epidemiologia, microbiologia e tratamento das infecções por · • 53 surtos de infecção e/ou...

Universidade de São PauloDepartamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias

Epidemiologia, microbiologia e Epidemiologia, microbiologia e tratamento das infectratamento das infecçções por ões por

AcinetobacterAcinetobacter

Anna Sara LevinAnna Sara Levin

Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.

• Coco-bacilo Gram-negativo não-fermentador

• Taxonomía difícil• Encontrado na água e solo• Microbiota de pele, garganta e outras

topografías de pessoas saudáveis• Causador de infecções hospitalares

CID 2006, 42:692-9 y CID 2006, 43: S43-8

Acinetobacter spp.

• Resistencia in vitro a vários ATB• Taxonomía

– Pelo menos 22 genoespécies (7 com nomes)– Sensibilidade variável– Complexo A.calcoaceticus-baumannii

(genoespecies 1, 2, 3 e 13) é mais resistente– Genoespecie não se determina de forma

rotineira (hibridização)

Mireya Larenas

Mujer

Tarsila do Amaral1928 - Abaporu

EpidemiologiaEpidemiologia

Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.• De 1993 a 2002 (Medline)• 53 surtos de infecção e/ou colonização• De 2000 a 2002: 16 surtos

– 8 em UTI– 4 em Unidade de Queimados– 262 infecções e/ou colonizações

• 2006-2007: 24 surtos• Transmissão cruzada (maioria)• Fonte comum: água, cortinas

Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.De 2003 De 2003 -- 10/2006 (10/2006 (MedlineMedline))• 44 surtos de infecções e/ou colonizações

– Guerra do Iraque: soldados dos EUA e RU– Transmissão entre hospitais– Transmissão entre países

•• TransmissãoTransmissão cruzadacruzada (maioría)•• TransmissãoTransmissão por ambientepor ambiente•• TransmissãoTransmissão do genedo gene OXA-58 em clones

diferentes (JAC 2006, 57: 557-61)

TransmisiTransmisióónn•• Entre paEntre paíísesses

– França-Bélgica-(JCM 2006, set)– Iraque-EUA (JCM 2006, 44: 2921-32)

– Iraque-RU e EUA (JCM 2006, 12: 837-43)

•• Entre hospitaisEntre hospitais– Israel (JHI 2005, 60: 256-60)

– EUA: (AAC 2006, 50:2941-5)

– França : produtor de ESBL VEB-1 (Emerg Infect Dis 2006, 12: 1214-22) 53 hospitais a partir de um (JCM 2003, 41:3542-7)

MW 3a 3b 4a 4b 6a 6b 7a 7b 8a 8b

Acinetobacter

HC UCI-Quemados

a: S b: R

Sobrevida em superfSobrevida em superfííciescies• Pontas de dedos e fórmica por 60 min.Musa et al - J Hosp Infect 1990; 15: 219-27.

• PVC, borracha, aço e cerâmica pr 4 hWendt et al - J. Clin Microbiol 1997; 35: 1394-7.

Estudos experimentais com voluntários e em laboratórios.

AmbienteAmbienteAs As evidênciasevidências sugeremsugerem o o papelpapel do do ambienteambiente contaminadocontaminado

1. Colonização de pacientes em paralelo com a contaminação do ambiente (publicado em 2 revistas: Intensive Care Crit Care Nurs2005, 21: 94-8 y JHI 2004, 56: 106-10)

2. Controle de surto somente com limpeza ambiental e de equipamentos e inhalação com colistina de colonizados (sem isolamento de pacientes) (ICHE 2006, 27: 654-8)

3. Controle com desinfecção do ambiente (Int J Antimicrob Agents 2006, 28: 193-9)

4. Surto por equipamento de irrigação de feridas paradesbridamiento (lavagem pulsátil), que hipotéticamentediseminou Acineto ao ambiente (JAMA 2004, 292:3006-11)

