pacientes com necessidades especiais saude publica

Abordagem do paciente

Queixa principal

História médica e odontológica

Exame físico

História Clínica

Pessoas com deficiências físicas, mentais,

neurológicas ou sociais, necessitando de

atendimento diferenciado por um período ou

por toda sua vida

Pessoas com condições anatômicas e

fisiológicas diferentes do adulto normal

Pessoas que fazem uso contínuo de

medicamentos

Pacientes que necessitam de

cuidados especiais

Prescrição de

medicamentos

Cuidados na

anestesia local

Pacientes com doenças

cardiovasculares

Hipertensão arterial

Angina do peito

Infarto do miocárdio

Arritmias cardíacas

Insuficiência cardíaca

congestiva

Pacientes com doenças

cardiovasculares

Hipertensão arterial Pressão arterial é a força com a qual o coração bombeia o

sangue através dos vasos.

Hipertensão é a elevação da pressão arterial

sistólica e/ou diastólica

Paciente hipertenso descompensado:

Encaminhamento para avaliação

médica

Suspensão dos procedimentos

odontológicos

Crise hipertensiva A dor, a ansiedade e

injeção intravenosa acidental de soluções

anestésicas contendo vasoconstritores

Tratamento odontológico

Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardíaca = 0,5 a 1mg

(1:1.000 ou 1:10.000)

Odontologia: Tubete anestésico (epinefrina 1:100.000)

Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg

Escolha da solução anestésica / vasoconstritor

Aumento da duração da anestesia

Aumento da profundidade da anestesia

Redução da toxicidade do anestésico local

Utilização de menores volumes da solução anestésica

Diminuição do sangramento em procedimentos

cirúrgicos

O uso de soluções anestésicas com vasoconstritor (epinefrina

1:100.000 ou 1:200.000) não é contra-indicado, entretanto,

não se deve ultrapassar o limite de dois tubetes por sessão


Período mínimo de 6 meses após infarto do miocárdio

Período mínimo de 6 meses após acidente vascular

encefálico

Período mínimo de 3 meses após cirurgia de

revascularização do miocárdio (ponte de safena, stent)

Angina do peito estável

Insufuciência cardíaca congestiva estável

Hipertensão arterial controlada (PS até 100 mm Hg)

Frequência cardíaca em repouso menor que 100

batimentos/min

Nenhuma mudança recente de medicação

Profilaxia antibiótica

Uso de antibióticos para prevenir

infecção em situações de alto risco

Diminuição da

incidência de

bacteremias

Infecção grave das

válvulas cardíacas que

sustentam as

estruturas

endocárdicas.

Risco de endocardite bacteriana

Em qualquer procedimento odontológico com risco em

pacientes com comprometimento cardiovascular deve ser

avaliada a necessidade de profilaxia com antibióticos em

pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de endocardite

bacteriana

Profilaxia antimicrobiana

American Heart Association

1. Identificar o paciente suscetível;

2. Identificar os procedimentos odontológicos que

causam possível bacteremia e requerem profilaxia

antibiótica;

3. Seleção apropriada do regime antimicrobiológico;

4. Eliminação de todas as fontes de infecção

Identificação do paciente suscetível

Alto risco

Médio risco

Baixo risco

Profilaxia

antibiótica

recomendada

Profilaxia

antibiótica não

recomendada

Pacientes de alto risco

Próteses de válvulas cardíacas

Endocardite bacteriana prévia

Desvio pulmonar sistêmico cirurgicamente construído

Cardiopatia congênita cianótica complexa

Pacientes de risco moderado

Disfunção valvular adquirida

Cardiomiopatia hipertrófica

Prolapso da válvula mitral com regurgitação

Outras malformações cardíacas congênitas

Pacientes de baixo risco

Defeito isolado do septo atrial

Cirurgia de revascularização coronária

Prolapso da válvula mitral sem regurgitação

Febre reumática sem disfunção valvar

Síndrome de Kawasaki sem disfunção valvar

Sopros cardíacos leve, fisiológico, funcional

Marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados

Hipertensão arterial sistêmica

Doença isquêmica cardíaca

Procedimentos odontológicos onde a

profilaxia é recomendada

Extrações dentárias

Procedimentos periodontais (cirurgia, RAR, sondagem)

Colocação de implantes / reimplantes dentários

Instrumentação endodôntica e cirurgia paraendodôntica

Colocação subgengival de fitas de antibióticos

Colocação das bandas ortodônticas

Injeções intraligamentares de anestésicos locais

Limpeza profilática com risco de sangramento

Procedimentos odontológicos onde a

profilaxia não é recomendada

Restaurações

Injeções de anestésicos locais (exceto intraligamentar)

