manual de farmarcia2012 - hupe.uerj.br · manual de rotinas de ... guia de diluição e...

Manual de Rotinas de atendiMentos às unidades clínicas | 1

Manual de Rotinas de Atendimentos às Unidades Clínicas

Serviço de Farmácia - 2012







UERJ/HUPE

Serviço de Farmácia Manual de Rotinas de

Atendimento às Unidades Clínicas

AGOSTO DE 2012

Este documento tem por objetivo orientar o corpo clínico do HUPE, quanto aos corretos procedimen-tos para atendimento de medicamentos para pacientes internados.


Índice

CONSIDERAÇÕES GERAIS ........................................................................................................................................7

PROCEDIMENTOS ........................................................................................................................................................8

FARMÁCIA AMBULATORIAL

A-01: Medicamentos para HIV positivo ..........................................................................................................8

A-02: Quimioterápicas orais ..............................................................................................................................8

A-03: Medicamentos de programas de Governo ............................................................................................8

A-04: Talidomida ................................................................................................................................................8

A-05: Alta hospitalar ..........................................................................................................................................8

FARMÁCIA CENTRAL / DISTRIBUIÇÃO

D-01: Medicamentos ressarcidos pelo SUS: ....................................................................................................8

D-02: Anfotericina B complexo lipídico/lipossomal .....................................................................................9

D-03: Imunoglobulinas ......................................................................................................................................9

D-04: Misoprostol ............................................................................................................................................ 10

D-05: Antimicrobianos ................................................................................................................................... 10

D-06: VRE Linezolida D ................................................................................................................................. 10

D-07: Filgrastina (Granulokine®)................................................................................................................... 10

D-08: Insulina para paciente internado ........................................................................................................ 10

D-09: Psicotrópicos ......................................................................................................................................... 10

D-10: Tuberculostáticos .................................................................................................................................. 10

D-11: Soros e álcool 70 % líquido .................................................................................................................. 10

D-12: Medicamentos SOS ............................................................................................................................... 10

D-13: “Dripping” ............................................................................................................................................. 10

D-14: Reposição da caixa de parada.............................................................................................................. 11

D-15: Compra de medicamentos não padronizados .................................................................................. 11

D-16: Pedido Comum ..................................................................................................................................... 11

D-17: Polimixina B .......................................................................................................................................... 11

D-18: Medicamentos mantidos sob refrigeração ........................................................................................ 11

D-19: Desmopressina ...................................................................................................................................... 11

D-20: Dispensação de antimicrobianos para sepse grave/choque séptico ............................................... 11

6 | Manual de Rotinas de atendiMentos às unidades clínicas

FARMACOTÉCNICA / MANIPULAÇÃO M-01: Manipulação de Medicamentos ......................................................................................................... 12

M-02: Nutrição parenteral .............................................................................................................................. 12

M-03: Manipulação de Quimioterápicos (QT) ............................................................................................ 12

M-04: Manipulação de fórmulas ................................................................................................................... 12

PRODUTOS QUÍMICOS 12

Q-01: Atendimento de Produtos Químicos ................................................................................................. 12

ANEXOS DA FARMÁCIA AMBULATORIAL Anexo 1: “Formulário de Solicitação de Medicamentos” (SICLOM) ....................................................... 15

Anexo 2: “Ficha de Notificação/Investigação AIDS” (SINAN) ................................................................ 17

Anexo 3: “Formulário de Cadastramento de Usuário SUS” ...................................................................... 21

Anexo 4: “Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento(s) – Solicitação de

Medicamento(s)” ............................................................................................................................................. 23

Anexo 5: “Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento(s) – Avaliação Técnica” . 24

Anexo 6: “Recibo de Dispensação de Medicamento” ................................................................................. 25

Anexo 7: “Termo de Responsabilidade/Esclarecimento para Mulheres com Mais de 55 Anos de

Idade ou para Homens de Qualquer Idade ” ............................................................................................... 26

Anexo 8: “Termo de Responsabilidade/Esclarecimento para Pacientes do Sexo Feminino,

menores de 55 Anos de Idade” ....................................................................................................................... 27

ANEXOS DA FARMÁCIA CENTRAL / DISTRIBUIÇÃO Anexo 9: “Pedido Especial” ............................................................................................................................ 31

Anexo 10: “Sistema de Informações e Agravos de Notificação – Ficha de Notificação” ........................ 32

Anexo 11: “Receituário Interno de Produtos Controlados” ....................................................................... 33

Anexo 12: “Ficha de Requisição de Antimicrobianos” - CCIH ................................................................. 34

Anexo 13: “Solicitação de Compra de Medicamentos Não Padronizados” ............................................. 35

Anexo 14: “Formulário de Pedido Comum” ................................................................................................ 36

Anexo 15: Protocolos para Liberação de Imunoglobulina ......................................................................... 37

Anexo 17: Procedimento Padrão para Aquyisição da 1ª dose do Antimicrobiano no

Desafio “HUPE Contra a SEPSE” .................................................................................................................. 40

Anexo 18: Guia de Diluição e Administração de Medicamentos por Infusão I.V. Intermitente ......... 41

ANEXO DO PRODUTO QUÍMICO Anexo 16: “Requisição de Produtos Químicos” .......................................................................................... 44


ROTINAS DE ATENDIMENTO - 2012

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Estão descritas neste documento, de forma resumida, as principais rotinas do Serviço de Farmácia no que concerne ao atendimento às clínicas e aos pacientes ambulatoriais, com o objetivo de orientá o o corpo clínico do HUPE, quanto ao correto procedimento.

CG-01: Notificações de eventos adversos Preencher corretamente a “Ficha de Notificação de Eventos Adversos Associados a Produtos De Saúde”. Entregar no

Serviço de Farmácia ou na Gerência de Risco e Resíduos ou solicitar o seu recolhimento pelos ramais 8100, 8101 ou 8632.

CG-02: Devolução de medicamentos a vencer ou sobras A vencer: serão trocados, sem memorando, aqueles com validade a expirar em 30 dias. Sobras: memorando elaborado pela chefia de enfermagem do setor, constando unidade hospitalar, data, nome do

medicamento, lote, validade e a quantidade em cada lote, semanalmente nos dias de entrega do pedido comum, ao encaminhador.

CG-03: Acidente com perfurocortante Suspeita de contaminação por HIV: “Formulário de Solicitação de Medicamentos” (SICLOM) (anexo 1) + receituário

médico em duas vias entregues na farmácia ambulatorial. Fornecimento será para 30 dias. Fora do horário de funcionamento da farmácia ambulatorial: receituário médico entregue na farmácia central.

Será fornecido medicamento para dois dias ou, até o próximo dia útil. Os dias restantes do tratamento deverão ser completados em novo receituário junto à farmácia ambulatorial.

CG-04: Perdas no manuseio de medicamentos Memorando assinado pela enfermagem com nome do paciente, data da ocorrência quantidade e justificativa. Psicotrópicos: Enviar novo receituário dos medicamentos da Portaria 344/98.

CG-05: Reposição de cargas de medicamentos A reposição de carga de medicamentos deverá ser feita após as 12 h.

CG-06: Observações gerais A menos que esteja claramente indicado outro profissional, os documentos citados neste manual serão assinados por

médico e o carimbo deve conter seu CRM RJ. Os dados do paciente, nos documentos em que estes são solicitados, incluem seu nome, nº de prontuário, unidade

hospitalar e leito.


