miguel a. aidÉ- uff- rj curso nacional de atualizaÇÃo em peumologia sÃo paulo 2009

MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ

CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PEUMOLOGIA

SÃO PAULO

2009

MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ

COMO ESCOLHER O ANTI-FÚNGICO NA PRÁTICA CLÍNICA

Caso clínico I

A.N., masculino, 48 anos, branco, Engenheiro Naval, residente em Angra do Reis, natural do Espírito Santo. Consulta em novembro de 1998

QP – tosse com escarros de sangue

HDA – Há 24 meses: Episódios de dor torácica e tosse com secreção purulenta.

Exames de escarro negativos para BAAR e fungos

Há 8 meses:

Dispnéia progressiva, tosse produtiva com secreção mucóide e raias de sangue. Tratado com amoxicilina/clavulanato.

Há 3 meses:

Tosse com escarros de sangue e dispnéia aos médios esforços.

Caso clínico I

Caso clínico I

EXAMES COMPLEMENTARES:

Radiografias de tórax

Escarro direto e cultura para BAAR e direto para Fungos

Sorologia para Histoplasmose, Anti- HIV, ACE, ANCA

Caso clínico I

TRATAMENTO para PID idiopática

Prednisona – 1mg/Kg/dia, por 3 meses

Há 2 semanas: tosse intensa , hemoptises e dispnéia aos pequenos esforços.Evoluiu com febre diária, perda de peso de 8Kg.

Caso clínico I

Tabagista - 54 anos/maço

Etilista desde os 12 anos – 3 doses/dia

Trabalhava no Porto de Vitória - ES

Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/4, coração com RR 2T, taquicárdico (120bpm), taquipnéico . Orofaringe sem alterações

Estertores inspiratórios de face posterior e anterior de ambos pulmões – PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 irpm

Caso clínico I

Tabagista durante 18 anos – 3 maços/dia

Etilista desde os 12 anos – 3 doses/dia

Trabalhava no Porto e antes na lavoura de café no Estado do Espírito Santo

Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/4, coração com RR 2T, taquicárdico (120bpm), taquipnéico . Orofaringe sem alterações

Estertores inspiratórios de face posterior e anterior de ambos pulmões – PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 irpm

Caso clínico I

EXAMES COMPLEMENTARES:

RX de Tórax em AP

TC de Tórax

Gasometria Arterial

Broncofibroscopia

PaO₂ 70,1mmHg; PaCO₂ 38,0 mmHg; pH 7,40 sob máscara O2

Internado na UTI → ventilação mecânica evolução para óbito em 7 dias

TC DE TÓRAX

Evolução das lesões radiográficas

Paracoccidiodomicose

Paracoccidioidomicose

Fármacos utilizados:

• Sulfas – 1940

• Anfotericina B – 1950

• Cetoconazol – 1961

• Fluconazol - 1990

• Itraconazol – 1992

• Voriconazol - 2000


*Doença grave:

Perda de mais de 10% do peso corporal( IMC)

Dificuldade de deglutição

Insuficiência respiratória – PaO2/FiO2 < 250

Manifestações neurológicas

Comprometimento da Supra-renal

*ANFOTERICINA B / SULFAMETOXAZOL/ TRIMETOPRIMA EV

Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 2006; 39(3):297-310


Antibiótico poliênico

Fungicida e protozoaricida potente

Liga-se ao ergosterol → alteração da permeabilidade da membrana do fungo → morte celular

Somente por via venosa em infusão lenta

Organo-depositário e líquidos cavitários

Meia vida de 24 a 48 horas

Associa-se ao Desoxicolato – solubilidade em água

Anfotericina B:

Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60


Anfotericina B

Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas.

Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g

Manutenção = Sulfa 1 a 3 anos

E.C. tardios: retenção azotada, K+, anemia

E.C. imediatos: febre; calafrios; flebite; náuseas Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 2006; 39(3):297-310



Antes da infusão venosa: AAS, Dipirona, Heparina, Hidrocortisona, anti-histamínico

Diluição de 10mg da AMB – 10mg/100ml de SG/SF → infusão em 3 horas

AMB dispersão coloidal (ABCD): 3-4mg/kg/dia

AMB lipossomal (L-Amb): 3-5mg/dia

AMB complexo lipídico (ABLC): 5mg/kg/dia

Reis VLP, Tavares W. 2005/2006


Caso clínico II

LGDF, 19 anos ,branco, estudante, Niterói, 1ª consulta 19/07/07

Há cinco meses: dor na face anterior do tórax com irradiação para o MSE. Suspeita de IAM. CK e CKMB

Cintilografia miocárdica: infiltrado no pulmão direito

Radiografia do tórax: infiltrado no LID

Nega: tosse, hemoptóicos, dispnéia, febre, ruídos, emagrecimento

Contato com material de revelação de filmes na faculdade; papagaio em casa.

Caso clínico II

Exame físico sem anormalidades

BFC com LBA: Negativo para germes bacterianos, bacilo de Koch e Fungos

Citologia: 570 células/mm3, com 52% de linfócitos

Biópsia a céu aberto em 21/09/07

Maio de 2007

Luiz Guilherme Dias Ferreira – nº BO7-111

Pneumonia de hipersensibilidade

Tratamento:

Prednisolona – Início em 05/09/07 40mg/dia, 6 semanas mantendo 20mg até completar 12 meses e retirar

Bloqueador de bomba de prótons

Em setembro de 2008 – 7,5mg de prednisolona

Agosto de 2008


Em setembro de 2008:

Dor torácica súbita, retroesternal com irradiação para o ombro esquerdo e MSE

Internado em UC (CentroCárdio) com diagnóstico de IAM

ECG, enzima cadíacas (CK e CKMB) alteradas

Transferido para o Prócardíaco já assintomático

Cintilografia miocárdica: Miocardite por vírus ?

Setembro de 2008


Exames no Pró-cardíaco:

Hemograma, perfil eletrolítico

Ag e Ac virais negativos

HIV(-)

Aglutinação do Látex no sangue para C. neoformans: positivo

PAAF da lesão: Inúmeros C. neoformans var. neoformans

Aglutinação do Látex no LCR para C. neoformans: negativo

Criptococose pulmonar

• Sulfas – 1940



• Fluocitozina – 1970’s

• Fluconazol – 1980’s

• Itraconazol – 1982’s

• Anfotericina de formulações lipídicas

Criptococose Pulmonar

Tratamento:

Fluconazol 400mg/dia, no 8ª mês...


A ESCOLHA DO TRATAMENTO PARA DOENÇA CAUSADA PELO Cryptococcus

neoformans DEPENDE DO SÍTIO ANATÔMICO COMPROMETIDO E DO

ESTADO IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO

Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease. CID 2000;30:710-718


Objetivo do tratamento:

cura da infecção

prevenir a disseminação para o SNC

CID 2000;30:710-718

Criptococose pulmonar e HIV(-)

Opções de tratamento:

Tratamento específico e duração ?

Os assintomáticos e sintomáticos devem ser tratados ?

Poucos trabalhos conduzidos em Criptococose pulmonar sem lesão do SNC

Doença dos ossos e pele devem ser tratados

Todo Imunocomprometido deve ser tratado

Cirurgia para a persistência das lesões

Criptococose Pulmonar e HIV(-)

Recomendações:

Todos devem se submeter a punção lombar

I- Criptococose pulmonar em Imunocompetente sem SNC

Assintomático com cultura pulmão Fungo(+)

1- Observar ou

2- Fluconazol – 200 – 400mg/dia por 3 – 6 meses (AIII)

CID 2000;30:710-718

Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):524-544

Criptococose Pulmonar e HIV(-)

Sintomático leve /moderado Imunocompetente

1- Fluconazol- 200mg – 400mg/dia por 6 – 12 meses(AIII)

Itraconazol- 200 – 400mg/dia por 6 – 12 meses(BIII)

Anfotericina B – indicação limitada pelos E.C.

Doença Grave ou intolerância aos azólicos(BIII)

Anfotericina B – 0,4- 0,7 mg/ dia, total de 1 a 2g

CID 2000;30:710-718Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):524-544


The Evolution of Pulmonary Cryptococcosis : a study of 41 patients with and without compromising Host.