Tratamento endodôntico (pós-instrumentação)

Colocação de dique de borracha

Colocação de aparelhos protéticos ou ortodônticos

removíveis

Remoção de sutura

Ajuste de aparelho ortodôntico/prótese removível

Moldagem

Aplicação com flúor tópico

Radiografias

Profilaxia Antibiótica

Esquema padrão (via oral)

Adultos: 2g

Crianças: 50 mg/kg

Amoxicilina

Incapacidade para medicação oral

Ampicilina

Adultos: 2g IM ou IV

Crianças: 50 mg/kg IM ou IV

1h antes do procedimento

30 min antes do procedimento

Pacientes alérgicos à penicilina

Clindamicina

Adultos: 600mg; Crianças: 20 mg/kg

Cefalexina

Adultos: 2g; Crianças: 50 mg/kg

Azitromicina ou claritromicina

Adultos: 500 mg; Crianças: 15 mg/kg

1h antes do procedimento


Alérgico à penicilina e incapaz para

medicação oral

Clindamicina

Adultos: 600 mg; Crianças: 20 mg/kg

Cefazolina

Adultos: 1g; Crianças: 25 mg/kg

30 min antes do procedimento


Pacientes com diabetes

mellitus

Diabetes Mellitus

É uma alteração metabólica

caracterizada por hiperglicemia crônica,

com distúrbio do metabolismo dos

carboidratos, lipídios e proteínas.

Critérios para o diagnóstico do diabetes

Categoria

Glicemia (mg/dL)

Jejum 2 h (TOTG) Ao acaso

Glicemia

normal < 100 < 140 ---

Tolerância a

glicose

diminuída

> 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ---

Diabetes

Mellitus ≥ 126 ≥ 200

≥ 200

(+ sintomas)

Sinais e sintomas da diabetes

polidipsia

polifagia

poliúria

Principais manifestações bucais

Xerostomia

Hiposalivação

Síndrome de ardência bucal

Glossodinia

Distúrbios da gustação

Infecções

Ulcerações na mucosa bucal

Hipocalcificação do esmalte

Perda precoce de dentes

Dificuldade de cicatrização

Doença periodontal

Hálito cetônico

Líquen plano

Tratamento Odontológico

Há vários tipos de preparações de insulina, recomendando-se

ao cirurgião-dentista que não proponha alterações em sua

dosagem. Deve-se consultar o médico para saber se é preciso

adequar a dose de insulina para o tratamento odontológico.

Se o paciente não estiver com a doença

controlada, o cirurgião-dentista não deverá

executar nenhum procedimento eletivo.


Consultas curtas e no início

da manhã

Em caso de consultas

demoradas:

Interromper o atendimento para

refeição rápida e ida ao banheiro

Avisar ao paciente para manter sua dieta e

terapêutica normais antes da consulta

Reduzir ao mínimo a

possibilidade de infecção.

Antibióticos:


Pacientes compensados não é indicada

Doença mal controlada mesmo na ausência de

sinais de infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica

Não devem ser prescritos antibióticos sob a forma

de suspensão oral que contém glicose na sua

composição

Evitar o uso de vasoconstritores adrenérgicos

em pacientes não-compensados


Estimula a

gliconeogênese

+

glicogenólise

hepática

Hormônio

hiperglicêmico Epinefrina

Realizar injeção lenta após aspiração negativa

Pacientes gestantes

Mudanças

físicas

Alterações

fisiológicas

Alterações

psicológicas

Paciente = gestante + feto

Gestantes

Desenvolvimento fetal

Época de atendimento

1º Trimestre

2º Trimestre

3º Trimestre

Não é adequado

Indisposição, enjôos matutinos e náuseas

Organogênese e abortos espontâneos

Melhor época

Organogênese completa

Risco de hipotensão postural

Não é um bom período

Desconforto na posição supina, frequência

urinária, hipotensão postural

Em relação às urgências odontológicas, o tratamento não

pode ser adiado independente do período de gestação

Manifestações bucais

Gengivite gravídica

Tumor gravídico

Erosão nos dentes

Cárie dentária

Pacientes grávidas com doença periodontal

tem risco significante de parto prematuro e

baixo peso ao nascer.

CATEGO-

RIA

RISCO

A Estudos controlados em mulheres grávidas não demonstraram riscos

para o feto no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos

trimestres seguintes. A possibilidade de dano fetal parece remota.

