instituto de infectologia emílio ribas (iier) são paulo-sp comissão de controle de infecção...

Instituto de Infectologia Emílio Ribas Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)(IIER)

São Paulo-SPSão Paulo-SP

Comissão de Controle de Infecção Comissão de Controle de Infecção HospitalarHospitalar

José Mauro Ferraz de ArrudaJosé Mauro Ferraz de Arruda

RISCO OCUPACIONALRISCO OCUPACIONAL

Microorganismos Patogênicos •HIV•HBV•HCV

•HDV•HAV•HTLV-I e HTLV-II•Lues•Mycobacterium tuberculosis•Influenza•Varicela•Meningococo•Poliomielite•Raiva


Risco Ocupacional – IIER/2002

HIVHIV

Transmissão Paciente PAS 1° caso: 1984 1981 1999: 100 confirmados 213 prováveis 2000 - 1° caso no Brasil 95%: países com sistema de vigilância eficiente 2/3 dos casos: EUA 89% percutânea (69%:uma única exposição) 8% mucocutânea 40% durante ou após procedimentos venosos ou arteriais 91%: sangue envolvido (líquido pleural hemorrágico –

laboratorial) 3,6%: material pérfuro-cortante projetado da caixa de descarteCenters for Diseases Control and Prevention -

CDCRisco Ocupacional – IIER/2002

HIVHIV

Exposição percutânea com sangue: 0,3 0,6 %

Exposição de mucosas com sangue: 0,09%Única conversão ocorrida entre 2910 (21 estudos transversais prospectivos)

Exposição cutânea com sangue: nenhum caso documentado

Transmissão Paciente PAS

Centers for Diseases Control and Prevention – CDC 2001

Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997


HIHIVV

PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:

PRÉ-EXPOSIÇÃO:

Precauções PadrãoPrecauções Padrão

PÓS-EXPOSIÇÃO:

Profilaxia com Anti-retroviraisProfilaxia com Anti-retrovirais


HIHIVV

PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:Precauções Padrão: São o conjunto de medidas adotadas para diminuir o risco de exposição da pele, mucosas e solução de continuidade ao sangue e fluidos biológicos (exceto o suor) de TODOS os pacientes, independente de seu diagnóstico infeccioso.

Equipamento de Proteção Individual

Descarte adequado de pérfuro-cortantes

Modificação de práticas e rotinas de trabalho

Dispositivos de segurança

Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

DISPOSITIVOS DE SEGURANÇADISPOSITIVOS DE SEGURANÇAAUTOMÁTICOS - NÃO DESATIVÁVEIS



HIHIVV

PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:Limpeza da topografia expostaLimpeza da topografia exposta

Profilaxia com Anti-retroviraisProfilaxia com Anti-retrovirais


HIHIVV

GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE) (PPE)

ao HIV para PASao HIV para PAS

Estudo multicêntrico, retrospectivo, caso-controle:

profundidade da lesãoprofundidade da lesão;

paciente-fonte em paciente-fonte em “fase terminal”“fase terminal” (óbito < 2 (óbito < 2 meses);meses);

sangue visívelsangue visível;

Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneoAgulha retirada diretamente do vaso sangüíneo;

AZT pós-exposiçãoAZT pós-exposição (primeiras 2 horasprimeiras 2 horas)

MMWR 44:923-33, 1995 Risco Ocupacional – IIER/2002

HIHIVV GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS

REGIME EXPANDIDOREGIME EXPANDIDO (REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou NELFINAVIRNELFINAVIR):

BIOVIRBIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS

+

CRIXIVANCRIXIVAN (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, por 4 SEM OU

VIRACEPTVIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 comp. de 8/8 horas, por 4 SEM

REGIME BÁSICOREGIME BÁSICO::

BIOVIRBIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS


HIHIVV

GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HIVHIV para PAS para PAS

MMWR 45(22):468-72, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

1° Etapa:• Determinação do Código de Exposição Determinação do Código de Exposição

((CECE))

2° Etapa:• Determinação do Determinação do StatusStatus Infeccioso da Infeccioso da

Fonte (Fonte (SISI))

3° Etapa:• Determinação da (Determinação da (PPEPPE): ): CECE X X SISI

HIHIVV

1a. Etapa1a. Etapa

Determinação da Exposição (Determinação da Exposição (CECE)) 1- O Material Biológico Implicado é Sangue,

Fluido Biológico de Risco ou Instrumento Contaminado com uma Destas Substâncias?


