimento dos resultados de desempenho

O Conhecimento dos resultados por parte das entidades financiadoras e entidades

parceiras é de todo importante na medida em que evidencia o nosso reporte de

resultados bem como a nossa comunicação. Deste modo aferimos através dos

questionários de satisfação o grau de conhecimento através de questões específicas

que passamos a expor, com resultado muito satisfatórios.

Face à análise efetuada verifica-se que o conhecimento sobre o desempenho da

Instituição encontra-se satisfatório com aumento de 6% de conhecimento por parte

das entidades parceiras no ano de 2014 face ao ano de 2013.


Reporte de resultados

- Consolidação das estratégias de divulgação de resultados

113

2.10 - Melhoria Contínua

A qualidade enquanto objetivo institucional pressupõe processos de melhoria contínua

como indicador. É um processo de crescimento/mudança que implica pro-atividade,

envolvimento de todos os recursos humanos e materiais existentes, uma monitorização

e avaliação constante dos resultados com base nos processos chave e procedimentos

disseminados e implementados e em evidências obtidas através da nossa intervenção

aos diferentes níveis. Após análise, as conclusões gerarão oportunidade de melhoria e

inovação e qualidade na prestação de cuidados aos utentes, famílias e sociedade em

geral.

A melhoria contínua é um pressuposto base para todo o processo de planeamento

estratégico e anual. Adicionalmente foram criados procedimentos que permitem

operacionalizar melhorias aos mais diversos níveis da organização.

Salienta-se que a melhoria contínua é um elemento estruturante da realização da

Missão do IIHSCJ, assente na qualidade técnica, humana e científica com vista ao

alcance dos objetivos institucionais. (in Manual da Qualidade)

Todo o nosso SGQ assenta no PROC.02 - Ações de melhoria e controlo de não

conformidades, ações corretivas e preventivas (MOD.28 - Tratamento de Ações de

melhoria) bem como nos projetos de melhoria, este baseado no ciclo PDCA, que abaixo

expomos. De seguida apresentamos alguns indicadores como evidência da eficácia do

nosso ciclo de melhoria contínua.

114

2.10.1 - Ciclo de Melhoria Contínua

Definições

- Não conformidade (NC) – não satisfação de um requisito ao abrigo do

Sistema de Gestão da Qualidade.

- Ação Corretiva – ação para eliminar as causas das não conformidades e evitar

a sua repetição.

- Ação Preventiva – ações para eliminar as causas das potenciais não

conformidades e prevenir a sua ocorrência.

- Ação imediata/ Correção – ação imediata para eliminar as causas (efeitos)

das não conformidades.

- Ação de melhoria – ação despoletada a partir da identificação de uma

situação que não pressupõe o incumprimento de requisitos, mas que se

constitui como oportunidade de melhorar a forma de corresponder as

necessidades e expetativas apresentadas por todas as partes interessadas.

As ações de melhoria podem ter origem:

- Nas sugestões;

- Nos resultados de avaliação da satisfação das partes interessadas,

- Na análise dos resultados;

- Nas auditorias internas;

- Nas diferentes dinâmicas de planeamento e avaliação de serviços (reuniões de

serviço, reuniões comunitárias,).

As não conformidades (NC´S) podem ter origem:

- Nas auditorias da Qualidade;

- Nas reclamações.

- Nos fornecedores;

- No desenvolvimento das atividades da instituição (produtos ou serviços);

115

As ações de melhoria/ NC´s são identificadas e analisadas as suas causas, no sentido se

ser traçado um plano de ação designando o respetivo responsável, prazo de

implementação, indicador e data da avaliação da sua eficácia. Estes registos são

efetuados no Registo de não conformidades e/ou oportunidades de melhoria

(Proc. 02).

- Tratamento de oportunidades de melhoria

Para a CSCP o tratamento de oportunidades de melhoria quer estas sejam não

conformidades (não satisfação de um requisito ao abrigo do Sistema de Gestão da

Qualidade), ações corretivas (ação para eliminar as causas das não conformidades e

evitar a sua repetição) ação preventivas (ações para eliminar as causas das potenciais

não conformidades e prevenir a sua ocorrência), surgem sempre numa lógica de

melhoria continua e num processo de aprendizagem com vista os melhores resultados.