B Estudos em animais não demonstraram risco para o feto e não há estudos controlados em grávidas, ou estudos em animais demonstraram um efeito adverso mas estudos controlados em grávidas não demonstraram esse risco

C Estudos em animais não indicam risco para o feto e não existem

estudos controlados em grávidas, ou não existem estudos animais ou

humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais

benefícios justificarem o risco potencial para o feto.

D Existe a evidência de risco fetal humano, mas existem situações em

que os benefícios podem prevalecer em relação ao risco (doenças

graves ou que põem em perigo a vida em que outros fármacos são

ineficazes ou têm um risco superior).

X Existe um risco definitivo baseado na experiência humana ou em

estudos animais e os riscos prevalecem sobre os benefícios da grávida.

O medicamento está contra-indicado na grávida ou mulher fértil.

FDA (US Food and Drug Administration)

Anestésicos

Soluções anestésicas com vasoconstritores

Melhor anestesia

Retardo a absorção do sal anestésico

Aumento do tempo de duração da anestesia

Redução do risco de toxicidade à mãe e ao feto

Metemoglobinemia Prilocaína

Articaína (?)

Anestésicos - Vasoconstritor

Prilocaína 3% + felipressina

Derivado da

vasopressina

Semelhança

estrutural à ocitocina

Contração uterina

Anestésicos

Gestantes

Gestantes com HA controlada

Gestantes com HA não controlada

Volume máximo recomendado = 2 tubetes / sessão

Injeção lenta com aspiração negativa

Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000

Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000

Avaliar risco/benefício de atendimento ambulatorial ou hospitalar

Mepivacaína 3% sem vasoconstritor

Analgésicos e antiinflamatórios

Analgésicos:

Antiinflamatórios:

o Utilizar corticóides (predinisolona 20mg – dose única)

o Paracetamol (1ª escolha)

o Dipirona (evitar no 3º trimestre - fabricante)

(Agranulocitose)

Não se recomenda o uso de qualquer AINE às gestantes

O uso do ácido acetil-salicílico deve ser evitado por causar

prolongamento do trabalho de parto, fechamento intra-uterino

do canal arterial e maior risco de hemorragia pós-parto

Antibióticos

Penicilinas (amoxicilina)

Cefalosporina

Clindamicina

Estearato de eritromocina

Metronidazol (a partir 2º trimestre) (?)

Estolato de eritromicina

Tetraciclina

Estreptomicina

Quinolonas

Claritromicina

CONTRA-

INDICAÇÃO:

Outros medicamentos

Benzodiazepínicos: Lábio leporino

Depressão respiratória

O flúor tópico pode ser

importante e reduz os índices

de cárie materna, mas sem

efeitos na formação dos

dentes do bebê, sendo

contra indicado a prescrição

de suplementos fluoretados

Flúor:

Pacientes Lactantes

“A amamentação tem sido a forma de

garantia da sobrevivência da espécie

devido aos nutrientes e fatores

imunológicos transmitidos pelo leite

materno”

“Recomenda-se o

aleitamento materno até

pelo menos dois anos,

devendo ser praticado

de forma exclusiva até o

sexto mês”

Classificação dos fármacos para

uso durante a amamentação

Nível 1 - mais seguros

Nível 2 - seguros

Nível 3 – moderadamente seguros

Nível 4 – possivelmente perigosos

Nível 5 – contra-indicados

Analgésicos e AINES

Seguros: Acetaminofeno

Dipirona

Ibuprofeno

AINES Constricção do ducto arterioso intra-utero

Hipertensão pulmonar sustentada

Prolongamento da gestação e trabalho de parto

Os AINEs não estão contra-indicado na lactação,

pois se encontram em quantidades

insignificantes no leite materno

Anestésicos locais

Lidocaína

Bupivacaína

Articaína

Mepivacaína

Seguros

Moderadamente seguros

A epinefrina eventualmente encontrada no leite

materno é destruída no TGI

Antimicrobianos

Seguros Amoxicilina

Clavulanato de potássio

Azitromicina

Cefalosporina

Claritromicina

Clindamicina

Metronidazol

Tetraciclina Inibição do crescimento ósseo

Impregnação nos dentes

Prescrição em Crianças

Crianças

Peculiaridades fisiológicas

e farmacocinéticas

Reações adversas

Uso concomitante de vários medicamentos

Utilização de fármacos não licenciados para

uso pediátrico

Cuidado com medicamentos recém-lançados

no mercado!