SIMSIM

NÃONÃO

Tipo de Tipo de Exposição ?Exposição ?

Não necessita Não necessita PPEPPE


HIHIVV

2- Que Tipo de Exposição Ocorreu?

Pele não íntegra / Pele não íntegra / MucosaMucosa

Pele íntegraPele íntegra PercutâneoPercutâneo

VolumeVolume GravidadGravidadee

Não necessita PPENão necessita PPE

PEQUENO PEQUENO Poucas gotas,

curta exposição

GRANDEGRANDE

Muitas gotas e/ou longa exposição (vários min ou +)

MAIOR MAIOR Agulha de gde

calibre, lesão prof., sangue

visível na agulha (veia /artéria)

MENORMENORAgulha sólida, lesão superficial


CE1CE1 CE2CE2 CE2CE2 CE3CE3

HIHIVV

2a. Etapa2a. Etapa

Determinação do Determinação do Status Status Infeccioso da Fonte Infeccioso da Fonte ((SISI))

HIV -HIV - HIV +HIV +

Sorologia Sorologia DesconhecidaDesconhecida

Fonte Fonte DesconhecidaDesconhecida

Não necessita Não necessita PPEPPE

BAIXO RISCOBAIXO RISCOHIV assintomático, CD4 alto - CV baixa

ALTO RISCOALTO RISCOAIDS avançada,

infecção primária, carga viral alta ou

ascendente, CD4 baixo


SI1SI1 SI2SI2 SI SI desconhecidodesconhecido

HIHIVV

3a. Etapa: 3a. Etapa: Determinação da PPEDeterminação da PPE


CE SI PROFILAXIA

1 1 ou

Desc

Não recomendada. A exposição não determina risco conhecido de transmissão. Toxicidade >> ao benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico.

1 2 Considerar REGIME BÁSICO A exposição determina risco mínimo de transmissão. Toxicidade > benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico.

2 1 Recomendar REGIME BÁSICO. (IIER-maioria dos casos)Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas a profilaxia é adequada.

HIHIVV

3a. Etapa: 3a. Etapa: Determinação da PPEDeterminação da PPE


CE SI PROFILAXIA

2 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.

3 1 ou 2

Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.

2 ou 3

Desc.Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte ou for desconhecida e a situação em que a exposição ocorreu sugere possível risco de contaminação do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BÁSICO de profilaxia. Risco Ocupacional – IIER/2002

HIV+ assintomáticoassintomático ou CVCV

HIV+ sintomáticosintomático, AIDS AIDS ou CVCV

FONTEFONTE ou SOROLOGIASOROLOGIA

desconhecidas

+ grave 3 drogas

2 drogas- grave

+ grave

- grave

3 drogas

3 drogas

EM GERAL EM GERAL NÃO SE NÃO SE

RECOMENDARECOMENDA

PERCUTÂNPERCUTÂNEAEA

HIHIVV

NOVAS RECOMENDAÇÕESNOVAS RECOMENDAÇÕESMINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001

MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso Risco Ocupacional – IIER/2002




desconhecidas

Grandevolume

Volumepequeno

2 drogas

considerar2 drogas

Grandevolume

Volumepequeno 2 drogas

3 drogasEM GERAL EM GERAL

NÃO SE NÃO SE RECOMENDARECOMENDA

MUCOSASMUCOSAS

HIHIVV



MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso




desconhecidas

+ grave 3 drogas

2 drogas

Grandevolume

Volumepequeno

2 drogas

considerar2 drogas

- grave

+ grave

- grave

3 drogas

3 drogas

Grandevolume

Volumepequeno 2 drogas

2 drogas


RECOMENDARECOMENDA


RECOMENDARECOMENDA

PERCUTÂNPERCUTÂNEAEAMUCOSASMUCOSAS

HIHIVV



HBVHBV


Transmissão Paciente Transmissão Paciente PAS PAS

Risco 100 X maior100 X maior que o de soroconversão pelo HIVHIV Risco 10 X10 X maiormaior que o de soroconversão pela HCVHCV Até 1.000 partículas virais/ml

