Infecção em UTI: investigação de caso, análise e ação de melhoria

Denise Brandão de AssisDiretora Técnica Divisão de Infecção Hospitalar – CVE/CCD/SES-SPCoordenadora SCCIH IPqHCFMUSP

Segurança do Paciente

• Portaria 529 de 1 de abril de 2013: Institui oPrograma Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)

• Comitê de Implementação do Programa Nacional deSegurança do Paciente (CIPNSP)

I - propor e validar protocolos, guias e manuais voltados

à segurança do paciente em diferentes áreas, tais como:

a) infecções relacionadas à assistência à saúde;

Classificação Internacional para a Segurança do Paciente - OMS

ANVISA. Atualização a distância em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde

IRAS

Classificação Internacional para a Segurança do Paciente - OMS

OMS, 2009. Disponível em:http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en

Pioneiro no processo (década de

70)

Quatro componentes de

vigilância

REFERENCIA MUNDIAL

Unificação da Europa em um único sistema de

informação

Atualmente na fase IV –ainda em processo de

estruturação

Três metas prioritária de vigilância inserindo

coletas de prevalência

Origem na microbiologia

Monitora indicadores de processo além

de resultados

Nove componentes de

vigilância

Monitora incidência e

prevalência de IRAS

Cinco módulos de vigilância

Divulga um comparativo dos serviços, garantindo

anonimato

Três componentes de vigilância

Participação voluntária

Possui um software para a transmissão de

dados

Dois métodos de vigilância

(grandes e pequenos hospitais)

Vigilância obrigatória para hospitais públicos

Dez módulos de vigilância

Sistemas governamentais desde a década de 70...

(CDC, HELICS, NRZ, PREZIES, Instituto de Epidemiologia “Dr. Juan Hara”, VICNISS, 2013)

Slide: Prof. Maria Clara Padoveze

OMS 2008: Autoridades em âmbito nacional e regional devemestabelecer programas de prevenção e controle de IH

• Implantação do novo Sistema de Vigilância deIH Estadual em fevereiro/2004

• Documentos:

– Orientações para coleta de dados:

•Critérios diagnósticos das IH

•Definições (UTI, paciente-dia, hospital de longa permanência, cateter central, etc...)

• Fluxo de informações e instrumentos de coleta de dados padronizados

Sistema de Vigilância das IH do Estado de São Paulo

Mediana das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a 2010

19,92 19,40

16,9815,52 16,25 16,32

15,20

R² = 0,7641p<0,05

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

DI PN X VM

DI PN X VM

Linear (DI PN X VM)

4,14

4,97

4,20

4,71 4,854,62

5,07R² = 0,3441

p>0,05

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

DI IS X CT

DI IS X CT

Linear (DI IS X CT)

8,29

7,27

6,37 6,42 6,676,33 6,07

R² = 0,6858p<0,05

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

DI IU X SV

DI IU X SV

Linear (DI IU X SV)

• ANVISA: Indicador Nacional de InfecçõesRelacionadas à Assistência à Saúde (2010)

Infecção de corrente sanguíneaassociada a cateter venoso central em UTI

Meta nacional: redução de 30% dastaxas de ICS em 3 anos

Redução das taxas de ICS associada a CVC

An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU

• Medidas propostas

Higienização das mãos

Anti-sepsia da pele com solução alcoólica

Barreira máxima durante a passagem do cateter

Local de inserção do cateter

Retirada do cateter

Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh

R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. N Engl Med, 2006; 355:2725-2735.

Proposta do Estado - 2011

• Formação do Grupo Estadual para Redução de

Infecção da Corrente Sanguínea

Núcleos hospitalares: lideranças da UTI eSCIH

Coordenação regional: representante doGVE

Coordenação central: Divisão de InfecçãoHospitalar CVE/CCD/SES – SP

Proposta de Trabalho

• Amostra de hospitais do Estado de São Paulo com

UTI Adulto : cálculo realizado pelo IME/USP Amostra estratificada: 54 hospitais Amostra final: 56 hospitais (20 voluntários)

• Implantação de instrumento para avaliação deprocesso/Questionário de conhecimento

