livro caminhos da saude publica no brasil - opas
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----------------------- Page 1--------------------------------------------- Page 2---------------------- com emoo e alegria que introduzo os leitores a este belo documento que registra as relaes da Organizao PanAmericana de Sade (OPAS) com nosso pas nos ltimos cem anos. Criada em 1902, contempornea, portanto, Fundao Oswaldo Cruz, a OPAS tem sua trajetria profundamente vinculada s vicissitudes, erros, acertos, esperanas e, tambm, aos fracassos e problemas dos sistemas de sade do continente americano. importante salientar que a documentao que nos traz Caminhos da Sade Pblica no Brasil mostra que a contribuio da OPAS com o pas e deste com a Organizao foi algo que modernamente se denomina "um caso de sucesso". Nsia Trindade Lima, Joo Baptista Risi Junior, Roberto Passos Nogueira e Otvio Azevedo Mercadante lideram os grupos que prepararam os textos sobre a trama de parcerias, mtuo respeito e cooperao que caracterizaram durante este sculo de existncia o Brasil e a OPAS; sobre a evoluo das condies de sade do pas ao longo deste tempo e sobre a evoluo do nosso sistema pblico de sade. No so apenas autores analisando uma histria, mas protagonistas desta mesma histria em tempos, posies e funes diversas. Os textos que abrem este livro, de Sir George Alleyne, diretor da OPAS, e Jacobo Finkelman, representante da Organizao ----------------------- Page 3----------------------Caminhos da Sade Pblica no Brasil ----------------------- Page 4----------------------FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Marchiori Buss ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Comit Editorial do Centenrio Presidente Jacobo Finkelman
Vice-Presidente de Desenvolvimento
Institucional, Informao Comunicao Filho Paulo Gadelha ronha s de Oliveira EDITORA FIOCRUZ Melo Coordenador Paulo e Souza Gadelha
e
Comit Editorial Carlos Wilson de Andrade Jos Carvalho de No
Maria Regina Fernande Mrio Scheffer Milton Thiago de Nsia Paulo Ren Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina M. Bori Charles Pessanha Jaime L Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Jos Rodrigues Coura Luis David Castiel Luiz Fernando Ferreira Maria Ceclia de Souza Minayo Miriam Struchiner Paulo Amarante Vanize Macedo Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes Trindade Henrique Dubois Lima d
----------------------- Page 5----------------------Jacobo Finkelman Organizador Caminhos da Sade Pblica no Brasil ----------------------- Page 6----------------------Copyright 2002 dos autores Todos os direitos desta edio reservados FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA e ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
PAN-AMERICANA
DA SADE/ORGANIZAO
ISBN: 85-7541-017-2 Capa, Projeto Grfico: Carlota Rios e Gordeeff Editorao Eletrnica: Ramon Carlos de Moraes Reviso: Fernanda Veneu, Fani Knoploch e Janaina de Souza Silva Superviso Editorial: Maria Cecilia G. B. Moreira Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
F499c lman.
Finkelman, Jacobo (Org.) Caminhos da sade pblica no Brasil. / Organizado por Jacobo Finke Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002. 328p. ilus., tab., graf., mapas 1. Poltica de sade-Brasil. 2. Organizao Pan-Americana da Sadehistria. 3. Sistema de sade-Brasil. I. Ttulo. CDD-20.ed.-362.1
2002 Editora Fiocruz Av. Brasil, 4036 - 1 andar sala 112 - Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro - RJ Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora e-mail: [email protected] ----------------------- Page 7----------------------AUTORES E COLABORADORES
Jacobo Finkelman (Organizador) Mdico, mestre em sade pblica e administrao em sade, representante da Organizao P Americana da Sade (OPAS) no Brasil [email protected] CAPTULO 1
Nsia Trindade Lima Cientista social, doutora em sociologia, pesquisadora e diretora da Casa de Osw aldo Cruz da Fundao Oswaldo Cruz (COC/FIOCRUZ) e professora de sociologia da Universidade d o Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
[email protected] Contribuies Abel Laerte Parker Administrador, mestre em biblioteconomia e cincia, diretor do Centro Latino-Ame ricano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/OPAS) [email protected] Eduardo Correa Melo Mdico veterinrio, mestre em administrao e em planificao Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA/OPAS) [email protected] ----------------------- Page 8----------------------CAPTULO 2
em sade animal, diretor
Joo Baptista Risi Junior (Coordenador) Mdico, com especializao em vigilncia epidemiolgica, Informao em Sade da OPAS [email protected]
coordenador do Projeto de
Roberto Passos Nogueira (Coordenador) Mdico, doutor em sade coletiva, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica Apli cada (IPEA) e do Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia (NESP/UnB) [email protected] Colaboradores Adelemara Mattoso Albnzi Estatstica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do Instituto Nacional de Cncer (INCA) do Ministrio da Sade [email protected] Andr Monteiro Alves Pontes Engenheiro de minas e de sade pblica, mestre em sade pblica, assistente de pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM) da FIOCRUZ [email protected] Antonio Carlos Silveira Mdico, com especializao em sade pblica, consultor temporrio da OPAS [email protected] Carlos Antonio Pontes Engenheiro civil, mestre em engenharia sanitria, pesquisador visitante do CPqAM/ FiocRuz [email protected] Celso Cardoso Simes Demgrafo, doutor em demografia, pesquisador do Instituto Brasileiro de Geograf ia e Estattica (IBGE) [email protected] Eduardo Hage Carmo Mdico, doutor em epidemiologia, coordenador geral de Vigilncia Epidemiolgica do C entro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) do Minis trio da Sade [email protected] Fernando Ribeiro de Barros Mdico, mestre em sade pblica, coordenador de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade [email protected] ----------------------- Page 9----------------------Germano Gerhardt Filho Mdico, com especializao em pneumologia, professor adjunto da Faculdade de Medici na da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) [email protected] Gerson Fernando Mendes Pereira Mdico, mestre em epidemiologia, coordenador nacional da rea tcnica de Dermatol ogia Sanitria do Ministrio da Sade [email protected] Ines Lessa Mdica, doutora em medicina, professora da Ps-Graduao do Instituto de Sade Coletiva ( ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) [email protected] Jarbas Barbosa da Silva Junior Mdico, mestre em sade pblica, diretor do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade [email protected] Larcio Joel Franco Mdico, livre-docente em medicina preventiva, professor titular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) [email protected]
Marceli de Oliveira Santos Estatstica, mestre em sade pblica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/ Ministrio da Sade [email protected] Marcelo Medeiros Economista, mestre em sociologia, pesquisador do IPEA [email protected] Marcia Regina Dias Alves Estatstica, bacharel em cincias estatsticas, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/Ministrio da Sade [email protected] Maria Ceclia de Souza Minayo Sociloga, doutora em sade pblica, pesquisadora titular da FIOCRUZ, coordenadora ci entfica do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (CIAVES/FIOCRUZ) e re presentante regional do Frum Mundial de Cincias Sociais e Sade [email protected] Maria Goretti P. Fonseca Mdica, doutora em sade pblica, epidemiologista da FUNASA/Ministrio da Sade [email protected] ----------------------- Page 10----------------------Maria Helena P de Mello Jorge Advogada, doutora e livre-docente em aculdade de Sade Pblica (FSP) da USP [email protected] sade pblica, professora associada da F
Maurcio Barreto Mdico, doutor em epidemiologia, professor [email protected]
titular do ISC/UFBA
Mauro da Rosa Elkhoury Mdico veterinrio, com especializao em sade pblica e epidemiologia, e tcnico do Programa de Controle da Raiva do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade [email protected] Ruy Laurenti Mdico, doutor em medicina e livre-docente itular da FSP/USP [email protected] em epidemiologia, professor t
geren
Sabina La Davidson Gotlieb Odontloga, doutora e livre-docente em sade pblica, professora FSP/USP [email protected] Valeska Carvalho Figueiredo Mdica, mestre em sade pblica, ia do INCA/Ministrio da Sade [email protected]
associada da
gerente da Diviso de Epidemiologia e Vigilnc
Zuleica Portela Albuquerque Mdica, mestre em nutrio humana, profissional Sade da OPAS zuleica@ bra.ops-oms.org CAPTULO 3
nacional do Projeto
de Promoo de
Otvio Azevedo Mercadante (Coordenador) Mdico, mestre em sade pblica, professor associado da Faculdade de Cincias Md icas da Santa Casa de So Paulo (FCM/Sta.Casa SP) e secretrio executivo do Ministrio da Sade [email protected] Colaboradores Alfredo Schechtman Mdico, mestre em sade coletiva, assessor Ministrio da Sade [email protected] da rea tcnica de Sade Mental do
----------------------- Page 11----------------------Bianca Antunes Cortes Enfermeira, doutora em engenharia de produo, pesquisadora associada do Depa rtamento de Pesquisa da COC/FIOCRUZ [email protected]
Ermenegyldo Munhoz Jnior Arquiteto e urbanista, com especializao em demografia assessor do secretrio-executivo do Ministrio da Sade gyl.munhoz saude.gov.br
e planejamento,
