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SANDRA HELENA DOS SANTOS DE MELLO
HIDRATAÇÃO SUBCUTÂNEA EM PACIENTES COM AIDS NO
INSTITUTO DE INFECTOLOGIA “EMÍLIO RIBAS”
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da
Coordenadoria de Controle de Doenças
- PPG-CCD para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
Área de Concentração: Infectologia em
Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Nilton José
Fernandes Cavalcante
SÃO PAULO 2006
SANDRA HELENA DOS SANTOS DE MELLO
HIDRATAÇÃO SUBCUTÂNEA EM PACIENTES COM AIDS NO
INSTITUTO DE INFECTOLOGIA “EMÍLIO RIBAS”
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da
Coordenadoria de Controle de Doenças
- PPG-CCD para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
Área de Concentração: Infectologia em
Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Nilton José
Fernandes Cavalcante
SÃO PAULO 2006
iii
Epígrafe ___________________________________________________________________________________________________
“Se eu puder diminuir o sofrimento ou aliviar a dor
de alguém, ou ajudar um pássaro ferido a voltar
para o seu ninho, não terei vivido em vão...”.
Emily Dickinson
iv
Dedicatória ___________________________________________________________________________________________________
Ao meu esposo Carlos Alberto,
pelo companheirismo, compreensão e
paciência. Presença carinhosa;
colaboração e estímulo constante nesta
árdua tarefa. Minha mais profunda gratidão.
Aos meus filhos, Felipe e Otávio,
obrigada por cada sorriso, abraço, beijo.
Vocês me fazem capaz de enfrentar
desafios com garra e perseverança.
Mostram-me que a vida é um dom a ser
dividido com intensidade. Obrigada por
me devolver a infância e a alegria de
ver crescer uma nova vida.
À minha mãe (in memorian), Vitalina, razão
de minha vida amor mais puro e
incondicional com quem aprendi as mais
importantes lições da vida.
Às minhas irmãs e sobrinhos pelo apoio,
orações, colaboração e presença contínua.
Jamais os esquecerei.
v
Agradecimentos Especiais ___________________________________________________________________________________________________
Ao meu Orientador,
Prof. Dr. Nilton José Fernandes Cavalcante,
pela dedicação, disponibilidade e atenção.
Perene fonte de conhecimento e
simplicidade pressuposto daqueles que
podemos, verdadeiramente, chamar de
Mestre.
O meu muito obrigada, sempre.
vi
Agradecimentos ___________________________________________________________________________________________________
À Equipe de Assistência Domiciliar
Terapêutica - I.I.E.R., agradeço pelo
carinho, apoio, incentivo no decorrer deste
estudo. À Dra. Célia Elisa Guarnieri, e
todos os profissionais envolvidos no
trabalho.
À Equipe Interdisciplinar de Cuidados
Paliativos - I.I.E.R., que proporcionou a
oportunidade de desenvolver esta pesquisa, o
meu muito obrigada a todos os profissionais,
capelães e voluntários; pela confiança, apoio,
colaboração, estímulo, e presença amiga.
Às enfermeiras Dorothée Volckers Arantes,
Alzelene Ferreira, Rosângela Teixeira
Negrão, Agmar Costa Ferro, Silvia Regina
Flint, pela amizade e carinho.
À Myuki Hirai pela formatação,
atenção e amizade no decorrer do estudo.
Ao Marcelo Barbosa, bibliotecário
do I.I.E.R., pela disponibilidade e atenção.
Aos profissionais de enfermagem que, direta
ou indiretamente, colaboraram para a
realização deste trabalho, implementando
minha vivência para a realização da arte e
estética do cuidar, meus agradecimentos.
RESUMO
viii
Resumo ___________________________________________________________________________________________________
RESUMO
INTRODUÇÃO: A manutenção do estado de hidratação com ingestão oral é um
desafio para instituições que cuidam de pacientes com aids na fase avançada da
doença. A infusão de líquidos no tecido subcutâneo (hipodermóclise) é uma
técnica econômica e de fácil aplicação para hidratação e administração de vários
tipos de medicamentos em pacientes com desidratação leve a moderada, sendo
largamente aplicada em pacientes terminais com câncer. Considerando-se as
dificuldades de informações na literatura sobre o assunto, este estudo pretendeu,
inicialmente, avaliar as indicações desta técnica especificamente em pacientes
com aids. OBJETIVO: Avaliar o perfil do paciente com aids, quanto à elegibilidade
para realização de hipodermóclise. METODOLOGIA: Estudo retrospectivo,
quantitativo e exploratório, realizado nas unidades de internação do IIER, com
levantamento de 89 prontuários de pacientes com aids que ficaram internados e
receberam atendimento da equipe de Cuidados Paliativos no período de janeiro
de 2004 a agosto de 2005. RESULTADOS E DISCUSSÃO: A amostra foi composta de
56 pacientes do gênero masculino e 27 do feminino. As indicações para a
hipodermóclise foram: 16 (19,27%) náuseas e vômitos; 51 (61,44%) em fase
avançada da doença; 21 (25,30%) em uso de opióides; 28 (33,73%) de disfagia;
33 (39,75%) de rede venosa ruim; e 65 (78,31%) de pacientes com mais de uma
indicação. As doenças associadas foram: 63 (75,90%) infecções bacterianas; 34
(40,96%) infecções virais; 46 (48,19%) infecções fúngicas; 26 (31,32%)
neoplasias; outras ocorrências também foram observadas como 13 (15,66%)
diarréias e 34 (40,96%) relatos de dor. A análise das variáveis demonstrou
significância (p<0,05) entre a ocorrência de óbitos em pacientes com falência de
múltiplos órgãos, a presença de dor em pacientes que apresentaram neoplasia e
que fizeram o uso de opióides. A disfagia foi significante (p<0,05) entre os
pacientes que fizeram uso de opióides e entre os que apresentaram rede venosa
ruim. Quanto aos exames realizados houve redução de albumina nos pacientes
em fase avançada da doença e naqueles com rede venosa ruim, demonstrando
que a hipodermóclise pode ser mais uma opção para colaborar no tratamento dos
pacientes com aids. CONCLUSÕES: O estudo evidenciou que as indicações para a
ix
Resumo ___________________________________________________________________________________________________
realização de hipodermóclise em pacientes com aids existem e que podem ser
aplicadas, trazendo benefícios que poderão contribuir para redução de seu
sofrimento, proporcionando-lhes mais conforto neste período difícil de suas vidas.
ABSTRACT
xi
Abstract ___________________________________________________________________________________________________
ABSTRACT
INTRODUCTION: Maintenance of the hydration status with oral ingestion is a
challenge for the institutions in charge of HIV patients in the advanced phase of
the disease. Subcutaneous tissue fluid therapy (hypodermoclisis) is a low-cost
technique and of easy management for the hydration process and administration
of several types of drugs in patients with mild to moderate dehydration, being
extensively used in terminal patients with cancer. Based on the difficulties to
obtain information in the literature on this subject, this study initially aimed to
evaluate indications of this technique specifically in HIV patients. OBJECTIVE:
Evaluate the HIV patient’s profile regarding eligibility to perform hypodermoclisis.
METHODOLOGY: A retrospective, quantitative and exploratory study, conducted at
the hospitalization units of IIER, surveying HIV records of 89 patient’s hospitalized
and assisted by the Palliative Care Group, from January 2004 to August 2005.
RESULTS AND DISCUSSION: The sample consisted of 56 males and 27 females.
Indications for hypodermoclisis were: 16 (19.27%) nauseas and sudden vomits; 51
(61.44%) advanced phase of the disease; 21 (25.30%) opioid use; 28 (33.73%)
dysphagia; 33 (39.75%) bad venous system and 65 (78.31%) patients with more
than one indication. The associate diseases were: 63 (75.90%) bacterial
infections; 34 (40.96%) viral infections; 46 (48.19%) fungic infections; 26 (31.32%)
neoplasias; other occurrences were also observed, such as 13 (15.66%) diarrhea
and report of pain in 34 (40.96%) patients. Analysis of the variables showed a
significance (p<0.05) between death report in patients with multiple organ failure,
the presence of pain in patients with neoplasia and opioid dependant individuals.
Dysphagia was significant (p<0.05) between patients who were using opioid and
between those with a bad venous system. At the moment of the tests, reduction of
albumin in terminal patients and in those with a bad venous system was observed
and it was concluded that hypodermoclisis could be one more option to collaborate
in the management of HIV patients. CONCLUSIONS: This study showed that the
indications for hypodermoclisis in patients with aids exist and its use can bring
benefits, contributing to reduce their suffering, bringing some comfort in this critical
period of their lives.
xii
Lista de Siglas e Abreviaturas ___________________________________________________________________________________________________
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
SIGLAS
CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
CDC Centers for Disease Control and Prevention
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
EICP Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos
HAART Terapia Anti-retroviral Altamente Eficaz (Highly Active Anti-Retroviral Therapy)
IIER Instituto de Infectologia “Emílio Ribas”
INCA Instituto Nacional do Câncer
OMS Organização Mundial de Saúde
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SUS Sistema Único de Saúde
xiii
Lista de Siglas e Abreviaturas ___________________________________________________________________________________________________
ABREVIATURAS E UNIDADES DE MEDIDA
% Percentual
< Menor
> Maior
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AVC Acidente Vascular Cerebral
CD Cluster of Differentiation (Agrupamento de Diferenciação)
CMV Citomegalovirus
g grama
HBV Hepatite B
HCV Hepatite C
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
LEMP Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
LNH Linfoma Não-Hodgkin
MAC Complexo Mycobacterium avium
mEq miliequivalente
ml mililitros
mm3 milímetro cúbico
NaCl Cloreto de Sódio
SNC Sistema Nervoso Central
xiv
Lista de Tabelas ___________________________________________________________________________________________________
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 Distribuição das Indicações de Hipodermóclise Segundo
Gênero. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados
Paliativos - IIER ............................................................................ 23
TABELA 02 Distribuição das Principais Complicações Associadas em
Pacientes com Indicação de Hipodermóclise ............................... 24
TABELA 03 Distribuição das Infecções Bacterianas. Período de janeiro de
2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER ...................... 24
TABELA 04 Distribuição das Infecções Fúngicas Sistêmicas e Pulmonares.
Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados
Paliativos - IIER ............................................................................. 25
TABELA 05 Distribuição das Infecções Virais. Período de janeiro de 2004 a
agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER .................................. 25
TABELA 06 Distribuição das Neoplasias. Período de janeiro de 2004 a
agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER .................................. 26
TABELA 07 Distribuição das Doenças Quanto às Topografias de
Acometimento. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005.
Cuidados Paliativos - IIER ............................................................ 28
TABELA 08 Análise da Correlação das Indicações para Hipodermóclise com
Falência de Múltiplos Órgãos, Neoplasias, Hepatite C,
Candidose, Uso de Drogas Injetáveis, Dor e Óbitos ..................... 29
xv
Listas de Gráfico, Figuras e Quadros ___________________________________________________________________________________________________
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 Distribuição das Indicações de Hipodermóclise. Período de
janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER ..... 23
GRÁFICO 02 Avaliação da Dor para Indicação de Hipodermóclise. Período de
janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER ..... 28
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 Locais de Aplicação da Hipodermóclise ........................................ 03
FIGURA 02 Administração de Hipodermóclise ................................................ 05
FIGURA 03 Controle da Hipodermóclise .......................................................... 08
LISTA DE QUADROS
QUADRO 01 Vantagens e Desvantagens do Método de Hipodermóclise ......... 07
QUADRO 02 Escala Numérica de Intensidade da Dor ...................................... 20
QUADRO 03 Distribuição do Período de Internação dos Pacientes Estudados.
