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VII Congresso Brasileiro de Asma

MIGUEL A. AIDÉ-UFF

III Congresso Brasileiro de DPOC

III Congresso Brasileiro de Tabagismo

Co-Morbidades e DPOC O que o Pneumologista deve saber?

MIGUEL A. AIDÉ-UFF

COSTÃO DO SANTINHO - SC

2009

OSTEOPOROSE ASSOCIADA À DPOC

Estamos Cuidando Adequadamente dos nossos Pacientes?

DEFINIÇÃO- DPOC

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma progressiva limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos. O grau de limitação do fluxo pode ser avaliado pela espirometria e estratificado de acordo com as Diretrizes da SBPT. Embora, a DPOC afete os pulmões, ela também produz significantes conseqüências sistêmicas

ERS/ATS/SBPT

Efeitos Sistêmicos e Comorbidades da DPOC

Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185

Osteoporose

A Osteoporose é doença sistêmica do esqueleto ósseo caracterizada pela redução da microarquitetura do tecido ósseo ocasionando a diminuição da massa óssea, aumento da fragilidade óssea e risco aumentado de fratura

Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005

Osteoporose

8 milhões de ♂ e 2 milhões de ♀= T score <-2,5 SD18 milhões com DMO para risco de osteoporose

T = score <-1 SD

♀ 50 anos por disfunção ovariana

♂70-80 anos

Incidência: EUA


Osteoporose

Incidência: EUA

Fraturas do Quadril:

Duplica a cada 5 anos após os 70 anos

300.000 fraturas de quadril/ano

♀50 anos, branca, 14% de probabilidade de fratura

♂ 50 anos, branco, 5%

► Mortalidade em 1 anos pós internação = 5 – 20%


Osteoporose

Fratura vertebral:

700.000 fraturas por compressão/ano

Assintomáticas e de achado acidental

Longa morbidade e de relativa mortalidade

Múltiplas fraturas: altura, cifose, dor, CV, disfunção da

biomecânica do tórax


Osteoporose- Diagnóstico- WHO

Diagnóstico por categoria- M/F DXA

1- Massa óssea normal : DMO - T escore -1,0 SD ou maior

2- Osteopenia: DMO – T escore entre -1,0 SD e -2,5 SD

3- Osteoporose: DMO - T escore -2,5 SD ou menor

4- Osteoporose grave: fratura com traumas inespressivos

Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482

Osteoporose- Diagnóstico- WHO

►A cada diminuição de 1SD na DMO risco de 2,6% de fratura de quadril

►O risco de fratura é igual entre homens e mulheres

National Health and Nutrition Examination Survey III: 6% dos homens ≥ 50 anos tem Osteoporose e 47% tem Osteopenia 18% das mulheres ≥ 50 anos tem osteoporose e

50% tem Osteopenia



Causas secundárias de Osteoporose em Homens


Fatores de risco de Fratura de Quadril em Homens e Mulheres

Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Fatores de Risco:Tabagismo Aumento do consumo de álcoolBaixos níveis de vitamina DTerapia com corticosteróidesBaixo índice de massa corpórea (IMC)HipogonadismoBaixos níveis de IGF-1Inflamação sistêmica crônica

Lonescu A A, Schoon E. Eur Respir J 2003; 22: 64S-75S

Doente portador de DPOC

8 meses

Osteoporose e DPOC

A mortalidade após fratura de quadril no idoso 20% no 1º ano

Pacientes que requerem home-care após alta hospitalar, a mortalidade sobe para 19%

Leech et al Am Ver Resp Dis 1990

Walker-Bone et al Ver Contemp Pharmacother 1998

Advisor Group on Osteoporosis 1994

Osteoporose e DPOC

A mortalidade após fratura de quadril no idoso 20% no 1º ano

Pacientes que requerem home-care após alta hospitalar, a mortalidade sobe para 19%

Leech et al Am Ver Resp Dis 1990

Walker-Bone et al Ver Contemp Pharmacother 1998

Advisor Group on Osteoporosis 1994

Fratura + vertebra em cunha acentuação da cifose perda de 10% na CVF em indivíduos avaliados com PFR. Esse efeito é cumulativo com o nº de fraturas