Formas farmacêuticas

Preferência às preparações

líquidas e concentradas

Sabor

Xarope: contem açúcar na composição

Elixir: soluções alcóolicas em que as moléculas do fármaco

encontram-se dissolvidas e uniformemente distribuídas

Suspensão: Contem partículas não dissolvidas do fármaco

Necessitando de agitação do frasco antes do uso

Prescrição inadequada

Erro na dose

Erro no intervalo de administração

Erro no tempo de uso

Na pediatria, a dose ideal deve ser calculada

individualmente, em função do peso, da

superfície corporal ou da idade da criança

Cálculo da dose ideal

A) Superfície corporal

Superfície corporal = Peso x 4 + 7

Peso + 90

B) Peso corporal Regra de Clark (< 30 kg)

Dose pediátrica = Dose do adulto x superfície corporal da criança

Superfície corporal do adulto (1,73 m2)

70 kg Dose pediátrica =

Dose do adulto x peso (kg)


C) Idade Regra de Law (< 1 ano de idade)

Dose pediátrica = Dose do adulto x idade da criança (meses)

150

D) Fórmula de Young (1 a 12 anos de idade)

Dose pediátrica = Dose do adulto x idade da criança (anos)

Idade da criança + 12


Dose pediátrica = Peso x dose

Exemplo 1: Amoxilina 50 mg/ml, peso = 15 kg

Dose = 50 – 100 mg/kg/dia em 3 tomadas

Dose pediátrica = 15 x 50 = 750 mg / dia

1 ml -------- 50 mg

x -------- 750 mg

Regra de três para saber a concentração

Se Amoxilina 50 mg/ml, então:

5 ml / dose

3 vezes/ dia 15 ml / dia

÷ 3

ATENÇÃO

Exemplo 2: Ibuprofeno 20 mg/ml, peso = 20 kg

Dose = 20 - 30 mg/Kg/dia em 3 ou 4 tomadas

(dose máxima: 40 mg/kg/dia).

Dose pediátrica = 20 x 20 = 400 mg / dia

1 ml -------- 20 mg

x -------- 400 mg

Se Ibuprofeno 20 mg/ml, então:

6,6 ml / dose

3 vezes/ dia 20 ml / dia

÷ 3


6,5 ml / dose

3 vezes/ dia

Exemplo 3: Paracetamol 200 mg/ml, peso = 15 kg

Dose = 10 a 15 mg/kg/dose, intervalo de 4 a 6 horas

Administrar 1 gota/kg até a dosagem máxima de 35 gotas

Para crianças abaixo de 11 kg ou 2 anos

consultar o médico

Exemplo 4: Dipirona 500 mg/mL (1mL= 20 gts), peso = 15 kg

Dose = 10 - 15 mg/Kg/dose em 3 ou 4 tomadas

(dose máxima: 20 gts/dose).

Dose pediátrica = 15 x 10 = 150 mg / dose

1 ml -------- 500 mg

x -------- 150 mg

Se Dipirona 500 mg/mL , então:

0,3 ml / dose


1 ml -------- 20 gts

0,3 ml ------ x

Se 1mL = 20 gts , então:

X = 6 gts / dose

Pacientes com alterações

renais

Os Rins

Manutenção do equilíbrio

eletrolítico e ácido-básico

Regulação do volume dos

fluidos corpóreo

Excreção dos resíduos

metabólicos e drogas

Participação na produção e

do metabolismo de vários

hormônios (renina, eritropoetina e

prostaglandinas), participando

do controle da produção de células vermelhas e da

ativação da vitamina D.

Insuficiência Renal

Crônica É uma

alteração estrutural

renal, progressiva e

irreversível, que implica

na redução ou limitação

da capacidade de

filtração glomerular dos

rins.

Exames Complementares

Creatinina: 0,7 a 1,3 mg/dL (homens)

0,6 a 1,2mg/dL (mulheres)

Uréia: 10 a 40 mg/dL

Homens: Peso (Kg) x (140 – idade em anos)

72 x Creatinina sérica (mg/dL)

Mulheres: mesma fórmula x 0,85

Taxa de filtração glomerular (DEPURAÇÃO DA

CREATININA ):

- Valores de referência -

Manifestações Orais

Palidez da mucosa oral

Hálito urêmico

Alterações do paladar

Gengivite

Xerostomia

Formação de cálculo dentário

Parotidites

Infecções por cândida

Alterações radiográficas dos ossos maxilares

Estomatite urêmica (mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com

uma pseudomembrana, que desaparece quando os níveis de uréia

retornam ao normal)


Anamnese (avaliação médica < 3 meses)

Antibioticoterapia profilática

Anestésicos locais metabolizados pelo fígado

USAR MODERADAMENTE!

?