Período de Janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados
Paliativos - IIER ............................................................................. 22
QUADRO 04 Distribuição dos Pacientes Quanto à Avaliação da Dor. Período
de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER. 27
QUADRO 05 Distribuição dos Resultados de Exames. Período de janeiro de
2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos – I.I.E.R. .................. 29
xvi
Sumário ___________________________________________________________________________________________________
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS, FIGURAS E QUADROS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 01
1.1 Hipodermóclise ........................................................................................... 01
1.2 Características da Hipodermóclise ............................................................. 03
1.3 Fluídos e Aditivos Adequados a Hipodermóclise ....................................... 05
1.4 Cuidados com a Hipodermóclise ................................................................ 07
1.5 Modalidades de Reidratação e a Hipodermóclise ...................................... 08
1.6 A Hipodermóclise em Aids ......................................................................... 10
2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 15
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................ 15
2.2 Objetivo Específico ..................................................................................... 15
3 MÉTODO ......................................................................................................... 17
3.1 Universo do Estudo .................................................................................... 17
3.2 Amostra do Estudo ..................................................................................... 17
3.2.1 Características dos Pacientes ................................................................ 17
3.2.2 Critérios de Inclusão ............................................................................... 17
3.2.3 Critérios de Exclusão .............................................................................. 18
3.3 Tipo do Estudo ........................................................................................... 18
3.4 Análise de Prontuários ............................................................................... 19
3.5 Instrumento e Levantamento de Dados ..................................................... 19
3.6 Método Estatístico ...................................................................................... 20
3.7 Comitê de Ética e Pesquisa ....................................................................... 20
xvii
Sumário ___________________________________________________________________________________________________
4 RESULTADOS .................................................................................................. 22
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 31
5.1 Náuseas e Vômitos .................................................................................... 32
5.2 Fase Avançada da Doença ........................................................................ 33
5.3 Uso de Opióides ......................................................................................... 35
5.4 Disfagia ...................................................................................................... 37
5.5 Rede Venosa Ruim .................................................................................... 38
5.6 Análise Quanto as Infecções: Bacterianas, Virais, Fúngicas Sistêmicas e
Pulmonares ................................................................................................ 40
5.6.1 Infecções Bacterianas ............................................................................. 40
5.6.2 Infecções Virais ....................................................................................... 43
5.6.3 Infecções Fúngicas Sistêmicas e Pulmonares ........................................ 45
5.7 Distribuição das Neoplasias ........................................................................ 48
5.8 Outras Ocorrências ..................................................................................... 50
6 CONCLUSÕES ................................................................................................. 55
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 60
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ................................................................................. 66
ANEXO I. Folha de Aprovação do Protocolo de Pesquisa nº 04/04:
Hidratação Subcutânea em Pacientes com Aids no Instituto de
Infectologia “Emílio Ribas”................................................................ 74
ANEXO II. Ficha de Avaliação Inicial ................................................................. 76
1. INTRODUÇÃO
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 HIPODERMÓCLISE
A hidratação subcutânea (ou infusão intersticial, hipodermóclise ou
simplesmente clise), foi utilizada no início do século XX apresentando, naquela
época, vantagens sobre a infusão intravenosa, por não acarretar reações
apirogênicas1. É um método conhecido há cerca de 100 anos. Teve sua prática
suspensa nos anos 50 após relatos de complicações ligadas ao seu uso,
principalmente relacionadas à sobrecarga hídrica e cardiovascular1. Em 1900,
Kane sugeria esta técnica como preferível à infusão intravenosa em situações de
emergência, como num choque hemorrágico. Para a infusão rápida de líquidos,
preconizava a infusão simultânea em quatro ou mais sítios1.
Esta técnica foi muito usada no passado, mas caiu em desuso na década
de 1950 devido à facilidade da infusão intravenosa e às complicações
desencadeadas pela hipodermóclise como choque circulatório que ocorria devido
à infusão subcutânea de grandes volumes de soluções sem eletrólitos,
provocando uma migração de eletrólitos extracelulares para o local da
hipodermóclise. As infusões não eram necessariamente subcutâneas, sendo
feitas também no tecido muscular, com resultados desastrosos2. Voltou a ser
utilizada na década de 1980, com novos cuidados e, em alguns serviços, com
mais liberdade, sendo sugerido o emprego precoce deste tipo de hidratação,
assim que uma redução de ingestão por via oral fosse notada3-4.
É interessante constatar que a hipodermóclise técnica simples, pouco
invasiva e potencialmente útil seja pouco conhecida.
A hidratação intravenosa é mais conveniente que a subcutânea em
pacientes que necessitam receber muitas medicações parenterais. Da mesma
forma, a hipodermóclise não substitui a via venosa para o tratamento da
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
2
desidratação grave. Tampouco substitui a nutrição parenteral ou via cateter
nasogástrico, quando esta técnica é necessária para o tratamento da desnutrição.
Porém, não é verdade que só deva ser empregada em último caso, quando não
se consegue puncionar veias periféricas. A hipodermóclise poderia ser muito útil
para pacientes que se alimentam por via oral, em menores quantidades e sem um
cateter nasogástrico, dispensando, neste caso, a venoclise e propiciando ao
paciente mais liberdade para realizar suas atividades. Por todas estas facilidades
o uso desta técnica também é recomendado para o tratamento domiciliar3.
Sasson5 demonstrou a eficácia da absorção da hipodermóclise, após um
estudo que utilizou solução fisiológica intravenosa e subcutânea, com 750IU de
hyaluronidaze, infundida em 167ml por hora, em 60 pacientes idosos (acima de
80 anos), que apresentavam dificuldade para ingesta oral adequada, vômito e
náuseas, infecção, obstrução abdominal devido ao câncer ou, ainda, acidente
vascular cerebral e com moderada desidratação. O resultado foi de apenas cinco
porcento de presença de edema no local da punção.
Bruera6 verificou infecção local em dois pacientes em estudo realizado com
38 pacientes com câncer na fase avançada, sendo a duração da hidratação
subcutânea entre nove a 14 dias.
Schen & Singer Edelstein7, após observar a evolução de 4500 hidratações
por hipodermóclise em 634 pacientes, descreveram os efeitos adversos em
somente 13 pacientes: cinco que apresentaram edema em região glútea; quatro
que apresentaram edema pulmonar, duas celulites, e dois outros já em fase
terminal, com poucas horas de hidratação ministrada, sendo difícil a avaliação.
Frisoli Junior (2000)8 relata que a terapia pelo método da hipodermóclise é
eficiente para a terapia da analgesia e hidratação de pacientes com moderada
desidratação.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
3
1.2 Características da Hipodermóclise
Algumas especificidades merecem atenção ao realizar a hipodermóclise,
como a escolha do local para punção, devendo-se verificar sempre regiões com
pele íntegra. As várias opções de regiões devem ser utilizadas para o rodízio das
punções como: flanco, região infraclavicular, axilas, faces anterior, interna ou
externa das coxas, após assepsia com álcool a 70%. Em pacientes com
incontinência urinária e em insuficiência vascular periférica, deve-se evitar a face
interna das coxas9. Após a punção, faz-se o curativo com esparadrapo
transparente, que permitirá uma avaliação mais completa e rápida do local
(FIGURA 01).
Quanto à agulha, são utilizadas as do tipo scalp no calibre de 23 a 25G,
sendo também possível a utilização de cânulas de teflon pediátricas, como o
jelco9.
FIGURA 01. Locais de Aplicação da Hipodermóclise.
FONTE: Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle de Dor. Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO), Instituto Nacional do Câncer, RJ - 20029.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
4
Referente à técnica da punção, existe facilidade de inserção da agulha e,
quando bem instalada, num ângulo de 45º, a extremidade distal da agulha deve
oferecer pouca resistência à movimentação lateral. É importante observar,
rigorosamente, aqueles pacientes com pouco tecido adiposo, a fim de não ocorrer
punção em tecido intradérmico, tendo como conseqüência o extravasamento.
Após a punção da pele, é interessante girar a agulha sobre si mesma 180º,
fazendo com que o bisel fique voltado para baixo9. Com esta técnica evita-se o
risco de obstrução da agulha pela gordura do subcutâneo, quando o scalp for
pressionado pelo curativo.
A infusão de medicação pode ser feita via subcutânea, porém,
preferencialmente, não no mesmo local da hidratação, pois a absorção da
medicação pode ser alterada pela presença do soro.
Os efeitos colaterais são raros, reversíveis e de pequena importância
clínica, desde que sejam observados inicialmente. Entre estes efeitos os mais
citados são edema e reações locais.
A hipodermóclise provoca um excesso de líquidos no interstício, sem que
haja a alteração do equilíbrio de Starling, fato que ocorre nas situações de edema
patológico. Como as forças coloidosmóticas e hidrostáticas estão em equilíbrio, o
líquido infundido é absorvido pelo mecanismo natural, dentro de alguns limites. A
absorção ocorre na extremidade venosa dos capilares e, complementarmente,
pelos capilares linfáticos por hipodermóclise. O fluxo normal varia em até 1500ml
por sítio, em 24 horas (máximo de dois sítios)10.
A quantidade de líquido intersticial que pode acumular-se nos tecidos,
varia de acordo com o local. Alguns tecidos oferecem maior resistência à
distensão, devido ao fato de serem mais firmemente entrelaçados. Na maior parte
do organismo o edema tende a ser limitado, pois quanto mais o tecido se
intumesce, mais resistência oferece a uma maior distensão. Quando a pressão
hidrostática no fluído intersticial se equivale à do interior dos capilares, a produção
de líquido intersticial praticamente cessa naquela região1.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
5
1.3 Fluídos e Aditivos Adequados à Hipodermóclise
A infusão de solução fisiológica numa velocidade por minuto é bastante
segura, cuja composição, de 150mEq de sódio por litro, aproxima-se da
composição do líquido extracelular1.
Por outro lado, a infusão rápida de uma solução sem eletrólitos, com
certeza, excede os limites da difusão e perfusão tecidual, podendo gerar edema,
hipotensão por migração de sódio ou inflamação local. Contudo, não existe a
solução ótima e a péssima; diversas soluções já foram analisadas. A escolha
basear-se-á no diagnóstico do tipo de desidratação e na indicação ou não de se
incluir glicose no soro (FIGURA 02).
Estudos mostram, também, que a solução glicosada a cinco porcento é
isenta de riscos11, salientando que o ideal é avaliar cada caso e alcançar um
equilíbrio entre a quantidade de sódio, água e glicose.
Segundo Schoueri Júnior1, em relação ao aporte nutricional pode-se
oferecer 1500ml de SG5%, desde que associado a NaCl, correspondendo a 75g
FIGURA 02. Administração de Hipodermóclise.
FONTE: Manual de Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle de Dor. Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO), Instituto Nacional do Cancêr, RJ - 20029.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
6
de glicose, ou seja, apenas 300 calorias, o que é pouco relevante em termos
nutricionais.
As soluções muito ácidas ou básicas (pH<2 ou >11) têm aumentado o
risco de precipitação ou irritação. As soluções isotônicas são melhor toleradas1.
Em relação à infusão de medicações, pode ser feita via subcutânea,
porém, preferencialmente, não no mesmo local da hidratação, pois a absorção da
medicação pode ser alterada pela presença do soro. Geralmente, os opióides são
bem tolerados e esta via é muito utilizada para dose de resgate. Os níveis séricos
de opióides por via subcutânea, são comparáveis aos níveis por via intravenosa12.
Entre os opióides que podem ser administrados por via subcutânea estão
a morfina, o fentanil e o tramadol12.
Para administração de outras drogas, a via subcutânea também poderá
ser utilizada como no uso dos antieméticos, análogo somatostatina, sedativos,
anti-histamínicos, anticolinérgicos, corticosteróides, bloqueadores H2, diuréticos e
bifosfanatos9.
Quanto aos efeitos colaterais são raros, reversíveis e de pequena
importância clínica, contanto que sejam diagnosticados precocemente. O edema,
quando discreto, geralmente é reversível caso se reduza a velocidade de infusão
ou caso se empregue a hialuronidase1.