Eugnio Vilaa Mendes Odontlogo, doutor em odontologia, consultor independente em desenvolvimento de s ade [email protected] Julio Alberto Wong Un Mdico, doutor em sade pblica, supervisor do Programa de Controle do Cncer e seus Fa tores de Risco do INCA/Ministrio da Sade [email protected] Marcelo Medeiros epidemiologia e infectologia, consultora tcni
Maria do Socorro A. Lemos Mdica, com especializao em ca do Projeto de Promoo de Sade da OPAS [email protected]
Miguel Malo Serrano Mdico, mestre em sade internacional, coordenador OPAS [email protected]
do Projeto de Promoo de Sade da
Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Mdico, com especializao em pneumologia, sub-chefe da Diviso de Controle do Tab agismo e outros Fatores de Risco de Cncer do INCA/Ministrio da Sade [email protected] Roberto Passos Nogueira do IPEA
Srgio Piola Mdico, com especializao em sade pblica, pesquisador [email protected]
Solon Magalhes Vianna Odontlogo, livre-docente em sade pblica, consultor do IPEA e membro do Conselho N acional de Sade [email protected] Valeska Carvalho Figueiredo
----------------------- Page 12----------------------IMAGENS Pesquisa Nsia Trindade Lima (Coordenadora) cincia poltica, assistente de pesquisa da COC/
Cristiane Batista Cientista social, mestre em
FIOCRUZ [email protected] Fotografias e reproduo das imagens Roberto Jesus Oscar Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ [email protected] Vincius Pequeno de Souza Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ [email protected] ----------------------- Page 13----------------------SUMRIO Prefcio Apresentao 1. O Brasil uma histria e de a 13 17 Organizao trs dimenses Pan-Americana 23 da Sade:
Nsia Trindade Lima 2. As Condies de Sade no Brasil 117
Joo Baptista Risi Junior e Roberto Passos Nogueira Coordenadores 3. Evoluo das Polticas e do Sistema de Sade no Brasil 235
Otvio Azevedo Mercadante Coordenador Imagens 315
----------------------- Page 14----------------------PREFCIO um prazer o sil, Braproduzido como parte da celebrao Sade (OPAS) no do Centenrio da Organizao Panque con poder prefaciar Caminhos da Sade Pblica n
Americana da ceberam o
Brasil. Devo felicitar os
ttulo do livro, pois ele transmite uma forte imagem do que foi o passado e do que o futuro conduzem h um boa pode ser. Muitos so os caminhos e o conceito de que, quando tambm seguidos, implica que
sade,
caminho
comeo, um estado atual e um espao adiante. H um caminho adiante a ser
construdo, teremos a vantagem
o
qual
dever
ser
melhor e
que
o
do
passado, serem da foco
pois
de conhecer Essa imagem
as armadilhas foi e com que o o apropriada fundada caminho
os perigos a para em o conjunto 1902, claramente e os programas de doenas o que seu
evitados. OPAS. de ateno conq
Na verdade, quando a era as doenas uista Organizao infecciosas,
era
direcionado
dessas enfermidades, Hoje, reconhecemos enfrentar . Os mais
as ferramentas espectro como
ento disponveis. os pases que e tm a tm de
complexo,
tambm
caminho
seguir
pases devem lidar
com um verdadeiro mosaico de enfermidades
procurar
----------------------- Page 15----------------------as ferramentas apropriadas para abordar, simultaneamente, mltiplos problemas. Estou particularmente feliz de ver a importncia dada promoo da sade, pois acredito que a aplicao astuciosa de estratgias pertinentes representa um meio eficaz para tratar os complexos problemas defrontados na luta para melhorar a sade do povo brasileiro. Durante os ltimos cem anos, a OPAS seguiu diferentes caminhos em sua eterna busca por ser til aos pases da Regio. Houve um tempo no qual a Organizao foi reativa aos problemas de sade dos pases. Hoje o enfoque muito mais proativo, ns cooperamos tecnicamente usando vrias abordagens, apropriadas situao de sade dos pases, individualmente. No h dvida, entretanto, que os caminhos que procuramos e trilhamos esto todos voltados para melhorar a sade dos povos das Amricas, na perspectiva de que essa sade seja distribuda mais equitativamente. importante que livros como este tenham um sabor histrico, no servindo apenas para que as geraes futuras possam reconhecer a luta daqueles que os precederam. tambm importante observar os eventos histricos de sade no contexto de outras circunstncias sociais e apreciar as solues que tiveram de ser buscadas. Com essa anlise, podemos encontrar meios de evitar alguns perigos e avanar mais rapidamente nos caminhos para a melhor sade. A histria dos progressos realizados neste pas importante para as Amricas e, possivelmente, para o mundo. Por seu tamanho, o Brasil apresenta vrios tipos de microrregies, o que, de certa forma, pode ser representativo de quase qualquer pas no hemisfrio. Caminhos da Sade Pblica no Brasil assinala, com singeleza, as diferenas que existem entre as regies do Brasil. Por conta dessa diversidade, organizou-se um sistema de informao capaz de demonstrar a natureza das diferenas e o tipo de sistema de sade que certamente ir reduzir essas brechas. A coragem de estabelecer o sistema nico de sade e, ao mesmo tempo, de rumar para a verdadeira descentralizao, um aspecto histrico
deste livro que chamar a ateno de muitos no exterior. Esta coragem e ----------------------- Page 16----------------------determinao de que todos os caminhos a serem seguidos conduzem sa-
de so vistas em muitos outros lugares. A OPAS sente ra e agradecidos a nossa numerosos Organizao. Tenho foco no dirigido nas Pblica ao que com Brasil a a um OPAS fez, mas sim insistido em que, neste ano do Centenrio, nosso aos diversos autores que detalharam dessa relao positiva do a e relao poderamos Brasil na v estamos deste pas com acrescentar ida de nossa orgulho de estar associada produo desta ob
Organizao. Orgulhamo-nos exemplos da participao
deve estar primariamente ao que foi alcanado Caminhos nfoque. Desejo ue fornece homens os diversos O. na da sade Sade
Amricas, no
assistncia bom exemplo
da Organizao. desse e
que seja lido e apreciado por sobre o que ocorreu e as mulheres caminhos Alleyne
muitos, no apenas pelos detalhes q
na sade no Brasil, mas tambm por revelar os essa histria melhoria da sade. George A. Diretor da Organizao Pan-Americana medida que trilharam
que fizeram
condutores
da Sade ----------------------- Page 17----------------------APRESENTAO Este livro, que parte das comemoraes do centenrio zao Pan-Americana da Sade uma viso ampla daquilo (OPAS) no Brasil, surgiu da Organi-
da idia de elaborar
que foi, no decorrer
do sculo XX, a evoluo das
polticas, os principais programas e o desenvolvimento dos servios voltados
para a melhoria o de tal natureza deveria gum modo, para entender
da ir
sade alm do
dos
brasileiros. relato gradual e de um 1988. histrico
Pensamos e
que
um
livr de al
contribuir,
melhor direito
o processo do cidado
de consolidao dever
da sade, enten
dido como um est expresso na
do Estado, tal como
Constituio
brasileira
Com esse propsito, um grupo seleto de autores foi convidado a contribuir com histria Caminhos da Sade Pblica no Brasil, relatando os perfis demogrficos uma
muito rica sobre os desafios e as lutas que mudaram e
epidemiolgicos do pas. Este livro tem o valor de reunir muitos aspectos histricos significativos, de analisar as tendncias dos principais problemas e dos indicadores de sade e de discutir os principais critrios adotados pela sociedade brasileira para organizar o seu sistema de sade.
----------------------- Page 18----------------------Bastaria e para essade reconhecer que, ao longo do perodo em estudo, o Brasil fez progr 20 milhes um exame superficial dos principais indicadores d
sos significativos. A populao total passou de habitantes, em princpios anos depois. mortalidade em aproximadamente mo valor mdio as
de aproximadamente mais de para
do sculo XX, para infantil, estimada
170 milhes, cem do de sculo XX 29,8, co
incios agora
190 por
mil nascidos-vivos, por enfermidades
nacional. A mortalidade pas-
infecto-contagios
sou de 45,7% do total de bitos, em tiva de vida anos, em 1900, para mais 68,6 que anos, em
1930, para 5,9%, em 1999, e a expectano sculo XX, passando de 33,7
duplicou 2000.
Assim como o Brasil fez avanos importantes
em matria de sade,
tambm ue
evidente profundas
a
persistncia desigualdades infantil tenha
de
inegveis
problemas
estruturais, sade. Em no estados
q
determinam -
sociais, includas sido
a as de reduzida que, 19,7 por nos
bora a mortalidade s ltimos decnios, da as
drasticamente hoje
diferenas
interregionais
mostram
regio Sul, com melhores condies de vida, a taxa de dos-vivos, contra 44,2 na regio Nordeste, onde persistem
mil nasci-
maiores nveis de
pobreza. Tal situao no particular
do Brasil, pois, em todos os pases em
desenvolvimento, constatam-se diversos graus de iniquidade quanto ao acesso, qualidade e aos resultados dos diferentes programas de sade.
Caminhos da Sade Pblica de incorporar, os na organizao de
no Brasil aborda como o pas foi capaz seus programas de sade, os element
terico-conceituais emergentes que sustentaram a evoluo de seus paradigmas da sade, considerando os diferentes momentos de seu desenvolvimento soci-
al, poltico e econmico. Mostra ainda como esses estgios de desenvolvimento, nacional e regional, influram, por sua vez, na formulao e na transforma-
o das polticas e programas de sade, desde os estgios iniciais, dominados por origem o um modelo de produo pela orientado expanso definir e exportao de matrias-primas at o moment de
agrcola, passando
urbano-industrial, seu espao
atual, em em um mundo
que o Brasil luta por globalizao
como protagonista
de crescente
interdependncia.
