miguel aidé-uff

Miguel Aidé-UFF

XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

São Paulo

2011

Miguel Aidé-UFF

Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na DPOC

Fletcher C, Peto R. 1977

25 50 75

Idade (anos)

VEF1 (% à idade de 25)

100 Nunca fumou ou não suscetível à

fumaça

Parou aos 65

Parou aos 45

Incapacidade

Fumouregularmente esuscetível aos seusefeitos

Morte

0

25

50

75

História Natural da DPOC

História Natural da DPOC

Estudo epidemiológico conduzido por Fletcher e Peto mudou o conceito básico da

DPOC que antes era considerada duas doenças, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite Crônica. Esse estudo focalizou a obstrução

aérea, unificando os parâmetros do distúrbio fisiológico da doença, em vez dos discretos

subtipos, subentendendo que a perda da função pulmonar deve ser a base da avaliação

da progressão da DPOC

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolome R. Celli

VEF1 → Marcador definidor da DPOC

VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11

Robert A. Wise

“Assim, a noção que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é conseqüência do

acúmulo da perda do VEF1 está muito bem estabelecido”


Robert A. Wise

O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão da doença

O VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC

Existem argumentos válidos que suportam a necessidade de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1

O VEF1 correlaciona-se:

Teste de exercício( capacidade máxima e TC6)

Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória

Questionário de Qualidade de Vida

Mortalidade

Exacerbações

Hiperresponsividade brônquica

Nutrição

Genético


Robert A. Wise

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC PELA ESPIROMETRIA

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave

VEF1/CVF < 70% pós BD

VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaO2<60mmHg PaCO2 > 50 mmHg

PaO2 < 60mmHg

Cor pulmonale

2010

Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008

Estádio Características pós BD

Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração)

I: Leve VEF1/CVF > 70%; VEF1 80% do previsto

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; VEF1 60% 79% do previsto

III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto IV: Muito Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto

*Dispneia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade

DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc

COPD update. Can Resp J, 2008.

Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008

Classificação por Sintomas / Descondicionamento

Estadiamento Sintomas

Leve dispneia andando rápido, ladeira / MRC -2

Moderado dispneia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4

Grave dispneia em casa, mudando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD

COPD update. Can Resp J, 2008.

DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave

VEF1/CVF < 70% pós BD

*VEF1 80% *50 ≤ VEF1 < 80% *30 ≤ VEF1 < 50% *VEF1 < 30%

PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale

Dispnéia MRC 4

2004

*VEF1/CVF e VEF1 pós BD


Bartolomé R. Celli

A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO BRONCODILATADOR.

Um sistema de estadiamento mais compreensivo incorporando: idade, gasometria arterial, índice de dispneia, IMC, TC6 em adição ao VEF1

*Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC


Bartolomé R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

TC6

Dispneia

IMC

Biomarcadores

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo


Bartolomé R. Celli

VEF1 → Marcador definidor da DPOC


Bartolomé R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

TC6

Dispnéia

IMC

Biomarcadores



Sexo

The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Pinto –Plata VM et al.

Eur Respir J 2004; 23: 28–33

Patcientes que sobreviveram tinham maior valor do TC6 (275¡98 m) comparados com os que morreram (188¡98 m). b) Diferenças entre a primeira e segunda avaliação do TC6 6MWD nos grupos de sobreviventes G1 e não sobrevivente G2***: p< 0,001


Bartolomé R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispnéia

IMC

Biomarcadores -



Sexo

PCR

Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83

Jørgen Vestbo et al.

Objetivos:

Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC

19329 indivíduos convidados do CCHS

1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média)

FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura²

Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar

Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83

Jørgen Vestbo et al.

Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC

Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal

Exacerbações estava associado com baixo FFMI

O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC

A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato

CONCLUSÕES:

Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59

Annemie MWJ Schols et al.

CONCLUSÕES

Massa de gordura livre é independente preditor de mortalidade sem relação com a massa de gordura

O estudo suporta a inclusão da avaliação da massa corpórea como marcador sistêmico de doença grave no estadiamento

da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Área de Sessão Cruzada do Músculo da Coxa é Melhor Preditor de Mortalidade do que o IMC em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166:809-813

Karine Marquis et al.