O QUADRO 01 apresenta as vantagens e desvantagens da aplicação do
método da hipodermóclise.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
7
QUADRO 01. Vantagens e Desvantagens do Método de Hipodermóclise13.
VANTAGENS DO MÉTODO DE HIPODERMÓCLISE
� Trata-se de uma técnica fácil de administração por qualquer profissional ou cuidador treinado.
� Manutenção relativamente constante de níveis plasmáticos das drogas.
� Mínimo desconforto para o paciente eliminado a necessidade de injeções freqüentes.
� Confortável para uso no domicílio.
� Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados ou em uso de medicação analgésica.
� Menor risco de hiper-hidratação inadvertida reduzindo a possibilidade de sobrecarga cardíaca.
� Não há necessidade de imobilização de membros. A infusão pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de trombose.
� O baixo custo também deve ser considerado na técnica.
DESVANTAGENS DO MÉTODO DE HIPODERMÓCLISE
� Não são possíveis ajustes de doses rápidas.
� Necessidade de supervisão para a possibilidade de inflamação no sítio da infusão, ou outras possíveis complicações conforme mencionado nos efeitos colaterais.
1.4 Cuidados com a Hipodermóclise
O local da punção deve ser monitorado a cada hora nas primeiras quatro
horas e, quando necessário, por profissional capacitado (enfermeiro, técnico de
enfermagem, auxiliar de enfermagem). Deve-se interromper a infusão ao primeiro
sinal de inflamação, febre, calafrios, edema, extravasamento, eritema, hematoma,
dor ou suspeita de infecção local e trocando o sítio da punção. É igualmente
importante monitorar a possível presença de cefaléia, ansiedade, taquicardia,
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
8
turgência jugular, hipertensão arterial, tosse, dispnéia. Há a possibilidade do
surgimento de sobrecarga hídrica14.
A freqüência de troca, sem sinais de alteração no sítio de punção,
depende da qualidade das drogas infundidas: O tempo médio num mesmo sítio é
de dois a três dias. O novo local deve estar a uma distância mínima de cinco
centímetros do local anterior. A infusão de drogas mais irritantes como corticóide
requer rodízio mais freqüente dos sítios. A infusão de morfina permite a
manutenção do mesmo sítio de punção por até duas semanas (FIGURA 03).
1.5 Modalidades de Reidratação e a Hipodermóclise
A modalidade de hidratação oferecida ao paciente é aplicada de acordo
com a situação clínica e, também, conforme o local onde o paciente se encontra:
numa unidade de terapia intensiva, numa unidade de internação, num hospital
dia, numa Casa de Apoio ou em seu próprio domicílio.
Independentemente da complexidade do ambiente é freqüente que um
paciente, com grave comprometimento neurológico e com pneumonia de
FIGURA 03. Controle da Hipodermóclise.
FONTE: Manual de Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle de Dor. Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO), Instituto Nacional do Câncer, RJ - 20029.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
9
repetição, com ou sem prognóstico de melhora, apresente a disfagia, o que leva à
indicação de alimentação por cateter enteral15.
Outra indicação, também em situações semelhantes, seria a
gastrostomia, supostamente mais confortável para o paciente, embora não aceita
em muitos serviços1.
A hidratação parenteral é realizada por veia central ou periférica. A
punção venosa profunda é de uso freqüente, mas acarreta riscos próprios,
principalmente no uso prolongado, tais como: acidentes por punção arterial ou
pleural, arritmias, endocardite bacteriana e trombose. A venoclise acarreta menos
riscos, mas possui seus inconvenientes: a dificuldade de punção às vezes
dolorosa para o paciente e frustrante para o enfermeiro devido à fragilidade da
veia do paciente, principalmente naqueles usuários de drogas intravenosas as
obstruções por coágulos que geram as freqüentes necessidades de repunção, a
variação de gotejamento conforme a movimentação do membro, o risco de
infiltração do soro infundido, flebite, necessidade de permanecer imóvel por
longos períodos, predispondo o paciente a uma fraqueza muscular e induzindo a
formação de úlceras de decúbito, entre outros1-14, 16.
A hipodermóclise não substitui a via venosa para o tratamento da
desidratação severa, tampouco a nutrição parenteral ou por cateter nasogástrico,
quando estas técnicas são necessárias para o tratamento da desnutrição. Porém,
a hipodermóclise não deverá ser utilizada em último caso, quando não se
consegue puncionar veias periféricas. Há, provavelmente, diversas situações, nas
quais, a preferência de outra técnica à hipodermóclise é resultado de preconceito
ou de desconhecimento1-15, 17.
Outra forma de hidratar, pouco convencional, é a proctóclise. Nesta
técnica, insere-se um cateter 22 French pelo ânus, a 40 centímetros da linha
pectínea, infundindo-se água por esta via. Embora seja potencialmente útil, esta
técnica é desconfortável1.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
10
Schoueri Júnior1 relata que um paciente sentir-se-á melhor alimentando-
se por via oral, mesmo que pouco, sem um cateter nasogástrico, recebendo a
complementação da hidratação subcutânea. Dispensando a venoclise terá mais
liberdade para as atividades de enfermaria e para obter progressos na
reabilitação, além de poder utilizar esta técnica para o tratamento domiciliar.
1.6 A Hipodermóclise em Aids
A manutenção do estado de hidratação com ingestão oral é um desafio
para instituições que cuidam de pacientes com aids na fase avançada da doença,
sendo vencida apenas na medida em que é considerado um problema de toda a
equipe envolvida: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, nutricionista,
copeiro, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. É de fundamental importância, a
atuação direta de todos sobre este aspecto do ato de cuidar, podendo, ainda,
contar até mesmo com os familiares e/ou cuidadores responsáveis.
A eficácia dos recursos terapêuticos na aids, com o uso de drogas de
potente ação anti-retroviral (HAART - Highly Active Anti-Retroviral Therapy),
utilizadas no Brasil desde 1996 para o tratamento da aids, a importância dos
cuidados paliativos, associado a procedimentos mais confortáveis aos doentes
não pode ser negligenciada. Ao contrário, o prolongamento da vida dos pacientes
em terapia amplia suas possibilidades a aplicação, embora a grande ênfase da
assistência recaia sobre a terapêutica antiretroviral.
Aires18, Jacobson et al.19; Easterbrook & Meadway20 e Brechtl et al.21,
relatam alguns problemas, inerentes à terapia anti-retroviral e aos próprios
pacientes, que dificultam ou impedem seu pleno benefício:
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
11
� Cronificação da Doença: devido ao aumento da sobrevida, os pacientes apresentam mais doenças crônicas, como diabetes mellitus, tumores oportunistas ou não, cirrose hepática (alcoólica ou devido às hepatites virais, entre outras doenças, trazendo sofrimento).
� Não-aderência/resistência à medicação: o índice de falha com HAART pode ocorrer, devido a efeitos colaterais, problemas psíquicos ou sociais ou ainda ao uso por longa data, e a conseqüente resistência adquirido a medicação.
� Efeitos Colaterais Inerentes à Medicação: o HAART tem implicado em aumento de diabetes mellitus, dislipdemias graves com aumento de Acidente Vascular cerebral (AVC) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), osteopenias, lipodistrofias (deformidades corporais), acidose lática, entre outros, o que têm dificultado a abordagem e uso correto das medicações.
Os pacientes com aids apresentam inúmeras circunstâncias de
desconforto e sofrimento, em conseqüência da doença que se agrava com a
presença de múltiplas infecções. Nestes casos, a hipodermóclise poderá ser mais
uma opção, para que se possibilite oferecer melhores condições no tratamento,
principalmente, aqueles em fase avançada da doença.
Nesta situação, a aids caracteriza-se pela deterioração progressiva do
estado geral, quando a imunodeficiência evolui a despeito da terapia instituída e
quando os episódios agudos e as intercorrências quase sempre requerem
assistência hospitalar. A necessidade de cuidados é comum devido à debilidade
geral e às afecções neurológicas, comprometendo a locomoção, dificuldades
visuais decorrentes de retinites que podem levar à cegueira, distúrbios cognitivos
e quadro demencial22.
Dentre os sintomas mais freqüentes inclui-se: fraqueza, anorexia,
náuseas, vômitos, emagrecimento, febre, tosse, diarréia crônica, prurido, dor,
úlceras de pressão e mal estar geral23.
É importante ressaltar que a maioria dos doentes com aids pode
apresentar rede venosa em más condições, devido a fatores como múltiplas
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
12
internações ou tratamento em hospital-dia, decorrente de várias infecções
oportunistas e, consequentemente, a necessidade do uso de várias medicações
administradas pela via intravenosa. Em situações mais graves ocorre a
necessidade de aquisição de um acesso venoso central, adicionando riscos de
infecções hospitalares.
A hipodermóclise é realizada por meio de técnica simples e segura, mas
pequenas observações como o volume e a qualidade de fluídos e medicamentos
a serem infundidos devem ser consideradas, assim como o seu controle, o que
não diferencia muito dos critérios utilizados em outras vias de administração.
Muitos pacientes com aids em fase avançada da doença recusam o uso
de sondas para alimentação, sentindo-se agredidos enquanto seres humanos,
outros, ainda, apresentam rede venosa em más condições, devido às várias
internações e/ou uso de drogas injetáveis.
Embora os cuidados paliativos no IIER já sejam realizados desde 1999, a
implantação e execução do procedimento de Hipodermóclise, especificamente em
pacientes com aids, ainda não é um procedimento realizado em sua rotina, talvez
pela própria escassez de pesquisas sobre o assunto. Nenhuma pesquisa descrita
na literatura científica, que tratasse deste tema em aids, foi encontrada durante o
desenvolvimento deste estudo.
No contato com outras instituições que desenvolvem cuidados paliativos
em outras doenças observou-se o uso da técnica de hipodermóclise
constantemente. Embora os diagnósticos e o estado clínico dos pacientes com
aids sejam diferentes daqueles com câncer, nos quais o procedimento é realizado
com êxito, alguns sintomas são semelhantes.
Houve, assim, a oportunidade de se verificar a importância da
hipodermóclise, inclusive na colaboração com a redução do risco de desidratação,
além da sua grande valia na administração de alguns medicamentos.
1. Introdução ___________________________________________________________________________________________________
13
Esta experiência trouxe a reflexão para iniciar-se este estudo, quanto a
possibilidade do uso desta técnica em pacientes com aids, promovendo conforto e
aliviando o sofrimento.
2. OBJETIVOS
2 Objetivos ___________________________________________________________________________________________________
15
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o perfil do paciente com aids em cuidados paliativos, quanto à
elegibilidade da realização de hipodermóclise.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Analisar os critérios de indicação da hipodermóclise para pacientes com
aids sob Cuidados Paliativos.
3. MÉTODO
3 Método ___________________________________________________________________________________________________
17
3 MÉTODO
3.1 UNIVERSO DO ESTUDO
O Instituto de Infectologia “Emílio Ribas” (IIER) é Referência Estadual na
assistência a pacientes portadores de doenças infecciosas e localiza-se na cidade
de São Paulo. O estudo foi realizado em Unidades de Internação.
3.2 AMOSTRA DO ESTUDO
Foram avaliados 89 prontuários de pacientes com aids, internados no IIER
e assistidos pela Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos (EICP), no período
de janeiro de 2004 a agosto de 2005.
3.2.1 Características dos Pacientes
Os pacientes foram avaliados segundo o gênero, a idade, p período de
internação, a evolução para alta ou óbito, as doenças infecciosas, as neoplasias,
outras complicações associadas e os seguintes exames laboratoriais: dosagem
de albumina, creatinina, uréia, sódio, potássio, tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina, fibrinogênio, CD4, CD8 e carga viral.
3.2.2 Critérios de Inclusão
� Idade acima de 18 anos.
� Diagnóstico de aids e em acompanhamento pela Equipe de Cuidados
Paliativos no IIER.