----------------------- Page 19----------------------Esta publicao compe-se de trs captulos. O primeiro, 'O Brasil e a Organizao Pan-Americana da Sade: uma histria em trs dimenses', escrito por Nsia Trindade Lima, analisa o desenvolvimento da sade pblica brasileira, a partir das teorias contagionistas em voga nos finais do sculo XIX e do incio da escola bacteriolgica emergente, e de que forma as doutrinas e os embates tericos de ento influram no enorme esforo realizado para controlar as grandes endemias de febre amarela, peste e varola que assolavam o continente americano. Neste captulo tambm se descrevem as relaes entre o Brasil e a OPAS em diferentes momentos, nos quais ambos, o pas e a Organizao, tentavam ampliar as fronteiras da sade, sobretudo
durante a primeira metade do sculo XX. dado especial destaque ao papel que cada uma das partes desempenhou nesta parceria e convergncia de interesses, da qual surgiram importantes programas regionais e vrias iniciativas que permitiram ao pas criar e desenvolver instituies que hoje atuam de forma destacada em prol da sade nacional e internacional. Assim, o captulo destaca a criao e o papel que vm desempenhando dois centros pan-americanos sediados no Brasil, institudos por acordos firmados entre a OPAS e o governo brasileiro: o Centro Pan-Americano de Febre Aftos a (PANAFTOSA), localizado em Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro, criado em 1951, e a Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), com sede na cidade de So Paulo, criada em 1967. O captulo 2, 'As Condies de Sade no Brasil', coordenado por Joo Baptista Risi Jr. e Roberto Passos Nogueira, apresenta resumidamente a evoluo dos principais indicadores demogrficos e epidemiolgicos, assim como alguns dos determinantes bsicos da sade. So analisadas as tendncias de algumas das doenas transmissveis, entre elas, as que f oram erradicadas, algumas que se encontram em fase de declnio, outras que apresentam uma situao epidemiolgica estacionria e, finalmente, certas enfermidades emergentes. Discute-se tambm a crescente importncia das doenas no transmissveis e as novas prioridades em sade, como os problemas derivados dos acidentes e da violncia. Aborda-se ainda o tema das ----------------------- Page 20----------------------desigualdades e s diferentes padres Sade no Brasil', Sade, coordenado pelo Secretrio aprofunda dos Executivo do alguns sistemas Ministrio dos da iniquidades em sade, no observado pas. das Polticas e do Sistema de a partir do
epidemiolgicos O terceiro
prevalentes
captulo,
'Evoluo
Dr. Otvio Azevedo relacionados com ade do Brasil ado at as a
Mercadante, e do de
aspectos de s inspir
origens criao
transformaes Sistema nico universalidade, brasileira at a de data
pblicos
de Sade
(SUS), em e como
1990, solidari aborda neste que o a
nos princpios edade, consagrados forna o
e valores Constituio
integralidade 1988, assim
ma pela qual captulo, informaes Estado assumiu para
SUS evoluiu sobre o
atual. Fornecem-se, e o papel
valiosas garantir
os recursos direito
disponveis sade
de todos os brasileiros. D
iscute-se, tambm, o papel da promoo da sade, a partir das concluses das gran-
des conferncias os horizontes a serem considerados de na da
mundiais sobre o tema, a fim de tornar sade no Brasil. Indicam-se do a se SUS, tendo resolutividade avana na nos medida um e em e alguns conta a
ainda mais amplos dos a desafios necessidade dos
consolidao
fortalecer operacionalmente servios de sade, e na medida em e, e quanto que
qualidade de que
processos em
descentralizao cresce de resp dos em dois o
regionalizao nmero de interlocutores onsabilidades s de sade no ccios realizados pli-
igualmente,
parceiros,
demandando
compartilhamento financiamento em parte,
conduo,
prestao
servi exer
pas. Essas sugestes recentemente. O primeiro,
se sustentam, apoiado
na metodologia em conjunto base em
Delphi, a
cada pelo IPEA em 2001; e o segundo, organizado rio da Sade detalha as e pela da OPAS, Sade em
pelo Ministproposta que aprovadas
2002, com
'funes
essenciais
Pblica',
seguindo
recomendaes
pelo Conselho Diretor Caminhos abalho r-
da OPAS. da Sade Pblica no Brasil produto outros da do tr
duo e dedicado da autora do captulo I e dos coordenadores dos dois captulos, e traz a contribuio
de inmeras e destacadas personalidades
----------------------- Page 21----------------------sade pblica brasileira, dem s esta Walter Blue, Hugh S. Cumming, Fred L. Soper, Abraham Horwi apresentao. Queremos Wyman, Rupert render tributo e reconhecimento aos doutore cujos nomes esto referidos em folhas que antece
tz, Hector Acuna, com sua viso, coragem operao Tambm deram tcnica gostaramos Carlyle e Guerra do Macedo e George Alleyne, que, de comundial.
entusiasmo, construram internacional de recordar
a mais antiga organizao em sade em nvel
especializada e render
homenagem
aos que me antece-
como representantes da OPAS e da OMS no Brasil. Para a Representao da OPAS no Brasil, motivo de grande honra e
satisfao com
que
Caminhos
da
Sade
Pblica
no
Brasil seja
co-editado
a parceria da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), prestigiada instituio brasileira uio que do celebrou da Sade, seu e a centenrio OPAS tm no ano 2000. A FIOCRUZ, convergentes em instit interesses
Ministrio e desafios.
histrias
Dedicamos este livro a todos, mulheres e homens, trabalhadores sade pblica; aos cientistas e gestores, aos funcionrios e aos de outras vida, lutar contnua e nacionalidades, permanente do que da do elegeram, sade mundo. como da
da
brasileiros da OPAS desafio populao, de no Brasil
pela e
melhoria e
nas demais rganizador
regies
continente
O O ----------------------- Page 22----------------------1 O BRASIL E A ORGANIZAO DA EM TRS SADE :
PAN-AMERICANA UMA DIMENSES HISTRIA
Nsia Trindade Lima ----------------------- Page 23-----------------------
das
O papel relaes
desempenhado
pela
sade
na
configurao s
internacionais ufi-
a partir
da segunda metade
do sculo XIX ainda no foi
1 cientemente avaliado. A conscincia a respeito do 'mal pblico', representado pelas doenas transmissveis, e de proteo em nveis ara a criao de fruns nacional e da necessidade internacional em de estabelecer contriburam explid medidas p
e organismos de cooperao ser
escala mundial. Diferentes
caes poderiam e mercadorias sade foram izao. At mesmo quando ionais, em da seu a e
enunciadas, mas deve-se destacar assim de como constantes ecloso o de
o crescente fluxo de
pessoas, objeto eminente
doenas. Aes e tentativas entre
proteo
debates
de normal
de conflitos
os Estados nac
processo
de expanso imperialista, de sade e intensificou-se fenmenos
colocou
em evidncia o tema como questo inte
guerra, a agenda rnacional. As relaes entre
guerras
mrbidos vm
merecendo,
inclusive, a
crescente ateno de historiadores que avaliam o impacto de epidemias como as de clera na Europa do sculo XIX. Do mesmo ontinente americano detm a primazia na cooperao internacional em sade, a desmodo, pouco ainda se investigou por que o c
peito da organizao na Europa. mbito do desenvolvimento tro-
de Conferncias
Sanitrias Internacionais, desde 1851, e a expanso dos mercados das tal fato no
A industrializao do capitalismo, no e so aes com condies a
consequente suficientes
intensificao para explicar
cas internacionais, . Determinadas doutrinas nesse processo,
possivelmente
interferiram
em particular ados
o pan-americanismo do Norte no
e
o
crescente
protagonismo
dos Est
Unidos da Amrica
continente.
A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) no s o mais antigo organismo de cooperao na rea de sade, mas tambm uma das pri-
meiras instituies de cooperao internacional. A sade foi o setor
de ativi-
1 Refiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define 'mal pblico ' como fenmeno que atinge a todos os membros de uma coletividade, independentemente de terem co ntribudo para seu surgimento e disseminao. Segundo o autor, "ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser (...) ningum poder se abster de consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vo ntade" (Santos, 1993:52) . ----------------------- Page 24----------------------dade em que as controvertidas idias sobre pan-americanismo2 puderam, de algum modo, se expressar. De sua atuao, destaco neste texto, que se volta para as relaes entre o Brasil e a OPAS, a idia de que nem sempre tal papel deve ser aferido pelas influncias mais diretas em termos de apoio ou desenvolvimento de programas relevantes nos pases. Houve, desde as primeiras dcadas do sculo XX, crescente intercmbio entre especialistas e gestores de sade, e o papel do organismo deve tambm ser considerado em termos da construo de uma agenda comum e, de certo modo, de uma comunidade de especialistas. esse papel de elaborao e divulgao de idias que procuro avaliar neste trabalho.3 Uma histria de cem anos com ntidas descontinuidades apresenta naturalmente uma srie de dificuldades em seu processo de reconstituio. Qualquer tentativa de sistematizao no far justia diversidade de eventos e atores sociais. A proposta deste captulo no poderia deixar de ser modesta apresentar uma viso panormica, necessa riamente incompleta, e sugerir esforo permanente de preservao da memria e de anlise do processo histrico, cuja riqueza e relevncia so aqui apenas brevemente anunciados. Mas qual o papel da OPAS nos diferentes perodos que se poderiam delimitar para a reconstituio de sua histria? Nos documentos oficiais e nos balanos que marcam o ano do centenrio, o papel de coibir as doenas transmissveis, notadamente a febre amarela e a peste bubnica, de grande circulao entre os portos, destaca-se como ao preponderante em suas origens. Progressivamente, verificar-se-ia uma ampliao das aes e do prprio conceito de sade que as fundamenta. Talvez o fator mais relevante a 2 O tema merece anlise mais cuidadosa, impossvel de ser imites deste trabalho. Os que o discutem tendem a diferenciar realizada nos l
a corrente hispano-americana, que tem em Simon
Bolvar o principal expoente, e a tese do pan-americanismo, na verso norte-americana, especialmente o qu e tem origem na chamada doutrina Monroe. Ver, a respeito, Veronelli & Testa (2002). 3 Este trabalho seria impossvel sem a pesquisa e sistematizao de fontes re alizadas por Cristiane Batista. Agradeo s contribuies de Aline Junqueira, Cristina Fonseca e Lisabel Klein e aos profissionais da Representao da OPAS no Brasil, em particular ao Dr. Jacobo Finkelman. ----------------------- Page 25----------------------acompanhar a histria da organizao, no obstante o peso diferenciado quanto formulao e aplicao de polticas especficas, esteja na formao de uma base comum para o desenvolvimento da agenda de problemas e da adoo de polticas de sade, particularmente nos pases da Amrica Latina e Caribe. Com base nessa compreenso, este captulo tem por objetivo apresentar em grandes linhas as caractersticas e diferenciaes da histria da OPAS durante estes cem anos, em sua relao com idias, propostas de reforma sanitria, aes e polticas de sade adotadas pelo Brasil. Nem sempre as relaes so diretas, mas, como procurei demonstrar, o estudo da histria da sade no Brasil pode ser enriquecido ao se considerar a dimenso das relaes interamericanas. As principais fontes utilizadas em sua elaborao foram os Boletins da Oficina Sanitria Pan-Americana, outros documentos oficiais e depoimentos de importantes lideranas no desenvolvimento das atividades da organizao. Para tornar mais claro o texto, optei por dividi-lo em sees. Na primeira, comentam-se as atividades at 1947, quando ocorreu importante mudana nos rumos da organizao devido ao programa de descentralizao, e sua transformao em organismo regional da Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1946. Na segunda seo, discutem-se os principais aspectos da gesto de Fred Soper, que dirigiu a OPAS de 1947 a 1958. Durante esse perodo, com o fortalecimento da organizao, estabeleceu-se cooperao mais efetiva com o governo brasileiro, evidenciada, entre outras medidas, pela criao do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA) , pelo apoio ao laboratrio de produo da vacina de febre amarela, na Fundao Oswaldo Cruz, e pela criao da Zona V de representao regional, com sede no Rio de Janeiro. Na terceira seo, apresentam-se os grandes temas que envolveram as relaes do Brasil com a OPAS no perodo que se estende de 1958 a 1982, marcado pela relao entre desenvolvimento e sade e pelas propostas de ----------------------- Page 26----------------------reforma m do os ensino e mdico. Os para documentos a sade que mais bem expressa
novos conceitos del Leste, firmada definiu em a
propostas
so A Carta de Punta que, em 1978, a
1961, e
a Declarao
de Alma-Ata, da dcada de
meta "sade para todos". A partir
1950, observa-se tambm
presena da OPAS na criao de importantes instituies e inovaes na de sade ambiental. No ensino mdico, destaca-se, entre iniciativas, a BIREME), sediada aes da OPAS e a articulao inicial do movimento sanitarista no Brasil. Em um contexto marcado anismo por regimes autoritrios, acentua-se o papel desse em criao So Paulo. del970, observam-se importantes nexos entre as em 1967 da Biblioteca outras
rea
importantes (
Regional
de Medicina
Na dcada
org
na reviso do ensino mdico, na valorizao das cincias sociais e no desenvolvimento da medicina social. Outros temas em destaque foram varola no mundo, meta alcanada inicialmente Programa Ampliado de Imunizao, em Na quarta seo, discorre-se sil, a partir nitria Pande 1982, quando a erradicao da a criao do
nas Amricas, e
1976, pela OPAS/OMS. sobre as relaes entre a OPAS e o Brafoi eleito pela XXI Conferncia o cargo Sa
Americana, realizada em Washington, o primeiro brasileiro a ocupar de diretor inicigeral: Carlyle Guerra de Macedo. Discutem-se nfase
as principais
ativas da OPAS durante se relacionavam re gesto pal da discusso pases com de
essa gesto, com
nas que mais diretamente
o Brasil, procedendo-se George nos Aleyne, desafios com
do mesmo modo no que se refe incio em para a 1994. O foco princi os
encontra-se
colocados
OPAS e para de reforma campo
latino-americanos do Estado, ento em tante amplo de reflexes
diante da crise
econmica
e das propostas neste contexto um
curso. O Brasil oferece dada implantao, em
bas
1988, do Sistema nico de Sade proposta de ampliao da
(SUS). Ateno especial atribuda, finalmente,
agenda
de
sade
para
as Amricas.