PROCEDIMENTOS

FARMÁCIA AMBULATORIALA-01: Medicamentos para HIV positivo Pacientes novos: “Formulário de Solicitação de Medicamentos” (SICLOM) (anexo 1) + “Ficha de Notificação/

Investigação AIDS” (SINAN) (anexo 2) + “Formulário de Cadastramento de Usuário SUS” no SICLOM (anexo 3). Pacientes já cadastrados: •noHUPE–pacientedeverátrazerconsigoo(s)medicamento(s).Areposiçãosedarámedianteapresentaçãode

formulário de solicitação de medicamentos (SICLOM), após 23 dias da última dispensa. •emoutraunidadedispensadora-pacientedeverátrazerconsigoo(s)medicamento(s).Casohajanecessidadede

reposição dos medicamentos, a retirada deverá ser realizada no pólo em que o paciente está cadastrado.

A-02: Quimioterápicas orais Pacientes internados: receituário médico a ser entregue na Farmácia Ambulatorial. Caso o paciente já tenha o

medicamento, deverá trazer consigo.

A-03: Medicamentos de programas de Governo Paciente internado já cadastrado: paciente deverá trazer consigo o(s) medicamento(s). A reposição se dará mediante

apresentação de LME (Laudo de Solicitação, Avaliação, Autorização e Recibo de Medicamento(s) – Solicitação de Medicamento e Recibo de Medicamentos de Dispensação Excepcional) (anexos 4, 5 e 6), na Farmácia Ambulatorial.

Pacientes novos: cadastro feito na Farmácia Ambulatorial. Lista de medicamentos especializados, manual, documentos necessários, etc em http://www.saude.rj.gov.br/servicos-

assistencia-em-saude/servicos-assistencia-em-saude-assistencia-farmaceutica/medicamentos-especializados.html.

A-04: Talidomida Paciente internado: receituário médico acompanhado do “Termo de Responsabilidade/Esclarecimento” (anexos 7 e 8)

devidamente preenchido, carimbado e assinado pelo médico. No caso de paciente do sexo feminino em idade fértil, apresentar laudo de esterilidade.

A-05: Alta hospitalar Paciente de alta: receituário médico acompanhado de cópia carbonada para retirada de medicamentos antihipertensivos

e antidiabéticos, disponíveis na Farmácia do Ambulatório.

FARMÁCIA CENTRAL / DISTRIBUIÇÃOD-01: Medicamentos ressarcidos pelo SUS:

•abciximabe•albuminahumana•alteplase•basiliximabe•cabergolina•ciclosporina•clopidogrel•estreptoquinase•imunoglobulinaanti-timócitohumano•imunoglobulinahumana•imunoglobulinaanti-Rh•metilprednisolona500mg•micofenolatodemofetila•micofenolatodesódio•sirolimus•surfactante•tacrolimus


Em todos os casos: Pedido Especial (anexo 9)ou receituário médico com timbre da unidade em duas vias, com justificativa.Albumina: trazer também o exame de sangue.

Taxas de referência: Albumina (< 2,7 mg/dL) e/ou Proteína (< 5,4 mg/dL). A validade do exame é de até cinco dias cor-ridos.

Não há necessidade do envio do exame de sangue nos casos de cirrose hepática, plasmaferese, paracentese, para UTI Neonatal, BI e para o centro cirúrgico (mediante devolução do frasco vazio).

D-02: Anfotericina B complexo lipídico/lipossomal A liberação desse medicamento será feita mediante a apresentação dos seguintes documentos:

- relato do caso clínico constando: resultado do exame que confirma o diagnóstico (fungo isolado); resultado do hemograma, uréia e creatinina; dose diária; dose total.

- preencher formulário “Sistema de Informações e Agravos de Notificação – Ficha de Notificação” (anexo 10).

D-03: Imunoglobulinas O familiar do paciente internado deverá pegar a imunoglobulina no RIOFARMES, Rua Júlio do Carmo, s/n – Cidade

Nova (ao lado do metrô da Praça Onze), tel: 2332-7120. No Riofarmes são liberadas imunoglobulinas para as seguintes indicações (anexo 15):

•AplasiaPuraAdquiridaCrônicadaSérieVermelha(D60.0) •AnemiaHemolíticaAutoimune(D59.0,D59.1) •Dermatomiosite(M33.0,M33.1) •-Polimiosite(M33.2) •DoençapeloHIVResultandoemOutrasDoenças(B20.0,B20.1,B20.2,B20.3,B20.4,B20.5,B20.6,B20.7,B20.8,

B20.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B26)

•ImunodeficiênciaPrimária(D80.0,D80.1,D80.3,D80.5,D80.6,D80.7,D80.8,D81.0,D81.1,D81.2,D81.3,D81.4,D81.5, D81.6, D81.7, D81.8, D82.0, D82.1, D83.0, D83.2, D83.8)

•PúrpuraTrombocitopênicaIdiopática(D69.3) •SíndromedeGuillain-Barré(G61.0) •MiasteniaGravis(G70.0) •Deficiênciadeanticorposcomimunoglobulinaspróximasdonormaloucomhiperimunoglobulinemia(D80.6)

Documentos necessários:DOCUMENTOS PESSOAIS DO PACIENTE: •OriginalecópiadoCartãoNacionaldeSaúde-CNS •Originalecópiadedocumentodeidentidade •OriginalecópiadoCPF •Originalecópiadocomprovantederesidência

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA: •LME–LaudodeSolicitaçãodeMedicamentoscomostrêsformuláriospreenchidos:SolicitaçãodeMedicamento,

Avaliação Técnica e Recibo de Dispensação de Medicamento (anexos 4, 5 e 6). •PrescriçãoMédicadevidamentepreenchida(peladenominaçãocomumbrasileira),composologiadiáriaetempode

tratamento. •Laudomédicoquedeveráconteradescriçãodoquadroclínicodopaciente,mençãoexpressadodiagnóstico,tendo

como referência os critérios de inclusão previstos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT do Ministé-rio da Saúde, nível de gravidade, relato de tratamentos anteriores (medicamentos e período de tratamento).

As indicações: polineuropatia motora pura e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) deverão seguir o procedimento D-01 para sua liberação.

Outras indicações: só poderão ser liberadas após autorização da Direção Geral.


D-04: MisoprostolA reposição da carga do CO será feita somente no Setor de Psicotrópicos, às segundas, quartas e sextas-feiras de 9 h às 15h45m.Documentos necessários: - “Receituário Interno de Produtos Controlados” (anexo 11) com todos os campos preenchidos, assinado e carimbado

(CRM-RJ) por médico do Centro Obstétrico. - prescrição original na qual constem os horários de administração dos medicamentos checados (assinalados) pela equi-

pe de enfermagem à caneta.

D-05: Antimicrobianos Início, renovação de tratamento ou alteração de posologia: “Ficha de Requisição de Antimicrobianos” - CCIH (anexo

12) para notificação de início e continuação de tratamento com antimicrobianos, antifúngicos e antivirais (aciclovir) + cópia da prescrição.

Durante os demais dias do tratamento: cópia da prescrição. Observar D-06.

D-06: VRE Linezolida D Levar formulário da CCIH preenchido, notificando o caso à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ramal 8374).

Após rubrica do médico da comissão autorizando o tratamento, encaminhar à Farmácia Central e seguir o item D-05.

D-07: Filgrastina (Granulokine®)Atendido através de cópia da prescrição eletrônica do dia, contendo o medicamento.

D-08: Insulina para paciente internado A enfermagem deverá vir buscar apresentando a cópia da prescrição eletrônica do dia, contendo o medicamento. Ao entregar a cópia na Farmácia Central, o funcionário da enfermaria deverá aguardar para retirar o medicamento na

hora.

D-09: Psicotrópicos Atendimento de segunda a sexta-feira de 09 h às 16 h no setor específico. Após as 16 h os receituários de pacientes novos e inclusões, serão atendidos pela Distribuição. Nesse caso, o cálculo será

feito até o horário de abertura do setor de psicotrópicos. Nos finais de semanas e feriados, o atendimento será feito pela Distribuição. Documentos necessários para o atendimento: original ou cópia da prescrição + “Receituário Interno de Produtos

Controlados” original (anexo 8), prescrito pelo nome genérico. Devem ser preenchidos todos os campos do receituário, conforme as exigências da Portaria MS nº 344/98.