� Expectativa de vida acima de sete dias.
3 Método ___________________________________________________________________________________________________
18
� Necessidade de hidratação parenteral41, e que apresentavam as
seguintes situações:
� Náuseas e vômitos de difícil controle.
� Pacientes em fase avançada da doença: considerados os que
apresentassem falência de antiretrovirais, associado à dosagem
de linfócitos CD4+ abaixo de 100/mm3; falência grave de órgãos
vitais independente do valor de linfócitos CD4+; doenças de mau
prognóstico em aids, tais como Leucoencefalopatia Multifocal
Progressiva (LEMP), demência pelo HIV, Sarcoma de Kaposi
pulmonar extenso, Linfoma Não-Hodgkin (LNH) refratário ao
primeiro esquema de quimioterapia e caquexia.
� Pacientes que apresentaram quadro de dor importante e, portanto,
necessitaram do uso de grandes doses de opióides.
� Pacientes que apresentaram disfagia.
� Pacientes que apresentaram a rede venosa periférica em más
condições, fazendo-se necessárias cinco ou mais punções.
3.2.3 Critérios de Exclusão
� Pacientes menores de 18 anos.
� Pacientes com desidratação grave.
� Pacientes com risco de congestão pulmonar, como insuficiência
cardíaca congestiva.
� Pacientes com distúrbio de coagulação.
3.3 TIPO DO ESTUDO
No intuito de aumentar a validade da construção e desenvolvimento deste
estudo foram empregadas as abordagens quantitativa, exploratória e descritiva,
com pesquisa retrospectiva.
3 Método ___________________________________________________________________________________________________
19
A fase descritiva é caracterizada por viabilizar ao pesquisador o
conhecimento sobre as características de grupos, assim como estimar proporções
de determinados aspectos, além de constatar a presença de relações entre as
variáveis.
3.4 ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS
Foram analisados prontuários, fornecidos pelo Serviço de Arquivo Médico e
Estatística (SAME) do IIER, de todos os pacientes assistidos pela EICP, no
período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. O diagnóstico de aids dos 89
avaliados, segundo os critérios de inclusão, foi verificado por meio das evoluções
clínicas diárias e conferido com aqueles identificados na folha da alta hospitalar
e/ou atestado de óbito dos prontuários.
3.5 INSTRUMENTO E LEVANTAMENTO DE DADOS
O instrumento utilizado para o levantamento dos dados foi uma ficha
elaborada pelo pesquisador (ANEXO 2), contendo informações necessárias para a
avaliação de indicação da hipodermóclise, como: identificação do paciente (nome,
idade, gênero), função cognitiva, diagnóstico e dados laboratoriais, data da alta e
ou óbito, número de internações, período de internação; fundamentados em
literaturas e experiências advindas de outras instituições, onde se realiza a
hipodermóclise em pacientes com outros diagnósticos como o câncer.
Os exames necessários ao estudo eram constituídos de resultado de
albumina, sódio, potássio, creatinina, tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina e fibrinogênio, uréia, CD4 e CD8 e carga viral, verificados nos
prontuários.
Foram organizados em banco de dados os critérios que indicavam a
aplicação da hipodermóclise como: náuseas e vômitos; disfagia; doença terminal;
3 Método ___________________________________________________________________________________________________
20
uso de opióides e condição de rede venosa; uso de drogas intravenosas prévio;
destino do paciente (alta ou óbito); número de internações e exames laboratoriais.
A escala utilizada para a avaliação da intensidade da dor dos pacientes foi
a numérica, cuja nota (0-10), a qual já é utilizada de rotina pela EICP no IIER e a
mesma estava anotada no prontuário (QUADRO 02).
QUADRO 02. Escala Numérica de Intensidade da Dor41
0 Nenhuma dor
0 ---------------- 2 Dor leve
2 ---------------- 4 Dor moderada
4 ---------------- 6 Dor severa
6 ---------------- 8 Dor muito severa
8 ---------------- 10 Dor insuportável
3.6 MÉTODO ESTATÍSTICO
As variáveis foram representadas por freqüência absoluta (n) e relativa (%).
A presença de associação entre os parâmetros estudados foi avaliada pelo
Teste de Quiquadrado.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a=5%), sendo que os níveis
descritivos inferiores a este valor foram considerados significantes e
representados por (*).
3.7 COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
Projeto aprovado no protocolo nº 04/04.
4. RESULTADOS
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
22
4 RESULTADOS
Dos 89 prontuários de pacientes avaliados neste estudo, seis não continham
registros dos critérios de inclusão. Os 83 selecionados foram avaliados e
analisados quanto às indicações registradas para a realização da hipodermóclise.
Do total de pacientes avaliados, 57 (68,67%) eram do gênero masculino e 26
(31,33%) do gênero feminino. A idade dos pacientes variou entre 18 e 64 anos,
com média de 39,7 anos.
Os pacientes tiveram internação variando de uma a seis, com uma média de
três internações.
O período de internação dos pacientes foi diversificado, variando entre um
dia e 136 dias, com média de 66 dias (QUADRO 03).
QUADRO 03. Distribuição do período de Internação dos Pacientes Estudados. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005.
Cuidados Paliativos - IIER.
PERÍODO DE INTERNAÇÃO NÚMERO DE PACIENTES
01 a 30 dias 67 pacientes
31 a 60 dias 10 pacientes
61 a 90 dias 01 paciente
> 91 dias 05 pacientes
O número de óbitos até o final do estudo correspondeu a 37 (44,57%).
Quanto aos critérios de indicação de hipodermóclise entre os pacientes
avaliados, observou-se que 65 (78,31%) apresentaram mais de um critério. Sendo
assim, na TABELA 01, observa-se a distribuição das indicações de hipodermóclise
por gênero. A maioria dos pacientes encontrava-se na fase avançada da doença,
com rede venosa ruim e disfagia como principais indicações hipodermóclise
(GRÁFICO 01).
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
23
TABELA 01. Distribuição das Indicações de Hipodermóclise Segundo o Gênero.
Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
No estudo houve relato de que 18 pessoas possuíam antecedentes de
abuso de drogas ilícitas intravenosas.
Quanto à ocorrência de doenças associadas, constaram em prontuário
múltiplos diagnósticos de infecções bacterianas, fúngicas, virais, neoplasias,
diarréias sem etiologia e relato de dor (TABELA 02).
INDICAÇÃO MASCULINO FEMININO TOTAL p
Náuseas e Vômitos 13 (81,25%) 3 (18,75%) 16 (100%) 0,21
Fase Avançada da Doença 36 (69,23%) 15 (30,77%) 51 (100%) 0,80
Uso de Opióides 14 (66,67%) 7 (33,33%) 21 (100%) 0,85
Disfagia 18 (64,29%) 10 (35,71%) 28 (100%) 0,58
Rede Venosa Ruim 25 (75,76%) 8 (24,24%) 33 (100%) 0,24
GRÁFICO 01. Distribuição das Indicações de Hipodermóclise. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005 - Cuidados Paliativos - IIER
0 10 20 30 40 50 60
15
51
21
28
33
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
24
TABELA 02. Distribuição das Principais Complicações Associadas a Pacientes com Indicação de Hipodermóclise.
DOENÇAS TOTAL %
Bacterianas 63 29,17
Infecções fúngicas 46 21,30
Relato de dor 34 15,74
Infecções virais 34 15,74
Neoplasias 26 12,04
Diarréias sem etiologia 13 6,02
TOTAL DE DOENÇAS 216 100
Foram relatadas 63 infecções bacterianas, sendo as micobacterioses as
mais freqüentes, especialmente tuberculose e infecções respiratórias baixas
(TABELA 03).
TABELA 03. Distribuição das Infecções Bacterianas. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER.
DOENÇAS TOTAL %
Tuberculose 21 33,33
Broncopneumonia 12 19,04
Sepses 08 12,69
Celulites 06 9,52
Infecção urinária 05 7,93
Osteoarticular 04 6,34
Micobacteriose 04 6,34
*Outros 03 4,75
TOTAL DE BACTERIANAS 63 100
* 01 endocardite, 02 sífilis.
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
25
Entre as 46 infecções fúngicas, destacaram-se as candidíases orais e
esofágicas, neurocriptococose e pneumocistose (TABELA 04).
TABELA 04. Distribuição das Infecções Fúngicas Sistêmicas e Pulmonares. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
DOENÇAS TOTAL %
Candidíase oral e esofágica 31 67,39
Neurocriptococose 06 13,04
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci 05 10,86
*Outros 04 8,68
TOTAL DE FÚNGICAS SISTÊMICAS/PULMONARES 46 100
*02 Criptococose pulmonar, 01 histoplasmose, 01 paracoccidioidomicose.
Entre as 34 infecções virais, foram encontrados relatos de Hepatite C (HCV),
Citomegalovírus (CMV) e doenças pelo vírus do Herpes (TABELA 05).
TABELA 05. Distribuição das Infecções Virais. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
DOENÇAS TOTAL PORCENTAGEM
Hepatite C 12 35,29
CMV 09 26,47
Hepatite B 02 5,88
Herpes simplex 04 11,76
*Outros 04 11,76
LEMP 03 8,82
TOTAL DE INFECÇÕES VIRAIS 34 100
* 02 papilomavírus, 01 varicela zoster, 01 leucoplasia pilosa.
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
26
Entre as 26 neoplasias, foram referidos 13 casos de linfoma, cinco casos de
Sarcoma de Kaposi e oito pacientes com diferentes neoplasias (TABELA 06).
Foram referidas ocorrências de múltiplas neoplasias em 20 pacientes.
TABELA 06. Distribuição das Neoplasias. Período de janeiro de 2004 á agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
DOENÇAS TOTAL PORCENTAGEM
Linfomas 13 50,00
Sarcoma de Kaposi 05 19,23
*Outras Neoplasias 08 30,77
TOTAL DE NEOPLASIAS 26 100,00
*4 Metástases, 01 Câncer de Laringe, 01 Câncer de Colo de Útero, 01 Câncer de Pulmão, 01 Câncer de Fígado.
A diarréia sem etiologia definida foi observada em 13 pacientes, enquanto
que a dor acometeu 33 pessoas, com o escore de intensidade variando de 3 a 10
(QUADRO 04).
A falência de múltiplos órgãos ocorreu entre 13 pacientes.
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
27
QUADRO 04. Distribuição dos Pacientes Quanto a Avaliação da Dor. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
PACIENTE / NÚMERO DOR - NOTA MÁXIMA DOR - NOTA MÍNIMA
12 08 0
16 03 0
18 07 0
23 09 02
30 08 02
32 10 01
36 08 02
38 09 01
41 09 01
46 07 0
49 09 01
50 10 01
52 08 02
55 06 01
57 03 01
59 05 0
61 06 0
62 08 02
64 10 01
65 07 01
66 10 01
67 08 01
68 07 0
69 10 02
70 10 02
71 09 02
72 07 01
74 08 0
75 08 0
77 05 0
81 04 0
88 06 0
89 04 0
TOTAL: 33 (15,74%) MÉDIA: 7.2 MÉDIA: 0.8
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
28
O GRÁFICO 02 apresenta o grau de dor considerado importante para a
indicação da hipodermóclise (Escala de Dor � Média 7.2).
A TABELA 07 e o QUADRO 08 apresentam as distribuições das doenças,
segundo a topografia principal de acometimento, assim como dos resultados de
exames, respectivamente.
TABELA 07. Distribuição das Doenças Quanto às Topografias de Acometimento. Período de janeiro de 04 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
DOENÇAS TOTAL PORCENTAGEM
Neurotoxoplasmose 33 50,00
CMV 09 13,63
Neurocriptococose 06 9,09
Paralisias 04 6,06
Hipertensão Intracraniana 02 3,03
Neurites periféricas 02 3,03
Depressão 03 4,54
Acidente vascular cerebral 02 3,03
LEMP 03 4,54
TOTAL DE NEUROLÓGICAS 66 100
0 2 4 6 8
GRÁFICO 02. Avaliação da Dor para Indicação de Hipodermóclise. Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
2
2
2
3
5
8
5
6
4 Resultados ___________________________________________________________________________________________________
29
QUADRO 05. Distribuição dos Resultados de Exames.