Casaburi R, ERR 2006

MTCSACT é melhor preditor de mortalidade do que o IMC, com forte impacto nos pacientes com VEF1< 50%

Bolton et al.AJRCC 2004


Bartolomé R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispneia

IMC

Biomarcadores



Sexo

Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

Koichi Nishimura et al. 227 doentes em 5 anos

*O estadiamento de gravidade não afetou significantemente a sobrevida em 5 anos

VEF1

7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos

Grau de dispneia


Bartolomé R. Celli



Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispneia

IMC

Biomarcadores



Sexo

Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1

207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício ÍNDICE DE BODE

Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores indicam maior risco de morte

625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas

N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

Q1= 0-2 Q2= 3-4 Q3= 5-6 Q4= 7-10 Q4= 7-10= 80%

de morte em 52 meses

E1 >50% do VEF1 E2= 36-50 do

VEF1 E3 <35 do VEF1

Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65

Análise de sobrevivência KM

CONCLUSÕES

*O ÍNDICE BODE:

Sistema de graduação multidimencional que inclui:

Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1

Um domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia

Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e TC6

*Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como também de causa respiratória e fácil de ser aplicado

N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

O VEF1 é importante no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras variáveis provaram ser úteis para compreender a evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de caminhada de 6 minutos.

O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve contemplar essas variáveis

CONCLUSÕES

CHEST2007;132:477-482

Avaliar a correlação entre o índice de BODE convencional e o BODE modificado pela substituição de TC6 pelo consumo de oxigênio(V’O2 ) em mililitros por minuto por kilograma e V’O2 % ,em 50 doentes com DPOC VEF1 - 65,3 ± 23,6%

Objetivos:

BODE convencionalBODE V’O2 máximo em mL/min/Kg e V’O2 máximo em %

V’O2 - consumo máximo de oxigênio TCPE incremental

Preditor de mortalidadeAvaliação de gravidade e grau de descondionamento físicoConsumo de oxigênio (medida objetiva)Teste alvo em treinamento físico

CHEST,2007

CHEST,2007

1-TC6 é teste submáximo e pode não expressar a real capacidade física do paciente2-V’O2 máximo é padrão áureo para avaliar capacidade física ao lado de boa correlação com a sobrevivência3-BODE índice tem excelente correlação com BODEV’O2 mL/min/Kg e principalmente com BODEV’O2 % 4-Teste do V’O2 máximo não é disponível 5-Estudo reforça a utilidade prática do índice de BODE convencional

Conclusões:

CHEST,2007

Freqüência das exacerbações e gravidade: ambos aumentam risco de mortalidade

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.

Group A patients with no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations

requiring hospital managementGroup C patients with >3 acute exacerbations

Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute exacerbations requiring emergency

service visits without admissionGroup (3) patients with acute exacerbations requiring

one hospital admissionGroup (4) patients with acute exacerbations requiring

readmissions

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Time (months)

A

P<0.0002

B

P=0.069

C

P<0.0

Pro

ba

bil

ity

of

su

rviv

ing

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Time (months)

(1)

(3)

(4)

Pro

ba

bil

ity

of

su

rviv

ing

P<0.0001

(2)

NS

NS

P=0.005P<0.0001

Miravitlles M . Respir Med, 2011

Objetivos: se a exacerbação é fator prognóstico independente de base de gravidade da doença:

1- aplicação combinada da EA grave da DPOC e índice de BODE oferece melhor capacidade de predição do que o BODE2- se a EA grave da DPOC pode simplificar o índice de BODE pela substituição de TC6

Respir Med 2009;103:692-669

e-BODE (BODE + EADPOC) – 12 escores

0 – EADPOC não grave1 – 1 – 2 EA grave da DPOC2 – 3 ou mais EA grave da DPOC

BODE índex convencional – 10 escores

BODE x ( BODE – TC6) + EADPOC – 9 escores

0 – EADPOC não grave1 – 1 – 2 EA grave da DPOC2 – 3 ou mais EA grave da DPOC

► 4 quartiles

e-BODE (IMC; VEF; MMRC; TC6 + EADPOC)

Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 35%

BODEx (IMC; VEF; MMRC + EADPOC)

Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 44%

Frequência da exacerbações

Respir Med 2009;103:692-669

Conclusões:

1- EA grave da DPOC fator prognóstico de primeira ordem no mesmo plano do índice de BODE

2- Aumento da frequência da exacerbações = pior prognóstico. 3- Para cada nova exacerbação o risco de mortalidade ajustado aumentou 1,14x

4- e-BODE não melhorou a capacidade de prognóstico do índice BOBE

5- BODEx tem capacidade prognóstica similar ao índice de BODE

6- Esse índice simplificado pode ser o passaporte para implementação de um escore multidimencional

Respir Med 2009;103:692-669

BODE: você é o “CARA”

miguel aidé-uff

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