----------------------- Page 27----------------------A agenda de sade pblica no Brasil e o papel das Conferncias Sanitrias Americanas (1902-1947) Sade como questo internacional Pan-
No sculo XIX, o conhecimento cientfico sobre as condies de sade das coletividades humanas encontrava expresso no estudo da higiene, disciplina que se formava sob a influncia do intenso processo de transformaes pelo qual passavam as sociedades europias com o advento da ----------------------- Page 28----------------------industrializao te americano, antes naquele e da urbanizao. atingiram o a Londres, marca Paris, Berlim de um milho e, de no continen habit de
Nova Iorque, sculo,
caracterizando
fenmeno
da formao
das sociedades
massas e de intenso processo de publicao de relatrios mdicos e propostas de reformas sanitrias e urbanas.4 A associao nte, ao a mesmo tempo necessidade que de o receio diante da desordem nos e diferende entre cidade massiva e patologia era uma consta
respostas em termos de polticas pblicas podia ser verificado tes pases europeus, ainda que com reforma. No caso o mdico Rudolf Virchow cos como medicina cincia s animais em sua relao duo na e da antes espcie mesmo com a propor advogados como social da aes dos Alemanha, baseadas pobres 1998). e
significativa variao nas propostas por na na idia exemplo, levaram
da responsabilidade
dos mdida
caracterizao
(Porter,
Naquele cenrio, entendia-se por
higiene o estudo do homem
e do
o meio, visando ao aperfeioamento 1984). Alcanando da notvel
do indiv-
(Latour, do
desenvolvimento a tentati
Frana, va de
desenvolvimento
bacteriologia,
normalizar a vida higiene, foi
social,
com
base
em
preceitos (1990)
ditados a falar
pela de um
um fenmeno to notvel que levou Pierre Rosanvalon "Estado metade sculo higienista" As bases do (Lima, 1999). da
epistemolgicas no da natureza a chamado medicina e
higiene,
at "uma
a
segunda
XIX, encontram-se
neo-hipocratismo, baseada na
concepda 199 re
o ambientalista lao intrnseca entre doena, 6: 57) . O neohipocratismo e deu
hiptese (Ferreira,
sociedade"
origem
duas posies
que, durante
os sculos XVIII de transmisso ou
XIX,, alternaram-se de doenas : infeccionista
na explicao a contagionista 1948).
sobre as causas e formas e a
anticontagionista
(Ackerknecht,
4 O Rio de Janeiro, ento capital da Repblica contava em 1900 com uma populao de 700.000 habitantes.
dos Estados Unidos do Brasil,
----------------------- Page 29----------------------Segundo a concepo contagionista, uma doena podia ser transmitida do indivduo doente ao indivduo so pelo contato fsico ou, indiretamente, por objetos contaminados pelo doente ou pela respirao do ar circundante. De acordo com tal concepo, uma doena causada por determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isolamento de doentes, a desinfeco de objetos e a instituio de quarentenas consistem em resultados importantes dessa forma de explicar a transmisso das doenas. J a concepo anticontagionista defendia o conceito de infeco como base explicativa para o processo de adoecimento, ou seja, uma doena era adquirida no local de emanao dos miasmas, sendo impossvel a transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as consequncias de um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito, posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas de interveno sobre ambientes insalubres guas estagnadas, habitaes populares, concentrao de lixo e esgotos e nas propostas de reforma urbana e sanitria, nas cidades europias e norte-americanas, sculo XIX. durante o
Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como equivocados aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos da abordagem ambientalista para a melhoria das condies de sade tm sido lembra-
dos por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy, 1990; Hochman, 1998). Alguns autores, entretanto, enfatizam as formas de controle sobre o comportamento social, as condies de trabalho, de habitao e alimentao das populaes urbanas, indicando o processo normalmente entendido como medicalizao da sociedade (Machado et al., 1978). Associados a pressupostos liberais e de defesa de reforma social (Ackerkenecht, 1948), ou identificados a po sies de cunho autoritrio, semelhana da forma usual de se analisarem as teses contagionistas, os infeccionistas (ou anticontagionistas) lideraram im portantes projetos e propostas de reforma sanitria. ----------------------- Page 30----------------------Essas posies devem ser vistas, no entanto, como tipos de causalidade e no como chaves classificatrias, nas quais devem ser enquadrados os mdicos. Trata-se de explicaes no necessariamente antagnicas, pois, muitas vezes, um mdico atribua ao contgio a origem de determinada doena, enquanto explicava outras como consequncia de miasmas. O prprio conceito de neo-hipocratismo tem merecido a ateno de trabalhos recentes em histria da medicina. Neles, o neo-hipocratismo visto como referncia para concepes que pouco retinham dos fundamentos hipocrticos, a que recorriam, porm, em seu processo de legitimao (Gadelha, 1995). Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das caractersticas mais marcantes da higiene no perodo que antecedeu a consagrao da bacteriologia consistia na indeterminao da doena.5 O ar, a gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia caus-la. A fluidez do diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Essa caracterstica tambm permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais diversos interesses. O estudo de Bruno Latour (1984) sobre a consagrao de Louis Pasteur e da bacteriologia na Frana traz um argumento pertinente presente reflexo. O ponto mais relevante da anlise do autor consiste em propor uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria da medicina social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994), por exemplo, entendem que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais pela sade pblica. Tudo se resumiria "caa aos micrbios", deslocandose a observao do meio ambiente fsico e social para a experimentao confinada ao laboratrio. 5 Essa polarizao representa uma os extremos, podem ser hissimplificao do debate cientfico. Entre
toricamente identificadas nuanas nas concepes mdicas sobre o que hoje denominamos doenas infectocontagiosas. Durante o sculo XIX, tambm encontramos explicaes fundamentadas no conc eito de contgio, consideradas vlidas para algumas doenas, e a atribuio de causas infecciosas, para o utras. No Brasil, isto fica claro nos estudos histricos sobre a febre amarela (Benchimol, 19 99, 2001; Chalhoub, 1996). ----------------------- Page 31----------------------O que ana nas teria acontecido, segundo Latour, seria uma mud
representaes tavase o
sobre de
a
natureza sociologia
da
sociedade. Em sua perspectiva, pastorianos,
tra
de uma lio que
dada pelos
uma vez que
indicavam era a impossibilidade de se observar relaes sociais e econmi el cas sem identificar considerar a presena dos micrbios. Seria impossv
relaes entre pessoas, pois os micrbios
estariam
presentes em toda parte,
assumindo o papel de verdadeiros mediadores das relaes humanas. O micrbio s sociais entre ricos e pobres, como afirmavam sculo XIX. Este ponto norteamericano o como foi abordado de forma do legisladores de fins do sugestiva pelo o uma mdico micrbi decorrnrevelad poderia mesmo promover a indistino das barreira
muito
Cyrus Edson, que, em fins
sculo XIX, apresentou de sade seriam e sociedades
"nivelador
social". As aes pblicas de micrbio" seres
cia do encadeamento ores da "dimenso a, o dos socialista estudo do
humanos
(Hochman, fortemente e as noes
1996: 40). Em sum ao da prpria e de risco
micrbios entrelaava-se sociedade, redefinindo relaes, formas de contato .6 , tm sido lembradas de por diferentes
de pureza
As proximidades entre medicina e sociologia, durante o sculo XIX estudos que observam a transposio
teorias e metforas, por
exemplo, o recurso a metforas
baseadas em analoe na sociol
gias orgnicas na proposta de filosofia ogia de Emile (1985) Durkheim. O estudo refora realizado o apresentado. por
social de Saint-Simon
Murard Os autores
& Zylberman
argumento at aqui que a higiene de
entendem
fins ia
do
sculo XIX e incio Observam a
do que,
sculo XX pode desde no
ser
entendida o
como program
cinc
social aplicada. a dos
1829, anunciava-se teria fortes por relaes
higienistas na Frana: nas estudar e combater as organizao doenas;
medicina ela
objeto com a
ape
apresentava
6 importante observar que no procedem tentativas de estabelecer uma relao de causali dade direta entre o conhecimento cientfico, mais especificamente o referido bacteriologia, e senti mentos de averso ao que considerado impuro e perigoso sade. Este ponto enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976) . ----------------------- Page 32----------------------social. As idias d'Hygine et divulgadas de Medicine e febre sociais. da anlise de at Latour, certo os ponto, autores uma observam continuidad transmisso mudana nas que em peridicos, Lgale, amarela, em um como os Annales marcado por da medicin
Publique aes de combate a com os
momento a
clera
indicariam
articulao
problemticas
semelhana
pastorianos representaram, e em relao aos higienistas que discutiam
anteriormente um equvoco
as idias de atribuir,
das doenas. explicaes o Em sobre radical ou-
Consideravam contgio no que nfase o e se nfase refere no papel abandono
em pesquisas laboratoriais, uma ao escopo da ao dos
altera-
higienistas. das doe
tras palavras, a nas no a
dos micrbios de temticas para os
na transmisso sociais. o meio
implicaria ateno,
Na verdade, deslo ambiente, pa normalizador
cava-se ra as pessoas es da
dirigida
anteriormente
infectadas, higie-
acentuando-se
aspectos
ne or,
sobre
a
sociedade.