Período de janeiro de 2004 a agosto de 2005. Cuidados Paliativos - IIER
Foram analisadas as variáveis cruzando os parâmetros observados. Na
TABELA 08 apresentam-se os resultados com p ≤ 0,05.
TABELA 08. Análise da Correlação das Indicações para Hipodermóclise com Falência de Múltiplos Órgãos, Neoplasias, Hepatite C, Candidose, Uso de Drogas Injetáveis, Dor, Óbitos, Uso de
Opióides, Fase Avançada da Doença, Rede Venosa.
PARÂMETRO A (N) PARÂMETRO B (N) PACIENTES (TOTAL) P*
Falência de múltiplos órgãos (13) Óbito (37) 83 <0,01*
Neoplasia (26) Dor (33) 83 <0,01*
Uso de opióide (21) Dor (33) 83 <0,01*
Fase avançada da doença (51) Albumina alterada (38) 70 0,01*
Uso de opióide (21) Disfagia (28) 83 0,029*
Rede venosa ruim (33) Disfagia (28) 83 0,01*
Rede venosa ruim (33) Albumina alterada (38) 70 0,039*
Candidose oroesofágica (31) Disfagia (28) 83 0,029*
Usuário de drogas (18) Hepatite C (12) 83 0,04*
*apresentados valores com significância (p<0,05).
EXAME NORMAL ALTERADO TOTAL
Albumina 32 38 70
Sódio 71 11 82
Potássio 64 16 80
Creatinina 60 21 81
Uréia 60 21 81
Fibrinogênio 63 06 70
Tempo de Tromboplastina 63 06 70
Tempo de Protrombina 63 06 70
CD4 32 (<100) 38 (>100) 70
CD8 32 38 70
Carga Viral 07 28 35
5. DISCUSSÃO
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
31
5. DISCUSSÃO
A realização deste estudo proporcionou a obtenção e a organização de
informações correspondentes às características e intercorrências dos pacientes
com aids, que estiveram em acompanhamento pela EICP em suas trajetórias de
doença. Embora a experiência do cuidar destes pacientes já permitisse percebê-
las sob a visão empírica, não sistematizada, os dados obtidos mostraram o
quanto se pode reduzir o sofrimento dos pacientes com aids, principalmente
quando a doença progride e os sintomas vão se tornando cada vez mais intensos
e de difícil controle. Neste estudo ficou demonstrado que há mais de uma
possibilidade para indicação de hipodermóclise em pelo menos 65 (78,31%) do
total de pacientes estudados.
Entre as indicações para a realização de hipodermóclise (TABELA 01),
avaliadas separadamente, observou-se que pelo menos um quinto dos pacientes
tinham ao menos uma indicação; assim: fase avançada da doença 51 (61,44%),
rede venosa em más condições 33 (39,75%), disfagia 28 (33,73%) uso de
opióides 21 (25,30%), náuseas e vômitos 16 (19,27%). Existem parâmetros para
que os pacientes com aids, que vivenciam estas tristes realidades, possam se
beneficiar deste procedimento, a fim de colaborar para a redução de seu
sofrimento na fase tão complexa de situações dolorosas e angustiantes.
Outra ocorrência que ficou evidenciada foi a diarréia com etiologia não
identificada (TABELA 02) um sintoma significante a ser considerado para a
indicação da hipodermóclise.
A queixa de dor foi observada entre 33 (15,74%) pacientes (TABELA 02),
provocando uma busca maior por subsídios para a implementação da assistência,
por meio de avaliações constantes e rigorosas. A utilização de arsenal
farmacológico e outras medidas para o alívio deste sofrimento necessitaria de
uma implementação, principalmente para aqueles em estágios avançados e na
fase terminal da doença.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
32
As análises das variáveis demonstraram significância entre vários fatores
observados, como a ocorrência de óbitos entre pacientes com falência de
múltiplos órgãos, além da presença de relato de dor entre os que apresentaram
neoplasia e, por conseqüência, fizeram uso de opióides. A disfagia mostrou-se
significante entre os pacientes com candidose, que fizeram uso de opióides e
para os que apresentaram rede venosa em más condições. Quanto aos exames,
a albumina esteve diminuída nos pacientes classificados em fase avançada da
doença e naqueles com rede venosa ruim, demonstrando que a hipodermóclise
pode ser mais uma opção para colaborar no tratamento dos pacientes com aids.
5.1 NÁUSEAS E VÔMITOS
Segundo Aires26, entre os sintomas mais freqüentes relatados pelos
pacientes com aids sob cuidados paliativos, estão a náusea e o vômito.
Foram observados estes sintomas em 16 pacientes (19,27%) dos 83 que
foram avaliados no estudo (TABELA 01). O sistema digestório é acometido em
muitas pessoas com aids, principalmente naqueles em fase avançada da doença.
Existem várias causas que podem influenciar nesta situação, como a presença
das infecções oportunistas, o uso de grande número de medicamentos
necessários para o seu combate e ou profilaxia, somando-se, ainda, à potente
terapia antiretroviral e seus efeitos colaterais, entre os quais uma importante
intolerância gástrica.
Tais sintomas, quando de difícil controle, aumentam o desconforto, a
dificuldade de ingesta e a hidratação via oral, tornando a hipodermóclise uma das
opções a ser utilizada para reposição de fluídos e soluções glico-fisiológicas.
Segundo Rachid25, as afecções do sistema digestório como as gástricas e
a gastrite medicamentosa são responsáveis por queixas de náuseas e vômitos,
devido a grande freqüência do uso de sulfametoxazol e outras sulfas,
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
33
medicamentos como cetoconazol, rifampicina, pirazinamida e aciclovir e,
sobretudo, a terapia antiretroviral.
Neste contexto, o enfermeiro deve prestar orientações na tentativa de
minimizar a presença das náuseas e vômitos como: a importância da ingesta de
líquidos entre as refeições e não durante; realizar refeições menores, mais
freqüentes e mais frias, assim como uma mastigação lenta; propiciar um ambiente
agradável para as refeições, mantendo-se em posição confortável e, se possível,
permanecer sentado uns 40 minutos após cada refeição. O objetivo desta
intervenção está na estimulação do apetite, evitando uma possível perda de peso,
em conseqüência do fator nutricional.
Considerando-se estas colocações, a indicação de hipodermóclise para
pacientes com os sintomas de náuseas e vômitos, possivelmente, será de grande
importância para reduzir o risco de desidratação, quando iniciada precocemente,
fazendo a implementação da aceitação alimentar.
5.2 FASE AVANÇADA DA DOENÇA
Entre os prontuários de pacientes avaliados, 51 (61,44%) (TABELA 01),
apresentaram um quadro de doença avançada. Considerando que todos
pacientes estavam em atendimento pela EICP, a questão sobre pacientes
terminais foi de relevância para o estudo.
Schoueri Júnior1 ao fazer uma revisão em prontuários de pacientes que
realizaram hipodermóclise verificou que todos estavam em tratamento paliativo, o
que vem a confirmar a necessidade da aplicação desta técnica de forma mais
regular, como demonstraram também os trabalhos de Hays13, que utilizou a
hidratação e a morfina para o controle de dor, com bons resultados.
Revisões recentes atestam o interesse por esta técnica nos últimos anos,
embora seu emprego ainda seja restrito ao contexto da medicina paliativa e à
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
34
geriatria: Ashby (1993)27; Fainsinger et al. (1994)28; Ferry et al. (1999)11; Frisoli
Júnior et al. (2000)8, Rochon et al. (1997)29.
Guerra22 afirma que, mesmo considerando que a pandemia de aids
apresenta uma dinâmica bastante variável ao longo do tempo e que a utilização
de agentes terapêuticos potentes, desde meados de 1996, tenha causado um
considerável impacto na redução da sua mortalidade, o número de óbitos
continua preocupante em relação a outras doenças.
Como as manifestações clínicas da aids variam muito, a fase avançada da
doença nem sempre é fácil de ser detectada, deixando de solicitar o
acompanhamento da Equipe em algumas situações.
Os pacientes em fase terminal de aids, avaliados no estudo, encontravam-
se nas condições correspondentes à classificação da infecção pelo HIV
categoria C3 (presença de doenças indicativas de aids e linfócitos CD4<200/mm3)
conforme as normas do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)25,
cujos critérios são os mesmos estabelecidos pelo Sistema de Vigilância
Epidemiológica Nacional do Brasil.
Estudo como o da Medical care in advanced aids30, relata que na fase
terminal da aids, devem ser considerados os seguintes critérios: CD4 < 25 células,
carga viral > 100.000 cópias/ml; perda da massa corporal de 33%; presença do
complexo Mycobacterium avium com bacteremia não tratada ou não responsiva
ao tratamento ou com recusa de tratamento; presença da LEMP, linfoma
sistêmico em fase avançada não responsivo ao tratamento quimioterápico;
sarcoma de Kaposi visceral não responsivo a terapia; falência renal sem diálise;
infecção por cryptosporidium; toxoplasmose não responsiva ao tratamento e
Karnofsky Perfomance Status de 50%. O mesmo estudo coloca, ainda, critérios
secundários que podem também evidenciar a evolução para a fase avançada da
doença dos pacientes com aids como: diarréia crônica persistente por mais de um
ano; albumina <2,5 persistente no soro; idade acima de 50 anos; avanço da
demência pela aids; toxoplasmose; insuficiência cardíaca sintomática.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
35
Os pacientes atendidos pela EICP desenvolvem situações como as
mencionadas nesta pesquisa, o que exige da equipe estudos intensos sobre a
questão da fase avançada da doença no paciente com aids.
Entretanto, a indicação de hipodermóclise para pacientes com aids nesta
fase da doença é de importante valia, pois em momentos em que o período de
internação já se prolongou ou, então, várias reinternações já ocorreram,
ocasionando uma rede venosa fragilizada, a dificuldade para alimentar está
presente e, em algumas situações, a aceitação alimentar é inferior às
necessidades corporais. A implementação da hidratação pelo processo de
hipodermóclise é um procedimento que irá proporcionar um menor risco de
infecção, considerando-se a sua fragilidade imunológica.
Os profissionais de enfermagem, via de regra, que mantêm um
relacionamento mais estreito com os pacientes e sua família, neste período em
que a doença progride e as possibilidades de melhora da situação tornam-se
irreversíveis, precisam cultivar a percepção da individualidade dos pacientes,
respeitar a sua dor, suas crenças, procurar entender a fase em que se encontram
e os sinais verbais e não-verbais para auxiliá-los, bem como a seus familiares31.
Portanto, é de fundamental importância considerar a presença contínua,
exercendo a arte e a estética do cuidar, como imprescindível em todas as
situações de enfermidades, incapacidades e durante o processo de morrer, com
dignidade e profissionalismo, associado à solidariedade.
5.3 USO DE OPIÓIDES
Dentre os 83 pacientes avaliados, 21 (25,30%) apresentaram a
necessidade do uso de opióide como motivo para indicação de hipodermóclise
(TABELA 01), devido a presença de dor intensa e de difícil controle, com o uso de
outros medicamentos menos potentes.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
36
A dor mal controlada associa-se ao intenso sofrimento físico, psíquico,
social e espiritual para o paciente e seus cuidadores, somando-se às limitações
da doença, o que piora substancialmente a qualidade de vida. O controle da dor
envolve o uso de medidas farmacológicas, físicas, educacionais, cognitivo-
comportamentais, de conforto espiritual e emocional. Todos os profissionais
envolvidos necessitam compreender estes mecanismos a fim de minimizar tais
sofrimentos.
