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SERVISERVIÇÇO DE ATENDIMENTO A O DE ATENDIMENTO A ACIDENTES COM MATERIAL ACIDENTES COM MATERIAL

BIOLBIOLÓÓGICOGICO:Experiência do Instituto de Infectologia Experiência do Instituto de Infectologia

EmEmíílio Ribaslio Ribas

Dr. Francisco Ivanildo de Oliveira JuniorDr. Francisco Ivanildo de Oliveira Junior

O Instituto de Infectologia EmO Instituto de Infectologia Emíílio Ribaslio Ribas

1726No internações com AIDS

2690No internações

1860No de treinandos/ano

1842No de funcionários

230No de leitos

Atendimento a acidentes com material Atendimento a acidentes com material biolbiolóógicogico

Programa de notificação, seguimento e profilaxia de acidentes ocupacionais com exposição a sangue e fluidos corporais, para profissionais da saúde desde 1985.

A partir de outubro de 1999: atendimento de profissionais de outras instituições.

Atendimento a acidentes com material Atendimento a acidentes com material biolbiolóógicogico

1º Período1985-1999Só IIERFicha de notificação

resumidaSorologias

Hepatite B e HIV Hepatite C: a partir de 1993

Seguimento dos PS por 12 meses

1º Período1985-1999Só IIERFicha de notificação

resumidaSorologias

Hepatite B e HIV Hepatite C: a partir de 1993


2º PeríodoA partir de 1999IIER e outras instituiçõesFicha de notificação

padronizada e completaSorologias

Hepatite B, hepatite C e HIV


1 ano, se fonte HIV e HCV positivos

2º PeríodoA partir de 1999IIER e outras instituiçõesFicha de notificação

padronizada e completaSorologias

Hepatite B, hepatite C e HIV


1 ano, se fonte HIV e HCV positivos

AmbulatAmbulatóório de acidentesrio de acidentes

Acidente ProfissionalAcidente Profissional

ProntoPronto--Socorro Socorro Tomada supervisionadaTomada supervisionada

Sorologias da fonteSorologias da fonte

AmbulatAmbulatóório rio –– CCIHCCIH

Reavaliar indicaReavaliar indicaçção PPE ão PPE

Sorologias e exames codificadosSorologias e exames codificados

VacinaVacinaçção (HBV, dT, MMR)ão (HBV, dT, MMR)

HBIgHBIg

OrientaOrientaçção clão clíínica e psicolnica e psicolóógicagica

Termo de ResponsabilidadeTermo de Responsabilidade

Seguimento clSeguimento clííniconico--laboratorial laboratorial (6 sem (6 sem -- 3 meses 3 meses -- 6 meses)6 meses)

ConvocaConvocaçção de faltosos de riscoão de faltosos de risco

- Aconteceu um acidente !

- E agora, o que fazer ?

O que fazer em caso de exposição a fluido biológico ?

- Interromper atividade- Lavar a pele

imediatamente com água e sabão

- Se houve respingo no olho ou na boca, lavar com água ou SF

- Procurar imediatamente o Pronto-Socorro

Quando pesquisar a sorologia do Quando pesquisar a sorologia do paciente fonte?paciente fonte?

Apenas pacientes com comportamento de risco?Idosos?Crianças?RN?

SEMPRE !SEMPRE !

O que pesquisar no pacienteO que pesquisar no paciente--fonte?fonte?

SEMPRE:

HIV: risco 0,3%

HCV: risco 1,8%

HBV: risco 6 a 30%

Quando fazer o teste rQuando fazer o teste ráápido?pido?

Sempre que disponível.

Somente no paciente-fonte.

NUNCA no funcionário acidentado.

Como fazer o seguimento?Como fazer o seguimento?

Período: poucos dias (fonte negativa) a 6 meses (até um ano)

Início ARV: o mais precoce possível

até 2 horas?até 72 horas?

AmbulatAmbulatóório rio

- Primeiro dia útil após o acidente.- Coleta de sangue para sorologias

do profissional: Anti-HIV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBs, anti-HBcChagas, HTLV-1/2

- Outros exames:Hemograma, bioquímica

- Reavaliação da indicação de anti-retrovirais.

- Encaminhamento para vacinas (Hepatite B, dT adulto, MMR) e HBIg

RecomendaRecomendaçções pões póóss--acidente acidente com material biolcom material biolóógico:gico:

O acompanhamento será realizado após 6 semanas, 3 meses e 6 meses do acidente.Se foi prescrita medicação, siga as recomendações do médico que o atendeu e em caso de dúvida ou algum efeito colateral ligue para a CCIH. Não abandone o tratamento sem que alguém da equipe seja consultado.Não doe sangue durante o acompanhamento.Use preservativos e não compartilhe agulhas.Não engravide neste período.Em caso de dúvida entre em contato com a CCIH.