D-10: Tuberculostáticos Pacientes Internados: prescrição médica eletrônica diária. Em caso de alta: receituário médico com fornecimento até o próximo dia de funcionamento da sala 11. Continuação do tratamento: novo receituário. Deverá ser retirado na sala 11 do prédio dos ambulatórios.

D-11: Soros e álcool 70 % líquido Funcionário da farmácia verificará o estoque existente e fará a reposição para completar a carga semanal de cada setor,

às segundas, quartas, quintas e sextas-feiras. O recebimento dos produtos deverá ser assinado por administrativo ou enfermagem.

D-12: Medicamentos SOS Quando os medicamentos psicoativos forem prescritos como SOS serão atendidos da seguinte forma: -SOS de 8/8 h fornecer apenas para 1 horário. -SOS de 6/6 h fornecer apenas para 2 horários. -SOS de 4/4 h fornecer apenas para 3 horários.

D-13: “Dripping” Informar na prescrição médica a concentração do medicamento, a velocidade de infusão (mL/hora) e o volume de solu-

ção a ser administrada.


D-14: Reposição da caixa de parada Original da prescrição onde constem os medicamentos utilizados e memorando contendo justificativa e as quantidades

a serem repostas. Psicotrópicos: acrescentar D-06.

D-15: Compra de medicamentos não padronizados Formulário de “Solicitação de Compra de Medicamentos Não Padronizados” com todos os campos preenchidos (anexo

13). A solicitação será avaliada pela comissão de compras, de acordo com a disponibilidade orçamentária e, caso seja aprova-

da, será comprado para, no máximo, dez dias de tratamento. As renovações deverão ser feitas em novo pedido de compra. Os medicamentos psicoativos serão dispensados diariamente, mediante“Receituário Interno de Produtos Controlados”. Demais medicamentos não padronizados: será fornecido todo o tratamento comprado.

D-16: Pedido Comum “Formulário de Pedido Comum”(anexo 14), assinado por funcionário administrativo, enviado à farmácia no dia ante-

rior ao do número do andar do setor solicitante (Ex: 3o andar entregar na 2a feira; térreo e 6o andar, entregar na 5a feira). O pedido será entregue no primeiro dia útil seguinte e já contemplará eventuais saídas por SOS em prescrições.

Pedidos extras: enfermagem deverá pegar na farmácia. Será respeitado o fluxo de trabalho do horário de solicitação(a prioridade são as prescrições do dia).

D-17: Polimixina BSerá atendida pela prescrição eletrônica. Não há necessidade de pegar na farmácia.

D-18: Medicamentos mantidos sob refrigeraçãoOs medicamentos listados a seguir serão atendidos pela prescrição eletrônica e serão entregues pela Farmácia junto com os outros medicamentos. Não há necessidade de pegar na Farmácia.•octreotida0,1mg•alprostadil•eritropoietina•atracúrio•filgrastina•anfotericinaB•anfotericinaBlipossomal

Os medicamentos ressarcidos, o propofol e a insulina, continuarão a ser retirados na Farmácia por funcionário da enfermaria.

D-19: DesmopressinaDeverá constar na prescrição eletrônica.A dispensação será feita mediante a apresentação de receituário contendo: nome do paciente, prontuário, localização, posologia, dose, justificativa, assinatura e carimbo do médico.

D-20: Dispensação de antimicrobianos para sepse grave/choque sépticoSerá fornecida a primeira dose do antimicrobiano mediante apresentação de receituário médico em 2 vias onde conste: nome do paciente, enfermaria, leito, data, hora da solicitação, antimicrobiano, dose, justificativa (SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO), assinatura e carimbo do médico.O recebimento do medicamento deverá ser assinado por funcionário da enfermaria (nome legível), após anotação da hora do atendimento pela Farmácia. O procedimento detalhado referente a essa dispensação está descrito no anexo 17.

D-21: Estabilidade de injetáveisNo anexo 18, encontra-se tabela sobre estabilidade de medicamentos injetáveis.


FARMACOTÉCNICA / MANIPULAÇÃOM-01: Manipulação de Medicamentos

Receituário médico constando: nome genérico do medicamento, concentração, posologia, tempo de uso, peso e idade do paciente. Informar ainda se há restrição hídrica ou a presença de patologias importantes como diabetes.

O medicamento será entregue 48 h após a solicitação.M-02: Nutrição parenteral

Adulto: prescrição médica em formulário próprio. Somente serão aceitas prescrições carimbadas e assinadas pelos mé-dicos da Comissão de Suporte Nutricional (ramal: 8446).

Pediatria e Neonatologia: encaminhar prescrição de Nutrição Parenteral Pediátrica em formulário próprio, diariamente até 12:00 h. M-03: Manipulação de Quimioterápicos (QT)

Prescrição carimbada e assinada por médico habilitado em Cancerologia Clínica, Pediátrica ou Hematologia, com titu-lação reconhecida pelo CFM. Deverá ser entregue no setor de quimioterapia até as 11 h.

Na prescrição deverá constar: nome do paciente, registro, localização, peso e altura ou superfície corporal; medicamen-to, concentração, posologia, via de administração e tempo de tratamento.M-04: Manipulação de fórmulas

Receituário ou Pedido Comum com nome da unidade solicitante, substância química e concentração desejada. Será atendida em até 72 h (dias úteis).

PRODUTOS QUÍMICOSQ-01: Atendimento de Produtos Químicos

Formulário de Solicitação: “Requisição de Produtos Químicos” (anexo 16) assinado por funcionário administrativo.Atendimento: 24 h após a entrega da solicitação.Produtos controlados pela Polícia Federal: preencher o campo “justificativa” do pedido para os produtos listados no

próprio formulário. w


ANEXOS DA FARMÁCIA AMBULATORIAL


Formulário de Solicitação de Medicamentos1 - Nome do usuário (No caso de Recém-Nascido informe o nome da mãe )

3 - Peso( ) 60 kilos ou + ( ) - de 60 kilos

2 - Nº de Prontuário 5 - Este formulário vale para:2 dispensas1 dispensa

4 - Número de dias para dispensa de exposição

7 - Motivo para mudança no tratamento antirretroviral (TARV)

Falha terapêutica clínica Reação(ões) adversa(s) a (os) ARV:sigla(s) do(s) medicamento(s)

Outro – especificar:Gestação (contra-indicação do esquema ARV em uso)

Falha terapêutica laboratorial

9 - Genotipagem:Não Sim

8 - Semanas de gestação

10 - Início de Tratamento?Não Sim

- Profilaxia Pós-exposição 6 -Categoria do Usuário

Violência Sexual Casais SorodiscordantesCompartilhamento de seringa

Gestante HIV +

Parturiente

Recém-nascido de mãe HIV+

Aids – Adulto

Ocupacional

Aids – Criança 11 - Justificativa para dispensação de quantitativo para mais de 1 mês (no caso do paciente se ausentar por mais de um mês) – 2 meses ou 3 meses

60 dias 90 dias Férias Ausentar-se a trabalhoOutra – especificar

Obs: Conforme disponibilidade de estoque da farmácia.

Formulário de preenchimento obrigatório conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998.