• Medidas de intervenção

• Acompanhamento das taxas de ICS associadas a CVClaboratorialmente confirmadas

Mês/Ano Atividades

Março 2011 1ª reunião para discussão do projeto

Abril-Maio 2011Aplicação do questionário de conhecimento e observação de

indicadores de processo

Junho 2011 2ª reunião para definição de estratégias de intervenção

Julho-Agosto 2011 Implantação das estratégias de intervenção

Setembro 2011

3ª reunião para discussão de dificuldades na implantação das

medidas de intervenção e troca de experiências entre os grupos de

trabalho

Novembro 2011 2º período de observação de indicadores de processo

Fevereiro 2012 4ª reunião para discussão dos resultados do projeto

Fases do Projeto

Avaliação de Processo

Sim Não S J F periférico NA Sim Não Sim Não Sim Não

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

n

Total

Inserção

PercutâneaPaciente

Paramentação

Completa

Uso de campo

estéril

ampliado

Anti-sepsia da

pele com solução

alcoólica

Local de inserção do cateter

solução

alcoólica

água e

sabão

Não

realizadaSim Não

solução

alcoólica

água e

sabão

Não

realizada

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

n

Total

Paciente

Higienização das mãos antes

da manipulação do cateter

Desinfecção da

conexão com

solução alcoólica

Higienização das mãos depois

da manipulação do cateter

Avaliação de Processo

Avaliação de Processo

Sim Não Sim Não

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

n

Total

PacienteCurativo oclusivo

Curativo seco e

limpo

Avaliação de Processo

solução

alcoólica

água e

sabão

Não

realizadaSim Não

solução

alcoólica

água e

sabão

Não

realizada

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

n

Total

Paciente

Higienização das mãos antes

do curativo

Antissepsia da pele

com solução

alcoólica

Higienização das mãos depois

do curativo

Questionário

• Número de hospitais: 52• Total de questionários respondidos: 2186• Variação: 7-158 PAS• Média: 42 PAS

Preparo da pele

Local de inserção

Retirada do cateter

Questão mínimo (%) máximo (%) 100% Acerto (%)

1 94 100 89

2 17 97 0

3 79 100 35

4 13 100 10

5 40 98 0

6 85 100 33

7 51 100 23

8 10 94 0

Problemas

• Manipulação do CVC HM antes da manipulação: apenas 26% doshospitais realizou em todas as observações Desinfecção de conexão: apenas 11% doshospitais realizou em todas as observações HM após manipulação: 28% dos hospitaisrealizou em todas as observações

• CurativoApenas 26% dos hospitais apresentaramcurativo limpo e seco em todas as observações

Propostas de Intervenção• Treinamentos

1. Baseado no questionário: preparo da pele/ localde inserção/retirada do CVC

2. Baseado nas observações: manipulação do CVC(higienização das mãos/ desinfecção daconexão)/ curativo seco e limpo

• Implantação de produto alcoólico

• Implantação de kit de inserção

• Implantação de PICC

Capacitações

• Número de capacitações Hospitais que informaram: 37 hospitais Total capacitações: 232 capacitações Média: 6 capacitações Mediana: 4 capacitações Variação: 1-31 capacitações

• Número de PAS capacitados Hospitais que informaram: 38 hospitais Total PAS capacitados: 1573 PAS Média: 41 PAS Mediana: 32 PAS Variação: 9-151 PAS

Outras Intervenções• Instalação de dispensador para solução alcoólica

48% (22/42) dos hospitais realizou Média: 9 dispensadores instalados Mediana: 7 dispensadores instalados Variação: 1-22 dispensadores instalados

• Orientação de uso de solução alcoólica para HM

95% (40/42) dos hospitais realizou

Outras Intervenções

• Implantação de kit para inserção de CVC

75% (12/16) dos hospitais implantou

• Uso de PICC

14% (5/35) dos hospitais implantou

• Outras medidas

60% (25/42) dos hospitais implantou outrasmedidas de intervenção

Indicadores de ProcessoFrequência

Valor de pPeríodo de

intervençãoPós Intervenção

Inserção de CVC em veia subclávia 907/1864 (48.7%) 813/1434 (56.8%) <0.0001

Não realização de higienização das mãos antes da inserção do CVC 67/1739 (3.9%) 38/1288 (3.0%) 0.18