Horário da CCIH: 2a a 6a feira das 8:00 às 17hsTelefone: 2896-1347

Fora deste período, o Pronto Socorro do IIER irá orientá-lo.

Acompanhamento Acompanhamento AmbulatorialAmbulatorial

- Tempo de seguimento: 6 a 12 meses

- Retornos: 15 dias, 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 12 meses.

- Investigação de sinais e sintomas sugestivos de síndrome retroviral aguda.

- Manejo da toxicidade dos medicamentos.

- Acompanhamento sorológico.

Como fazer o seguimento?

Consultas:Considerar resultados da fonte

Data 0 – HIV, HBV, HCV Data 6 semanas – HIVData 3 meses – HIV, HCVData 6 meses – HIV, HCV (HBV)

Acidentes Ocupacionais com ExposiAcidentes Ocupacionais com Exposiçção ão a Fluidos Biola Fluidos Biolóógicosgicos

Atendimento desde 1985

> 5000 acidentes atendidos

Sem soroconversão documentada ao HIV; 03 soroconversões ao HBV;03 soroconversões ao HCV;1 óbito durante acompanhamento -suicídio

Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER (1985(1985--1990)1990)

6 (0,9%)651Total

0247Profissionais com acidente

6 (1,5%)404Profissionais sem acidente

Resultados positivos (%)

Profissionais testados

Cavalcante et al. Aids Care, 1991;3:111-115

Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER 19971997--19991999

35,6%48Médicos e Residentes

5,2%7Enfermeiros

100%135Total6,7%9Outros4,4%6Trabalhadores da limpeza

5,9%8Laboratoristas

42,2%57Auxiliares de enfermagem

%Número de acidentados

Profissionais

(Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

Acidentes Ocupacionais no IIER Acidentes Ocupacionais no IIER 1997 1997 -- 19991999

64%03 doses de vacina HBV

30%Acompanhamento por 1 ano

72%Fonte HIV +

46,2%Tempo de trabalho < 1 ano

66%Acidentes percutâneos

(Abboud et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

Atendimento de profissionais de Atendimento de profissionais de outras instituioutras instituiçções no IIERões no IIER

203 exposições ocupacionais –outubro-1999 a agosto de 2000.Entre 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos (64,2%) durante a primeira consulta.Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo de vacina contra hepatite B (3 doses).

(Abboud (Abboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras ContCont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )

InstituiInstituiçção de origemão de origem

27%

19%

52%

1%

1%

Estadual (55)Municipal (38)Desconhecido (03)Privado (105)Federal (02)

Tipo de AcidenteTipo de Acidente

6%

92%

1% 1%Percutânea (184)M ucosa (13)Pele não-íntegra (3)Pele íntegra (2)

((AbboudAbboud etet al., VII al., VII CongCong BrasBras ContCont InfecInfec EpidEpid HospHosp, 2000 ), 2000 )

Categoria ProfissionalCategoria Profissional

15%

4% 4%

9%

4%

44%8%

8%

4%

Aux. Enfermagem (86) Limpeza (30)Médicos (18) Dent istas (17)Estudantes (17) Enfermeiras (9)Residentes (8) Laboratório(9)Out ros (08)


Tempo entre acidente e início da PPE

Foi indicada profilaxia pós-exposição ao HIV para 176 profissionais (86,7%).139 profissionais (80%) utilizaram AZT + 3TC.32 (18,2%) receberam AZT + 3TC + Indinavir.

27%

26%8%14%

25%< 1% < 2h (53)

2-6h (52)6-12h (17)12-24h (28)> 24h (51)Desconhecido(01)


Adesão Adesão àà PPE ao HIVPPE ao HIV

28%

33%

12%

27%

ARV por 28 dias (51)ARV < 28dias (48)Não avaliável (59)Desconhecido(22)

Motivos para interrupMotivos para interrupçção do ARVão do ARV

57%

26%

17% Fonte HIV- (26)

Efeitos colaterais (12)

Out ra (07)


Abandono do Abandono do AcompanhamentoAcompanhamento(76 casos (76 casos –– 37,4%)37,4%)

36%

16%8%

15 dias (27)6 semanas (12)3 meses (06)primeira consulta (31)


ConclusõesConclusões

A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é muito lenta, considerando a introdução preferencial de ARV até 2h após a exposição.

Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que demonstra a necessidade de adequação dos serviços às normas de biossegurança.

As instituições devem intensificar o treinamento continuado em prevenção de acidentes e criar condições para atendimento inicial de seus funcionários.