5. Contaminação de equipamiento respiratório, equipos de hemofiltração, equipos para regular temperatura de pacientes(ICHE 2004, 25: 1002-4)

NãoNão identificouidentificou nenhumnenhum papelpapel do do ambienteambiente

SurtoSurto nana AlemanhaAlemanha::• Importado por paciente da África Ocidental- 14 pac em 2 meses

(JHI 2004, 57: 308-15)• Ambiente foi negativo

Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.• Contaminação ambiental - UTI• HC – FMUSP (Levin et al -ICHE 2001, 22:717-20)

• Introdução de paciente com ABMR (R- imipenem)

• Culturas de:– Material clínico de todos os pacientes (n=63)– Ambiente próximo aos pacientes (n=513)– Áreas comuns (n=372

• 21% de material clínico: só de pacientes ABMR

• 2,1% de áreas à volta de pacientes ABMR• uma de áreas comuns (mesa dos

residentes)• Não houve transmissão a outros pacientes

SurtosSurtos 19771977--20002000ICHE 2003, 24: 284-95

• Revisão da literatura• 51 surtos discutidos• > 50% nos últimos 10 anos• Maioría com apenas 1 ou 2 tipos clonais• 38 na UTI• 23 preocupados com resistência• Fonte comum respiratória: 13• Outras fontes: 12• T. respiratório e fonte não definida: 16• Outro sítio e fonte não definida: 10

FatoresFatores de de riscoriscoJHI 2006, 64: 7-15

• 1985-2005• 55 estudos

– 28 caso-controle, 20 com análise multivariada

– 27 descrições de surto

• Fatores nos estudos descritivos– Contaminação de equipamento, cortinas, cateteres– Contaminação das mãos– Uso prévio de ATB


Fatores nos estudos com análise multivariada– Uso prévio de ATB (> 50% dos estudos)

• Maioría: carbapens ou cef. 3a geneção

– Ventilação mecânica (25% dos estudos)– UTI ou tempo de permanência em UTI– Gravidade– Sexo– Intervenções: traqueostomia, hidroterapia, transfusão,

catéteres venosos centrais ou arteriais, sonda vesical– Colonização prévia por Acinetobacter


ConclusãoConclusão

Fatores de risco são tão variados que cadasituação merece uma avaliação própria e

medidas de controle inovadoras

Gustavo Poblete - Composisión

Picasso (1917) Grande natureza morta

MicrobiologiaMicrobiologia

Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii

• Um dos 3 agentes mais importantes de IH no HC – FMUSP

• Resistência importante a todas as classes de antimicrobianos:– Cefalosporinas de 3a e 4a gerações– Quinolonas– Aminoglicosídeos– CarbapenensSantucci SG, Gobara S, Santos CR, Fontana C, Levin AS. Infections in a burn intensive care unit:

experience of seven years. J Hosp Infect. 2003; 53: 6-13. Levin AS, Gobara S, Mendes CM, Cursino MR, Sinto S. Environmental contamination by multidrug-

resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001; 22:717-20.

Costa SF, Newbaer M, Santos CR, Basso M, Soares I, Levin AS. Nosocomial pneumonia: importance of recognition of aetiological agents to define an appropriate initial empirical therapy. Int J AntimicrobAgents. 2001; 17: 147-50.

Arruda E, Marinho IS, Rodrigues E, Basso M, Vilela IS, Gobara S, Oplustil CP, Mendes CM, Boulos M, Levin AS. Central Venous Catheter-Related Infections in Intensive Care Units. Braz J Infect Dis. 1997; 1: 182-5

Como uma bactComo uma bactééria fica ria fica resistenteresistente

1. Enzimas (beta-lactamases, contra aminoglicosídeos)

2. Bomba de efluxo (meropenem, quinolonas)

3. Alteração de sítio de ação (diminuição de afinidade de PBP)

4. Alteração de permeabilidade (baixa expressão de certas porinas)

Acinetobacter Acinetobacter spp.spp.