Preparo da pele antes da inserção do CVC com solução alcoólica 1476/1503 (98.2%) 1142/1353 (84,4%) <0.0001

Uso de campo estéril ampliado durante inserção do CVC 1432/1586 (90.3%) 1078/1166 (92.5%) 0.048

Uso de barreira máxima durante inserção do CVC 1449/1554 (93.2%) 1087/1174 (92.6%) 0.51

Desinfecção da conexão do CVC 2539/4017 (63.2%) 3490/4395 (79.4%) <0.0001

Não realização de higienização das mãos antes da manipulação do CVC 1065/4595 (23.2%) 386/4512 (8.6%) <0.0001

Não realização de higienização das mãos depois da manipulação do CVC 817/4106 (19.9%) 545/4816 (11.3%) <0.0001

Presença de curativo oclusivo 5014/5290 (94.8%) 3863/4126 (93.6%) 0.017

Curativo limpo e seco 4797/5157 (93.0%) 3808/4118 (92.5%) 0.31

Uso de solução alcoólica durante a realização do curativo 2050/2338 (87.7%) 1805/2032 (88.8%) 0.24

Não realização de higienização das mãos antes da realização do curativo 276/2463 (11.2%) 77/1806 (4.3%) <0.0001

Não realização de higienização das mãos depois da realização do curativo 336/2390 (14.1%) 92/2061 (4.5%) <0.0001

Indicadores de Processo

Avaliação das taxas de IH

• Tratamento estatístico dos dados – IME/USP

• Avaliação das taxas de IH:

Período pré intervenção: janeiro/março2011

Período de intervenção: abril/dezembro2011

Período pós intervenção: janeiro/junho2012

Colhendo frutos...

Redução taxas 6,3 por 1000 CVC-dia para 5,1 por 1000 CVC-dia

tx0 tx1 tx2 tx3 tx4 tx5

01

02

03

04

0

Boxplot Taxa de Infecção vrs. Trimestre

tri0 tri1 tri2 tri3 tri4 tri5

Taxa de infecção

Pré-Intervenção

Pós-intervenção

Durante Intervenção

1 2 3 4 5 6

010

20

30

40

50

Infecção Inicial Alta

1 2 3 4 5 6

010

20

30

40

50

Infecção Inicial Média

1 2 3 4 5 6

010

20

30

40

50

Infecção Inicial Baixa

Alta Média Baixa

Colhendo frutos...

VariávelValor p

Período de Observação 0,00

Taxa de Infecção Inicial 0,00

Natureza do Hospital 0,39

Número Total de CVCs no Trimestre 0,28

Número de Leitos da Unidade 0,39

Número de Capacitações Realizadas 0,40

Instalou Dispensadores Alcoólicos 0,38

Número de Dispensadores Alcoólicos 0,37

Disponibilização do Kit de Inserção CVC 0,16

Disponibilização do PICC 0,01

GVE 0,39

Nº de obs. de higienização das mãos antes da manipulação do cateter pré-intervenção0,39

Nº de obs. de higienização das mãos antes da manipulação do cateter pós-intervenção0,28

Nº de obs. de higienização das mãos após a manipulação do cateter pré-intervenção0,39

Nº de obs. de higienização das mãos após a manipulação do cateter pós-intervenção0,28

Nº de obs. de desinfecção da conexão do cateter pré-intervenção 0,39

Nº de obs. de desinfecção da conexão do cateter pós-intervenção 0,26

Nº de obs. de curativos limpos e secos pré-intervenção 0,32

Nº de obs. de curativos limpos e secos pós-intervenção 0,39

Diferença entre conformidade de higienização das mãos antes da manipulação (Pré-Pós)0,24

Diferença entre conformidade de higienização das mãos após a manipulação (Pré-Pós)0,38

Diferença entre conformidade de Desinfecção da Conexão (Pré-Pós) 0,33

Diferença entre conformidade de Curativos Limpos e Secos (Pré-Pós) 0,24

Modelo Linear Log-Normal de Efeitos Mistos

IC 95% Valor Esperado

Taxa Inicial PICC Nº Disp. Alc. Período Valor Esperado Lim. Inferior Lim. Superior