A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizad deixando um idade no pouco de lado o problema de como encontra efetiv em as inter-
plano das relaes fontes elaboradas por
sociais. Baseada
fundamentalmente
mdicos do sculo XIX, muitas vezes o que se faz reificar eles sobre seu papel e capacidade
pretaes elaboradas por
de interveno,
reiterando o binmio cidade-doena, le do espao urbano.7 Em geral, uropa, quer enna Frana, Alemanha ou os movimentos
e as relaes entre medicina e controde reforma da sade pblica na E
Inglaterra, tenderam
a se voltar
para os c d
rios urbanos oena, revelavam ria intervir diante
e, ainda que destacassem
a associao
cidade massiva e
certa dose de otimismo na crena de que a higiene sobre o insalubre cientfica espao urbano. o
permiti
positivamente
O otimismo sombrio diagnos
da possibilidade ti-
de interveno
compensava
7 Para uma crtica dessas tendncias, na historiografia ual brasileira sobre medicina social, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima ----------------------- Page 33-----------------------
europia e na produo intelect (1992).
co associado cidade que emerge com o advento do capitalismo Como vrios estudos tm a cidade perversas ento, como cenrio mais das novas revelado, os narradores privilegiado relaes de de
industrial.8 descrevem
oitocentistas das
observaes e
manifestaes
trabalho
sociabilidade. A cidade, onde a se poderiam doena, a ob
passa a ser servar os aspectos guez e
vista como da
"laboratrio nova ordem: a
social", fome,
disruptivos a
embria
loucura
(Rezende
de Carvalho
& Lima,
1992).
No se deu apenas no plano interno s naes o impacto do fen meno menso ficao desse processo do comrcio e ocorreu nas relaes internacionais, negativas com a intensidas tambm campo
as implicaes
da instituio ocorreriam no
quaren-
tenas nos portos martimos. As controvrsias nos primeiros da sade : fruns as internacionais
cientficas
criados
Conferncias Sanitrias Internacionais. A doena dando origem 23, e que foi considerada a primeira pandemia pases tradicional do Golfo no perodo Prsico dessa e de 1817aqueles doena se viu mais marcante durante o sculo XIX foi o clera,
que atingiu banhados Oceano
progressivamente
pelo
ndico. O padro densidade
da expanso
alterado os
pela maior
do comrcio internacional
e dos moviment
militares derivados da dominao britnica na ndia. Uma segunda pandemia ocorreu em finalmente Inglaterra 9) e a 1826, a atingindo desta vez a Rssia, o Bltico (1852-5 em e
(Veronelli & Testa, 2002). A terceira atingiu incio em 1863, chegou a
a Amrica Nova Iorque
quarta, com 1863, Buenos 1866 e, em as tropas
Aires em afetando se em
1867, regio onde se deflagrava a Guerra do Paraguai, aliadas e paraguaias.9 amarela, em (1979) que realizouse firmou
Sob o impacto das epidemias de clera e febre Montevidu, uma em 1873, uma conveno sanitria
8 Esse ponto fica muito claro no estudo de George Rosen a do conceito de medicina social. Segundo o autor, esse conceito olvimento do capitalismo e
sobre a histri
est intimamente
associado ao desenv
emergncia das questes social e urbana. 9 Consta que Francisco Solano Lpez, lder paraguaio, tambm ----------------------- Page 34----------------------ata pelo eveno em Brasil, Argentina e Uruguai relao a doenas no como Rio a determinando clera
contraiu
a doena.
medidas comuns de pr asitico, febre novo amarela, entr Rio de peste
tifo. Em e esses pases em Janeiro (Veronelli e
1887, realizou-se, que se
de Janeiro, Conveno
colquio do
estabeleceu 2002). das epidemias
Sanitria
& Testa, A experincia
de
clera no
sculo XIX, na Europa das elites polt
nos Estados Unidos, teve papel icas sobre de organizaes problemas de conotao os problemas e sade
determinante
na percepo
sanitrios, favorecendo dos Estados nacionais urbanas na
aes polticas, criao resoluo 1961). Sua dos
interveno e nas
reformas
(Briggs,
de pandemia implicou natureza como tema ecoletiva
no apenas a transformao em sociedades
da sade em problema de mas de sua sistemas compreenso sanitrios repr
particulares,
de poltica
internacional. A constituio
senta captulo importante na constituio do Estado de Bem-Estar 1990; Hochman, para a percepo das relaes das doenas 1998) e, ao mesmo como tempo, tema
(De Swaan, crucial configurao
processo na
transmissveis
central
internacionais. Foi nesse incio quadro que, em meados do sculo XIX, tiveram sobre as
as Conferncias controvrsias em de
Sanitrias Internacionais, fruns torno das causas e dos
de debate cientfico mecanismos de
transmisso
doenas, e poltico, uma vez que se tratava de estabelecer dimentos comuns como as epidemias basicamente nte insegurana cia se de entre clera e os pases de peste e que enfrentavam Essas
normas e proceproblemas conferncias entre a reuniam cresce emergnque Internacioprimeira
bubnica. a
pases -
europeus em face de
expressavam
contradio
da ampliao e
das epidemias e da prpria a nas idia de progresso Exposies e a
do conceito afirmava e
pandemia
encontrava
representao a
simblica primeira
Grandes Sanitria ano,
nais. Sugestivamente, Exposio em Paris Internacional e Londres
Conferncia no mesmo
ocorreram (WHO, 1958).
1851, respectivamente
----------------------- Page 35----------------------realizada segunda em Oito a anos aps este colquio e na mesma cidade, foi
Conferncia. 1866, em seguinte, foi em
A terceira em Viena, a
Conferncia em se realizar no
realizou-se 1874. A qui continente cientfico de d 1920
Constantinopla, e a nta Conferncia Sanitria Internacional america-
a primeira
no e teve lugar em Washington a Oficina Sanitria e 1930, chegou a apont-la pan-americana (Veronelli resentao pases ida foi a & Testa,
1881. Aristides Moll, editor nas
Pan-Americanana, como 2002; dos a Moll, dos primeira
dcadas
conferncia 1940). corpos Entretanto, diplomticos,
sanitria a com rep reduz
americanos das
era
basicamente
presena
autoridades sanitrias
nacionais. durante a quinta Conferncia,
Um dos fatos mais significativos,
participao ndo
de
Carlos Finlay, delegado
especial
de Espanha,
representa
Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou amarela, considerando-a e como uma
sua teoria sobre a transmisso da febre concepo alternativa do cientista aos argumentos fundam
contagionista entada
anticontagionista. A posio hiptese: a tanto que da a presena doena de como
estava
na seguinte independente existncia
agente do fosse
inteiramente homem doente, mas do porta ab
para a soluta-
mente necessrio dor da
para
enfermidade
transmitida
febre amarela ao indivduo so. Este agente, ou vetor, era um mosquito, e sua hiptese s foi considerada plenamente demonstrada vinte anos depois .10 Apenas em omo faestabelecidos o papel do rato na transmisso na da p tr importntos cientficos este e do Stegomia ansmisso 1903, na sexta Conferncia, consideraram-se c
fasciata da febre
(atualmente Aedes
aegypti)
amarela. Essa resoluo cia para o intercmbio retado pela quarentena
teve evidentes efeitos prticos, de crucial
e comrcio internacionais, devido ao problema acardos navios. da malria levaram alguns mdi
10 Antes de Finlay, investigaes sobre a transmisso cos a sugerir vnculos
entre mosquitos e febre amarela, como foi o caso de e John Crawfor d, em 1807. Tambm Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), mdico e naturalista francs que trabalhou a Venezuela, apresentou a hiptese da transmisso da febre amarela por mosquitos (Cueto, 1996a). ----------------------- Page 36----------------------ca Os debates foram sobre a No que transmissibilidade se refere das doenas de nun
n
estritamente s, a politizao -
cientficos.
imposio
quarentena comer
do tema seria flagrante
uma vez que interferiam
no fluxo
cial, no comrcio internacional e no deslocamento populacional. O clera, a
peste e a febre amarela eram as trs doenas em relao s quais havia maior ateno dos pases; seu significado importantes dos Estados transcendia elementos modernos. a febre amarela, em fins do sc aes especficas na prpria de combaconfig
te e consistiram urao e reconfigurao No caso ulo XIX e
das Amricas,
incio do sculo XX, era considerada especialmente parte, desempenhou ra na Europa. ica Foi uma com no no que no das se refere
o grande desafio ao comrcio papel da
de poltica entre as ao da
sanitria, naes. do cle sade pbl Em
continente doenas
americano mais
similar histria
marcantes
brasileira, to cientfico
impactos sobre pas. hospital que associam
os processos polticos e o
desenvolvimen
Brasil: imenso s de
As imagens
o
Brasil
a
doenas,
especialmente
natureza transmissvel, ao contrrio car, so e do relativamente a clima recentes idia em de
do que a primeira impresso pode indinossa "um e histria. At a mundo sem mal", de segunda metad
sculo XIX, prevalecia o por uma natureza abitantes, conforme Paraso, e viajantes amarela desde o perodo saudvel o ainda e um
caracterizad seus h
benvolos
pela longevidade
expresso utilizada por para se referir (Lima, A despeito 2000). de registros
Srgio Buarque de Holanda, em
Vises do
s impresses
suscitadas pelos textos de cronistas
de
incidncia
de varola
e
febre a um pas
colonial, no incio eram frequentes.