Mecanismos de Mecanismos de resistênciaresistência a a imipenemimipenem:– Produção de beta-lactamases– MetaloenzimasCosta et al - Int J Antimicrob Agents 2000; 13: 175-82.

– Alteraçaõ de PBP– Membrana externa menos permeável (2 a 7

vezes menor que P.aeruginosa)Vila y Marco – Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:304-12

Estrutura externaEstrutura externa de BGde BG--meio externo

membrana externa

paredecelular

membranaplasmática

meio interno (citoplasma)

MetaloMetalo--betabeta--lactamasaslactamasas• integrons em transposons• IMP, VIM, SIM, SPM, GIM

(classe B)• IMP, VIM y SIM - Acinetobacter• Inhibidos por

– ácido etilenodiaminotetracético(EDTA),

– ácido 2-mercapto-propiónico (2-MPA)

• Degradam carbapens, cefamicinas

• Não se pode usar cefalosporinas e penicilinas

Genes Genes OxacilinaseOxacilinase• Classe D• Hidrolisam carbapens• E também: amoxicilina, meticilina, cefaloridina,

cefalotina• Raramente cefalosporinas de espectro mais amplo• 100 a 1000 vezes menos eficiente que MBL (dificulta o

reconhecimento)• Não se sabe o papel na resistência• Subgrupos

– OXA 23, OXA-27, OXA-49– OXA-24, OXA-25, OXA-26, OXA-40– OXA-58 (muito importante em vários países e surtos)

Beta lactamase classe D: hidrolisa Beta lactamase classe D: hidrolisa carbapenenscarbapenens

Cepa referencial sem carbapenemase

OXA 23 plasmidial

OXA40 cromossômico

CMI 2006, 12: 826-36

Perda Perda (ou baixa expressão)(ou baixa expressão) de de porinaporina

• OMP• Pouca expressão leva a CIM de

imipenem• Perda da proteína de 31-36kDa

(Costa Int J Antimicrob Agents 2000, 13: 175-82)

• Perda de OMP 29kDa• CarO=OMP 29kDa canal inespecífico para

imipenem• OprD-like (porina D2 de P.aeruginosa)

43kDaCMI 2006, 12: 826-36

Isaías Cabezón

Retrato III

Matisse (1906-7) Retrato de Marguerite

Tarsila do Amaral1923- A Negra

ResistênciaResistência

ResistênciaResistência de de Acinetobacter Acinetobacter Europa Europa (década 1990)

• Amicacina– 71% Espanha, 69% Turquia, 0% Holanda

• Ceftazidima e Cefepima– 81% Portugal, 76% Espanha, 29-70% França– <1% Holanda, Alemanha , 0% Suécia

• Quinolonas– >80% França e Espanha, 4% Alemanha, 0%

Holanda• Piperacilina

– >80% França, Portugal, Espanha e Turquia• Imipenem

– Geralmente <20% (até 58% ao final da década)J Hosp infect 2001; 48:161

ResistênciaResistência de de Acinetobacter Acinetobacter TaiwanTaiwan 20002000

• 12 hospitais• Ciprofloxacina: 54 a 74%• Imipenem: 0 a 19%

Emerg Infect Dis 2002; 8: 132

ResistênciaResistência de de Acinetobacter Acinetobacter AmAméérica do Norterica do Norte

•• Ciprofloxacina Ciprofloxacina (Chest 2001; 119: 397S)– 24% E.U.A– 38% E.U.A e Canadá (infecções respiratórias)

• 15 hospitais em N. N. YorkYork (CID 2000; 31:101)

– Ciprofloxacina 77%– Amicacina 13%– Piperacilina-tazobactam 75%– Ceftazidima 79%– Cefepime 23%– Imipenem 1%

ResistênciaResistência de de Acinetobacter Acinetobacter AmAméérica Latina rica Latina (Infect Dis Clin N Am 2000;14: 67)