Acidentes OcupacionaisAcidentes Ocupacionaisout/1999 out/1999 –– dez/2000dez/2000

Distribuição por categoria profissional (n = 394)

42,40%

12,70%12,70%

5,80%

5,10%

4,10%17,20%

Auxiliar de enfermagem MédicoAuxiliar de limpeza DentistaLaboratório EnfermeiraOutros

Oliva et al. VIII Cong Bras de Cont Infec Epid Hosp, 2002


Distribuição quanto à origem dos profissionais

13,70%

86,30%

IIER

Outrosserviços



Tempo até o primeiro atendimento

29,80%

70,20%

Atendimento até 2 horas Atendimento após 2 horas



A fonte era conhecida em 283 casos (72%)

Sorologias das fontes conhecidas

23,20%

3,10%

3,80%

HIV +

HBsAg +

HCV +


Vacinação contra Hepatite B entre PAS

27,70%

72,30%

Não vacinados

Vacinados

13,20%1,40%

32%53,40%

1 dose

2 doses

3 ou + doses

Desconhecido


Profilaxia pós exposição com ARV: indicada em 83,5 %.186 (77,5%) referiram algum efeito colateral após uso de ARV.

144 (61,7%) interromperam o uso do ARV61 (41,2%) – Fonte HIV-negativa33 (22,3%) – Efeitos colaterais

Seguimento de 6 meses completado em 208 casos (52,9%).Taxa de abandono – 47,1%.


AvaliaAvaliaçção de efeitos colaterais pelos ão de efeitos colaterais pelos ARV e interrupARV e interrupçção da PPEão da PPE

IIER (out/99 a abr/03)189 acidentesFonte HIV+ 71,4%

- Indicação de ARV - 147 PAS (77,8%) - 100 (68%) - efeitos colaterais.- Sem diferença na freqüência de efeito colateral e esquema ARV utilizado. - Tempo de uso de ARV:

108 PAS tiveram o período de uso conhecido57 (52,7%) completaram 28 dias

- A presença de efeitos colaterais foi causa de interrupção precoce de ARV em 19,5% dos PAS.

Feijó et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

Abandono de SeguimentoAbandono de Seguimento

GRÁFICO I - Distribuição dos Pacientes Atendidos - IIER 2000

336190

131149

0 100 200 300 400

pacientes atendidos

abandono inicial

convocados

abandono f inal

situ

ação

número de pacientes

Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002

56,5%

44,3%

Abandono de SeguimentoAbandono de Seguimento

G R Á F IC O I I - D esf echo d o s Pacient es C o nvo cad o s p o r 3 M ét o d o s - 2 0 0 0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

recuperados

% pacientestelefonecartaambos

Varkulja et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2002

49 (72%)Completaram acompanhamento após convocação

68 (67%)PAS convocados102 (54%)Abandonaram o seguimento189 (15%)IIER

1280 Total de atendidos: IIER + externos

Profissionais da área da saúde

N (%)

Situação do PAS

Descrição da situação dos PAS atendidos no ambulatório de acidentes,NE-CCIH. IIER, 1999 – 2003.

Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

0,41 (0,41 – 0,90), P=0,02Presença de efeitos colaterais0,38 (0,18 – 0,80), P<0,01Exposição percutânea

2,25 (1,0 – 5,2), P=0,04Acidente com exposição de mucosa

5,95 (178 – 21,95) , p <0,01Paciente-fonte conhecido

5,16 (2,11 – 13,0), P < 0,01Categoria médica (inclui residente)

OR (IC 95%) - pFatores Associados com abandono

Rangel et al. IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, 2004

Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS Fatores associados ao abandono do seguimento em PAS atendidos no ambulatatendidos no ambulatóório de acidentes.rio de acidentes.

IIER, 1999 IIER, 1999 –– 20032003

Sorologia Anti-HIV do Paciente-Fonte

20,4

31,5

48,0

100,0

209

323

492

1024

37,8

7,4

54,8

100,0

349

68

505

922

Positivo

Negativo

Não realizado/Sem informaçãoTotal

%

2º período

n%

1º período

n

Anti-HIV

Abreu. Dissertação de Mestrado, 2005

Sorologia Sorologia AntiAnti--HCVHCV do do PacientePaciente--FonteFonte

3,5

23,9

72,5

100,0

36

245

743

1024

1,8

6,1

92,1

100,0

17

56

849

922

Positivo

Negativo

Não realizado/Sem informação

Total

%

2º Período

n%

1º Período

n

Anti-HCV


Sorologia HBsAg do Sorologia HBsAg do PacientePaciente--FonteFonte

73,775590,9838Não realizado/ sem informação

100,01024100,0922Total

24,02467,670Negativo

2,2231,514Positivo

%

2º Período

n%

1º Período

n

HBsAg


VacinaVacinaçção do PS para hepatite B ão do PS para hepatite B antes do acidenteantes do acidente