1991 (EUA): 8.700 infec./ano e 200 mortes

1995 (EUA): 400 infeccões/ano

HBVHBV

Transmissão Paciente Transmissão Paciente PAS PAS Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 6 6 30% 30% HBeAg +: 66%66%

Fatores importantesFatores importantes: freqüência de acidentes e exposição ocupacional

(hemodiálise, cirurgia, patologia, salas de emergência); Prevalência do HBV na população atendida (hemodiálise,

drogadição, presídios, região norte do Brasil) Susceptibilidade do profissional (não-vacinados,

imunodeprimidos, etc.)

MMWR 38(6S):1-17, 1989


HBVHBV

PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:


VacinaçãoVacinação (eficácia de 90 95%)

PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:Profilaxia com HBIgHBIg (até 72haté 72h)


HBVHBV GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HBVHBV para PAS para PAS

SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO

FONTE HBsAG + ou desconhecido

COM RISCO

FONTE HBsAG desconhecidoSEM RISCO

FONTE HBsAG NEGATIVO

Não Vacinado

ou

Vacinação Incompleta

01 dose de (HBIG)

iniciar / completar a vacinação



Vacinado COM

Resposta Adequada

anti-HBsAg > 10UI/ml

Não Imunizar Não Imunizar Não Imunizar


HBVHBV GUIA para PPE ao GUIA para PPE ao HBVHBV para PAS para PAS

SITUAÇÃO DO PAS EXPOSTO

FONTE HBsAG + ou desconhecido

COM RISCO

FONTE HBsAG desconhecido SEM RISCO

FONTE HbsAG NEGATIVO

Vacinado SEM

Resposta Adequada

anti-HBsAg 10UI/ml

12 doses HBIG

e Revacinar Revacinar Revacinar

Vacinado COM

Resposta Desconhecida

Anti-HBsA:

Com Resp adequada

Não imunizar

Sem Resp adequada

01 ou 02 doses de HBIG

e Revacinar

Anti-HBsAg:

Com Resp adequada

Não imunizar

Sem Resp adequada Revacinar

Não Imunizar


HCVHCV

Transmissão Paciente PAS

180 milhões de portadores crônicos no mundo De 10 1.000.000 partículas virais/ml Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 3 10%

Complicações hepáticas: 10 X maior HBV 30 70%: cronicidade

N Engl J Med 332(7):444-50, 1995


HCVHCV

PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:

PRÉ-EXPOSIÇÃOPRÉ-EXPOSIÇÃO:


PÓS-EXPOSIÇÃO:PÓS-EXPOSIÇÃO:

NENHUMANENHUMA


AMBULATÓRIO DE AMBULATÓRIO DE ACIDENTES IIERACIDENTES IIER

Acidente ProfissionalAcidente Profissional

PS – IIER PS – IIER Tomada Tomada

supervisionadasupervisionada

Ambulatório – CCIHAmbulatório – CCIH

Reavaliar indicação PPE Reavaliar indicação PPE

Sorologias e exames Sorologias e exames codificadoscodificados

Vacinação (HBV, dT, MMR)Vacinação (HBV, dT, MMR)

HBIGHBIG

Orientação clínica e Orientação clínica e psicológicapsicológica

Termo de ResponsabilidadeTermo de Responsabilidade

Seguimento clínico-Seguimento clínico-laboratorial (6 sem - 3 laboratorial (6 sem - 3 meses - 6 meses)meses - 6 meses)Risco Ocupacional – IIER/2002

Acidentes com Material Acidentes com Material Biológico no Instituto de Biológico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas: Infectologia Emílio Ribas: Experiência no Atendimento a Experiência no Atendimento a Profissionais de Outras Profissionais de Outras InstituiçõesInstituições

Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C; Bozszczowski, I; Baher, PRR; Cota, IN; Silva, AMC; Oliveira Jr, FI; Ramalho, M; Abreu, ES; Arruda, JMF.