do sculo XIX, as referncias As principais cidades,
particularmente
Rio de Janeiro, o, era
ento
capital
do
Imprio,
que, no final
daquele
scul
----------------------- Page 37----------------------considerada tal como co Mello se um pode de celeiro observar de doenas, no no eram do vistas do renomado mesmo modo,
discurso
mdico
Francis
Franco: No s pelo que tenho observado por mim mesmo, mas segundo o que tenho inquirido de mdicos que, por muitos anos com grande reputao, tm praticado nesta capital do Brasil, no se encontra febre alguma contagiosa (...) o que na verdade maravilha a quem exercitou a clnica na Europa, onde o contgio de algumas febres conhecido at mesmo do povo. (Ferreira, 1996:96) O impacto da epidemia de febre amarela no Rio de Janeiro, de 1849
a
1850, alterou
sensivelmente essa imagem pblica. O fato de ter feito vtimas a compreenso do quadro sanitrio a do Brasil repercusso
fatais como
na elite favoreceu cientfico sobre
um problema das polmicas ansmisso das das doenas
e poltico o assunto. as
importante,
ampliando
mdicas
As controvrsias infecciosas sobre
sobre so da
origens, causas e e tm nas
e sido
formas bastante
de
tr documenta
inmeras medicina
nos estudos sobre o Rio de Janeiro r
histria
pesquisas
histricas a lida
(Benchimol,
1999). Do "mundo
sem mal", passou-se
com expresses opostas, como a de Rui Barbosa que, em discurso de homenagem pstuma a Oswaldo Cruz, em da febre amarela". que, ao a a No mesmo 1917, referiu-se texto, o no ao Brasil como o "pas baiano afirmava
intelectual
debelar promovera 17).
epidemia dessa enfermidade efetiva "abertura
Rio de Janeiro, Oswaldo Cruz s naes amigas" (Barbosa, 19
dos portos
Cada doena evocava, por
sua vez, uma srie de temas que despertavam inevia diferentes pa-
tveis tenses sociais; entre elas, as motivadas pela referncia
dres imunolgicos
dos grupos tnicos que formavam
o Brasil. Considerava-
se, por exemplo, que a febre amarela vitimava mais os brancos e os imigrantes europeus ssolou Santos viria agravar riscos representadas o pelas quadro sanitrio e a percepo pblica sobre em So os do que a populao do sculo de origem XX, o africana surto de (Chalhoub, peste bubnica 1996). que a
No incio
epidemias. A criao
do Instituto Butantan,
----------------------- Page 38----------------------Paulo, e do Instituto Soroterpico Rio de Janeiro, foram no desenvolvimento 1976; Benchimol, das Federal, atual Fundao Oswaldo Cruz, no com sade impacto pblica decisivo (Stepan,
iniciativas importantes, biomdicas & Teixeira, e na 1993).
cincias
1990a; Benchimol
A histria da sade pblica no Brasil , em larga medida, uma histria de combate aos grandes surtos epidmicos em reas urbanas e s denominadas endemias gas e a ancilostomose. ias de febre s e amarela, cherurais, com como o que a malria, ocorrera a doena durante brancos pela apatia de Cha
Em contraste essa apontada doena como
as epidem e negro do t
afetava principal do e em
indistintamente responsvel imigrante
gou a ser rabalhador brasileiro em textos muito intensa ensde e e
pela mdicos, alcanou
"nacionalizao" de leigos, expresso
europeu.
Sua presena foi
em um
representaes dos mais
iconogrficas
importantes
personag
smbolo dos pobres na literatura brasileira: o Jeca Tatu de Monteiro Lobato. A crtica eza e o e a nfase nos males do Brasil aproximaram o homem brasileiros discurso s perspectivas ufanista e romntica sobre a natur
mdico de textos literrios e ensasticos que se propuseram
a esboar afirma-
retra-
tos do pas. Especialmente no perodo da Primeira Guerra Mundial, a o a da nacionalidade, Nacional, que encontrou confrontava-se de que expresso com o a em
movimentos feita e que a a
como p
Liga de Defesa or mdicos, educadores e doena estavam re presentes frase
denncia
outros profissionais em todo o
analfabetismo inclusive
territrio.
Consta
cleb
"o Brasil um m 1916, foi idez dos sertanejos a do pas s sertes alcanou uma
imenso reao
hospital", proferida a discursos
pelo mdico Miguel Pereira, e da fora e da hig
enaltecedores
que, se convocados, garantiriam (Lima, 1999; Lima & Hochman,
a integridade territorial e poltic 1996). e pelo publicao saneamento de em uma do srie
A campanha pela reforma repercusso
da sade pblica nacional com a
d
artigos de Belisrio reunidos posteriormente -se, segun no
Penna no jornal livro Saneamento
Correio da Manh, do Brasil (1918).
1917,
Tratava
----------------------- Page 39----------------------do expresso de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Academia Nacional de Medicina, de lanar uma "cruzada da medicina pela ptria"; ao mdico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na maior parte do territrio nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crtica oligarquizao da Repblica, especialmente ao princpio da autonomia estadual, que impedia uma ao coordenada, em nvel federal, capaz de promover o combate s epidemias e endemias e melhorar as condies de sade da populao. A campanha sensibilizou progressivamente nomes expre ssivos das elites intelectuais e polticas do pas e teve como um dos marcos mais significativos a criao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, em fevereiro de 1918, em sesso pblica na Sociedade Nacional de Agricultura. A leitura da ata da fundao demonstra o interesse em reunir nomes expressivos nos meios militares, entre os engenheiros, mdicos e advoga-
dos, alm de parlamentares e do prprio presidente da Repblica, Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de presidente honorrio. Miguel Couto, Carlos Chagas Juliano Moreira, Rodrigues Alves, Clovis Bevilacqua, Epitcio Pessoa,11 Pedro Lessa, Aloysio de Castro12 e Miguel Calmon integravam o conselho supremo da associao. Um dado interessante consistiu na formao de delegaes regionais em vrios estados e na designao do ento coronel Cndido Rondon para presidir a delegao Mato Grosso (Sade, 1918, n. 1). Ainda que congregasse tantos nomes de expresso, apresentandose como um movimento de carter amplo, orientado por um nacionalismo que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o pas dos males representados pela doena, a campanha do saneamento enfrentou vrios obstculos, no conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais 11 Presidente a o cargo de da Repblica no quinqunio seguinte, Epitcio Pessoa ocupava na poc senador.
de
12 Aloysio de Castro era o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Miguel Couto, presidente da Academia Nacional de Medicina quela poca, foi eleito presidente do conselho suprem o. Na prtica, a Liga Pr-Saneamento foi dirigida pelo diretor-presidente do diretrio executi vo, o higienista Belisrio Penna. ----------------------- Page 40----------------------propostas: a criao do Ministrio da Sade.13 A soluo para uma maior
centralizao das aes sanitrias no mbito federal ocorreu em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, dirigido desde sua fundao at 1926 pelo cientista Carlos Chagas. Note-se que esse tema a unificao dos servios de sade e a constituio de uma autoridade sanitria nacional esteve tambm for temente presente no debate da OPAS. Como veremos com mais detalhes, dessa gerao de cientistas, Oswaldo Cruz, Raul de Almeida Magalhes e Carlos Chagas representaram o Brasil na condio de delegados nas Conferncias Pan-Americanas de Sade, e os dois ltimos participaram tambm do corpo diretivo da organizao. A construo de uma identidade profissional mais delimitada pode tambm ser relacionada s mobilizaes dos anos de 1910 e 1920. A nfase na sade coletiva e nas chamadas endemias rurais marcou a constituio do Departamento Nacional de Sade Pblica e a formao de novas geraes de profissionais. O termo sanitarista substituiu progressivamente a refern cia tradicional aos higienistas, indicando especializao profissional e maior distino entre as atividades cientficas no laboratrio e as atividades de sade pblica. Tal processo no ocorreu isoladamente no Brasil e contou com a participao ativa da Fundao Rockefeller no ensino mdico, como foi o caso da criao da cadeira de higiene na Faculdade de Medicina de So Paulo, em 1918 (Castro Santos, 1987, 1989). Muitos profissionais brasilei
ros completaram seu processo de especializao, nas dcadas de 1920, 1930 e 1940, na Escola John Hopkins de Higiene e Sade Pblica, importante centro de pesquisa e ensino financiado pela Fundao Rockefeller nos Estados Unidos (Fee, 1987). Um dos efeitos mais notveis da campanha consistiu na criao dos postos de profilaxia rural em diferentes estados, que significaram, ainda que
13 A anlise da relao entre o movimento sanitarista e a implementao de polticas de sa est desenvolvida nos trabalhos de Castro Santos (1987) e Hochman (1998). ----------------------- Page 41----------------------pequeno fosse o resultado para a melhoria das condies de vida, a presena do Estado na implementao de polticas de ateno sade de populaes que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisrio Penna (1916: 199), s sabiam de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de cavalos, de burros". Ainda possvel afirmar que a campanha transformou em problema social, tema de debate pblico, uma questo que at aquele momento encontrava-se em foco especialmente nos peridicos mdicos doena e o abandono como marcas constitutivas das reas rurais do Brasil.14 Entre os estudos que se dedicaram a analisar as polticas de sade pblica durante a Primeira Repblica, o de Luiz Antnio de Castro Santos trouxe uma contribuio relevante ao propor uma abordagem mais processual para as relaes entre movimento sanitarista, polticas de sade e construo da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apontadas. Identificou duas fases das aes sanitaristas durante a Primeira Repblica: a primeira voltada ao combate s epidemias urbanas, quando as preocupaes com a sade dos imigrantes desempenharam papel central; a segunda, ao saneamento rural, em que se fez sentir a fora das idias nacionalistas ento em debate (Castro Santos, 1985, 1987). O papel que o movimento pela reforma da sade pblica desempenhou na consolidao do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependncia social, relacionou as possibilidades de expanso territorial da autorida de pblica ao impacto das idias cientficas sobre transmissibilidade de doenas. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse perodo, a partir da abordagem da doena como principal problema nacional, interagiram decisivamente com questes cruciais da ordem poltica brasileira: as relaes entre o pblico e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ademais, desnecessrio lembrar, permanecem de evidente atualidade. 14 Deve-se notar que, dificilmente, os debates no campo mdico restringiam-se aos peridicos especializados. Artigos tratando de polmicas cientficas eram publicados nos jornais da grande impr ensa. Ver a respeito os trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996). ----------------------- Page 42----------------------O debate sobre a identidade nacional no Brasil tem origens muito anteriores, mas alcanou considervel expresso durante a Primeira Re-