Kerkering T. et al (Annals of Internal Medicine,1981; 94:611-616)

• 7 pac. 6 com CP/I e 1 na forma disseminada

• 6 pac. 5 sem tratamento e 1 com tratamento acompanhados por até 7 anos, sem sinais de disseminação.

Recomendação: CP/I não tratar


Pulmonary Cryptococcosis in Patients without HIV Infection: a study of 42 patients

Cleveland Clinic, OHAberg J. et al (Chest 1999; 115:734-740 )

• 7 pac. com CP/I :

• 3 imunocompetentes, 2 sem tratamento, com 4 anos de evolução sem sinais de disseminação.

Recomendações: Tratar na presença de Ag CP, nos sintomáticos e nos Imunoincompetentes.


Pulmonary Cryptococcosis in Immunocompetent Host.

Therapy with oral Flucomazole: a study of 4 casesNúñes M. et al ( Chest 2000,118:527-534 )

Recomendações: CP/I em imunocompetente com / sem sintomas ou naqueles com lesões pulmonares múltiplas ou infiltrativas e/ou Ag CP presente no sangue periférico, são candidatos potenciais para tratamento.

Fluconazol 400mg /dia por 6 – 8 meses


Pappas PG et al. Cryptococosis in HIV(-) patients in the era of effetive Azole therapy. Clin Infect Dis

1998;27:939

306 doentes HIV(-)

108 CP/I – 5 sem imunosupressão não foram tratados

3 foram seguidos por 2 anos sem sintomas de doença

Criptococose pulmonar HIV(-)

Editorial – George A Sarosi. Chest,1999

Total de 8 doentes não tratados

1 com doença disseminada - 12,5%

Chest,1999;115:610-611

NITERÓI

ITACOATIARA

Homem, 30 anos, negro, casado, nascido e residente Niterói, Rio D’Ouro. Pedreiro e pintor.QP: '' Cansaço e falta de ar ''.HDA: Há 2 semanas: mialgia, febre, calafrios, dispnéia, cefaléia, dor torácica, e tosse. Quinze dias antes do início esses sintomas fez limpeza de uma cisterna vazia.Foi ao SE e depois ao HUAP-UFF, internado na enfermaria de Pneumologia.

Caso Clínico III

Ex. Físico : Orientado, taquipnéico, anictérico, hipocorado ++/4+, hidratado.PA 100/60mmHg, FC 100bpm, FR 30 irpm, TA 37,5º

AR: MV audível bilateralmente sem RA, FTV E > D, timpanismo simétrico. RCR 2T com BNF sem sopros.ABD : flácido e indolor, fígado palpável bordos lisos à 3 cm RCD, Traube livre.MMII: sem edemas e pulsos livres.

Caso Clínico III

Caso Clínico III

Exames de laboratório:

H- 5.040.000, Ht- 45,5%, Plaquetas 312.000

Leucócitos- 7.800 mm3

Uréia-24mg/dl, creatinina 0,97mg/dl

TGO-130 UI, TGP-138 UI, FA- 164 UI, GGT- 447 UI

BT-0,51mg/dl, BD 0,20 mg/dl, BI 0,31 mg/dl

TC de Tórax

Caso Clínico III

Exames complementares:

Escarro três amostras para BAAR e fungos: negativas

Broncofibroscopia com LBA: negativo para fungos e BAAR

ID duplo Gel de Àgar – positivo para Histoplasmose - FioCruz


• Sulfas – 1940



• Fluocitozina – 1970’s

• Fluconazol – 1980’s

• Itraconazol – 1982’s

• Anfotericina de formulações lipídicas

Caso Clínico III

Tratamento:

Itraconazol 400mg/dia por duas semanas

Manutenção: 200mg/dia por três meses

Histoplasmose

Tratamento:

I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática

II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) - Doença auto-limitada, não tratar (Evidência A)

III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre

IDSA. CID 2007; 45: 807-25

III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*

Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado

1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia lipídica – total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A) ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas

HistoplasmoseHistoplasmose

* 2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais

IDSA.CID 2007

NITERÓI

miguel a. aidÉ- uff- rj curso nacional de atualizaÇÃo em peumologia sÃo paulo 2009

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