Instituto de Infectologia Emílio Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)Ribas (IIER)São Paulo-SPSão Paulo-SP

Controle de Infecção e Epidemiologia HospitalarIII Congresso Pan-americano

VII Congresso BrasileiroI Congresso de Odontologia de Minas Gerais

Belo Horizonte – MG / novembro 2000

Avaliar os PAS de outras instituições: segundo origem; tempo até o primeiro atendimento, categoria profissional, tipo de exposição, vacinação para hepatite B (HBV) adesão à PPE ao HIV.

ObjetivosObjetivos


Metodologia Metodologia

Os PAS encaminhados de outros serviços ou que procuraram espontaneamente o IIER são atendidos no PS, onde é iniciada a PPE ao HIV, nos casos indicados, conforme norma da Secretaria Estadual da Saúde.

Em seguida, são encaminhados ao ambulatório da CCIH coleta de sorologias, HBIg e seguimento.

Avaliação retrospectiva dos atendimentos de out/1999 a ago/ 2000.


Foram avaliadas 203 exposições ocupacionais durante 10 meses.

105 (51,7%) PAS eram provenientes de serviço privado.

43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte inadequado.

Resultados - IResultados - I


De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta.

Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo contra a hepatite B (3 doses).

Resultados - IIResultados - II


27%19%1%

52%

1%Estadual (55)Municipal (38)Desconhecido (03)Privado (105)Federal (02)

Instituição de OrigemInstituição de Origem


Tempo entre Acidente eTempo entre Acidente eInício da PPEInício da PPE

27%

26%8%14%

25% < 2h (53)2-6h (52)6-12h (17)12-24h (28)> 24h (51)Desconhecido(01)


Tipo de Exposição - ITipo de Exposição - I

92%

6%1%

1%

Percutânea (184)

Mucosa (13)

Pele íntegra (02)

Pele não-íntegra (3)


Tipo de Exposição - IITipo de Exposição - II

150 exposições (74%) foram consideradas de baixo e médio risco de aquisição do HIV.

Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%). 139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC. 32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir.


Categoria ProfissionalCategoria Profissional

44%

15%9%

8%

8%4%4% 4% 4%

Aux. Enfermagem (86) Limpeza (30)Médico (18) Dentistas (17)Estudantes (17) Enfermeiras (9)Residentes (8) Laboratório (9)Outros (8)

Vacinação para Hepatite BVacinação para Hepatite B

60%

40%

Sem vacina/incompleto(117)

3 doses (79)


88%

12%

indicado (176)

contra-indicado (25)

Indicação da PPE ao HIVIndicação da PPE ao HIV


Antiretrovirais (ARV) Antiretrovirais (ARV) IndicadosIndicados

79%

18%

AZT+3TC (139)

AZT+3TC+Indinavir (32)

Outros (05)


Adesão à PPE ao HIVAdesão à PPE ao HIV

28%

27%33%

12%

ARV por 28 dias (51)ARV<28dias (48)Não avaliável (59)Desconhecido(22)


Motivos para Interrupção do Motivos para Interrupção do ARV ARV

57%

26%

17% Fonte HIV Neg (26)

Efeitos colaterais (12)

Outra (07)


Segmento AmbulatorialSegmento Ambulatorial

52%13%

35%Regular (65)

Irregular (17)

Não avaliável (45)


Abandono do AcompanhamentoAbandono do Acompanhamento

36%

16%

8%40%

15 dias (27)6 semanas (12)3 meses (06)6 meses (00)primeira consulta (31)


Conclusões IConclusões I

A maioria dos PAS provém do serviço privado.

A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial do ARV de até 2h após a exposição, e que na maioria dos acidentes houve indicação de PPE.


Conclusões IIConclusões II

Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança.

As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários.


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