19 - MédicoData _____/______/_____ CRM : _______________

(carimbo e assinatura)

21 - 1ª dispensa - Recebi em _____/______/_____

(assinatura do usuário)

21 - 2ª dispensa - Recebi em _____/______/_____

(assinatura do usuário)Agosto / 2011



Data _____/______/_____ CRF : _______________20 - Farmacêutico responsável

Data _____/______/_____ CRF : _______________20 - Farmacêutico responsável

Outros

Exposição Sexual OcasionalReprodução

13 - Data da exposição12 - Data de Nascimento da Parturiente/Mãe do RN/Exposto

15 - Foi indicada QP: ( ) SIM ( ) NÃO Data da indicação _____/_____/______14 - Realizou PPD: ( ) SIM ( ) NÃO Data da realização _____/_____/______ Resultado: ( ) < 5 mm ( ) >= 5 mm

16 - Caso indicado QP com PPD < 5 mm: ( ) Contato com paciente bacilífero ( ) Presença de cicatriz radiológica

Coinfecção com tuberculose

17 - Retirou o medicamento?

Enfuvirtida - T-20

Zidovudina+Lamivudina –AZT + 3TC

Nevirapina - NVP

Ritonavir - RTV

Lamivudina - 3TC

Lopinavir + ritonavir –LPV/r

Zidovudina - AZT

Estavudina - d4T

Indinavir - IDV

Saquinavir - SQV

Tenofovir - TDF

Atazanavir - ATV

Abacavir - ABC

Amprenavir - APV

Didanosina - ddI

Fosamprenavir - FPV

Efavirenz - EFZ

caps. de 30 mg /dia

2ª Disp.

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

Darunavir - DRVNãoSim

comp. de 600 mg /dia

frascos-amp. de 90 mg/mL/dia

comp. de 700mg/dia

caps. de 400 mg /dia

comp. de 200mg + 50 mg/dia

caps. de 100mg /dia

caps. mole de 200mg /dia

comp. de 300mg /dia

caps. de 200mg /dia

comp. de 150mg /dia

comp. de 200mg /dia

comp. de 300 mg / dia

comp. de 300mg +150mg / dia

caps. de 100mg / dia

mL de sol. oral 15mg/mL /dia

caps. de 250mg /dia

Raltegravir - RAL comp. de 400 mg / dia



Solução injetável 10 mg/mL/dia

Comp. de 100mg + 25mg/dia

mL de sol. oral 30 mg/mL /dia



caps. de 400mg /dia


mL de sol. oral de 10mg/mL/dia

18 - Medicamentos (Preencher no quadrículo a QUANTIDADE de comp/caps/mL que deve ser usada diariamente)1ª Disp.

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

NãoSim

Etravirina - ETR comp. de100mg/dia

NãoSim

NãoSim

mL de sol. oral 80mg/mL + 20mg/mL /dia

mL de suspensão oral 10mg/mL /dia

NãoSim

NãoSim

Tipranavir (TPV) caps. de 250mg / dia

mL de sol. oral 10mg/mL/dia


mL de suspensão oral 50mg/mL/dia

comp. de 300mg /dia comp. de 150mg /dia comp. de 75mg /dia



ORIENTAÇÕES GERAIS

1. Preencher o formulário a caneta azul e em letra de forma legível, dentro do espaço das lacunas. Formulário de preenchimento obrigatório conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998.

2. A prescrição de medicamentos a base de substâncias anti-retrovirais (lista "C4"), só poderá ser feita por médico e será aviada ou dispensada nasfarmácias do Sistema Único de Saúde , em formulário próprio estabelecido pelo Departamento de DST/AIDS, onde a receita ficará retida. Ao paciente, deverá ser entregue um receituário médico com informaçõees sobre seu tratamento.

ATENÇÃO: Cada usuário pode cadastrar-se em apenas uma unidade de saúde. Escolha a que for mais conveniente para você. “O CADASTRAMENTO EM MAIS DE UMA UNIDADE SERÁ DETECTADO PELO SISTEMA E PODERÁ RESULTAR NA INTERRUPÇÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS".

Versão março-2011

DETALHAMENTO DOS CAMPOS

01 - Nome Completo do Usuário: Nome completo do usuário SUS, sem qualquer abreviação.02 - Número de Prontuário: Número do Prontuário do Usuário SUS.03 - Peso: Peso do usuário SUS.04 - Número de dias para dispensa de exposição: Para todas as exposições é obrigatório o preenchimento da quantidade de dias de tratamento.05 - Este formulário vale: Para 1 dispensa ou para 2 dispensas. O formulário poderá valer para duas dispensas em meses subseqüentes. 06 - Categoria de Dispensa: GESTANTE HIV+; RN DE MÃE HIV+; PARTURIENTE; AIDS ADULTO E CRIANÇA; EXPOSIÇÃO(OCUPACIONAL, VIOLÊNCIA SEXUAL, CASAIS SORODISCORDANTES, COMPARTILHAMENTO DE SERINGA, EXPOSIÇÃO SEXUAL EVENTUAL, FINS REPRODUTIVOS E OUTROS). 07 - Motivo para mudança no tratamento anti-retroviral: Toda mudança de tratamento deverá possuir uma justificativa. Poderá ser: Falha terapêutica clínica, Falha terapêutica Laboratorial, Gestação, Co-infecção com tuberculose, Reações adversas e Outros.08 – Semanas de Gestação: Registrar o tempo de gestação (em semanas) referido pela mulher.09 - Genotipagem: Se o esquema do usuário SUS for orientado por genotipagem deverá ser marcado para liberar as críticas do consenso.10 - Inicio de terapia? Corresponde ao Usuário SUS Adulto com Aids/criança e Gestantes HIV+ que iniciaram tratamento ARV no referido mês. Neste caso não considerar parturientes e exposições como inicio de tratamento, visto não terem sua soropositividade confirmada e não serem considerados usuários cadastrados no sistema.11 - Justificativa para dispensação de quantitativo para mais de 1 mês: Informar se a dispensa será para 30, 60 ou 90 dias., deverá ter uma justificativa. As opções são: Férias, Ausentar-se a trabalho e Outra. Poderá ser dispensada ou não conforme disponibilidade de estoque da farmácia.12 - Data de Nascimento: Informar a data de nascimento da parturiente não cadastrada, da mãe do RN e do exposto(todos os tipos de exposição deverá ser informada a data de nascimento).13 - Data da exposição: 14 - Realizou PPD: 15 - Foi indicada QP: 16 - Caso indicado QP com PPD < 5 mm: 17 - Retirou o medicamento: O responsável pela dispensação deverá informar se o Usuário SUS retirou o medicamento. O preenchimento desse campo é importante para a construção do Mapa mensal e o do Boletim Mensal para Avaliação do uso do medicamento.18 - Medicamentos: Lista dos medicamentos oferecida pelo SUS para a dispensação de ARV. O Médico deverá informa a quantidade prescrita por dia ao usuário. 19 - Médico: Assinatura e carimbo do médico responsável pela prescrição. 20 - Farmacêutico responsável: Assinatura do farmacêutico responsável pela dispensa. No caso do formulário ser válido para duas dispensas o farmacêutico responsável pela dispensa deverá assinar em cada dispensa.21 - Dispensa: Assinatura do usuário acusando o recebimento do medicamento naquela dispensa. No caso do formulário ser válido para duas dispensas, o usuário deverá assinar duas vezes o formulário, sendo uma em cada dispensa.


| | | | | | | | |

República Federativa do BrasilMinistério da saúde

FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO aids (Pacientes com 13 anos ou mais)

sinan

dados complementares do caso

Ant

eced

ente

sEpi

dem

ioló

gico

s

31

Data da transfusão/acidente

| | | | | | |Município onde ocorreu a transfusão/acidente35

Instituição onde ocorreu a transfusão/acidente

37

38

Ocupação

Aids em pacientes com 13 anos ou mais

|UF36

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

Provável modo de transmissãoTransmissão vertical

1 - Sim32 Sexual

1 - Relações sexuais com homens2 - Relações sexuais com mulheres3 - Relações sexuais com homens e mulheres