73,0

26,0

1,0

100,0

%

748

266

10,0

1024

28,0

19,1

52,7

100,0

259

177

486

922

Sim

Não

Sem Informação

Total

2º período

n%

1º período

n

Vacina prévia de HBV


Conduta PConduta Póóss--acidente acidente OcupacionalOcupacional

71,3730NDNDVacina dT

25,0257NDNDVacina SCR

75,877615,2141ARV

25,52625,047HBIg

45,646726,0247Vacina para HBV

%

2º período

n%

1º período

n

Conduta pós-

acidente


Conclusão dos Casos em Profissionais AcidentadosConclusão dos Casos em Profissionais Acidentados

1,0114,441Alta indevida0,110,11Óbito3,5360,66Transferência

35,936844,7413Sem soroconversão17,51800,88Fonte negativa

0,110,00HCV

0,110,00HBV

0,220,00Com soroconversão0,000,00HIV

100,01024100,0922Total

41,642649,1453Abandono

%

2º período

n%

1º período

n

Tipos de Alta


PROBLEMASPROBLEMASSUBNOTIFICAÇÃO

- Entre médicos residentes (1993 a 1998)→ 58 a 37%

(Oenning et al, VI Cong. Brasileiro de Controle de Infecção Hospitalar, 1998)

- Questionário anônimo, respondido por 47,3% dos profissionais (jan a out/99)→ 25,6%

(Brito et al, 4th Decennial International Conference, 2000)

FALTA DE ORIENTAÇÃO CLARA PARA O PROFISSIONAL ACIDENTADO

- O que fazer após o acidente ?- Quem procurar ?- Maioria dos serviços não

dispõe de programa para atendimento de acidentes ocupacionais.

PROBLEMASPROBLEMAS

PROBLEMASPROBLEMASRETARDO NA NOTIFICAÇÃO DO

ACIDENTE

- Profissionais de outros serviços que procuraram o PS-IIERTempo até atendimento: 1 h até 7 dias. Média: 30 horas; Mediana 6 h 30 min

- Profissionais do IIER no mesmoperíodo15 min até 22 horasMédia: 5 horas; Mediana 40 min.

PROBLEMASPROBLEMASEFEITOS COLATERAIS DAS

DROGAS

- 68 a 77% - Apresentaram efeitos colaterais

- 17 a 26% - abandonaram a profilaxia pós-exposição devido aos efeitos colaterais

DDÚÚVIDASVIDAS

Quais e quantas drogas usar?• Esquema com mais drogas é melhor ?- Para tratamento de pacientes infectados sim!• Este princípio é aplicável à profilaxia ?- Não existem dados- Considerar risco de toxicidade x risco de

transmissão

O benefício de completar o esquema com 2 drogas excede o risco de não aderência associado à adição de um terceiro ARV

Basset et al. Clin Infect Dis 2004;39:395-401

Toxicidade e aderência

• Menor tolerância aos ARV entre profissionais que recebem PPE que nos pacientes HIV +.

• NaSH (National Surveillance System for Health Care Workers) – 1995-2004:

• efeitos colaterais - 46,9% • interrupção pelos EC – 24%

• Italian Registry of Antiretroviral PEP:• Maior risco de abandono em esquemas que

incluem IP numa análise multivariada.

MMWR 2005;54 (RR-9)

PROBLEMASPROBLEMAS

ABANDONO DO SEGUIMENTO SOROLÓGICO

41 - 56%

- DESAFIO: Identificar o perfil de alto risco de abandono.

PROBLEMASPROBLEMASCUSTOS

Avaliação do custo (em dólares) de um programa de seguimento pós-exposição (Ribeirão Preto – 98 PAS)

- Testes laboratoriais: 97,191- Medicamentos: 8,927- Equipe de saúde: 30,766

TOTAL: 138,484

Custo por acidente: US$ 1,413(Canini et al,

4th Decennial International Conference, 2000)

DESAFIODESAFIOPREVENIR A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES:- Analisar os acidentes e determinar riscos;- Estabelecer prioridades e estratégias através da

análise das ocorrências e de outras intervenções bem sucedidas;

- Assegurar treinamento adequado dos profissionais no uso e descarte de instrumentos perfuro-cortantes;

- Modificar práticas que representam risco de exposição a material biológico;

- Avaliar a eficácia dos esforços de prevenção e “devolver” a informação.

DESAFIOSDESAFIOS

COMO SUPERAR ESSES PROBLEMAS E DIFICULDADES?

- Orientar adequadamente os profissionais de saúde: os expostos e os responsáveis pelo atendimento.

- Facilitar o atendimento aos profissionais expostos a material biológico:- descentralização

- Garantir a realização dos testes sorológicos do paciente-fonte.

OBRIGADO

serviÇo de atendimento a acidentes com ...emílio ribas dr. francisco ivanildo de oliveira junior o...

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