Alta Não 0

Pré 12,1 8,9 16,4

Durante 7,7 4,7 12,1

Pós 7,8 4,8 12,2

Variação Pós/Pré -36% -63% -9%

Alta Já Havia 5

Pré 11,7 7,8 17,3

Durante 7,4 4,2 12,5

Pós 7,5 4,3 12,6

Variação Pós/Pré -36% -63% -9%

Média Sim 5

Pré 9,2 5,6 14,6

Durante 8 4,4 14,0

Pós 9,5 5,2 16,8

Variação Pós/Pré 3% -38% 46%

Média Não 10

Pré 4,5 2,9 6,9

Durante 3,9 2,1 6,7

Pós 4,7 2,6 8,2

Variação Pós/Pré 4% -41% 51%

Baixa Sim 0

Pré 1,6 0,6 3,3

Durante 3,9 1,8 7,5

Pós 2,9 1,2 5,9

Variação Pós/Pré 81% 1% 162%

Baixa Já Havia 3

Pré 0,3 0,0 0,8

Durante 1,5 0,7 2,7

Pós 1,0 0,3 2,0

Variação Pós/Pré 233% 1% 405%

• On the CUSP: Stop BSI

• Programa Nacional

• Intervenções: bundle e programa para melhorar acomunição e cultura de segurança do paciente(Comprehensive Unit-based Safety Program)

• Maio/2009 - Março/2011

n=1185 UTI

• Divulgação obrigatória de taxas não ensina os

hospitais a reduzir taxas

• Participação em projetos: troca de experiências eoportunidade de aprendizagem

• UTI precisam de motivação e ajuda paraprevenção de infecção

• Programa nacional: 2008-2011

• Medidas de intervenção: avaliação in loco dos SCIH/avaliação de fatores de risco para colonização porERC/diretrizes nacionais/detecção de pacientescolonizados

• Resultados: melhora nos SCIH/diminuição daprevalência de colonizados

Ano 2013 nº hospitais %

Total c/ UTI Adulto 398 100,0%

Total Pac-dia>500 384 96,5%

Total >2ºtercil 127 33,1%

Ano 2013 IPCS Lab Hospitais

Tercil Taxa N

1º 2,43

2º 6,11127

3º 26,86

Seleção dos Hospitais – Análise 2013

• Escolha de UTI Adulto para aplicação das medidas deintervenção, divididos em 2 grupos

• Caracterização do conhecimento, avaliação de custose taxas de IPCSL

• Paciente – dia > 500 no ano 2013

• Taxas de IPCSL/CVC > 6,11 por 1000 CVC-dia

• Grupo 1 – março / Grupo 2 – agosto

Grupo Estadual para Redução de Infecção da Corrente Sangüínea

Fase II

2º e 3º tercil

Proposta de Trabalho – Fase II

• Implantação de instrumento para avaliaçãode processo/Questionário de conhecimento

• Medidas de intervenção

• Acompanhamento das taxas de ICSassociadas a CVC laboratorialmenteconfirmadas

Questionário: preparo da pele/sitio deinserção/retirada do CVC

Higienização das mãos

Manipulação

Curativo

Desinfecção da conexão

Problemas

GRUPO 1

IPCS Lab x CT

Nº IPCS

Nº CVC dia

Nº pac-dia

Taxa Agregada

2013 1239 127754 212666 9,70

2015 865 129215 217591 6,69 -31%

Comparação DI IPCS lab x CT 2013 x 2015

GRUPO 2

IPCS Lab x CT

Nº IPCS

Nº CVC dia

Nº pac-dia

Taxa Agregada

2013 1309 123310 207119 12,25

2015 1105 129578 216529 8,37 -32%

Grupo 1

IPCS Lab x CT

p50 p90

2013 9,84 15,62

2015 7,19 -27% 9,95 -36%

Comparação Percentis IPCS Lab2013 x 2015

Grupo 2

IPCS Lab x CT

p50 p90

2013 10,05 20,29

2015 7,32 -27% 13,83 -32%

Considerações Finais

• Processo de avaliação das práticas e discussão do

problema é tão importante quanto as medidas deintervenção

• Importância das Coordenações Estadual/Nacional noestímulo a melhoria da qualidade da assistência

Obrigada