Para Aires26, a dor em pacientes HIV positivos ou com aids é altamente
prevalente 30-90%, sendo maior quanto mais avançado o estágio da doença,
agregada a significante morbidade e ao tratamento inadequado.
Como a dor tem contribuído muito para aumentar o sofrimento do paciente
e prejudicado a sua qualidade de vida, considerando-se, ainda, que pode ser
tratada na maioria dos casos, é importante ressaltar que é necessária a
realização de avaliação rigorosa para o seu tratamento eficaz, por meio de
anamnese e exame físico detalhado, assim como a quantificação por escalas já
padronizadas, levando em conta a avaliação concomitante do componente
emocional e social que possam interferir na percepção da dor, além dos aspectos
qualitativos e interferência ou não nas atividades diárias da vida.
O uso de opióides foi considerado uma indicação importante para a
realização de hipodermóclise, pelo fato do tratamento da dor na aids seguir as
mesmas orientações do câncer26 como:
� Intensidade da dor: para uma dor de fraca intensidade utilizam-se
analgésicos comuns ou antiinflamatórios não-hormonais.
� Dor de moderada intensidade: utilizam-se opióides fracos (codeína ou
tramadol).
� Dor de forte intensidade: utilizam-se opióides fortes (morfina).
� Considerando a qualidade da dor: associam-se adjuvantes quando
necessário. Exemplo: para a dor neuropática associa-se antidepressivo
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
37
e/ou anticonvulsivante; para a dor em cólica utiliza-se antiespasmódico;
para a cefaléia por hipertensão intracraniana usam-se corticóides.
A dor deve ser tratada enquanto a sua causa é avaliada, sempre usando
medicamentos com horário fixo e mantendo monitoramento contínuo da resposta
à terapêutica analgésica, tendo a enfermagem fundamental participação na
observação rigorosa do resultado do tratamento.
Guimarães 199932 relata que as características da dor podem variar para a
mesma pessoa, a cada situação dolorosa, como: localização, qualidade,
intensidade, freqüência, natureza, etiologia e duração.
Conforme o Manual de Dor em Câncer9, a administração de opióides por
via subcutânea proporciona níveis no sangue, comparados aos alcançados por
via intravenosa, portanto, pode-se lançar mão das mesmas recomendações de
doses utilizadas para intravenosa.
5.4 DISFAGIA
Dentre os pacientes avaliados, 28 (33,73%) apresentaram disfagia (TABELA
01). Os pacientes com aids que desenvolvem infecções como candidíase oral ou
esofágica, CMV, Herpes simplex (VHS), sarcoma de Kaposi e LNH, podem
apresentar sintomas como a disfagia, que é uma conseqüência destes agravos,
colaborando para a sua perda de peso e ocasionando complicações como a
caquexia ou má nutrição, bem como perda de tecido adiposo e água extracelular,
que pode colaborar para a piora de seu estado geral.
A “síndrome do emagrecimento” incide sobre 11 a 80% dos pacientes com
aids33.
Alguns pacientes, quando internam, já se encontram com a mucosa oral
bastante prejudicada com importante dificuldade de alimentar-se. A indicação de
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
38
hipodermóclise nestas situações tem o objetivo de hidratar o paciente, prevenindo
uma possível desidratação severa.
Vários pacientes apresentam dificuldade em aceitar e/ou manter uma
sonda nasogástrica ou nasoenteral para receber as dietas, tornando a situação
ainda mais delicada. Vários pacientes relatam que não suportam esse
procedimento, considerando um desconforto significante.
Segundo Sundfeld33, as alterações imunológicas em desnutrição protéico-
calórica são semelhantes às descritas em pacientes com aids e ambas as
condições caracterizam-se por infecções oportunistas múltiplas de origem viral,
bacteriana, fúngica e parasitária.
Fatores como a numerosa variedade de medicamentos utilizados nos
tratamentos das infecções oportunistas por HIV também são causas de disfagia,
suprimindo o apetite, alterando o paladar e o olfato, diminuindo a absorção de
nutrientes e agindo como antagônicos de vitaminas e minerais33.
A disfagia apresenta importante sofrimento e exige do enfermeiro atenção
às condições de melhor aceitação alimentar, assim como a melhora da dor, além
de cuidados mínimos como uma boa higiene oral com escova de cerdas macias
antes e após as refeições, mantendo os lábios sempre umidificados, observando
e avaliando a intensidade de dor ao deglutir e utilizando medicamento específico,
prescrito antes das refeições.
O esforço na preservação e/ou recuperação do peso deve ser integral,
objetivando a boa qualidade de vida, respeitando sempre as vontades ou opções
do paciente por esta ou aquela terapia nutricional.
5.5 REDE VENOSA RUIM
Entre os prontuários dos pacientes avaliados 33 (39,75%) receberam
indicação para hipodermóclise devido às más condições da rede venosa (TABELA
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
39
01). Cerca de metade destes pacientes (18 - 54,5%) eram usuários de drogas
injetáveis, o que dificulta muito a administração de medicações e ou hidratação
por meio de rede venosa periférica, exigindo, nestes casos, para o profissional de
enfermagem, a necessidade de várias punções na tentativa de infusão das
medicações que, em muitas vezes, não resulta em sucesso, causando agitação e
ansiedade ao paciente e, ao profissional, o risco de acidente com material
pérfuro-cortante.
Na maioria das vezes estes pacientes são submetidos a procedimentos
invasivos como a punção de veias profundas (intracath) ou a realização de
flebotomias, expondo mais ainda aos riscos de aquisição de novas infecções,
podendo levá-los a situações mais complicadas e difíceis.
Outros motivos que favorecem a má condição de rede venosa entre os
pacientes com aids são os períodos e os números de re-internações necessárias,
associados à variedade de medicações exigidas para o tratamento das múltiplas
infecções.
As venopunções tornam-se ainda mais difíceis quando os pacientes estão
em fase avançada da doença, deixando as veias periféricas mais colapsadas,
finas, frágeis, rompendo-se com grande facilidade.
No entanto, para que o paciente receba a hipodermóclise existe a
necessidade de avaliações constantes a fim de detectar tal possibilidade
precocemente, proporcionando mais esta opção na realização de seu tratamento.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
40
5.6 ANÁLISE QUANTO AS INFECÇÕES: BACTERIANAS, VIRAIS, FÚNGICAS SISTÊMICAS
E PULMONARES
5.6.1 Infecções Bacterianas
Os resultados das infecções bacterianas mostraram um dado significante
em relação às outras infecções (TABELA 03). A tuberculose (33,33%), ainda se
mantém numa posição importante em referência às demais patologias,
confirmando Kritski et al.34, quando dizem que um dos fatores que mais favoreceu
a re-emergência da tuberculose foi a co-infecção pelo HIV e a aids. A aids trouxe,
portanto, outro impacto importante no controle da tuberculose. A tuberculose deve
ser analisada de modo diferente. Deve ser mantida a ênfase ao tratamento
ambulatorial (atendimento primário), mas também dever ser enfatizada a
vigilância da associação da tuberculose com a aids, sobretudo nos ambientes
fechados como hospitais, prisões, albergues e, prioritariamente, nas unidades
hospitalares com elevada prevalência de tuberculose e aids. Medidas específicas
para o controle da doença devem ser implementadas como a notificação dos
casos, controle ambiental da infecção e educação continuada para os
profissionais de saúde. Também deve ser dada ênfase a rapidez do diagnóstico,
agilizando o resultado da baciloscopia. Devido a possibilidade de abandono de
tratamento e a resistência às drogas contra a tuberculose, alguns pacientes
internados nos hospitais podem albergar cepas multiresistentes.
A presença das micobacterioses, embora demonstre um dado não
muito relevante (6,34%), não deve ser desconsiderada, mas sim representar mais
um agravo para o controle da aids. Em pacientes com comprometimento de
defesas celulares, a maioria das infecções micobacterianas é causada por
organismos pertencentes ao grupo chamado Complexo Mycobacterium avium
(MAC), sendo incluso neste grupo o Mycobacterium avium e o Mycobacterium
avium intracellulare (MAI)35. A maioria das infecções disseminadas por MAC é
causada pelo M. avium, antes consideradas uma causa rara de doença no
homem. As infecções por MAC aumentaram com o advento da aids.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
41
Segundo Marques & Masur36, anteriormente pensava-se que a infecção
por MAC fosse uma mera colonização em pacientes gravemente
imunodeficientes, porém, atualmente, sabe-se que contribui significativamente
para a morbi-mortalidade, provavelmente reduzindo em seis meses a sobrevida
dos pacientes infectados.
As infecções por MAC, devido aos vários sintomas como a febre,
sudorese, anemia, diarréia e dor abdominal e a possibilidade de disseminação
para outros órgãos, como o baço e medula óssea, fígado e linfonodos, traz ao
paciente com aids risco de complicações, aumentando o seu desconforto.
O valor observado nos pacientes com broncopneumonia corresponde a
19,04% e a sua freqüência varia de acordo com a origem da infecção,
considerando também que foi observada a sua presença, devido à origem no
âmbito hospitalar, a idade e ao uso anterior de antibióticos, sendo a grande
maioria em decorrência das condições imunológicas. Nos casos dos pacientes
avaliados, pode-se justificar que o período de internação e/ou o seu número,
foram fatores que colaboraram para a presença das broncopneumonias. Por outro
lado, a resistência por parte de alguns agentes patogênicos vem favorecendo a
dificuldade para o tratamento rápido e eficaz.
A sepses ocorreu em 12,69% dos pacientes observados, mostrando que
diferentes processos infecciosos podem desenvolvê-la como via final.
Para Diament & Lomar37, as doenças de base imunodepressivas como
câncer, doenças imunológicas congênitas, aids, doenças auto-imunes como lúpus
eritematoso sistêmico e doenças infecciosas causadas por fungos, predispõem ao
aparecimento de bacteremia e sepses pelos distúrbios que causam no sistema
imune, quer sejam secundários à terapêutica, quer à própria moléstia. Outras
condições como o alcoolismo, Diabetes mellitus, insuficiência renal crônica,
doença pulmonar obstrutiva crônica e outras, também predispõem à instalação de
focos de infecção de pele, pulmões e a outros focos, levando à sepse.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
42
Considerando que os pacientes avaliados já se encontravam na fase
avançada da doença (aids), a maioria com níveis imunológicos diminuídos, e com
presença de várias infecções oportunistas, a predisposição para evolução à sepse
torna-se bastante evidenciada, uma vez que as manifestações associadas podem
ter várias origens.
As infecções osteoarticulares foram observadas em 6,34% dos
pacientes avaliados, cujas várias causas estavam correlacionadas: a presença de
dor em articulações, eritema, calor e tumefação, fadiga, febre e perda ponderal,
aumentando muito a permanência dos pacientes na instituição.
Segundo Rachid & Schechter25, no curso da infecção pelo HIV, pode
ocorrer a eclosão de algumas doenças reumáticas ou o agravamento de outras
preexistentes. As alterações músculo-esqueléticas são relativamente comuns e
podem provocar danos funcionais importantes. Algumas manifestações
reumáticas são decorrentes do tratamento anti-retroviral. Outras parecem estar
relacionadas á própria infecção pelo HIV, como artrites, síndrome articular
dolorosa e a síndrome linfocítica infiltrativa difusa.
Rachid & Schechter25 acrescentam que a artralgia é a manifestação
músculo-esquelética mais comum, ocorrendo em cerca de 30-40% dos casos,
geralmente intermitente, sendo afetados os joelhos e os ombros na maioria das
vezes. O acometimento de pequenas articulações é raro.
Outras infecções como as do trato urinário, foram observadas em
7,93% dos pacientes, considerando a presença de seqüelas neurológicas em
alguns com diagnóstico de aids associado à neurotoxoplasmose; as trocas e o
contínuo uso de sonda vesical, mesmo dando preferência ao cateter de foley (de
demora), a necessidade do uso freqüente de fraldas descartáveis é um agravante
que pode levar a infecção do trato urinário, sendo o cateter de foley, um dos
principais fatores predisponentes das infecções hospitalares do trato urinário.