Apresentamos os nossos resultados face ao tratamento das mesmas.

TOTAL

2013 2014

Não conformidades /

Ações de Melhoria /

Projetos de Melhoria

121

62

48 Ações de Corretivas

12 Ações de Melhoria

2 Projetos de Melhoria

Com avaliação da eficácia

em 2014 26 60

Com avaliação

Eficaz 112 57

116

da Eficácia Não

Eficazes 9 3

Salienta-se que as principais áreas de intervenção face aos tratamentos de melhoria

surgem no âmbito do HACCP e Processos chave, pelo que devemos incidir sobre estas

de forma mais preventiva/incisiva.

Com os resultados anteriormente descritos salientamos que o nosso ciclo de melhoria

contínua é consistente na medida em que 91,9% das oportunidades de melhoria

traçadas foram eficazes.

No entanto em 2015 julga-se ser um procedimento em análise e melhoria por parte

dos responsáveis de processo.

- Projetos de Melhoria

A procura permanente da melhoria exige um conjunto de ações de melhoria que pela

sua complexidade nomeadamente ao nível dos objetivos/resultados esperados,

recursos ou tempo necessários, requerem um planeamento e monitorização mais

detalhados pelo que designamos projetos de melhoria.

Sendo uma questão relativamente “nova” – Projetos de Melhoria, salienta-se que

possuímos dois em desenvolvimento com termino em 2015 nos quais apresentaremos

os resultados oportunamente.


Ciclo de Melhoria Contínua

- Maior envolvimento/responsabilização dos responsáveis de processo face ao

tratamento de oportunidades de melhoria

- Elaboração de um maior número de projetos de melhoria face aos resultados

obtidos

117

2.10.2 - Inovação

A inovação para nós constitui uma preocupação na medida em que estas

acompanham as necessidades face ao desenvolvimento dos serviços. Mesmo sabendo

que a introdução de novas formas de trabalho numa cultura institucional possui vários

handicaps. No entanto salientamos que esta procura permanente face às necessidades

são formalizadas através de projetos que passamos abaixo a descrever.

- Projetos de Inovação

Sendo uma temática difícil e pouco clara, a CSCP considera que no ano de 2014

não concretizou o projeto estipulado - Yogaterapia na Saúde Mental - devido a fatores

externos. Contudo propõe-se a elaborar um para o ano de 2015 uma vez que a

inovação constitui para nós um desafio, contudo pensamos que com o avançar dos

tempos iremos consolidar esta questão.


Inovação

- Elaboração de um projeto de inovação em 2015

118

3 - Conclusões

Os resultados obtidos neste relatório constituem um contributo ao exercício de auto-

avaliação à Direção do Centro, assim como a todas as partes interessadas.

A integração do Sistema de Gestão da Qualidade e a consciência mais clara da

melhoria contínua no quotidiano da vida e dinâmica do centro no decorrer dos últimos

anos é evidente. Este compromisso é de todas as partes interessadas, face ao

envolvimento no planeamento, monitorização e melhoria. A CSCP acredita que o

Sistema de Gestão da Qualidade é eficaz e adequado sendo necessário manter as

linhas orientadoras pelo IIHSCJ bem como os ajustes e ações de melhoria que por

vezes está sujeito.

É de referir que a melhoria obtida é fruto da envolvência e colaboração de todos e não

apenas do envolvimento das pessoas diretamente ligadas a todo o processo.

Mais nos resta salientar que esta modelo (EQUASS) se encontra adequada face aos

nossos objetivos institucionais, revelado através das resposta às necessidades e

expetativas das partes interessadas (utentes, familiares, profissionais, entidades

parceiras, entidades financiadoras e comunidade), na prossecução dos objetivos da

Instituição, promovendo a sua satisfação, numa perspetiva de melhoria contínua,

alinhada com os objetivos e missão da congregação IHSCJ-CSCP, assente nos

princípios fundamentais: centralidade da pessoa assistida, respeito pela integridade e

autonomia do utente; defesa da sua dignidade, complementaridade entre ciência e

humanização.

Em 2016, prevê-se como objetivo a re-certificação EQUASS ASSURANCE, através de

uma auditoria externa.

mod.106 - irmashospitaleiras.pt³rio de... · no ano de 2014 do sgq constituindo assim o principal...

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