Gravidade da Doença Obstrutiva da Via Aérea e Risco de Fratura por OsteoporoseVries F et al – Eur Respir J 2005; 25: 879-884

108754 casos de DOCVA pelo General Practice Research Database – UK – 1987- 1999

Risco aumentado de fraturas Diminuição da atividade física Baixo IMC Tabagista Falta de exposição ao sol Queda dos níveis de testosterona Hipercapnia Inflamação crônica TNF-α; TGF-β; IL-1β; IL-4; IL-8

Gravidade da Doença Obstrutiva da Via Aérea e Risco de Fratura por OsteoporoseVries F et al – Eur Respir J 2005; 25: 879-884

Presença de fraturas vertebrais

Pelo menos uma fratura: 34(26,8%) de 127 com DPOC grave30(23,6%) de 127 controles

*Fraturas mais graves em portadores de DPOC (OR= 3,75)

12 de 64 fraturas(18,8%) tinham sido diagnosticada no prontuário do hospital

Papaioannou A et al. 2003 Osteoporos Int ;14:913-917

Respir Medicine 2008;102:1165-1172


Objetivo:1- Reconhecimento e tratamento de fraturas vertebrais em homens com DPOC

JAHVA , Tampa, Florida, USA

Dados demográficos

350 doentes com DPOC - 94% homens Radiografia do tórax em PA e perfil 9(2,6%) descrições prévias de fratura vertebral


R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa

R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra

Ângulo cifótico – T3 – T12

Nº de doentes com fraturas

Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3

Genant – 0 – 3 (%)




Nº de doentes com fraturas/ 350


Genant – 0 – 3 (%)

= 181




Nº de doentes com fraturas/350


Genant – 0 – 3 (%)

= 19

Tratados e avaliados – total 350

Tratados e avaliados – total 350

6 (1,7%) tratados com drogas específicas para osteoporose

**

Conclusões

Um grande número de fraturas não são diagnosticadas 1- Baixo índice de suspeição 2- O pulmão como primeiro foco da análise radiográfica 3- A sequela de osteoporose é tradicionalmente considerada em mulheres


Conclusões

►Devemos ser mais vigilantes em nossas análises radiográficas, mesmo em homens, dado a adição de morbidade dessas fraturas nessa população de doentes

►Tratamento da osteoporose e fraturas = vanguarda na decisão de qualquer tratamento de doentes com DPOC




Objetivo: estimar a frequência de osteoporose numa população homogênea de pacientes portadores de DPOC com doença grave

181(995) doentes convidados, com VEF1- 31,4%

62(34%) aceitaram – 63,2 anos – 46 mulheres

VEF1 – 32,6%

Avaliação da DMO: Lunar DFXIQ 5001

Avaliação óssea: radiografias da coluna torácica e

lombar


Resultados

► 62 doentes – 54 avaliados - DXA de quadril e coluna

► 22(35,4%) – osteoporose

► 16(25,8%) – osteopenia

► 16 – normais


Resultados

Conjunto de DMO + FRATURAS - 58

►26(44,8%) – osteoporose

►13(22,4%) – osteopenia

► 15(25,9%) - normal


Alta prevalência de osteoporose em DPOC moderada/

grave

Amostra representa os doentes de ambulatório

Alta prevalência de mulheres com DMO diminuída

68% de redução da DMO

DPOC + Osteopenia + CO = tratamento

Conclusões



Objetivos1- Prevalência do tratamento farmacológico, “bone medication”2- Correlação clínica da DPOC com Osteoporose e Osteopenia

Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151


554 pacientes com DPOC do CIRO- Horn-Holanda ≤ 55, 56-65, > 65 anosGOLD – I a IV IMC- baixo (< 21kg/m²); normal (21-25); sobre peso (> 25-30) e obeso (> 30Kg/m²) FFMI- baixo < 16 Kg/m² em homens e < 15Kg/m² em mulheres FFMI- Caquexia; atrofia muscular; desnutrido; normal, sobre peso e obeso DMO total- DXA-scan

Característica clínicas:


Resultados:

544 doentes com DPOC - GOLD II a IV

16(2,9%) doentes com DPOC GOLD l

IMC e FFMI eram normais em 85%

115(21%) Osteoporose

227(41%) Osteopenia



Medicamentos para osso:

18% dos doentes usavam bisfosfonatos, cálcio, Vit. D

82% dos doentes com Osteoporose não eram tratados

23% dos doentes com Osteopenia foram tratados

14% com DMO normal foram tratados



Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453)

doentes 55 e 65 anos 3x risco de osteoporose

doentes >65 anos 4,5x risco de osteoporose

GOLD de I a IV com >65 anos = OR para osteoporose

GOLD IV entre 55 e 65 anos = 4x risco de osteoporose

GOLD IV > 65 anos = 12x risco de osteoporose

Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453)


Doentes caquéticos = 12x risco de osteoporose

Doentes com sobrepeso e obeso tem efeito

protetor!!!



Conclusões- prevalência

A prevalência nesse estudo(21%) está de acordo com a

literatura

A osteoporose é maior em doentes com DPOC(24%-

32%) vs normal(0-18%)

DPOC em programa de reabilitação = 23%(Bolton,2004)



Conclusões - correlação

Primeiro estudo que avaliou a idade como fator de risco independente para osteoporose em DPOC Pacientes entre 55 e 65 anos e > 65 anos = risco Caquexia como fator de risco = Bolton,2004 - 50% dos doentes com DPOC + caquexia osteoporose Obesidade como fator protetor



Conclusões - tratamento

82% não fazem tratamento = não se faz o diagnóstico?

O subdiagnóstico e subtratamento de baixa DMO é

problema sério de saúde em portadores de DPOC



Eur Respir J 2009;34:209-218

1- Qual a prevalência da osteoporose na DPOC?2- Quais as correlações da osteoporose na DPOC?3- Quais os resultados do tratamento da Osteoporose na DPOC?

Prevalência da Osteoporose na DPOC

240 artigos encontrados - 13 artigos incluídos – 775 DPOC

67% homens e 33% mulheresIdade- 63,4 anos ± 5,2 anosVEF1- 46,7% ± 13,5IMC- 24,9% ± 2,3Kg/m²FFMI- 16,7 ± 0,9 Kg/m²

Prevalência: 9 – 69% média de 35,1% 272/775Vrieze et al. Osteoporos Int,2007 – 8,7%

Eur Respir J 2009;34:209-218

Prevalência de Osteopenia

8 artigos incluídos:

27% - 67% média de 38,4%

Eur Respir J 2009;34:209-218

Tratamento da osteoporose na DPOC

136 artigos encontrados

Nenhum artigo, de forma isolada, foi identificado o tratamento da Osteoporose em DPOC

Eur Respir J 2009;34:209-218


Não há trabalhos de tratamento para prevenir fraturas em pacientes com DPOC + OsteoporoseNão há trabalhos com tratamento segundo WHONão há trabalhos sobre estilo de vida

Smith et al. Chron Respir Dis,2004 e Lau et al.Bone ,2001 Grupos do Alendronato vs PBO – melhora da DMO EL no GA

Eur Respir J 2009;34:209-218


Não há trabalhos de tratamento para prevenir fraturas em pacientes com DPOC + OsteoporoseNão há trabalhos com tratamento segundo WHONão há trabalhos sobre estilo de vida e DMO + DPOC

Mitchell et al. Transplantation,2003 e Braith et al. JHLTransplant,2007.Treinamento de resistência e carga + Alendronato, ganho

na DMO de 10,8% e perda de -14,15%

Eur Respir J 2009;34:209-218

Conclusões1- Prevalência de Osteoporose e Osteopenia parece ser alta na DPOC2- IMC, FFMI, Gravidade(VEF1) se correlacionam com Osteoporose na DPOC 3- Advertir os médicos para avaliar Osteoporose em doentes com DPOC com IMC< 21Kg/m² e/ou FFMI < 16Kg/m² 4- Efeito do tratamento da Osteoporose em DPOC não tem sido ainda investigado

Eur Respir J 2009;34:209-218

Futuras áreas de pesquisas

1- Determinar fatores de risco de Osteoporose na DPOC

2- Efeitos da reabilitação com estudos RTC

3- Relevantes tratamentos com drogas e redução do número

de fraturas em pacientes com DPOC e Osteoporose

Piratininga-Niterói

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