a
pblica, uma vez que muitos intelectuais associaram, a essa forma de governo, o iderio do progresso e a afirmao do processo civilizatrio em um pas que parecia estar condenado por seu passado colonial e escravista, e pela propalada inferioridade racial de sua populao. Os intelectuais que participaram da campanha do saneamento partiam de uma crtica idia da inviabilidade do pas como nao, contestando qualquer tipo de fatalismo baseado na raa ou no clima, ao mesmo tempo que se opunham s verses ufanista e romntica que consideravam idealizar a natureza e o homem brasileiros.15 Entre os principais resultados do movimento de reforma da sade durante a Primeira Repblica (1889-1930), destaca-se a consolidao da imagem de uma sociedade marcada pela presena das doenas transmissveis, o que, de forma satrica, encontraria, mais tarde, expresso em Macunama, de Mario de Andrade: uPouca sade, muita sava: os males do Brasil so". A organizao da sade nas dcadas de 1930 e 1940: de imenso hospital a laboratrio de sade pblica Os estudos histricos sobre a constituio da rea de sade no Brasil tm privilegiado o perodo da Primeira Repblica, o que em parte pode ser explicado pela centralidade poltica que o tema recebeu e sua percepo como problema-chave - problema vital, como o denominou Monteiro Lobato. Foi o perodo da proposta da primeira reforma sanitria, cuja tnica radica 15 O ufanismo, termo utilizado em estudos recentes para se referir corrente de pensamento que propunha a autocongratulao dos brasileiros, encontrou sua expresso mxima no livro Porque me U fano de meu Pas, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994). ----------------------- Page 43----------------------va-se na crtica oligarquizao do pas e ausncia de uma ao coordenada em rbanas, da o da Paris de nvel nacional. busca de sua Foi tambm o perodo seguindo 1990b). referidas para a partir sade nas trs pro do Ministdcada de 19 das primeiras principalmente reformas o model u
europeizao,
Haussman
(Benchimol, das questes
Essa visibilidade primeiras dcadas do cessos imsculo
XX possivelmente
contribuiu que antecederam que, a
ofuscar criao da
portantes nos momentos posteriores rio 20, da Sade com a em 1953. O fato
criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, comeou o o modelo centralizado de Educao pelo de longa sobrevivncia na
a ser
gestado criao reforma 1941, com a d
rea. Aps a com em a
Ministrio
e Sade, em ministro
1931, e principalmente Gustavo Capanema,
implementada a estrutura verticalizada e criao dos Servios Nacionais ou-se efetivamente se na nos
centralizadora de Sade. de um
encontraria
expresso
A constituio anos
aparato
estatal carter
na
rea e
de
sade
inici
1920, ganhando
nacional
acelerandodois se
dcada seguinte, ao mesmo tempo que se diferenciaram tores: a sade pblica um momento base em um e a medicina tanto pelo previdenciria. A dcada estabelecimento regulada pelo de 1930
representou com
decisivo conceito (Santos,
da proteo mundo
social,
de cidadania
das profisses admi1941, de impli efetiva
1979), quanto pela reforma nistrativa cou a verticalizao, no Ministrio centralizao
no mbito das aes de sade. A reforma da e Educao ampliao da e Sade, base anterior em
territorial era o
do governo federal, ivo peso no Distrito uma Federal. A estrutura das da
cuja caracterstica
excess
verticalizada histria da
e sade
organizada pblica O no exame
por Brasil
doenas que orga a doenas es se m
caractersticas anteria nos anos nograma
posteriores de
(Fonseca, Nacional revela uma
2001) . de
do
1942 do Departamento o Ministrio da Educao e Sade
Sade,
subordinado voltada para
estruturao
----------------------- Page 44-----------------------
pecficas, naquele momento organizadas por servios nacionais: d e febre amarela, malria (ao qual se subordinavam aes profilticas contra doena de Chagas e esquistossomose), cncer, tuberculose, lepra e doenas mentais.
Alguns sanitaristas com atuao relevante nesse contexto, muitos com formao especializada na Universidade John Hopkins, viriam posteriormente a desempenhar papel de destaque na OPAS. Entre os nomes com expressiva atuao, no perodo e em dcadas subsequentes, destacam-se Joo de Barros Barreto, Mario Pinotti, Geraldo de Paula Souza, Manoel Ferreira, Marcolino Candau e Ernani Braga. Estudos mais extensos e aprofundados sobre sua trajetria e seu papel na sade pblica consistem em importante ponto para uma agenda de pesquisa em histria da sade pblica no Brasil. Note-se, inclusive, que Marcolino Candau foi tambm o segundo diretor geral da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973. No caso de Joo de Barros Barreto, pode-se dizer que representou a autoridade sanitria do pas no perodo mais extenso frente da poltica nacional de sade. Diretor do Departamento Nacional de Sade, entre 1938 e 1945, foi responsvel pela extenso dos postos de sade no territrio nacional e pela consolidao da estrutura verticalizada dos servios de combate s doenas. Atribuiu tambm prioridade ao registro estatstico das campanhas de sade pblica, contribuindo para a implantao de um sistema de informaes sobre as doenas transmissveis e a captura de vetores. Essa gerao, que teria momentos importantes de sua trajetria profissional, durante o Estado Novo, mantinha laos com as lideranas de sade pblica nos Estados Unidos e participara das instituies que orquestraram com o governo brasileiro agncias e programas de forte impacto no combate a epidemias de febre amarela e malria, caso dos servios estabelecidos em consrcio com a Fundao Rockefeller e das aes do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), criado em 1942. No caso deste ltimo, observa Marcolino Candau: ----------------------- Page 45----------------------os Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas realizaram, de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Janeiro, uma Reunio de Consulta, cuja ata final documenta, no captulo "Melhoramentos em Sade Pblica", esse importante marco da histria desse campo de ao governamental (...) Dessa reunio resultaram entendimentos entre os Governos do Brasil e dos Estados Unidos da Amrica que levaram criao, em 1942, no Ministrio da Educao em Sade, de um Servio Especial de Sade Pblica destinado a desenvolver inicialmente no Vale do Amazonas e, em seguida, no Vale do Rio Doce, atividades gerais de sade e saneamento que tambm incluiriam o combate malria, a assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores ligados ao desenvolvimento econmico das duas regies (...), o preparo e o aperfeioamento de mdicos e engenheiros sanitaristas, de enfermeiras e outros profissionais de sade, (apud Braga, 1984: 104) O que vale a pena m tido relevante na formao ou consolidao da liderana de sanitaristas impacto destacar o fato de esses programas tere
brasileiros e, mais do que isso, o fato um grande laboratrio importncia ez na de conhecimentos trajetria tambm
de o Brasil poder
ser
considerado
e prticas de sade pblica, de crucial dos norte-americanos. Fred Soper talv
seja o mais notvel exemplo desse fato. Em suas memrias, a experincia no Servio pheles gambiae em de Febre Amarela como e e na campanha decisivo De imenso de para erradicao a atuao do Ano
realada
elemento da frica.
posterior transf
outros pases da Amrica or mara-se
hospital, o Brasil
em grande laboratrio
e escola para as campanhas de sade pblisanitarismo. sua se primeira da os difuso por criao mais de meio da OPAS a
ca e formao 0 Brasil fase No t 1947, pode-se es em relao s e e
de um novo tipo de a longo atuao perodo que dois que de a sade da
OPAS em que
estende foram
afirmar sua com a
elementos
relevant idias
os pases aes
integravam: a -
cientfic
relacionadas
principalmente
das Confern
----------------------- Page 46----------------------cias Sanitrias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitria PanAmericana16 e a proposta de regulao da notificao de combate s doenas transmissveis com a aprovao do Cdigo Sanitrio Pan-Americano em 1924. No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu vetor ocupavam posio de destaque, o que se estenderia at a dcada de 1950, com a criao de um programa de erradicao do Aedes aegypti para o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apen as do ponto de vista das aes de combate a essa doena, as relaes e as influncias recprocas entre os fruns promovidos pela OPAS e as aes de sade pblica realizadas no Brasil. No existem muitas fontes sobre a atua o de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferncias Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibilidades de interpretao. possvel identificar, no mbito desses fruns, temas que constituam a agenda de sade pblica no Brasil, principalmente a idia de reforma da sade pblica com a criao de um Ministrio da Sade. e formas
Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a segunda Conferncia Internacional dos Estados Americanos. Atendendo recomendao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia aprovou a convocao de uma conveno geral de representantes dos organismos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a realizao de convenes peridicas sobre a matria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A primeira Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de 2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que funcionou como apndice do servio de sade pblica dos EUA, acumulando o Cirurgio Geral, chefe desse servio, a direo da Oficina Sanitria Internacional at 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972). 16 Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empreg arei a sigla BOSP. ----------------------- Page 47----------------------Em 1905, realizou-se a segunda Conveno Sanitria, que estabeleceu quarentenas e notificao de enfermidades no continent
propostas relativas a e.