Aumento nos níveis sanguíneos = TOXICIDADE


Antibióticos

Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina, Metronidazol

Ajuste de doses: Aumento dos intervalos

Variação das doses

Usados com precaução:

Contra-indicados: Tetraciclinas

Aminoglicosídeos

Retenção de fluidos e sódio na vigência de

alterações circulatórias mais graves


AINEs

Devem ser evitados declínio exagerado da

função renal

Marcação das consultas

Nefrotoxicidade e inibição das PGs

Dias alternados às sessões de hemodiálise (heparina)

Melhor disposição do paciente

Medicamentos Depuração de creatinina

> 50 mL/min 10-50 mL/min < 10 mL/min

Acetaminofen Mesma dose Mesma dose Mesma dose

Amoxicilina Mesma dose 8 para 12 hs 8 para 12 hs

Amoxicilina +

clavulanato

Mesma dose

8 para 12 hs

8 para 12 hs

Azitromicina Mesma dose Mesma dose Mesma dose

Cefalexina Mesma dose 6 para 8 hs 6 para 8 hs

Clindamicina Mesma dose Mesma dose Mesma dose

Dipirona Mesma dose Mesma dose Mesma dose

Metronidazol Mesma dose Mesma dose 50% da dose

Nistatina Mesma dose Mesma dose Mesma dose

Prednisona Mesma dose Mesma dose Mesma dose

Anestésicos Locais:

Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardíaca = 0,5 a 1mg

(1:1.000 ou 1:10.000)

Odontologia: Tubete anestésico (epinefrina 1:100.000)

Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg

1. Hipertensão severa não tratada ou não controlada

2. Doença cardiovascular grave

3. Diabetes mellitus não controlado

4. Hipertireoidismo

5. Feocromocitoma

6. Sensibilidade aos sulfitos

7. Pacientes tomando antidepressivos tricíclicos, compostos

fenotiazínicos ou beta-bloqueadores não seletivos

8. Usuários de cocaína ou “crack”

Contra-indicação do uso de soluções

anestésicas que contem vasoconstritores

semelhantes à epinefrina

1. Hipertensão severa não tratada ou não

controlada

PA sistólica > 200 mm Hg

PA diastólica > 115 mm Hg

2. Doença cardiovascular grave

Menos de 6 meses após infarto do miocárdio

Menos de 6 meses após acidente vascular encefálico

Cirurgia recente de ponte de artéria coronária

Angina do peito instável

Arritmias cardíacas refratárias

Insuficiência cardíaca congestiva não tratada ou não

controlada

4. Hipertireoidismo

Distúrbio endócrino produção excessiva de hormônios

da tireóide

Sinais e sintomas taquicardia, palpitação, perda de

peso, insônia, tremores nas extremidades,

hipersensibilidade ao calor, sudorese fácil, exoftalmia,

nervosismo, aumento do apetite, fadiga e aumento do

trânsito intestinal

Doença controlada uso de anestésicos locais com

epinefrina ou felipressina (máximo = 2 tubetes)

5. Feocromocitoma

Presença de tumores que produzem catecolaminas

Desencadeamento de crises hipertensivas

potencialmente fatais

Acidente vascular encefálico, angina, infarto do

miocárdio, edema agudo pulmonar, taquiarritmias

graves, insuficiência cardíaca ou renal agudas e

até morte súbita

6. Sensibilidade aos sulfitos

Sulfitos substâncias que podem estar incorporadas em alimentos,

bebidas ou medicamentos, funcionando como estabilizantes ou

conservantes para prevenir a contaminação dos mesmos.

Bissulfito de sódio e metassulfito de sódio

REAÇÕES ANAFILACTÓIDES

AGENTES ANTIOXIDANTES DOS

VASOCONSTRITORES ADRENÉRGICOS

7. Pacientes tomando:

antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina)

compostos fenotiazínicos (clorpromazina, flufenazina)

beta-bloqueadores não seletivos (propanolol)

7. Usuários de cocaína ou “crack”

RISCO DE ELEVAÇÕES SEVERAS

DA PRESSÃO ARTERIAL E DO

RITMO CARDÍACO

EM CASO DE

URGÊNCIA?

1. Avaliar a necessidade da realização do

tratamento em ambiente hospitalar

(HA severa, arritmias refratárias)

2. Se for possível o atendimento em ambiente

ambulatorial, usar as seguintes soluções

anestésicas como alternativa

A)Anestesia pulpar superior a 30 min Prilocaína 3% com

felipressina 0,03 UI

B)Anestesia pulpar inferior a 30 min Mepivacaína 3% sem

VC

OBRIGADA!

pacientes com necessidades especiais saude publica

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