Outros fatores também podem estar presentes, predispondo a infecção como a
ocorrência de outras patologias associadas, como o Diabetes mellitus.
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43
Rachid & Schechter25 relatam que alguns estudos publicados sugerem
que infecções urinárias altas, causadas por patógenos entéricos, especialmente
E. coli, ocorrem com maior freqüência em pacientes com infecção pelo HIV,
especialmente em fases avançadas de imunodeficiência.
O número de pacientes observados com celulite foi de (9,52%), entre
outras infecções apresentadas. Vários fatores como; trauma, lesões cutâneas
prévias como impetigo, furúnculo, ferida infectada, e ainda punção venosa podem
estar presentes no paciente com aids, favorecendo a presença da celulite.
As demais infecções somaram-se num total de três (4,76%): um caso de
endocardite e dois de sífilis.
5.6.2 Infecções Virais
As infecções virais constituem sérios agravos para os pacientes com
aids, causando-lhes muito desconforto e, muitas vezes, complicações na
evolução da doença. Entre os pacientes avaliados foram observadas 34 infecções
virais (TABELA 05).
A HCV foi observada em 12 (35,29%) pacientes. Rachid & Schechter25,
relataram que a infecção pelo vírus C e B é comum em pessoas infectadas pelo
HIV e que a co-infecção aumenta a viremia do HCV, diminuindo a precisão dos
testes diagnósticos, podendo alterar a história natural da hepatite, que tenderia a
ser mais grave. Com a melhora do prognóstico da infecção pelo HIV, após a
introdução de terapia anti-retroviral potente, a doença hepática crônica tornou-se
uma das mais importantes causas de morbi-mortalidade em pacientes co-
infectados pelo vírus HCV/HIV.
Considerando-se os modos de transmissão do HCV, com prevalência
entre pacientes politransfundidos e usuários de drogas intravenosas ilícitas, onde
a via parenteral é a principal forma de contágio, houve importante correlação
entre HCV e usuários de drogas injetáveis (p=0.04).
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44
Entre os pacientes infectados pelo HCV apenas 20% evoluem para a
cura na fase aguda da doença, sendo que alguns evoluem para a cronificação da
hepatite e um pequeno grupo evolui, em muitos anos (10-25 anos), para a cirrose
hepática e carcinoma hepatocelular37.
O HCV, atualmente constitui um sério problema de saúde pública, devido
à significativa incidência na população, associada à gravidade de sua evolução.
Além de todas as implicações que a doença pode apresentar ao paciente, existe,
por outro lado, a questão do risco de transmissão ocupacional, via material
pérfuro-cortante entre os profissionais de saúde, vindo a acarretar-lhes, além dos
transtornos psicológicos, a possibilidade de aquisição do vírus. Medidas de
biossegurança se fazem necessárias, além da obtenção de equipamentos de
proteção individual de boa qualidade.
O CMV revelou-se em nove (26,47%)37 casos, mostrando que as
populações de maior prevalência de infecção pelo HIV são, também, as mais
expostas ao CMV, sendo que mais de 90% dos homossexuais masculinos e cerca
de 70% dos usuários de drogas injetáveis soropositivos para HIV possuem
evidência sorológica de infecção pelo CMV.
Marques & Masur36 relatam que a retinite é a doença mais comum
causada pelo CMV, sendo responsável por 85% dos casos. Este relato, associado
à prática diária hospitalar, comprova a afirmação dos autores, pois a infecção pelo
CMV é muito presente com freqüente presença da retinite, o que torna o paciente
cada vez mais dependente, por vezes, demonstrando dificuldade de adaptação à
nova realidade, permanecendo apático e com a auto-estima bastante afetada,
devido à acuidade visual prejudicada.
Quanto à infecção pelo VHS, foram observados quatro (11,76%)
pacientes. Embora seja uma infecção comum, de rápida evolução e, na maioria
das vezes, autolimitada, para o paciente com aids torna-se mais um agravante e
uma causa a mais no aumento do seu sofrimento e desconforto, devido à
presença de lesões dolorosas, febre, calafrios, mal-estar e cefaléia. Na fase
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
45
avançada de imunodeficiência pode ocorrer disseminação com vesículas
isoladas, ou pápulas com halo eritematoso, e centro com crosta necrótica que
sangra ao ser retirada.
Mesmo quando acometem apenas a região labial, a situação prejudica os
pacientes, principalmente na alimentação e higiene, além de deixar a imagem
corporal prejudicada.
A infecção pelo VHS também apresenta, no curso da infecção pelo HIV,
várias nuances e desconfortos, prioritariamente em pacientes na fase avançada
da doença, que são aqueles acompanhados pela EICP.
As lesões mencionadas podem ser extensas e atingir o esôfago, assim
como pode estar associado ou preceder herpes perianal ou anorretal.
Entre as infecções observadas está a LEMP, com três (8,82%) pacientes.
Segundo Rachid & Schechter25, em algumas instituições houve um aparente
aumento do número de casos de LEMP.
Com a cronificação da aids o cuidar de pacientes com LEMP, atualmente,
já faz parte da rotina, porém com algumas considerações de observações
rigorosas em referência ao nível de consciência, alterações visuais e letargia.
Outras infecções que foram observadas em menor freqüência: HVB �
dois (5,88%); HPV � dois (5,88%); Herpes zoster � um (2,94%); Leucoplasia
pilosa � um (2,94%).
5.6.3 Infecções Fúngicas Sistêmicas e Pulmonares
As infecções fúngicas, podem acometer diversas áreas do organismo,
causando inúmeras complicações para os pacientes com aids.
No estudo realizado foram observadas 46 infecções fúngicas (TABELA 04),
Marques & Masur36 relatam que as infecções por Cândida em pacientes
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46
infectados pelo HIV são comuns, aumentando a incidência com a progressão da
imunodeficiência e sendo particularmente mais freqüentes quando a contagem de
CD4 encontra-se abaixo de 300/mm3.
A infecção que mais ocorreu entre os pacientes foi a candidíase oro-
esofágica, com 31 (67,39%) infecções, sendo 13 orais e 18 esofagianas.
A candidíase oral, normalmente, é uma das primeiras infecções
oportunistas que surgem no paciente com aids.
Em fase inicial, a candidíase oral, pode ser assintomática, evoluindo com
importante desconforto devido a alteração no paladar, áreas hiperemiadas ou
pontos eritematosos e, algumas vezes, a presença de dor. As placas
esbranquiçadas que ocorrem na superfície de mucosa e, principalmente, na
região ventrolateral da língua são facilmente removíveis, porém a maioria dos
pacientes refere dor ao realizar a higiene. Quando não ocorre a retirada das
placas, a tendência é a disseminação cada vez maior para a extensão
orofaringeana e, posteriormente, evoluindo para o esôfago e, assim, aumentando
principalmente a dificuldade para a aceitação alimentar. É importante que o
enfermeiro preste orientações ao paciente e aos familiares, quanto à importância
da higiene oral rigorosa.
A candidíase esofagiana pode ou não estar associada á candidíase oral,
como também pode decorrer da progressão de lesões da cavidade oral.
No curso da candidíase esofagiana, a dor retroesternal costuma ser
freqüente e descrita como uma forte queimação, quando apresentam disfagia
e/ou odinofagia.
As recidivas de candidíase oral e esofagiana são comuns e guardam
relação direta com o grau de imunodeficiência, pela progressão da doença, ou
perda da eficácia dos antiretrovirais em uso.
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A neurocriptococose foi observada em seis (13,04%) pacientes,
salientando que a meningite geralmente está presente nesta infecção.
Para a enfermagem este paciente requer uma assistência cuidadosa nos
aspectos de atentar para a presença de cefaléia, uma vez que as lesões do
Sistema Nervoso Central (SNC) são freqüentes. Outra importante observação é a
administração da medicação (Anfotericina B), devido aos seus possíveis efeitos
colaterais, como a febre que pode estar seguida de calafrios.
Entre os pacientes avaliados foi observada a presença de Pneumonia
por Pneumocystis jiroveci (PPJ), em cinco (10,86%) pacientes. Como as
doenças pulmonares ainda continuam sendo uma das causas mais comuns de
manifestações agudas e óbito em pacientes com infecção pelo HIV, a pneumonia
causada pelo PPJ, também continua sendo condição definidora de aids.
Em pacientes com aids na fase avançada da doença, vários fatores como
a candidíase oral e febre podem estar propiciando risco para o desenvolvimento
da referida pneumonia.
No cuidar deste paciente, a equipe de enfermagem deve atentar aos
mínimos sinais de sofrimento como o desconforto respiratório, dispnéia,
intolerância aos esforços, febre, taquipnéia e taquicardia, a fim de proporcionar
ações implementares, procurando minimizar o sofrimento humano. Estas medidas
devem ir muito além do ato da administração de medicamentos e oxigenoterapia,
com a promoção do conforto em todas das dimensões do cuidar, considerando o
contexto holístico da assistência.
Outras infecções fúngicas foram observadas em número menor como:
criptococose dois (4,34%) casos; histoplasmose um (2,17%) caso; e
paracoccidioidomicose um (2,17%) caso.
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5.7 DISTRIBUIÇÃO DAS NEOPLASIAS
Foram observadas em 20 pacientes, 26 doenças neoplásicas (TABELA 06).
O número de linfomas verificados correspondeu a 13 (50%), exigindo da EICP
melhor conhecimento referente às especificidades nesta área, principalmente no
que diz respeito ao uso dos quimioterápicos associados à terapia anti-retroviral,
sendo os linfomas considerados doença definidora da aids.
O aumento de linfomas, já observado empiricamente associado à infecção
pelo HIV, foi confirmado na realização do atendimento assistencial diário.
Lacerda & Potsch38 e Lima39 relatam que a história natural do linfoma de
Hodgking é modificada nos pacientes com aids, com cursos mais agressivos,
maior freqüência de doença avançada no momento do diagnóstico e envolvimento
não usual de sítios extranodais. Acrescenta que em mais de 70% dos casos, o
linfoma primário do SNC ocorre em pacientes com diagnósticos prévio de aids,
indicando imunodeficiência grave como condição predisponente.
Rachid & Schechter25 colocam que, em contraste com os linfomas
sistêmicos, os linfomas primários do SNC ocorrem quase que exclusivamente em
pessoas intensamente imunodeprimidas, com contagem de CD4 < 50/mm3, sendo
os sinais e sintomas de apresentação mais comuns a confusão, a letargia e a
perda de memória.
A importância da indicação de hipodermóclise, para os pacientes com
linfoma, ocorre nos períodos de avanço da doença, devido a rede venosa difícil,
ao grande número de medicações e, em algumas situações, a presença de
disfagia.
Os LNH também foram observados nos pacientes, sendo a segunda
neoplasia mais comum na aids e a mais comum nos hemofílicos infectados pelo
HIV. Marques & Masur36 relatam que, em um estudo de 1000 pacientes com
infecção pelo HIV, o LNH apresentou uma prevalência geral de 2,3%, tendo
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
49
aumentado por 3,2% nos pacientes que haviam recebido dois anos de terapia
anti-retroviral.
Os LNH na aids são caracterizados por evidência histológica de processo
maligno de alto grau, fenótipo de células B, envolvimento extranodal incomum e
prognóstico ruim. Os linfomas de grandes células imunoblásticas e os de células
pequenas não clivadas compreendem 70% dos LNH relacionados à aids,
enquanto que, o linfoma de células grandes difusas corresponde aos 30%
restantes34.
O trato gastrointestinal é o segundo sítio extranodal mais comum nos LNH
associados à aids, ocorrendo como manifestação inicial em 30% dos casos.
As manifestações torácicas incluem doença nodular, alveolar difusa e
intersticial, adenopatia mediastinal leve e moderada e derrame pleural.