33

4 - Não foi transmissão sexual9 - Ignorado

2 - Não foi transmissão vertical9 - Ignorado

Sanguínea Uso de drogas injetáveis34

Acidente com material biológico composterior soroconversão até 6 meses

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Tratamento/hemotransfusãopara hemofilia

Transfusão sanguínea

Dad

osdo

Lab

orat

ório

40 Evidência laboratorial de infecção pelo HIV

Teste detriagem

1 - Sim 2 - Não 3 - Não se aplica39 Após investigação realizada conforme algoritmo do PN DST/AIDS, a transfusão/acidente com material biológico foi

considerada causa da infecção pelo HIV?

informações sobre transfusão/acidente

Dad

osde

Res

idên

cia

Not

ifica

ção

Indi

vidu

al

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Data da Notificação

Município de Notificação

Data do Diagnóstico

Agravo/doença

| | | | |

| | | | |

1

3

5

6

2

8

| |

| |7

Data de Nascimento

| | | | |9

| |

2 - Individual

Dad

osG

erai

s

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

Código (CID10)aids B 24

|UF4

| | | | | |Código

| | | | | |Código

definição de caso: Para fins de notificação entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadaspelo Ministério da Saúde. Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos em publicação específica doMinistério da Saúde (www.aids.gov.br).

nº

| | | | |Código (IBGE)


1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado

CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225


Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18


2121

| | | | | | | | | |Código

1 - Positivo/reagente 2 - Negativo/não reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não realizado 5 - Indeterminado 9 - Ignorado

| | | | | | |Data da coleta




Testeconfirmatório

SVS 08/06/2006Sinan NET

Testerápido 1

Testerápido 2

Testerápido 3 | | | | | | |

Data da coleta


ORIENTAÇÕES GERAIS

1. Preencher o formulário a caneta azul e em letra de forma legível, dentro do espaço das lacunas. Formulário de preenchimento obrigatório conforme Art. 54 da Port. 344, de 12 de maio de 1998, ANVISA / MS, publicada no D.O.U de 19 de maio de 1998.

2. A prescrição de medicamentos a base de substâncias anti-retrovirais (lista "C4"), só poderá ser feita por médico e será aviada ou dispensada nasfarmácias do Sistema Único de Saúde , em formulário próprio estabelecido pelo Departamento de DST/AIDS, onde a receita ficará retida. Ao paciente, deverá ser entregue um receituário médico com informaçõees sobre seu tratamento.

ATENÇÃO: Cada usuário pode cadastrar-se em apenas uma unidade de saúde. Escolha a que for mais conveniente para você. “O CADASTRAMENTO EM MAIS DE UMA UNIDADE SERÁ DETECTADO PELO SISTEMA E PODERÁ RESULTAR NA INTERRUPÇÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS".

Versão março-2011

DETALHAMENTO DOS CAMPOS

01 - Nome Completo do Usuário: Nome completo do usuário SUS, sem qualquer abreviação.02 - Número de Prontuário: Número do Prontuário do Usuário SUS.03 - Peso: Peso do usuário SUS.04 - Número de dias para dispensa de exposição: Para todas as exposições é obrigatório o preenchimento da quantidade de dias de tratamento.05 - Este formulário vale: Para 1 dispensa ou para 2 dispensas. O formulário poderá valer para duas dispensas em meses subseqüentes. 06 - Categoria de Dispensa: GESTANTE HIV+; RN DE MÃE HIV+; PARTURIENTE; AIDS ADULTO E CRIANÇA; EXPOSIÇÃO(OCUPACIONAL, VIOLÊNCIA SEXUAL, CASAIS SORODISCORDANTES, COMPARTILHAMENTO DE SERINGA, EXPOSIÇÃO SEXUAL EVENTUAL, FINS REPRODUTIVOS E OUTROS). 07 - Motivo para mudança no tratamento anti-retroviral: Toda mudança de tratamento deverá possuir uma justificativa. Poderá ser: Falha terapêutica clínica, Falha terapêutica Laboratorial, Gestação, Co-infecção com tuberculose, Reações adversas e Outros.08 – Semanas de Gestação: Registrar o tempo de gestação (em semanas) referido pela mulher.09 - Genotipagem: Se o esquema do usuário SUS for orientado por genotipagem deverá ser marcado para liberar as críticas do consenso.10 - Inicio de terapia? Corresponde ao Usuário SUS Adulto com Aids/criança e Gestantes HIV+ que iniciaram tratamento ARV no referido mês. Neste caso não considerar parturientes e exposições como inicio de tratamento, visto não terem sua soropositividade confirmada e não serem considerados usuários cadastrados no sistema.11 - Justificativa para dispensação de quantitativo para mais de 1 mês: Informar se a dispensa será para 30, 60 ou 90 dias., deverá ter uma justificativa. As opções são: Férias, Ausentar-se a trabalho e Outra. Poderá ser dispensada ou não conforme disponibilidade de estoque da farmácia.12 - Data de Nascimento: Informar a data de nascimento da parturiente não cadastrada, da mãe do RN e do exposto(todos os tipos de exposição deverá ser informada a data de nascimento).13 - Data da exposição: 14 - Realizou PPD: 15 - Foi indicada QP: 16 - Caso indicado QP com PPD < 5 mm: 17 - Retirou o medicamento: O responsável pela dispensação deverá informar se o Usuário SUS retirou o medicamento. O preenchimento desse campo é importante para a construção do Mapa mensal e o do Boletim Mensal para Avaliação do uso do medicamento.18 - Medicamentos: Lista dos medicamentos oferecida pelo SUS para a dispensação de ARV. O Médico deverá informa a quantidade prescrita por dia ao usuário. 19 - Médico: Assinatura e carimbo do médico responsável pela prescrição. 20 - Farmacêutico responsável: Assinatura do farmacêutico responsável pela dispensa. No caso do formulário ser válido para duas dispensas o farmacêutico responsável pela dispensa deverá assinar em cada dispensa.21 - Dispensa: Assinatura do usuário acusando o recebimento do medicamento naquela dispensa. No caso do formulário ser válido para duas dispensas, o usuário deverá assinar duas vezes o formulário, sendo uma em cada dispensa.


| | | | | | | | |

República Federativa do BrasilMinistério da saúde

FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO aids (Pacientes com 13 anos ou mais)

sinan

dados complementares do caso

Ant

eced

ente

sEpi

dem

ioló

gico

s

31

Data da transfusão/acidente

| | | | | | |Município onde ocorreu a transfusão/acidente35

Instituição onde ocorreu a transfusão/acidente

37

38

Ocupação

Aids em pacientes com 13 anos ou mais

|UF36

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

Provável modo de transmissãoTransmissão vertical

1 - Sim32 Sexual

1 - Relações sexuais com homens2 - Relações sexuais com mulheres3 - Relações sexuais com homens e mulheres

33

4 - Não foi transmissão sexual9 - Ignorado

2 - Não foi transmissão vertical9 - Ignorado

Sanguínea Uso de drogas injetáveis34

Acidente com material biológico composterior soroconversão até 6 meses

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Tratamento/hemotransfusãopara hemofilia

Transfusão sanguínea

Dad

osdo

Lab

orat

ório

40 Evidência laboratorial de infecção pelo HIV

Teste detriagem

1 - Sim 2 - Não 3 - Não se aplica39 Após investigação realizada conforme algoritmo do PN DST/AIDS, a transfusão/acidente com material biológico foi

considerada causa da infecção pelo HIV?

informações sobre transfusão/acidente

Dad

osde

Res

idên

cia

Not

ifica

ção

Indi

vidu

al

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Data da Notificação

Município de Notificação

Data do Diagnóstico

Agravo/doença

| | | | |

| | | | |

1

3

5

6

2

8

| |

| |7

Data de Nascimento

| | | | |9

| |

2 - Individual

Dad

osG

erai

s

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

Código (CID10)aids B 24

|UF4

| | | | | |Código

| | | | | |Código

definição de caso: Para fins de notificação entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadaspelo Ministério da Saúde. Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos em publicação específica doMinistério da Saúde (www.aids.gov.br).

nº



1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado

CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225


Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18


2121

| | | | | | | | | |Código

1 - Positivo/reagente 2 - Negativo/não reagente 3 - Inconclusivo 4 - Não realizado 5 - Indeterminado 9 - Ignorado





Testeconfirmatório


Testerápido 1

Testerápido 2

Testerápido 3 | | | | | | |

Data da coleta


Cri

téri

osde

defin

ição

deca

sosd

eai

ds

Candidose de traquéia, brônquios ou pulmão

Citomegalovirose (exceto fígado, baço ou linfonodos)

Câncer cervical invasivo

Criptococose extrapulmonar

Criptosporidiose intestinal crônica > 1 mês

Herpes simples mucocutâneo > 1 mês

Histoplasmose disseminada

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Linfoma não Hodgkin e outros linfomas

Linfoma primário do cérebro

Micobacteriose disseminada exceto tuberculose e hanseníase

Pneumonia por Pneumocystis carinii

Salmonelose (sepse recorrente não-tifóide)

Toxoplasmose cerebral

Isosporidiose intestinal crônica > 1 mês

42

Tra

t.

Unidade de saúde onde serealiza o tratamento46

Data do Óbito

| | | | |

48

| |Evo

luçã

oIn

vest

igad

or Nome Função

Assinatura

Aids em pacientes com 13 anos ou mais.

|UF44 45 Município onde se realiza o tratamento

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

critério cdc adaptado

Contagem de linfócitos T CD4+ menor que 350 cel/mm3

Declaração de óbito com menção de aids, ou HIV e causa de morte associada àimunodeficiência, sem classificação por outro critério após investigação

43

1-Sim 2-Não 9-Ignoradocritério óbito -

Evolução do caso471 - Vivo 2 - Óbito por Aids 3 - Óbito por outras causas 9 - Ignorado

Candidose de esôfago

Sarcoma de Kaposi (10)

Tuberculose disseminada/extra-pulmonar/não cavitária (10)

Candidose oral ou leucoplasia pilosa (5)

Tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada (5)

Herpes zoster em indivíduo menor ou igual a 60 anos (5)

Disfunção do sistema nervoso central (5)

Diarréia igual ou maior a 1 mês (2)Febre maior ou igual a 38ºC por tempo maior ou igual a 1 mês (2)*

Caquexia ou perda de peso maior que 10% (2)*

Astenia maior ou igual a 1 mês (2)*

Dermatite persistente (2)

Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia (2)

Tosse persistente ou qualquer pneumonia (2)*

Linfadenopatia maior ou igual a 1cm, maior ou igual a 2 sítiosextra-inguinais e por tempo maior ou igual a 1 mês (2)

41 critério Rio de Janeiro/caracas

*Excluída a tuberculose como causa

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

| | | | | |Código




22- Correio eletrônico do paciente

12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

11- Anamnese*

9- CID-10*

6-Altura do paciente*

21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento*

20- Telefone(s) para contato do paciente

5-Peso do paciente*

4- Nome da Mãe do Paciente*

16- Data da solicitação*

2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 1-Número do CNES*

sistema Único de saúde Ministério da saúde secretaria de estado da saúde

solicitaÇÃo de MedicaMento(s)

coMPonente esPecialiZado da assistÊncia FaRMacÊutica

laudo de solicitaÇÃo, aValiaÇÃo e autoRiZaÇÃo de MedicaMento(s)

JustiFicatiVa do(s) MedicaMento(s) solicitado(s)

1º mês 7- Medicamento(s)*

1

2

3 4

5

8- Quantidade solicitada* 2º mês 3º mês

3- Nome completo do Paciente*

10- Diagnóstico

caMPos de PReencHiMento eXclusiVo Pelo MÉdico solicitante

* caMPos de PReencHiMento oBRiGatÓRio

19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*

Preta

Parda

Raça/Cor/Etnia informado pelo pacienteAmarela

Sem informação Indígena. Informar Etnia: _____________________________________

Branca

caMPos aBaiXo PReencHidos PoR*:

17- Assinatura e carimbo do médico*

15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante caMPos18 -

*kg

cm

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

NÃO

SIM. Relatar:

CNS CPF ou

14-- Nome do médico solicitante*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?

NÃO

13- atestado de capacidade*

Nome do responsável

SIM. SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento


1

3

4

5

2

3- código(s)/ Medicamento(s)

pç coMPonente esPecialiZado da assistÊncia FaRMacÊutica

laudo de solicitaÇÃo, aValiaÇÃo e autoRiZaÇÃo de MedicaMento(s)

1- Nome do Paciente

12- Data da avaliação

2- CNS Nome do PacienteaValiaÇÃo tÉcnica

9- indeFeRiMento

Não preenche critérios do PCDT Outros 1 3 4 5 2

1 3 4 5 2

1 3 4 5 2

7- Data da autorização

8- Assinatura e carimbo do autorizador

Medicamento não padronizado

autoRiZaÇÃo 1- AUTORIZO a dispensação dos medicamentos acima deferidos pelo avaliador.

14- Assinatura e carimbo do avaliador

NÃO 1 3 4 5 2 SIM 1 3 4 5 2

CID-10 não padronizado

2- Especificação

4- Vigência a 3- Número da APAC

sistema Único de saúde Ministério da saúde secretaria de estado da saúde

4- CID-10

1 3 4 5 2

DEFIRO a solicitação do(s) medicamento(s) descrito(s) na numeração:

A solicitação atende aos critérios definidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da referida doença bem como aos demais parâmetros definidos no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

5- deFeRiMento 6- Observação

Preenchimento incompleto

Preenchimento incorreto

Ausência de documentação Ausência de exame

Outros

7- deVoluÇÃo

8- Especificação

1 3 4 5 2

1 3 4 5 2

1 3 4 5 2

1 3 4 5 2

1 3 4 5 2

13- Número do documento do avaliador

11- Nome do avaliador

deVoluÇÃo

8- Espec

Há falta de informação ou de documentos/exames que impedem a plenitude da análise.

DEVOLVO a solicitação do(s) medicamento(s) descrito(s) na numeração, pelo(s) seguinte(s) motivo(s):

CNS CPF ou

5- Nome do autorizador

A solicitação não preenche os critérios estabelecidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da referida doença e/ou dos parâmetros definidos no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

INDEFIRO a solicitação do(s) medicamento(s) descrito(s) na numeração, pelo(s) seguinte(s) motivo(s): 10- Especificação

6- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do autorizador

26 | Manual de Rotinas de atendiMentos às unidades clínicas28

ANEXO V - A

teRMo de ResPonsaBilidade / esclaReciMento PaRa MulHeRes coM Mais de 55 anos de idade ou PaRa HoMens de QualQueR idade

A ser preenchido pelo (a) médico (a):

eu, dr.(a) registrado no conselho Regional de Medicina do

estado sob o número sou o responsável pelo tratamento

e acompanhamento do(a) paciente do sexo masculino

feminino com idade de anos completos, com diagnóstico de

para quem estou indicando o medicamento à base de talidomida.

1. Informei verbalmente ao paciente que este produto tem alto risco de causar graves defeitos congênitos no corpo dos bebês de mulheres que o utilizam na gravidez, que não evita filhos e que não provoca aborto.Portanto somente pode ser utilizado por ele (a). Não pode ser passado para nenhuma outra pessoa.

2. Informei verbalmente também que a talidomida pode causar problemas como sonolência, neuropatia periférica e pseudo abdome agudo.

3. Informei verbalmente ao paciente que poderá ser responsabilizado (a) na justiça, caso repasse o medicamento a base de talidomida a outra pessoa; deixe alguém tomar este medicamento no seu lugar ou use-o indevidamente.

4. Informei que o medicamento deve ser guardado em local seguro.

5. Recomendei ao paciente do sexo masculino que utilize preservativo durante todo o tratamento com Talidomida e 30 (trinta dias) após o término e que informe a sua parceira e familiares o potencial risco da droga.

6. Informei que em caso de interrupção do uso deste medicamento, por qualquer motivo, este deve ser entregue à Autoridade Sanitária competente que providenciará a inutilização.

7. Certifiquei-me que o (a) paciente compreendeu as informações acima descritas.

Assinatura e carimbo do (a) médico (a): _______________________ C.R.M.:________ Data: _____/_____/_____

a ser preenchido pelo (a) paciente:

eu, carteira de identidade nº

Órgão expedidor residente na rua

cidade estado e telefone

Recebi pessoalmente as informações do prescritor sobre o tratamento e:

nÂo concoRdo coM o tRataMento e nÃo utiliZaRei a talidoMida

assinatura:

concoRdo que vou fazer e declaro que entendi as orientações prestadas. entendo que este remédio é só meu e que não devo passá-lo para ninguém.

assinatura:

Nome e Assinatura do responsável caso o (a) paciente seja menor de 18 anos, analfabeto, incapaz ou impossibilitado de locomoção:

Eu, ______________________________________,R.G.__________________, órgão expedidor _____________,

responsável pelo (a) paciente ____________________________, comprometo-me a repassar todas estas orientações

do prescritor ao (a) paciente e estou ciente da minha responsabilidade solidária de evitar o uso indevido do

medicamento.

Assinatura: _________________________________________________________ Data: ______/______/______


aneXo V - B

teRMo de ResPonsaBilidade / esclaReciMento PaRa Pacientes do seXo FeMinino, MenoRes de 55 anos de idade

A ser preenchido pelo (a) médico (a):

1. Informei verbalmente a paciente, com diagnóstico de________________________________, que o medicamento a

base de talidomida tem altíssimo risco de causar deficiências graves no corpo do bebê se for consumido pela mãe durante a gravidez. Estas deficiências ocorrem no período bem inicial de formação do bebê, quando a maioria das mulheres ainda não sabe que está grávida.

2. Informei verbalmente à paciente que a talidomida pode causar sonolência, neuropatia periférica e pseudo-abdome agudo; que a talidomida não provoca aborto e não evita filhos e que não deve passar este medicamento para ninguém.

3. Expliquei verbalmente que como este remédio fica no corpo durante algum tempo após o tratamento e pode causar

defeitos em bebês mesmo quando ela já terminou o tratamento, ela deve aguardar 30 dias antes de tentar engravidar após terminar o tratamento com talidomida.

4. Informei verbalmente à paciente que poderá ser responsabilizada na justiça, caso repasse o medicamento a base de

talidomida a outra pessoa; deixe alguém tomar este medicamento no seu lugar ou use-o indevidamente. 5. Informei que o medicamento deve ser guardado em local seguro. 6. Constatei, por meio de teste de gravidez de ALTA SENSIBILIDADE (que detecta gravidez desde o primeiro dia de

atraso menstrual), que a paciente não está grávida:

Data do Teste: __________________________ Resultado:____________________________________________

Nome do laboratório onde foi realizado o teste: ________________________________________________________ 7. Certifiquei-me que a paciente está utilizando 2 (dois) métodos para evitar gravidez altamente eficazes, sendo um

deles de barreira:

Métodos anticoncepcionais em uso: ___________________________ Data do Início: ______________ 8. Informei a paciente que o seu parceiro deve usar preservativo nas relações sexuais ocorridas durante o tratamento.

9. Solicitei à paciente que me mantenha sempre informado (a) sobre as reações adversas à medicação, ou sobre

qualquer problema com a anticoncepção durante o tratamento, retornando à consulta periodicamente conforme estabelecido.

10. Informei verbalmente a paciente que caso venha a suspeitar que esteja grávida, deverá parar imediatamente o

tratamento e me procurar. 11. Informei que em caso de interrupção do uso deste medicamento, por qualquer motivo, este deve ser entregue à

Autoridade Sanitária competente que providenciará a inutilização. 12. Certifiquei – me que a paciente compreendeu todas as informações por mim prestadas.

Assinatura e Carimbo do (a) Médico (a): C.R.M.: a ser preenchido pela paciente:

eu, carteira de identidade nº Órgão expedidor residente na rua cidade estado e telefone recebi pessoalmente as informações do prescritor sobre o tratamento e: nÂo concoRdo coM o tRataMento e nÃo utiliZaRei a talidoMida assinatura:

concoRdo que vou fazer o tratamento e declaro que recebi pessoalmente as informações sobre o tratamento

que vou fazer e declaro que entendi as orientações prestadas e me comprometo a cumprir as medidas para evitar a gravidez durante o tratamento e no prazo previsto no item 3, após o tratamento. entendo que este remédio é só meu e que não devo passá-lo para ninguém. assinatura: Nome e Assinatura do responsável caso a paciente seja menor de 18 anos, analfabeto, incapaz ou impossibilitado de locomoção: Eu, ______________________________________,R.G.__________________, órgão expedidor _____________, responsável

pelo paciente____________________________, comprometo-me a repassar todas estas orientações do prescritor à paciente

e estou ciente da minha responsabilidade solidária de evitar o uso indevido do medicamento.

Assinatura: ____________________________________________________________________ Data: ______/______/______

ANEXOS DA FARMÁCIA CENTRAL/DISTRIBUIÇÃO


Anexo 15: Protocolos para Liberação de Imunoglobulina

SITUAÇÃO CLÍNICA

CID PROTOCOLO CLÍNICO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha

D60.0 Portaria SAS/MS nº 227, de 10 de maio de 2010.

Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnóstico de APASV idiopática que não entrarem em remissão em 1 mês e os com APASV secundária que não tenham respondido ao tratamento da doença de base ou após suspensão, por 1 mês, do medicamento responsável pela anemia.

Anemia Hemolítica Autoimune

D59.0, D59.1

Portaria SAS/MS nº 708, de 17 de dezembro de 2010.

Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes que preencherem ambos os critérios abaixo: hemograma com anemia pelo menos moderada (Hb abaixo de 10 g/dl), e teste de Coombs direto positivo e comprovação laboratorial de hemólise demonstrada por reticulocitose ou aumento de desidrogenase láctica ou redução da haptoglo-bina.Será necessária ainda a identificação do subtipo que, para o diagnóstico, deve preencher um dos critérios abaixo:para anemia por anticorpos quentes: apresentar detecção do anticorpo ligado por anti-IgG ou anti-IgA;para doença das aglutininas a frio (crioaglutininas): apresen-tar complemento ligado por anti-C3 e pesquisa de crioagluti-ninas positiva com títulos superiores a 1:40;para hemoglobinúria paroxística a frio: apresentar anticorpo ligado por anti-IgG, com teste de Donath-Landsteiner posi-tivo.Os critérios de inclusão contemplam o diagnóstico de AHAI e de seus subtipos, porém o tratamento para cada um deles difere.