Seria, segundo alguns autores, a precursora do Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Em dezembro a de 1907, teve lugar a terceira na cidade do Mxico, cabendo 1909, na Costa Rica, ocorreu a e, qu
Oswaldo Cruz representar arta
o Brasil. Em
reunio em que se props a mudana do nome Conveno para Conferncia em
1911, a quinta Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em que se deci-
diu nomear a Oficina como Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizandoa pela elaborao Representaram . de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo (Barreto, Internacional. 1942)
o Brasil Ismael da Rocha e Antonino Ferrari
Com a ecloso da Primeira Guerra Mundial, houve um longo intervalo e, em 1920, na cidade de Montevidu, realizou-se a sexta Conferncia Sanitria Internacional, ito da em que compareceu como delegado brasileiro Raul Le
Cunha. A Conferncia ratificou dos EUA, Hugh 1947, apesar em 1936.
o nome do Cirurgio Geral do Servio de Sade da Oficina, cargo criao posio que ocupou Geral dos EUA at
Cumming, como Diretor de ter deixado o pela
de Cirurgio do Boletim
Nessa conferncia, de
deliberou-se
Pan-Americano
Sade, pos-
publicado
mensalmente a partir da Oficina
de
1922, cujo
nome foi alterado Na
teriormente VI Con-
para Boletim
Sanitria Pan-Americana.
ferncia Sanitria, a Oficina definiu
sua reestruturao. Pouco a pouco, esten(Ata da IX Conferncia).
deu seu raio de ao e constituiu um centro consultor Em Havana, 1924, na VII Conferncia tando como com do Uiz do Brasil, logo objeto Nascimento aprovou-se designado de como Gurgel o e
Sanitria Pan-Americana, conRaul de Almeida do Sanitrio pelo Cdigo Magalhes Sanitrio Ma Ess
delegados rtimo
projeto Cdigo
Internacional, e documento ivo de foi
Pan-Americano. Poder e
discusses
posteriores
Legislat definiram-se
cada pas integrante do organismo, para efeito como 1) suas finalidades prevenir a (Soper, propagao 1948): internacional
de ratificao,
de infeces
ou
doenas susce
tveis de serem
transmitidas a
seres humanos;
----------------------- Page 48----------------------2) roduo e a propagao trios 3) ou de doenas nos territrios dos governos signados mesmos; estimular e adotar medidas cooperativas destinadas a impedir a int
procedentes
uniformizar pases dos
o registro de dados estatsticos relativos morbidade nos governos o intercmbio signatrios; de informes que possam ser valiosos para
4) me-
estimular
lhorar a sade pblica e combater as enfermidades prprias do homem. Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um Conselho Diretor ando dados para a Oficina e aprovou que ela atuasse colet
para a Oficina Internacional de Sade Pblica, criada em Paris (BOSP, ano 7, n. 1, jan. 1928).
1907, com sede em por Joo
Representado
Pedro Albuquerque uio, informe
de e Bento Oswaldo Cruz, o Brasil levou, para esse colq
sobre sade materno-infantil elaborado por Antnio
e seus progressos no pas, apresentando Fernandes Figueira. A despeito dos devido realizado preocupaes em que
documento tra-
balhos histricos sobre a OPAS ressaltarem o papel da VII Conferncia, aprovao anlise do Cdigo mais Sanitrio, o exame que do colquio
Lim
requer superavam se
cuidadosa, sanitrias significa que
uma vez
demonstra
as medidas Isso no
nos portos. o Cdigo Sanitrio Pan-Americano de deba192 no
mantivesse como tema central, algumas discusses detendo-se no carter recomendao ou obrigatoriedade importante foi dos artigos do documento. Nesse
te, uma referncia 6 na Conferncia leiro defendera
a participao
de Carlos Chagas em
Sanitria Internacional, realizada em Paris. O cientista brasia proteo fluxo dos pases do Atlntico, quanto a migratrio, e redigiu o texto doenas resulsobre os
tantes do intenso princpios tcnicos e cientficos Como de Comissrios Itinerantes ade que poderiam autoridades ser
da profilaxia de
da febre
amarela. instituiu-se o cargo
mecanismo
cooperao -
tcnica, funcionrio
(viajeros)
dos servios nacionais de s colaborao aprovou tam s
cedidos Oficina
e que deveriam prestar
sanitrias dos pases signatrios. A VIII Conferncia
----------------------- Page 49----------------------bm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, comple-
tado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amrica. O processo de ratificao teria mesmo de ser longo, pois implicava aprovao das medidas preconizadas pelo Poder Legislativo dos pases americanos.
As conferncias u programa a a importncia os informes dos
sanitrias, ao inclurem pases, contribuem
como ponto central de se para que se compreend
de algumas enfermidades,
aspectos do quadro sanitrio e aes encontram-se, por sanitrio exemplo, evidnrelao
em curso. No caso da VIII Conferncia, cias sobre aos Hugh io demais por semelhanas pases do quadro
dos Estados Unidos em norte-americana, formada informe
americanos. A delegao Long e Bolvar
S. Cumming, John sobre
Lloyd, apresentou
sanitr
abrangente ose, cncer, encefalite
o pas, com bcio,
dados sobre febre
as seguintes doenas: tubercul (zoonose), lepra,
tracoma,
ondulante
epidmica, sarampo, febre das montanhas rochosas, difteria e paludismo. Des tacou-se a reduo a permanecia tos como da malria nos EUA, observando-se, contudo, que a doenum dos mais graves problemas higinicos em de cer
pontos do pas. Outros temas mencionados foram varola, peste, notificao
doenas transmissveis, administrao de higiene, inundaes do rio Mississipi, toxicomania, leite, proteo s mes e filhos e higiene industrial. Proposio importante apresentada pela delegao do Uruguai refe
ria-se obrigatoriedade de vacinao contra varola. No texto do Cdigo Sanitrio, havia a elegados daquele se de pas. opo Segundo pela a quarentena, proposta o que no com a era contestado documento, Conveno ocorreu pelos tratavade Paris. debate so d
enfatizada
compatibilizar No bre as
os preceitos do Cdigo Sanitrio que se refere s doenas
venreas,
medidas mais adequadas para coibir tituio. O delegado Long, representante do Panam
os efeitos negativos da prtica da prosdefendeu o a controle mdico e John exempli
norte-americano,
simplesmente
proibio,
ficando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituio geraria eiros menos problemas, uma vez que reduziria o clandestina de parc
nmero
----------------------- Page 50----------------------sexuais. Note-se asil com que esse debate foi tambm muito intenso no Br
predomnio da tese do controle sanitrio e orientao mdica (Carrara, 1996). Durante prioritariamente assuntos concernentes a VIII Conferncia, em que se discutiram
ao Cdigo Sanitrio Internacional, o tema que provo-
cou mais controvrsias, a julgar pelas atas publicadas no Boletim, foi a recomendao seja pela ada unificao de um Ministrio o da da autoridade Sade, sanitria seja pela nacional criao nos de um pases,
criao
Depar
mento Nacional de Sade. Durante trria inistrios da Higiene, apia a criao do Ministrio ia Pandos delegados A delegao argentinos. do Peru
debate, houve clara manifestao, con-
apresentou
documento bases que a
sobre em
a que
criao se
de M
denominado As propondo
da Higiene,
VIII Conferncia nfase ou na
Sanitr criao
Americana reiterasse sua adeso reforma de ministrios consagrados
do Estado, com
aos assuntos mdico-sanitrios
departamentos
nacionais que centralizassem (BOSP, ano 7, n. 1,
os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan jan. 1928, p. 146):
Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critrio poltico e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno (...) contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico, (grifo meu) A presena pois coloca a reforma do Estado, a reforma sanitria preconizada poca, como e a nfase nesse tema tm importncia especial,
uma
preocupao
importante
no
debate
sobre
a como
adoo vimos, a
de desde
polticas meados de cen
co-
muns pelos da dcada de tralizao
pases
americanos. estava
No Brasil, colocado -
1910, isto dos
proposta
servios e aes de sade, preferencialmente
com
a criao
de um
minist-
rio. De que forma o tema estava sendo articulado por outros pases da Amrica, sobretudo da Amrica do Sul, matria que merece ateno. No Peru, por exemplo, a ocorreu mobilizao social semelhante Mdica. ao movimento sanitarist
brasileiro ,
o movimento de Riforma
Seu principal lder, Paz Soldan
----------------------- Page 51----------------------publicou inclusive artigo na revista Sade, ial da Liga PrSaneamento do Brasil, que encerrava com a frase: sanear"17 peridico "Eugenizar ofic
(Lima & Britto, 1996). Importa observar que o mdico peruano atuou tambm durante longo perodo na OPAS (no Peru) inquenta anos. so de Aps a VIII Conferncia, ratificao que possivelmente foi intensificou-se favorecido pelas misses aproximadamente c o proces de re
do Cdigo, o conheci-
mento realizadas a vrios pases, inclusive ao Brasil, por John Long, primeiro e mais importante "comissrio itinerante" da OPAS.18 NO Boletim PanAmericano notcia de Brasil blicada de Sade que o o (ano Cdigo em 8, n.ll , sesso nov. do 1929), aparece Congresso de a
ratificara no
13/8, pu
Dirio Oficial em Cdigo Sanitrio
15 de agosto de 1929. Neste mesmo nmero, publicado o em portugus (Cf. pgina seguinte).
A VI Conferncia havia institudo o Conselho Diretor da Oficina Sani tria Pan-Americana, que se tornou Sanitrio. Em foi reunio dessa mais efetivo aps a aprovao do Cdigo instncia deliberativa, realizada em 1929,
outorgado pelos esforos v.
um
voto
de
aplauso
s
autoridades amarela o
sanitrias
brasileiras
empreendidos no combate febre das doenas transmissveis,
(BOSP, ano 8, n.ll , no e problemas VIII de nutr
1929). Alm io passaram
cncer
a figurar Em
na pauta das reunies que se seguem IX Conferncia tambm teve incio com
Conferncia. pstuma
1934, a
homenagem
a Carlos Chagas. Hugh Cumming lastimou as mortes de Joo Pedro de
Albuquerque, do Brasil, e Mario Lebredo, de Cuba membros do Conselho Diretor da OPAS. A delegao do Brasil, formada por Servulo de Lima e Orlando 17 A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades n a Amrica Latina, ver o trabalho de Nancy Stepan (1991) 18 O Boletim, ano 8, n. 11, relata da Amrica Latina na condio de a visita de Long a diversos pases
representante viajero. As informaes mostram que, no Uruguai, o Cdigo Sanitri o havia sido ratificado pelo Congresso; no Paraguai, esta