marcos carvalho de vasconcellos departamento de pediatria da … · identificação do foco não é...
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Caso 1:WhatsApp: “Dr. Marcos, o meu bebê de 7 dias de vida está com febre de 38,5°C. Posso dar paracetamol?”.Caso 2:Caso 2:Consultório: “Lactente de 63 dias de vida com febre de 39,5°C, sem outros sinais ou sintomas”.Caso 3:PA: “Lactente de 2 anos de idade com febre de 38°C, sem outros sinais ou sintomas”.
� Aproximadamente 25% de todas as consultas na emergência devem-se à FEBRE.
� Após História Clínica e Exame Físico completo, na maioria dos casos é possível identificar o foco e instituir terapêutica adequada.
� Entretanto:
� Em cerca de 20% dos casos em crianças menores de 3 anos, a identificação do foco não é possível após a avaliação inicial.
� Esta situação é ainda mais frequente nos lactentes de baixa idade e é conhecida com FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL).
� A avaliação de crianças com FSSL tem sido fonte de muita controvérsia e debate.
- A maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa agudaautolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença infecciosabenigna.
- Porém, uma pequena proporção, que não apresenta comprometimentoclínico, pode evoluir para uma infecção bacteriana grave (IBG):meningite, septicemia, pielonefrite, artrite, osteomielite, pneumonia,enterite, e outras.
“GRANDE DESAFIO PARA O PEDIATRA”
- Diferenciar, dentro dos quadros de FSSL, uma doença benigna auto limitada daquele pequeno, mas importante, grupo de crianças portadoras de bacteremia oculta, para
tratamento específico o mais precocemente possível”
� Considerações epidemiológicas:◦ Na era pré-vacina para hemófilos e pneumococos: 3 a
10 % das crianças <3 anos com FSSL e bom estado geral apresentavam BO.◦ Após vacinação para hemófilos (1999) a incidência de
BO baixou de 3% para 1,5 a 1,9%, e o pneumococo tornou-se o agente mais importante de bacteremiatornou-se o agente mais importante de bacteremianessa faixa etária. ◦ Com a introdução da vacina conjugada pneumocócica
(2010), os estudos tem mostrado uma diminuição rápida e dramática de BO, atingindo < de 1%.◦ Screening pré-natal e quimioprofilaxia intra-parto
contra estreptococo beta-hemolítico do grupo B.
Critérios clínicos + achados laboratoriais
Protocolos de manejo de crianças febris em Protocolos de manejo de crianças febris em diferentes faixas etárias até 36 meses
(Critérios de Rochester e Protocolo de Baraff)
� CRITÉRIOS CLÍNICOS
- Toxemia Urgência
- Exame clínico normal Anamnese e exame físico detalhadofísico detalhado
- Dificuldade na avaliação do lactente jovem e do RN
- Reexaminar quando afebril
- A avaliação clínica NÃO é suficiente para distinguir entre os recém-nascidos e lactentes jovens febris com e sem infecção bacteriana.
� Exames complementares- Contagem global de leucócitos e de neutófilos: <5.000 ou >15.000 (>20.000)- Contagem total de neutrófilos > 10.000- Relação bastonetes/neutrófilos > 0,2- Relação bastonetes/neutrófilos > 0,2
- Quanto mais alta a febre e a leucocitose, e menor a idade, maior a possibilidade de bacteremia.
� Proteína C reativa > 30 mg/L;� Procalcitonina (PCT): é mais sensível e mais precoce (febre com menos de 12 horas de precoce (febre com menos de 12 horas de duração). Geralmente normal nas viroses
� Veloc. de hemossedimentação > 30 mm;
� Exame de urina:- 10 ou mais leucócitos por campo- método de triagem com fitas reativas
(esterase leucocitária e nitritos)- Método e técnica de coleta- Método e técnica de coleta
(saco coletor – altas taxas de falso-positivo, mas Valor Preditivo Negativo elevado)
� Radiografia de tórax- Na presença de taquipneia e outros
sinais e sintomas respiratórios ou na criança toxemiada é obrigatória
- Pesquisa de vírus: testes rápidos- Pesquisa de vírus respiratórios em
secreção de nasofaringe por imunofluorescência indireta (adenovírus, vírus influenza A e B, VSR, parainfluenza 1, 2 e 3).
Uma criança toxemiadaencontra-se:
- Letárgica,- Irritada,- Inapetente,
� Internação� Hemograma� Hemocultura- Inapetente,
- Pouco responsiva,- Podendo
apresentar sinais de choque: pulsos finos, perfusão diminuída, dificuldade respiratória, palidez, cianose, pele mosqueada.
� Hemocultura� Urina rotina e cultura
� Rx tórax� Líquor� ATB empírica
AntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAntibioticoterapia empíricaempíricaempíricaempírica:
� RN (<30 dias): ampicilina e genta ou cefotaxima
� Lactentes jovens (30 a 90 dias), alto risco:- ampicilina e cefalosporina de terceira - ampicilina e cefalosporina de terceira
geração� Entre 3 e 36 meses e temperatura > 39°C:
- ceftriaxona??? Se pelo menos 2 doses de vacinas para hemófilos, pneumo e meningo:
- observação rigorosa e retorno diário.
Caso 1:WhatsApp: “Dr. Marcos, o meu bebê de 7 dias de vida está com febre de 38,5°C. Posso dar paracetamol?”.Caso 2:Caso 2:Consultório: “Lactente de 63 dias de vida com febre de 39,5°C, sem outros sinais ou sintomas”.Caso 3:PA: “Lactente de 2 anos de idade com febre de 38°C, sem outros sinais ou sintomas”.