Dermatomiosite Polimiosite

M33.0, M33.1M33.2

Portaria SAS/MS nº 206, de 23 de abril de 2010. (Republicada em 27.08.10)

Serão incluídos neste protocolo os pacientes com diagnóstico provável ou definitivo de PM ou DM.Diagnóstico definitivo: Presença de 4 dos critérios de “a-d” . Para dermatomiosite, deverá ser acrescentado o critério “e”.a) Fraqueza muscular proximal das cinturas pélvica e escapu-lar;b) Evidência de miosite à biópsia muscular: Os parâmetros mais utilizados para evidenciar inflamação muscular in-cluem necrose de fibras musculares do tipo I e II; fagocitose de elementos celulares; degeneração e regeneração de fibras musculares com variação no diâmetro das fibras musculares; e infiltrado linfomonocitário endomisial, perimisial, perivas-cular ou intersticial;c) Elevação de qualquer enzima muscular sérica: creatinofos-foquinase (CPK) ou aldolase ou desidrogenase lática (DHL), ou aminotransferases (em particular, a aspartatoaminotrans-ferase - AST/ transaminase glutâmico-oxalacética - TGO);d) Eletromiografia compatível com miopatia: potenciais de unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e de curta du-ração; fibrilações, mesmo em repouso; descargas de formato bizarro e repetitivas;e) Lesões cutâneas características de DM: heliótropo; pápulas de Gottron; sinal de Gottron.Diagnóstico provável: Presença de 3 dos critérios de “a-d” (acima). Para dermatomiosite, deverá ser acrescentado o critério “e” (acima).


Doença pelo HIV Resultando em Outras Doenças

B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1, B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B26

Imunodeficiência Primária

D80.0, D80.1, D80.3, D80.5, D80.6, D80.7, D80.8, D81.0, D81.1, D81.2, D81.3, D81.4, D81.5, D81.6, D81.7, D81.8, D82.0, D82.1, D83.0, D83.2, D83.8

PORTARIA Nº 495 DE 11 DE SETEMBRO DE 2007.

Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes que apresentarem o diagnóstico de agamoglobulinemia ligada ao X, imunodeficiência comum variável ou outro tipo de IP com pre-dominância de defeitos de anticorpos, conforme o item 3 acima, bem como comprovação através de laudos médicos e exames complementares da ocorrência de infecções de repetição típicas de IP com predominância de defeitos de anticorpos.Sumário das avaliações necessárias para o uso da IGHPara o diagnóstico específico:•concentraçãoséricadasimunoglobulinas(IgGtotal,IgA,IgM);•avaliaçãodasínteseativadeanticorpos;•laudosmédicos/examesquecomprovemaocorrênciadein-fecções típicas de IP com predominância de defeitos de anticorpos;•concentraçãoséricadassubclassesdeIgG(quandoindicado).Para exclusão de outras condições ou contra-indicações ao uso de IGH:•hemograma;•provasdefunçãorenal(uréiaecreatinina)ehepática(TGO,TGP,TP e albumina).

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

D69.3 PORTARIA SAS/MS Nº 715, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2010

Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnóstico de PTI, independentemente da idade, que apresentem:contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3; ou contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 na presença de sangramento.Para o tratamento de PTI crônica refratária em adultos ( 18 anos), serão incluídos os pacientes com todas as seguintes características:contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3 de forma persis-tente, por pelo menos 3 meses;ausência de resposta aos corticosteroides e imunoglobulina humana intravenosa; e ausência de resposta ou contraindicação a esplenectomia.Para o tratamento de PTI crônica e refratária em crianças e ado-lescentes (abaixo de 18 anos), serão incluídos os pacientes com as seguintes características:contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm3 de forma persis-tente, por pelo menos 12 meses após o diagnóstico;ausência de resposta aos corticosteroides e imunoglobulina humana intravenosa; e ausência de resposta ou contraindicação a esplenectomia.


Síndrome de Guillain-BarréMiastenia Gravis

G61.0G70.0

Portaria SAS/MS nº 497, de 23 de dezembro de 2009.

Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pa-cientes que:-Apresentarem doença moderada-grave (Escala de incapaci-dade e 3) e com menos de 4 semanas de evolução.-Preencherem os critérios diagnósticos, incluindo as formas variantes da SGB, avaliados por médico especialista em Neu-rologia através de laudo detalhado.Existem vários critérios propostos para a definição do diag-nóstico de SGB, sendo exigidas TODAS as seguintes con-dições abaixo:a) Presença de DOIS Critérios Essenciais;b) Presença de pelo menos TRÊS Critérios Clínicos Suges-tivos de SGB;c) Não apresentar mais do que UMA situação que reduza a possibilidade de SGB;d) Não apresentar NENHUMA situação que exclua o diag-nóstico de SGB;e) Caso apresente UM achado que reduza a possibilidade de SGB deve ter líquido cefalorraquidiano e estudo neurofisi-ológico compatíveis com a doença e investigação adicional criteriosa com intuito de afastar outras etiologias. Nestas situações, deve ser avaliado por consultor médico especialista em doenças neuromusculares.Abaixo, são mostrados os critérios essenciais, que sugerem, reduzem ou excluem o diagnóstico da SGB, bem como uma escala de gravidade da SGB9.I - Critérios Essenciais para o diagnóstico da SGBa) Fraqueza progressiva de mais de um membro ou de múscu-los cranianos de graus variáveis, desde paresia leve até plegia;b) Hiporreflexia e arreflexia distal com graus variáveis de hiporreflexia proximal.

Deficiência de anticorpos com imunoglobuli-nas próximas do normal ou com hiperimunoglobu-linemia

D80.6 PORTARIA Nº 495 DE 11 DE SETEMBRO DE 2007

Serão incluídos neste protocolo de tratamento todos os pacientes que apresentarem o diagnóstico de agamoglobuline-mia ligada ao X, imunodeficiência comum variável ou outro tipo de IP com predominância de defeitos de anticorpos, conforme o item 3 acima, bem como comprovação através de laudos médicos eexames complementares da ocorrência de infecções de repetição típicas de IP com predominância de defeitos de anticorpos.Sumário das avaliações necessárias para o uso da IGH Para o diagnóstico específico:•concentraçãoséricadasimunoglobulinas(IgGtotal,IgA,IgM);•avaliaçãodasínteseativadeanticorpos;•laudosmédicos/examesquecomprovemaocorrênciadeinfecções típicas de IP com predominância de defeitos de anticorpos;•concentraçãoséricadassubclassesdeIgG(quandoindi-cado).Para exclusão de outras condições ou contra-indicações ao uso de IGH:•hemograma;•provasdefunçãorenal(uréiaecreatinina)ehepática(TGO,TGP, TP e albumina).

ANEXOS DO PRODUTO QUÍMICO


UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto Serviço de Farmácia – Setor de Produtos Químicos

Unidade Solicitante : _____________________________________________________________ Em: _____/______/20____

Solicitante: ____________________________

(Assinatura e Matrícula)

item Produto Químico

solicitado (em gramas ou ml)

Fornecido

(em gramas ou ml) Validade

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

Despachado por: ____________________________


Recebido por: Em: _____/______/20____ ____________________________ (Assinatura e Matrícula)

Solicitado por: ____________________________


Justificativa do Pedido *:

observação:

* Para produtos controlados pela Polícia Federal : Acetona, ác. Acético Glacial, ác. Benzóico, ác.

Bórico, ác. Clorídrico, ác. Sulfúrico, Álcool Etílico, Álcool n-Butílico, Álcool Isopropílico, Álcool Metílico, Anidrido Acético, Carbonato de Sódio, Éter Etílico, Hidróxido de Potássio, Hidróxido de Sódio, Permanganato de Potássio, Formaldeído, Clorofórmio.

Modelo – Referência:

Requisição de Produtos Químicos

N° do Pedido (Uso da Farmácia)


Elaborado porIrene de Souza e Silva (Chefe do Serviço de Farmácia),

Ana Alice Triani

Ana Maria de Souza

Ana Paula Hofer

André Fabiano Patrocínio

Bernardo Costa

Gastão de Brito Neto

Marise Oliveira dos Santos

Marly Cosendey

Paulo Silva

Priscila Araújo

Rosângela Pardon

Arlindo Bastos

Diagramação Paulo Carvalho

manual de farmarcia2012 - hupe.uerj.br · manual de rotinas de ... guia de diluição e...

Documents