micoses pumonares recomendaÇÕes terapÊuticas miguel aidé-uff 2008

MICOSES PUMONARES

RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS

Miguel Aidé-UFF

2008

COCCIDIODOMICOSE COCCIDIODOMICOSE

(GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE)

Micose sistêmica → homens e animais (tatus)

1891- Alejandro Posadas

Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii

Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas

América do Sul e Central

Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia

1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil

1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil

1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial

Autor- Antonio de Deus Filho- PIAutor- Antonio de Deus Filho- PI

COCCIDIODOMICOSECOCCIDIODOMICOSE

Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS

FORMAS CLÍNICAS

PULMONAR PRIMÁRIA

PULMONAR PROGRESSIVA

PULMONAR DISSEMINADA


INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)

Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas

Perda de peso > 10Kg

Sudorese profusa

Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares

AcFc>1:16

Idade > 55 anos

Tratamento das formas agudas tipo ITR ?

Indicadores de Gravidade

200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses


INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA)

Tratamento obrigatório:

Doença Grave

Acidente de laboratório

Caçadores de tatu

Imunocomprometidos

Pneumonia extensa e difusa

Anfotericina B lipossomal:

►Gravidez

Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses

► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico


Lesões cavitárias: tratar

Doentes sintomáticos

Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade

Ressecção cirúrgica nos não respondedores

►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B por 12 meses

►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise


Infecção disseminada sem lesão do SNC

Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia

Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais

Doentes infectados pelo HIV-1

CD4+ <250 células/I com Coccidiodomicose ativa

CD4+ >250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso

ASPERGILOSEASPERGILOSE

Etiologia:

Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante, 200 espécies

Aspergillus fumigatus

Aspergillus flavus

Aspergillus niger

Aspergiluus nidulans

Aspergillus terreus

Autor- Penha Uchoa- CEAutor- Penha Uchoa- CE

ASPERGILOSEASPERGILOSE

Formas Clínicas: DETERMINADA PELO SISTEMA IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar

Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva)

Aspergilose invasiva aguda

Traqueobronquite aspergilar

ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

Recomendações terapêuticas: Tratamento habitual da asma

Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral

Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes

►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem dias alternados por 3 meses e depois retirar

►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas, reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida

ASPERGILOSE INVASIVA

Recomendações terapêuticas:TRATAMENTO PRECOCE – Voriconazol x Anfotericina B

*Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas

4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas

200mg VO de 12/12 horas 6-12 semanas...

Alternativas:

Anfotericina B lipossomal

*PosaconazoI

*Itraconazol

*A. terreus – resistência a AMB

ASPERGILOSE INVASIVA

Lembretes:A reversão da imunosupressão é fator importante para o sucesso terapêutico

Neutropenia prolongada e risco de API – fator estimulador de colônia de granulócitos

INF- como tratamento coadjuvante para imunodeprimido não neutropênico

Monitorização de resposta: Sintomas, Radiologia, Antigenemia

ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICAASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA(ANPC)(ANPC)

Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides)

Tratamento com Itraconazol VO por 6-12 semanas

Alternativas: AMB intracavitária; Voriconazol

ASPERGILOMA =ASPERGILOMA = COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA

Aspergiloma:

Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados

Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise

Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose

Tratamento:

RESSECÇÃO CIRÚRGICA

Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol

Instilação intracavitária de AMB

Embolização da artéria brônquica

ZIGOMICOSEZIGOMICOSE

Infecção oportunista, incomum

Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor...

Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina

Forma rinocerebral (cetoacidose diabética)

Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãos

Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade

Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO

Autores - Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RSAutores - Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS

ZIGOMICOSEZIGOMICOSETRATAMENTO

Diagnóstico precose

Revesão da neutropenia

Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas

Azólicos não tem ação comprovada

Posaconazol é uma promessa

Oxigênio hiperbárico

Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11%

Tratamento empírico – Clínica + TC

► VORICONAZOL É CONTRAINDICADO

Adolf Lutz – 1908

Micose Pseudococcidica

> Afonso Splendore – 1912

Zimonema brasilienses

Floriano de Almeida – 1927

Paracoccidioides brasiliensis

PACOCCIDIODOMICOSE

Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJAutores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

Considerações gerais:

1 – Medidas de suporte às complicações clínicas

2 – P. brasiliensis é fungo sensível a maioria dos anti-fúngicos, inclusive às sulfas

3 – Limitação de informações disponíveis em estudos comparativos com diferentes esquemas de tratamentos

4 – Itraconazol é a melhor opção nas formas leves/moderadas

5 – Sulfametoxazol-Trimetoprima é alternativa mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM


6 -Restrição do fumo e álcool

7 - Tratamento das parasitoses intestinais

8 - Tratamento de co-infecção – tuberculose

9 - Tratamento é de longa duração

10- Pacientes devem ser acompanhados até obterem critérios de cura

Considerações gerais:


Sulfametoxazol-trimetoprima T- 160-240mg/ S – 800-1200mg

Dose inicial 3 cp (80- 400) 12/12 horas 21 dias 2 cp 12/12 21 dias 1 cp 12/12 1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças: 8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de

sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSEAzóis anti-fúngicos:

Cetoconazol: cápsulas de 200mg

Altera a permeabilidade da membrana citoplasmática do fungo, inibindo o citocromo P-450 responsável pela síntese de esteróides endógenos da célula

É ácido dependente

Interfere na síntese de testosterona e hormônios da Adrenal

Formas leves/moderadas

E.C.: TGE; ginecomastia; libido; hepatopatia

400mg/dia 200mg mais 9 meses


Itraconazol

Mais seletivo para o citocromo P-450

10 x mais ativo no fungo do que o cetoconazol

Formas leves/moderadas

E.C.: TGE; Teratogênico

Uso com os alimentos


Itraconazol: cápsulas de 100mg

• Dose = 200mg/dia almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves

• formas moderadas 12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia


Anfotericina B

Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas.

Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g

Manutenção = Sulfa 1 a 3 anos

Cuidados: retenção azotada, K+, anemia

E.C: febre; calafrios; flebite

HISTOPLASMOSEHISTOPLASMOSE

( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; ReticuloendotelioseReticuloendoteliose ) )

Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum.

Via aéreamicroconídeos porta de

entrada

Autor- Miguel Aidé-RJAutor- Miguel Aidé-RJ


FORMAS CLÍNICAS:

Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática

Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) pouca exposição aos microconídeos

Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR grande exposição aos microconídeos

Histoplasmose Crônica

Histoplasmose Disseminada


TratamentoTratamento::

I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática

II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar

III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre

III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*

1 - Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas em doentes ambulatoriais

Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado

1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia lipídica – 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas



Tratamento:IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento

1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg

► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia

2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses 18 à 24 meses

3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol

AMB 59-100% efetiva

Itraconazol e Cetonazol 75-85% efetivos

Fluconazol 64% efetivo

Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas

Tratamento:

VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS

DOENÇA GRAVE DISSEMINADA

1- AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados, total de 35mg/Kg sem nefropatia ou...

*AMB liposomal 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia

► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses

2- Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença leve/moderada

►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento

Doentes com AIDS:

I- Etapa de indução

II- Prevenção de recaída

I- Indução- doença grave

AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses

►Itraconazol 200mg/dia para tratamento supressivo...

1- Doença leve/moderada

Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses

Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol Segmento com Ag do H. capsulatum

Tratamento

II- Prevenção de recaída: manutenção

1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...

► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina

►AMB- 50mg/semana frente intolerância ao itraconazol

2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB

►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina

Profilaxia para os portadores de AIDS:

Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos de histoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)

CRIPTOCOCOSE PULMONARCRIPTOCOCOSE PULMONARAutores: Autores: Cecília B Severo, Alexandra F Gazzoni, Luiz carlos Severo- RSCecília B Severo, Alexandra F Gazzoni, Luiz carlos Severo- RS

Áreas Tropicais e subtropicaisÁreas Tropicais e subtropicaisC. C. neo. var. grubii(A) e neoformans(D)neo. var. grubii(A) e neoformans(D) – solo – fezes – solo – fezes de Pombos e oco de árvoresde Pombos e oco de árvoresC.C. neo. var. gattii(BeC) neo. var. gattii(BeC) – – folhas de eucaliptofolhas de eucalipto90% dos doentes 90% dos doentes var. neoformans - var. neoformans - imunidade imunidadeC. C. var. gattiivar. gattii imunocompetente/ Criptococomas imunocompetente/ Criptococomas incidência com a AIDS – 1985incidência com a AIDS – 1985 5000/ano nos EUA 5000/ano nos EUA 80% relacionada à AIDS – CD4 80% relacionada à AIDS – CD4 100/ mm3 100/ mm3 10-29% em não AIDS10-29% em não AIDS Homens 11: 1 mulheresHomens 11: 1 mulheres

CRIPTOCOCOSE PULMONAR

Objetivo do tratamento: cura, prevenção de disseminação para o SNC

I - IMUNOCOMPETENTES

1- Assintomáticos com cultura (+) de espécimes pulmonares devem ser observados atentamente ou tratamento com Fluconazol 200-400mg por 3-6 meses

2- Sintomáticos leve/moderado

►Fluconazol 200-400mg/dia 6-12 semanas

► Itraconazol – 200mg-400mg/dia 6-12 semanas

► AMB – não é desejável nesses doentes

► AMB – doença progressiva, intolerância azólico – dose : 0,4-0,7mg/Kg/dia – total 1000 a 2000mg


II- IMUNOCOMPROMETIDO não HIV(+)

1- Doentes com lesão pulmonar e extrapulmonar sem lesão em SNC deve ser tratado como Meningite:

► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 6 semanas

► AMB 0,5-1mg/Kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia VO → 2 semanas, seguido de Fluconazol 400mg/dia → 8-10 semanas

2- Tratamento para: doentes com criptococcemia – título de 1:8 para Ag criptocócico, sem evidências clínicas de doença ou urinocultura negativa e sem doença na próstata


III- Em pacientes HIV(+)

►Todo paciente deve ser tratado para prevenir disseminação para SNC

1- Doença leve/moderada / assintomático com cultura (+):

Fluconazol - 200-400mg ...tempo de tratamento na era HAART...

Itraconazol- 400mg/dia...

Fuconazol 400mg/dia + Fluocitosina 100mg/Kg/dia

2- Doença grave:

Anfotericina B até resolução dos sintomas → Fluconazol

OBRIGADO

micoses pumonares recomendaÇÕes terapÊuticas miguel aidé-uff 2008

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