• Imipenem: 9% – 12% em 12 hospitais do Brasil (1997-9)

(Braz J Infect Dis 2001; 5: 200)

• Piperacilina-tazobactam: 81%• Cefepime: 71%• Ceftazidima: 80%• Ciprofloxacina: 82%• Amicacina: 70%

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOSAcinetobacter spp. - HC- IC

SENSIBILIDADE(Infecção de corrente sanguínea)

2007 (n=54)

24%

26%

39%

2004 (n=72)

28%

29%

74%

2002 (n=80)

25%

24%

64%

Cefepima

Ciprofloxacina

Imipenem

Ximena Cristi – Interior com sillas

Picasso (1956) O ateliê na Califórnia

ALÉM DOS CASOS DE INFECÇÃO HÁ OS COLONIZADOS

(PORTADORES ASSINTOMÁTICOS)

FONTE PARA DISSEMINAÇÃO

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOSINFECTADOS SÃO A PEQUENA PARTE VISÍVEL DO PROBLEMA

• No HC:– No momento do 1º caso de ERV– Prevalência de colonizados em

unidades críticas: 16%

• Transmissão de Klebsiella pneumoniaeresistente a neonatos a partir de auxiliar de enfermagem com onicomicose colonizada.

Boszczowski I; Nicoletti C; Puccin DM; Pinheiro M.; Soares RE; Van Der Heijden IM; Costa SF; Barone AA; Levin AS. Outbreak of extended spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infection in a neonatal intensive care unit related to onychomycosis in a health care worker. Pediatr Infect Dis J 24: 648-50, 2005.

• Para controlar resistência é necessário identificar os portadores assintomáticos.

AUMENTO DA POPULAÇÃO DE IDOSOSCULTURAS DE VIGILÂNCIA

Cooper BS; Stone SP; Kibbler CC; Cookson BD; Roberts JÁ; Medley GF; Duckworth G; Lai R; EbrahimS. Isolation measures in the hospital management of methicillin resistant Stahylococcus aureus(MRSA): systematic review of the literature. BMJ 329: 533-42, 2004.

Jarvis WR. The state of the science of health care epidemiology, infection control, and patient safety, 2004. Am J Infect Control 32: 496-503, 2004.


Detecção de colonizadosAliado a Aliado a

Precauções de contato

Estudos com e sem bons resultados


TempoTempo

• Culturas convencionais > 2 dias• Meios cromogênicos como Chromagar é útil

para S. aureus• Métodos moleculares comerciais-PCR

S. aureus

MRSA

24 h


CustosCustos

• Alto custo • Selecionar populações de maior risco?


Qual sQual síítio?tio?

• S. aureus – Narina anterior e pele lesada– 2 estudos orofaringe (8-18% não detectados em

narina) - CID 2007, 45: 475 e JAC 2006, 44: 3334

• ERV: fezes, swab retal ou periretal• BG-: desconhecido!!!

Culturas de vigilância para BGCulturas de vigilância para BG--

• UTI Neurologia HC-FMUSP• 3 períodos de 2000 a 2002• Parte de outro estudo• 1070 “sets” de culturas• Orofaringe + reto + axila • Pesquisa de

–P. aeruginosa R-imipenem–Acinetobacter spp.

Dalben, 2008

Surveillance site Number of positive cultures Positivity rate 95%CI

Acinetobacter spp. (201 sets collected from carriers)

Oropharynx 82 41% 34-48%Rectum 66 33% 30-36%Axillae 56 28% 25-31%

Pseudomonas aeruginosa (65 sets cultured from carriers)

Oropharynx 28 43% 31-55%Rectum 23 35% 24-47%Axillae 21 32% 21-44%

Dalben, 2008

Acinetobacter spp.

Luis Herrera Guevara- Plaza Bulnes

Tarsila do Amaral 1924Estrada de ferro Central do Brasil

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