As características de prognóstico ruim incluem doença extranodal, índice
de Karnofsky abaixo de 70% e contagem de CD4 abaixo de 100/mm3 ou história
prévia de aids34.
A indicação de hipodermóclise, nestes casos, torna-se significativa devido
a severidade das condições de acometimento dos órgãos, principalmente quando
atinge o trato gastrointestinal dificultando a alimentação e, ainda, a presença de
quadro álgico de forte intensidade. Normalmente, o uso de opióide se faz
necessário em altas dosagens.
Entre os pacientes avaliados, cinco (19,23%) apresentaram Sarcoma de
Kaposi, que representa morbidade comum no paciente com aids, sendo
observada com freqüência em homossexuais e bissexuais masculinos. A
manifestação traz ao paciente uma baixa auto-estima, devido a presença de
lesões na forma de mácula, pápula e ou nódulo único ou múltiplo com uma
coloração variando de rosácea a violácea, afetando, principalmente, a face, além
de outros locais, alterando a imagem corporal.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
50
O sofrimento ocorre devido ao acometimento pulmonar causando
importante desconforto respiratório, transtorno no tratamento pela quimioterapia,
com evolução para terminalidade30.
Entre as outras neoplasias, foram observadas metástases em oito
(30,77%) pacientes. A evolução para a fase avançada da aids, momento este
extremamente importante para a indicação da assistência pela EICP para o alívio
do sofrimento pela promoção do conforto em todas as esferas do cuidar (física,
psíquica, social e espiritual), a hipodermóclise pode ser aplicada como parte deste
atendimento.
5.8 OUTRAS OCORRÊNCIAS
O número de pacientes que apresentou quadro de diarréia sem etiologia
definida correspondeu a 13 (28,26%) (TABELA 02). Considerando que a diarréia
pode levar os pacientes a sérios problemas como a desidratação, perda de peso
e desnutrição, além de favorecer a ocorrência de outras infecções, a importância
de investigação das causas parece fundamental. Na impossibilidade de averiguar-
se a causa da diarréia, a hipodermóclise poderá ser aplicada na correção dos
distúrbios eletrolíticos, proporcionando conforto ao paciente e deixando-o livre
para movimentar-se, colaborando para a reposição necessária à manutenção do
organismo.
Embora a hipodermóclise isolada não resolva a situação em casos de
desnutrição severa, pode ser realizada paralelamente à hidratação intravenosa,
principalmente nos casos em que os pacientes apresentam dificuldades ou pouca
aceitação por via oral, ou ainda em situações, nas quais, a dor abdominal, a
náusea e o vômito possam estar presentes.
Em casos de pacientes com quadro de diarréia é importante para a equipe
de enfermagem que as normas de biossegurança, antes e após a sua
manipulação, seja rigorosa, desde a lavagem das mãos até a finalização de todos
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
51
os procedimentos, trazendo não só o conforto, mas a segurança da não
contribuição para a disseminação da infecção aos outros pacientes.
A presença da dor foi observada em 33 (71,74%) pacientes, sendo
considerada, entre outras, uma das queixas importantes e constantes do paciente
com aids, devido à presença de várias infecções oportunistas, revelando que os
pacientes com aids desenvolvem várias doenças que justificam uma melhor
atenção em todas as áreas da assistência, pois, apesar de esforços para superar
o desafio do controle da dor, o seu alívio não é completo.
Segundo Sofaer15 é importante que os que lidam com a dor do paciente
tenham uma visão multidisciplinar. Esta informação remete à reflexão de que
todos profissionais devem estar cientes da natureza complexa da dor de cada
paciente e do fato de que o alívio somente pode ser efetivo, quando o tratamento
ou a combinação de tratamentos objetivar o controle de todos os fatores
envolvidos.
Pimenta40 relata que a dor é freqüente na doença oncológica e ocorre em
cerca da metade dos doentes. Considerando todos os estágios da doença, a
ocorrência média é de 70% a 80% naqueles com doença avançada.
Em Cuidados Paliativos, Sim & Mossi descrevem a dor como uma das
principais causas de desconforto físico.
No paciente com aids, Aires26, afirma que o subtratamento diante da dor,
ainda é mais comum do que nos pacientes com câncer.
Ao cuidar do paciente com aids que apresenta dor, observa-se que se
reveste de características peculiares, pois vivencia desconfortos de ordem física,
psíquica, espiritual e social a dor total, segundo Saunders41.
i Sim R, Moss VA (1995) - Aula de Capacitação para profissionais de saúde em cuidados paliativos do paciente com aids,
ministrada pela Dra. Elisa Miranda Aires em 2005.
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
52
Considerando este contexto a EICP realizou o atendimento dos pacientes
sempre em equipe, propondo um plano assistencial sob a ótica de todos os
profissionais.
Para a avaliação da dor na aids devem-se seguir eixos norteadores como
acreditar no paciente, tratar rapidamente enquanto avalia a causa da dor, tratar de
forma mais simples e eficaz possível e fazer história detalhada da dor (local,
distribuição, qualidade, severidade, freqüência, fatores de melhora e piora,
realizar investigação por meio de exames laboratoriais e de imagem, realizar
investigação dos aspectos emocionais e culturais do doente e o padrão de
funcionalidade e desempenho das atividades de vida diária atuais, realizar a
quantificação do quadro álgico por meio de escalas)42.
Pimenta & Teixeira42, salientam que a avaliação da experiência dolorosa
não é procedimento simples, visto tratar-se de fenômeno individual e subjetivo,
cuja interpretação e expressão envolvem elementos sensitivos, emocionais e
culturais.
“A dor é o que o paciente diz e existe quando ele diz existir”15.
A necessidade de quantificar e qualificar a sensação dolorosa e medir o
alívio obtido com as terapias levou ao desenvolvimento de escalas de avaliação
de dor que facilitam a comunicação entre o doente e o profissional, permitindo
comparações individuais e grupais adequadas para o uso em pesquisa, com
maior compreensão da experiência dolorosa e de suas repercussões na vida do
paciente. Estas pesquisas auxiliam no diagnóstico e na escolha terapêutica,
avaliando a eficácia das diferentes terapias. O instrumento utilizado deve pautar-
se na sua adequação ao paciente e ao objetivo a se pretende atingir, sendo
fundamental que tenha sido padronizado para a população de interesse.
As escalas para a avaliação da intensidade da dor estão organizadas em
categorias, escalas numéricas, de analogia visual, de descritores verbais e de
representação gráfica não numérica (de faces, copos, cores, frutas, entre outras).
5 Discussão ___________________________________________________________________________________________________
53
Pimenta40 salienta que o controle de sintomas objetivando mais conforto,
independência, felicidade e preservação da dignidade da pessoa deve ser
prioridade de qualquer atendimento em saúde, especialmente naqueles
portadores de quadros crônicos.
A dor no paciente com aids acompanha as diversas afecções crônicas e,
em muitos casos, mais do que um sintoma, a dor é a doença em si, e seu controle
é fundamental para a sobrevivência com mínima qualidade de vida.
6. CONCLUSÕES
6 Conclusões ___________________________________________________________________________________________________
55
6 CONCLUSÕES
1. Com a realização deste estudo pode-se verificar que cerca de 93,25%
(83 de 89) dos pacientes em cuidados paliativos, avaliados no período
de estudo, poderiam receber medicação e ou hidratação por
hipodermóclise.
2. Dos pacientes avaliados 78,31% (65/83) apresentaram mais de uma
indicação para a realização de hipodermóclise.
3. As principais indicações de hipodermóclise foram: fase avançada da
doença (51 - 61,44%), rede venosa ruim (33 - 39,75%), disfagia (28 -
33,73%), uso de opióides (21 - 25,30%), náuseas e vômitos (16 -
19,27%), independentemente do gênero.
4. A ocorrência de óbitos foi maior em pacientes com falência de múltiplos
órgãos.
5. A dor estava presente entre os pacientes com neoplasias, assim como
o uso de opióides.
6. Entre os pacientes que apresentavam rede venosa ruim verificou-se um
nível alterado de albumina (<=3,0), denotando a dificuldade da
hidratação.
7. A candidose está correlacionada com a disfagia entre os pacientes.
8. Entre os pacientes portadores de Hepatite C, houve significante
correlação com o uso de drogas injetáveis ilícitas.
9. Os pacientes com aids apresentam sinais e sintomas de difícil controle,
como os pacientes com diagnóstico de câncer.
6 Conclusões ___________________________________________________________________________________________________
56
10. As indicações referentes aos sinais e sintomas, obtidas como referência
dos pacientes com diagnóstico de câncer, corresponderam àquelas dos
pacientes com aids, resultando em respostas positivas ao estudo.
11. O estudo demonstrou que existe a necessidade de realização da
hidratação subcutânea, para observação dos efeitos colaterais, controle
e conhecimento prático em pacientes com diagnóstico de aids.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
7 Considerações Finais ___________________________________________________________________________________________________
58
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo evidenciou que as indicações para a realização de hipodermóclise
em pacientes com aids, sob a assistência dos cuidados paliativos, são
pertinentes, principalmente naquelas situações em que a doença já se encontra
em sua fase mais avançada.
Estas indicações merecem considerações especiais ao se identificar com as
mais variadas associações das doenças oportunistas, seus comprometimentos,
além de outras complexidades de infecções desenvolvidas pelo paciente com
aids.
Certamente, este estudo, poderá ser útil como subsídio para que,
futuramente, a técnica de hipodermóclise, possa reduzir o sofrimento e
colaborando para uma melhor adaptação perante as situações críticas no
agravamento da doença.
A hipodermóclise poderá ser uma importante alternativa para os pacientes
com aids, em fase avançada ou ainda na terminalidade da doença, quando
oferece um suporte para a sua subsistência, trazendo mais conforto, atendendo
às suas necessidades e vindo de encontro com a proposta da assistência dos
cuidados paliativos em “prevenir desconfortos, atuando precocemente sob as
causas que possam trazer mais sofrimentos”.
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ANEXO I.
FOLHA DE APROVAÇÃO DO PROTOCOLO Nº 04/04
ANEXO II.
FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL
Anexo II. Ficha de Avaliação Inicial ___________________________________________________________________________________________________
76
FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL
I. NOME:
MATRÍCULA:
IDADE: GÊNERO:
MASCULINO � FEMININO �
DATA: ALTA _____/_____/_____ ÓBITO_____/_____/_____
NÚMERO DE INTERNAÇÕES:
II. FUNÇÃO COGNITIVA (DIAGNÓSTICO PRÉ-EXISTENTE):
III. INDICAÇÃO DA HIDRATAÇÃO SUBCUTÂNEA:
Náuseas e Vômitos �
Doença Terminal �
Grandes Doses de Opióides �
Disfagia �
Condições da Rede Venosa �
MOTIVO DA INTERRUPÇÃO:
Acesso Central �
Não Aceitação do Paciente �
Piora do Quadro �
Infecção �
Suspeita de ICC �
IV. DADOS LABORATORIAIS:
Pré-Infusão : ________________
Albumina : ________________
Sódio : ________________
Potássio : ________________
Creatinina : ________________
Coagulograma : ________________
Uréia : ________________
Pós-Infusão : ________________
Albumina : ________________
Sódio : ________________
Potássio : ________________
Creatinina : ________________
Coagulograma : ________________
Uréia : ________________
CD4:
CD
8:
CARGA VIRAL:
V. SINAIS VITAIS:
Temperatura Axilar : _____________
FC : _____________
FR : ________________
Pressão Arterial : ________________
VI. CARACTERÍSTICA DO TRATAMENTO:
Tipo de Fluído : ________________
Volume : ________________
Duração : ________________
Local de Infusão : ________________
VII. EVOLUÇÃO CLÍNICA:
Dias após a suspensão da hidratação subcutânea : Período de tratamento da hidratação subcutânea : Reações Adversas: