Carla Pacheco de Brito Carla Pacheco de Brito UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF

01/12/200801/12/2008www.paulomargotto.com.br

INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER

CATETER VENOSO UMBILICAL DE LONGA DURAÇÃO:É UMA PRÁTICA SEGURA?

RISCOS E VANTAGENS

DIRETRIZES PARA PREVENCÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERES

INTRAVASCULARES Relatório de 2001 publicado pelo CDC (Centers for

Disease Control and Prevention), e desenvolvido para profissionais que inserem cateteres e para as pessoas responsáveis pela vigilância e controle de infecções. O grupo de trabalho foi liderado pela Society of Critical Care of Medicine (SCCM), com a participação de mais 11 entidades. As recomendações apresentadas refletem o consenso do HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) - Comite Consultivo de Práticas e controle de Infecções no tratamento de Saúde dos CDC e demais organizações profissionais.

O relatório veio substituir as Diretrizes publicadas em 1996.

Algumas da principais áreas de ênfase incluem:1) Educar e treinar profissionais da área de saúde que

inserem e mantêm cateteres2) Fazer uso das máximas precauções de barreiras

estéreis durante a inserção de cateteres venosos centrais

3) Utilizar uma preparação de clorexidina 2% para anti-sepsia da pele

4) Evitar a substituição rotineira de cateteres venosos centrais como estratégia para evitar a infecção

Estas diretrizes também identificam indicadores de performance que podem ser empregados localmente pelas instituições ou organizações de saúde, visando monitorar seu sucesso na implementação destas recomendações baseadas em evidências.

A inserção de Cateteres Intravasculares é um dos procedimentos mais comuns em UTI Neonatal.

- acesso vascular necessário- mas coloca os pacientes em risco de:

Complicações infecciosas sistêmicas e locais:

A) Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite

B) Infecções Sistêmicas: Infecção Primária da Corrente Sanguínea associada a Cateter Venoso Profundo e infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite)

Complicações mecânicas:Infiltração dos solutos infundidos, oclusão, fratura,

deslocamentos, migração ou exteriorização acidental do cateter, perfuração do miocárdio, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, derrame pleural e arritmia cardíaca, embolia ou trombose.

- A Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) associada a Cateter Venoso Central (CVC) é a principal infecção em UTI neonatal, e vem aumentando sua incidência principalmente em decorrência da > sobrevida dos RNMBP e da maior utilização dos CVCs, contribuindo para o aumento da morbidade, da hospitalização e dos custos. O tempo médio de hospitalização de um RN<1000 g é de cerca 80 dias.

- Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior risco de aquisição de IPCS-CVC é a UTIN nos < 1.000 gramas, quando comparados com qualquer outra unidade hospitalar, incluindo UTI de queimados e UTI cirúrgica.

- National Nosocomial Infections Study System (NNISS): de 1995 até 2000

– taxa média agrupada de IPCS-CVC para UTIs pediátricas: 7,7 por 1000 cateteres-dia

- taxa de IPCS-CVC e cateteres umbilicais em UTIN: 11,3 por 1000 cateteres-dia em pacientes <1000 g e

4,0 por 1000 cateteres-dia para >2500 g

- Segundo Pessoa da Silva e cols. a densidade de incidência de IPCS-CVC variou de: 17,3 IPCS por 1000 CVC- dia em RN entre 1501 a 2500 gramas até 34,9 IPCS por 1000 CVC- dia em RN<1000 g. Em relação à Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (PAV) a densidade variou de 7,0PAV por 1000 VM - dia para os RN<1000 g a 9,2 PVA por 1000 VM - dia nos RN entre 1001 a 1500 g (2004)

Fórmula da Densidade de Incidência

- Indica o número de pacientes expostos ao risco de aquisição de infecção e a intensidade desta exposição.

DI= nº de episódios de infecção relacionada a cateter X 1000 nº de cateteres – dia*

*contando-se diariamente o nº de pacientes presentes na Unidade, em uso de cateter vascular.

- ler: nº de infecções por 1000 cateteres-dia

PODEMOS OBSERVAR TODOS OS NOSSOS ÍNDICES MAIORES QUE OS RELATADOS PELO

SISTEMANNISS.

O RISCO DE INFECÇÃO NESTA POPULAÇÃO É INVERSAMENTE PROPORCIONAL AO PESO DO

NASCIMENTO E IDADE GESTACIONAL.

ATÉ O MOMENTO NÃO TEMOS DADOS NACIONAIS CONSOLIDADOS SOBRE A INCIDÊNCIA DE

INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM NEONATOLOGIA EM UTIs NEONATAIS.

TEMOS SOMENTE DADOS DE ESTUDOS REGIONAIS, O QUE PODE VARIAR MUITO

CONFORME O TIPO DE ESTABELECIMENTO ANALISADO

VISÃO GERAL

NA ANTISSEPSIA CUTÂNEA: álcool a 70% tem pouca ação residual; clorexidina tem efeito residual

cumulativo.- Estudo do Lancet (1991) no preparo de locais

arteriais e venosos centrais com gliconato de clorexidina aquosa a 2% fez baixar as taxas de IPCS em comparação à preparação local com povidona - iodo 10% ou álcool 70%

- Um estudo prospectivo e randomisado de adultos demonstrou que clorexidina 0,5% não é mais eficaz na prevenção de IPCS-CVC ou colonização por CVC do que a iodo - povidona 10%.

- Um estudo em RN (Garland-1995) demonstrou que clorexidina 0,5% reduziu a colonização EV periférica comparada à iodo povidona (20/418 versus 38/408 cateteres; p=0,01). Tal estudo não incluiu CVCs e apresentou um número insuficiente de participantes para avaliar as diferenças em taxas de IPCS.

FATORES DE RISCO PARA SEPSE RELACIONADA AO CATETER EM

NEONATOLOGIAA) fatores relacionados ao cateter: 1- Periféricos (< taxas infecção desde que usado no máximo por 10-

14 dias) 2- Central (> TAXAS INFECÇÃO) 3- Tempo de permanência do cateter central (> 30 dias, longa

duração; < 30 dias, curta duração) 4- Técnica de inserção do cateter central: - situação de emergência, sem utilização de técnica asséptica X

eletivamente (eletivamente: técnica asséptica com emprego de máximas

precauções de barreira estéreis – gorro, máscara (até 1 metro de distância ao redor do procedimento) , roupão estéril de mangas longas, luva estéreis, grandes cortinas estéreis, uso de solução degermante de clorexidina a 2% ou 4% na antissepsia das mãos e braços por 3 min. Para degermação da pele usar clorexidina degermante (tempo de exposição de 1 min), limpeza desta com gaze estéril, seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica a 2% deixando secar ou aguardando 2 min antes do procedimento.)

- localização da ponta do cateter, capacitação técnica para a introdução do cateter

Técnica Asséptica com Emprego de Máximas Precauções de Barreira Estéreis

- Uso de gorro, máscara (até 1 metro de distância ao redor do procedimento) , roupão estéril de mangas longas, luva estéreis, grandes cortinas estéreis, uso de solução degermante de clorexidina a 2% ou 4% na antissepsia das mãos e braços por 3 min. Para degermação da pele usar clorexidina degermante (tempo de exposição de 1 min), limpeza desta com gaze estéril, seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica a 2% deixando secar ou aguardando 2 min antes do procedimento.

- Outros fatores de risco relacionados ao cateter: 5- Sítio de inserção: não há evidência em pediatria de > colonização, como p/adultos 6- Número de lumens (Mais de um lúmen aumenta o risco de infecção) 7- Material do cateter: O mais adequado seria de poliuretano ou de silicone (os de

polietileno têm > risco de infecção e de formação de trombos) 8- Cuidados com o cateter: Freqüência de manipulação (manipulação excessiva do

CVC, quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e hemoderivados ) e curativos

9- Tempo de permanência do cateter B) Fatores de risco associados ao tipo de solução infundida (eletrólitos ou NPT-

duração da NPT e solução de lipídeos)- Exposição a lipídeos foi identificada como um fator independente de risco para o desenvolvimento de bacteremia por ECN e candidemia em lactentes < 1000 g na UTIN; uso de trombolíticos

C) Internação em UTI D) Tempo de VM E) Colonização concomitante do canhão e do sítio de inserção G) Uso prévio de antibióticos de amplo espectro (alteração da flora GI, seleção,

resistência) H) Fatores associados ao paciente: idade(IG<28 sem) e/ou peso ao nascimento

(<1000 g) e gravidade da doença de base, levando ao aumento da manipulação do cateter, neutropenia (PMN ingerem e matam a candida), cirurgias.

Principais tipos de cateteres usados em Neonatologia

São os de curta duração ( <30 dias):1- CATETER UMBILICAL (ARTERIAL E VENOSO)

2- CATETER VENOSO CENTRAL INSERIDO PERIFERICAMENTE (PICC – EPICUTÂNEO)

3- CATETER VENOSO CENTRAL – CIRURGICAMENTE IMPLANTADO POR DISSECÇÃO VENOSA OU FLEBOTOMIA

4- CATETER VENOSO PERIFÉRICO não tunelizado

Microbiologia O agente etiológico mais comum nas IPCS-CVC na

neonatologia e na pediatria é o Estafilococo Coagulase Negativo (ECN) – responsável por 37,7% das infecções na UTI pediát. e 51% em neonatologia – São infecções menos graves, de início insidioso e progressivo, com prognóstico bom e 90% de sobrevida.

Em seguida vem os bacilos gram negativos (25%) Enterococos (10%) Fungos (9%) Infecções por gram negativos e fungos são graves,

com progressão rápida, muitas vezes fatais.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO1- Técnicas que envolvem a retirada do cateter1.1 – Técnica semi-quantitativa (de Maki ou por

rolamento do segmento do cateter em placa): >15UFC

(+ sensível para cateter < 1 semana, 96% especificidade – colonização extraluminal)

1.2 – técnica quantitativa: não disponível

2- Técnicas conservadoras:2.1- Hemoculturas pareadas:VPP(valor pred. positivo: CVC 63%, CVPeriférico

73%VPN(valor pred. negativo): CVC 99%, CVPeriférico

98%

93% das culturas colhidas pelo cateter são contaminadas com organismos que colonizam as conexões ou o lúmen do cateter e não refletem infecção (Bryant e Strand).

Para Estafilococo Coagulase Negativo 01 cultura tem VPP de 4,1 a 26,4%.

2.2- Hemoculturas quantitativas não estão disponíveis

2.3- Hemoculturas qualitativas : Diferencial do tempo de positividade- Quando o diferencial do tempo de positividade for >2 horas (sangue CVC>sangue periférico) com amostras colhidas com intervalos de no máximo 15 min) 94% sensibilidade e 91% especificidade (provavelmente com acurácia melhor para os CVC de longa permanência)

-Quanto mais sítios de coleta maior a positividade? Sepse em neonatos pode ser detectada com precisão com uma única hemocultura com vol de sangue >= 1 ml (Sarkar S et al) - Volume de sangue(Schelonka RL et al, 1996):

quanto mais sangue coletado, maior será a probabilidade da hemocultura ser positiva.

- 0,5 ml: 80% probabilidade de ser positiva- 1 ml : 97% probabilidade de ser positiva-2 ml : 100% probabilidade de ser positiva(0,5 ml de sangue é volume inadequado

quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia)

TEMPO PARA POSITIVIDADE- 99% das culturas para bactérias tornam-se positivas

em 36 horas. Um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse nos RN assintomáticos e 3 dias de incubação são suficientes para detectar todas as infecções clinicamente importantes (Kumar Y et al,2001)

- Todas as culturas crescendo s. epidermidis foram positivas após 36-48 horas de incubação (Garcia-Prats JA et al)

- 99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas (Jeffrey R Kaiser et al, 2002)

- Hemocultura para fungos 90% + em 72 horas em meio aeróbico (Stoll et al,2002)

Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora de sua Unidade (Richtman, 2005)

FISIOPATOGENIA A disseminação de microorganismos de um cateter

vascular para a corrente sangüínea é o resultado de um processo que envolve a contaminação do dispositivo com a formação dos biofilmes ( a adesão do microrganismo à superfície externa ou interna do cateter, sua multiplicação) e posterior desagregação de micro colônias com a posterior passagem à corrente sangüínea. As vias de acesso para contaminação dos dispositivos vasculares são:

1- Extraluminal: à partir da colonização da pele do paciente, pelas mãos dos profissionais de saúde e por via hematogênica. É precoce, pode ocorrer até 24 horas nos CVU e no geral 48 horas. Gram positivos.

2- Intraluminal: tardia, 10 a 14 dias após inserção. Gram negativos. Migração pelas conexões e sistema de infusão, pelas mãos dos profissionais e soluções contaminadas (mais raro).

- As bactérias gram positivas, gram negativas e as leveduras podem compor o biofilme. Podem também ocorrer biofilmes mistos, contendo mais de 01 gênero ou espécie de bactérias ou mesmo contendo bactérias e leveduras.

- A resistência dos microorganismos aos antibióticos está muito aumentada na presença do biofilme.

- Formação do biofilme diretamente relacionada ao tipo e qualidade do material e do tipo de microorganismo e suas propriedades de aderência.

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO EM UTI NEONATAL. O QUE PODE SER FEITO?

1- VIGILÂNCIA DAS TAXAS DE INFECÇÃO2- REAVALIAÇÃOEM EQUIPE DAS ROTINAS

ASSISTÊNCIAS3- REDUÇÃO DOS FATORES DE RISCO4- MEDIDAS BÁSICAS DE PREVENÇÃO

NO BRASIL NÃO EXISTEM INDICADORES NACIONAIS SOBRE INFECÇÃO EM

SERVIÇOS DE SAÚDE

Qual a nossa realidade?-Temos diferentes definições de infecção- diferentes registros de dados-sem possibilidade de avaliação-difícil comparação com realidades semelhantes

COMITÊ ASSESOR DE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS NEONATAIS DA ANVISA (CAINN) redigiu documento com a Definição dos Critérios Nacionais de infecções Relacionadas a Assistência a Saúde em Neonatologia.(IRAS)

- O objetivo do documento é sistematizar a vigilância das infecções relacionadas à assistência a saúde em Neonatologia para elaborar adequadamente estratégias de prevenção e controle das infecções em RNs.

ANVISA 2007/2008 REVIU CONCEITOS DE INFECÇÕES

RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA Á SAÚDE EM NEONATOLOGIA.

DEFINIÇÕES:1- INFECÇÕES CONGÊNITAS (TRANSPLACENTÁRIAS)2-INFECÇÕES PRECOCES: <= 48 HS (PROVÁVEL

ORIGEM MATERNA)3-INFECÇÕES TARDIAS: >48 HORAS (ORIGEM

HOSPITALAR) * NOS CASOS DE IRAS PRECOCES SEM FATOR DE RISCO

MATERNO E SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, CONSIDERAR COMO PROVÁVEL ORIGEM HOSPITALAR E CLASSIFICAR COMO INFECÇÃO HOSPITALAR PRECOCE.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA EM NEONATOLOGIA

INFECÇÕES SÃO DECORRENTES DE FALHAS NA ASSISTÊNCIA.

A PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES ASSOCIADAS AO ACESSO VENOSO É POSSÍVEL? O QUE FAZER?

1- SISTEMATIZAR A VIGILÂNCIA DAS IRAS EM NEONATO

2- ESTABELECER ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES NEONATAIS

3- COMO NOTIFICAR? BUSCA ATIVA PELA CCIH4- DESENVOLVER DA VIGILÂNCIA

PRA QUE SERVE A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA?

- DAR FEEDBACK A EQUIPE- COMPARAR OS DADOS DO HOSPITAL AO

LONGO DO TEMPO-COMPARAR OS DADOS DO HOSPITAL COM

OUTROS SERVIÇOS-COMPARAÇÃO COM OS DADOS DA LITERATURA- ESTABELECER ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

E CONTROLE

- REVER O PROCESSO DE TRABALHO

DEFINIÇÕES IPCS ASSOCIADA A CVC

- CATETER PRESENTE NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO OU ATÉ 48 HORAS APÓS SUA REMOÇÃO

1- HEMOCULTURA CENTRAL E PERIFÉRICA COM O MESMO MICROORGANISMO E CRESCIMENTO DA AMOSTRA CENTRAL MAIS RÁPIDO (>=2 HORAS)

2- PONTA DO CVC COM O MESMO MICROORGANISMO DA HP E CRESC. >=15UFC/CAMPO

3- PRESENÇA DE IPCS E PURULÊNCIA NO SÍTIO DE INSERÇÃO DO CVC

DEFINIÇÕES DE IPCS-CVC A - INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA

(IPCS) COM CONFIRMAÇÃO MICROBIOLÓGICA Deverá apresentar um dos seguintes critérios :

CRITÉRIO 01: Uma ou mais hemoculturas positivas, por microrganismos não contaminantes da pele e que o microrganismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio;

CRITÉRIO 02: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida e sem relação com infecção em outro local :

- instabilidade térmica; - bradicardia; - apnéia; - intolerância alimentar; - piora do desconforto respiratório; - intolerância à glicose; - instabilidade hemodinâmica; - hipoatividade/letargia; E pelo menos um dos seguintes:

a. Microrganismos contaminantes comuns da pele (difteróides, Proprionebacterium sp., Bacillus sp., estafilococos coagulase negativo ou micrococos) cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com intervalo máximo de 48 horas entre as coletas;

b. Estafilococo coagulase negativo cultivado em pelo menos 01 hemocultura periférica de paciente com cateter vascular central (CVC);

Obs. 1: Em caso de isolamento do estafilococo coagulase - negativo em somente 01 hemocultura, valorizar a evolução clínica, exames complementares (hemograma e Proteína C reativa – valor preditivo negativo destes exames é de 99%) e crescimento do microrganismo nas primeiras 48 horas de incubação. O crescimento após este período sugere contaminação. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC não valorizar como agente etiológico da infecção.

Obs. 2: Recomenda-se coleta preferencialmente duas amostras de hemoculturas, com anti-sepsia validada pela comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) e volume de 1 ml por amostra. Deve-se colher a hemocultura antes do início da antibioticoterapia ou no caso de estar em uso de antibiótico, colher no vale da droga (antes da próxima dose).

Obs. 3: Lembrar que sinais e sintomas de IPCS são inespecíficos no RN e podem estar relacionados a etiologias não infecciosas, daí a necessidade de reavaliação do caso em 72 horas . Se o diagnóstico de IPCS for descartado pela evolução clínica e laboratorial, é importante a suspensão do uso de antibióticos,

Lembrar que o critério epidemiológico considerado como “padrão ouro” no diagnóstico de IPCS é a hemocultura.

B - INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) SEM CONFIRMAÇÃO MICROBIOLÓGICA - SEPSE CLÍNICA

Para uma infecção ser definida como IPCS Clínica deverá apresentar um dos seguintes critérios :

CRITÉRIO 01 - Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida:

- instabilidade térmica, - apnéia; - bradicardia; - intolerância alimentar; - piora do desconforto respiratório; - intolerância à glicose; - instabilidade hemodinâmica, - hipoatividade/letargia.

E todos os seguintes critérios: a. Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados e/ou Proteína C Reativa quantitativa

alterada; 02 PCR normais tem VPN 99% e VPP 35% (Polin R, 2007)

b. Hemocultura não realizada ou negativa;

c. Ausência de evidência de infecção em outro sitio;

d. Terapia antimicrobiana instituída pelo médico assistente.

Obs.1: Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher hemocultura(s) antes do início da antibioticoterapia empírica. O hemograma e o PCR deverão ser colhidos preferencialmente entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor especificidade que amostras colhidas ao nascimento.

Obs. 2: Com a finalidade de suspensão de antibioticoterapia recomenda-se reavaliação da evolução clínica, dos resultados microbiológicos e nova colheita de hemograma e PCR em 72 horas após início do tratamento.

Obs. 3: Considera-se valor normal do PCR menor que 1mg/dl pelos métodos quantitativos (Ex: nefelometria). Considerar que as causas não infecciosas podem elevar o PCR: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros processos inflamatórios.

Com a finalidade de vigilância epidemiológica da IPCS segundo os critérios acima descritos, considerar como infecção associada ao CVC, se CVC presente no momento do diagnóstico ou até 48 horas após a sua remoção. Não há tempo mínimo de permanência do CVC para considerá-lo como associado à IPCS.

Critérios de IPCS relacionada ao CVC segundo o

“Managment Guidelines for Catheter Infections – 2001”:

Deverão apresentar um dos seguintes aspectos para tal definição:

a. hemocultura central e periférica com o mesmo microrganismo, espécie e antibiograma e crescimento na amostra central com diferença de tempo de positividade maior que 2h (crescimento mais precoce) que a amostra periférica. Este método só pode ser realizado quando forem utilizados métodos automatizados para hemocultura. Este critério da diferença do tempo de positividade da hemocultura ainda não está validado para o recém-nascido;

b. Ponta do CVC com o mesmo microrganismo da hemocultura periférica (crescimento ≥ a 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa) ;

c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.

DILEMAS CLÍNICOS COM RESULTADOS DISSOCIADOS DE HEMOCULTURAS PAREADAS

Fluxograma de recomendações na suspeita de IPCS-CVC

CVC + SUSPEITA DE IPCS

Hemocultura central (HC) se CVC>7dias Hemocultura periférica (HP) sempre PCR Hemograma

HC neg. HC neg. HC pos. HP neg. HP pos. HP pos.

IPCS não relacionada CVC envolvido Observar ao CVC Manter o CVC? Tratar e manter o CVC Tratar bacteremia

(Richtman 2006)

RECOMENDAÇÕES DE MANEJO NAS IPCS-CVC

A ESPÉCIE DE BACTÉRIA DEVE SER UM COMPONENTE ESSENCIAL NA

DECISÃO DE REMOVER O CATETER

CVC + SUSPEITA IPCS 1- COMPLICADA com Trombose séptica,endocardite, osteomielite:

Remover CVC, Tratar ATB 4-6 sem, na osteomielite tratar 6-8 sem.

2- NÃO COMPLICADA: A) Estafilococo coagulase negativo: remover CVC e tratar ATB

5-7 dias; se CVC mantido ATB 14 dias e hemocultura controle em 72 horas e desviar NPT

B) Estafilocoso aureus: remover CVC e tratar ATB 14 dias; se mantiver CVC nova hemocultura em 24 horas

C) Bacilo gram negativo: remover CVC e tratar ATB por 10-14 dias; se mantiver CVC nova hemocultura em 24 h

D) Candida: remover CVC e tratar com antifúngicos por 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa.

Richtman 2006

ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES PRIMÁRIAS DA

CORRENTE SANGÜÍNEA RELACIONADAS AO CVC EM

NEONATOLOGIA

Medidas Gerais de Prevenção: Vários estudos mostram que é possível diminuir os índices de IPCS associada ao CVC e IPCS em até 70% se protocolos forem implantados e atividades de educação médica e de enfermagem forem reforçadas

Como nas diretrizes anteriores emitidas pelo CDC e HICPAC, cada recomendação acha-se classificad a com base em dados científicos existentes, análises teóricas, aplicabilidade e impacto econômico.

O sistema CDC/HICPAC para a classificação das recomendações é o seguinte:

Categoria IA. Fortemente recomendada para a implementação e fortemente corroborada por estudos bem projetados experimentais, clínicos ou epidemiológicos.

Categoria IB. Fortemente recomendada para a implementação e corroborada por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos, e com forte análise teórica.

Categoria IC. Requerida por regulamentos, normas ou padrões estaduais ou federais.

Categoria II. Sugerida para a implementação e corroborada por estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou uma análise teórica.

Assunto não Resolvido. Representa um assunto não resolvido para o qual as evidências são insuficientes ou que não haja consenso com relação à sua eficácia.

Recomendações para Cateteres UmbilicaisI. Troca de cateteresA. Retirar e não substituir cateteres arteriais umbilicais

caso haja qualquer sinal de CRBSI, insuficiência vascular ou trombose . Categoria II

B. Retirar e não substituir cateteres venosos umbilicais caso haja qualquer sinal de CRBSI ou Trombose . Categoria II

C. Não se pode fazer nenhuma recomendação para o tratamento por meio de cateter venoso umbilical que apresente a suspeita de estar infectado. Assunto não resolvido

D. Substituir cateteres venosos umbilicais somente se o cateter for defeituoso. Categoria II

II. Cuidados com o local do cateter. Limpar o local de inserção umbilical com anti-séptico

antes da inserção do cateter. Evite tintura de iodo devido ao seu efeito potencial na tireóide de recém -nascidos. Poderão ser utilizados outros produtos que contenham iodo (por exemplo, povidona-iodo)

Categoria IB

A. Não utilizar cremes ou pomadas antibióticas tópicas em locais de inserção de cateteres umbilicais devido ao potencial de promover infecções fúngicas e resistência antimicrobiana .Categoria IA

B. Acrescentar baixas doses de heparina (0.25--1.0 F/ml) ao fluido administrado por meio de cateteres arteriais umbilicais . Categoria IB

C. Retirar os cateteres umbilicais tão logo seja possível, quando não houver mais necessidade ou quando for observado qualquer sinal de insuficiência vascular nas extremidades Inferiores. O ideal é que os cateteres arteriais umbilicais não sejam deixados no local >5dias . Categoria II

D. Os cateteres venosos umbilicais devem ser retirados tão logo seja possível, quando não houver mais necessidade, porém poderão ser utilizados até 14 dias caso haja

administração asséptica . Categoria II*

RESUMO DAS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES RELACIONADAS À PEDIATRIA E

NEONATOLOGIA1- Assegurar adequada relação enfermagem/RN (IB)2- Não realizar cultura da ponta do cateter de rotina

(IA) 3- O uso de luvas não dispensa a adequada

higienização das mãos, antes e após a manipulação do acesso vascular (IA)

4- Usar luvas estéreis para inserção do acesso vascular central (IA)

5- Usar luvas estéreis ou limpas nas trocas de curativos (IC)

6- Não usar inserção por flebotomia de rotina (IA)7- Usar solução anti-séptica para inserção do

CVC(dar preferência às soluções de clorexidina) (IA)

8- Antes da inserção do cateter, aguardar a ação e permanência mínima do anti-séptico, ou até que tenha secado por completo(tempo mínimo de 2 min.) (IB)

9- Usar curativo estéril de gaze ou transparente para cobrir o local de inserção (IA)

10- Trocar o curativo sempre que estiver sujo ou úmido (IB) 11- Se o paciente apresentar sangramento, dar preferência ao curativo com

gase (II) 12- Troca do curativo sem recomendação específica, porém não mais que 01

semana (II) 13- Não usar cremes ou pomadas de antimicrobiano no local de inserção (IA) 14- Não trocar o CVC de rotina somente com o objetivo de reduzir risco de

infecção ( IA) 15-Manter catéter periférico o tempo que for possível, sem troca programada,

exceto se ocorrer alguma complicação (IB) 16- Trocar o “set” de infusão em 24 horas,se infusão de sangue ou derivados

ou solução lipídica (II) 17- Trocar o “set” de infusão incluindo os outros dispositivos acoplados ao

sistema não mais frequente que intervalo de 96 horas, exceto se suspeita ou comprovação de bacteremia relacionada à CVC (IA)

18- Constituir grupo específico de cateter para inserção e manutenção dos CVC (IB)

19- Não existe recomendação sobre o uso de cateter impregnado com anti-séptico em crianças (problema não resolvido)

20- Usar precaução de barreira máxima, com luva, máscara, avental e campos grandes estéreis, tanto na inserção do cateter, quanto nas trocas com fio guia (IA)

21- Designar um lúmen exclusivo para NPT (II)22- Trocar o curativo a cada 2 dias para gaze e 7 dias para

o curativo transparente, exceto se o risco de deslocamento do CVC for maior que o benefício da sua troca (IB)

23- Não há recomendação sobre o uso de curativo impregnado com clorexidina com objetivo de reduzir infecção (problema não resolvido)

24- Adicionar doses baixas de heparina(0,5 a 1,0U/ml) ao fluido infundido através do cateter umbilcal arterial( IB)

25- Remover o cateter umbilical arterial assim que não for necessário ou a qualquer sinal de sintoma de insuficiência vascular de membros inferiores. Idealmente, evitar manter o cateter umbilical arterial por mais de 5 dias (II)

26- Remover o cateter umbilical venoso assim que possível, podendo ser mantido no local até máximo de 14 dias, desde que mantido de forma asséptica (II)

BASE PARA A HIPÓTESE SUGERIDA PELO ESTUDO SEGUINTE:

Levantamento de gerentes de enfermagem revelou que algumas UTIN deixavam CVU inseridos por um longo período de tempo. Num estudo retrospectivo de 230 bebês com PN<1250 gr que foram admitidos no serviço de neonatologia e necessitaram de CVU ou PICC, a aparente proporção de cateteres mantidos livres de infecção aos 20 dias foi 89% - CVU

73%- PICC.

A RANDOMIZED TRIAL COMPARING LONG-TERM AND SHORT-TERM USE OF UMBILICAL VENOUS

CATHETERS IN PREMATURE INFANTS WITH BIRTH WEIGTS OF LESS THAN 1251 GRAMS

Meggan Butler-O’Hara, Carol J.Buzzard, Linda Reubens, Michel P. McDermott, William Digrazio

Objetivo: Confirmar a hipótese de que o cateterismo de veia umbilical de longa duração resulta em menos infecções e outros riscos do que com o uso de cateterismo venoso umbilical(CVU) de curta duração (7-10 dias) seguido da instalação de Cateter venoso profundo de insersão periférica(PICC).

Métodos: - julho de 1998 a fevereiro de 2004 UTIN com 52 leitos terciários - Estudo aprovado pelo Conselho Revisor da

Universidade de Rochester - RN com PN<=1250 gramas admitidos no período - Critérios de exclusão: Transfusão pelo CVU,

anormalidade gastrintestinais (gastrosquise, onfalocele), malformações cardíacas. Nascidos com <500g ou <24 sem IG os neonatologistas foram consultados.

- Cateter umbilical de único ou duplo lúmen,- inserção sob condições estéreis,- Equipo trocado a cada 24 horas se [glic]>12,5%

ou a cada 72 hs se [glic]<12,5%- Flush no lúmen secundário a cada 4 horas com

heparina 1U/ml>1000 g e 0,5U/ml<1000 g- posição do cateter confirmada pelo RX (junção da

VCI com átrio direito)- Se o cateter necessitou de remoção(perda de

cateter, mob. para posição inadequada ou parou de funcionar) e se RN<=7 dias o cateter era repassado

- PICC passado de forma técnica adequada em MMSS e safena

- Fixação na pele sem sutura com o curativo estéril transparente

- solução de heparina com fluxo mínimo de 1ml/h

INTERVENÇÕES DO ESTUDO:- Pais deram consentimento esclarecido- Randomisados em bloco, dois grupos e

estratificados pelo peso<=1000 g e peso>=1000 g- Os envelopes foram preparados por um dos

investigadores e distribuídos randomicamente- Somente o tipo de acesso foi imposto no protocolo

do trabalho. O corpo clínico tomava todas as decisões durante a duração do acesso venoso.

- Grupo de estudo dos resultados não era cego- Cateter era descontinuado quando não havia mais

necessidade de NPT, dieta plena, ou havia acesso venoso periférico alternativo

- CVC de curta permanência: 7-10 dias e se necessário acesso além de 10 dias - PICC nos dias 7 a 10. Se PICC foi removido repassado novo PICC

- CVC de longa permanência: até 28 dias. Passado PICC se ainda necessário acesso profundo

-Monitorização para outras complicações (arritmias, trombose, efusão pleural e pericárdica, Enterocolite necrotizante, longevidade do cateter, rupturas, dias até dieta plena, episódios de intolerância alimentar:

- Eletrocardiograma no início, repetido se arritmias detectadas (antes e depois da retirada ou manipulação do cateter)

- Ecocardiograma: Todos, para monitorar trombos e se possível localizar cateter, presença de efusão pericárdica, disfunções cardíacas.

-Short-term: 7-10 dias, antes da retirada do cateter. Após PICC nos dias 7-21 e 1 a 2 semanas após retirada.

- Long-term: 7-14-21 dias e 1 a 2 semanas após a retirada . Se cateter removido com mais de 14 e menos de 28 dias, realizado antes da retirada

Investigação de infecção:- Todos que tiveram sepse tiveram sangue

colhido. Dois métodos de cultura, para os casos em que não foi possível coleta simultaneamente de veia periférica e do cateter (0,3 a 1 ml). Os organismos isolados foram identificados usando técnicas padronizadas de biologia molecular.

- Diagnóstico de IPCS-CVC: segundo CDC 2002, definida enquanto o cateter estiver em curso.

- Análise estatística: Antes do estudo foi estimado o nº de casos necessários para adequada análise da hipótese. Para detectar diferença semelhante ao estudo retrospectivo, no prospectivo, com poder de confiança de 80%, eram necessários 105 pacientes por grupo.

Resultados similares nos 02 grupos quanto ao gênero, raça, peso de nascimento e idade gestacional.

- Resultado primário: 155 culturas +35 IPCS-CVC13% curta

permanência20% longa

permanênciaDiferença de 7% na

incidência global de sepse relacionada ao cateter.

- 7,4 IPCS-CVC por 1000 cat-dia (cateter de curta duração)

- 11,5 IPCS-CVC por 1000 cat-dia (cateter de longa

Duração)- 7 infecções no curto-

prazo grupo CVU- 18 infecções no longo-

prazo grupo CVU- 10 infecções restantes

em cada grupo com PICC

(Possível viés)

- Tempo para surgimento de infecção : sem diferença

- O nº de cateteres no grupo de curto prazo>

- Não houve diferença no tempo de incidência e na duração do cateter até o surgimento da infecção (curto = 13%, 11,5 dias)

(longo = 20%, 14 dias)

TABELA DE RESULTADOS

- Ocorrência de trombos: sem diferença estatisticamente significativa.

média de dias: 16,5 45/210 PIGs , 9 com trombos (20%), demais 9% ou

15/165. 4x5 (curto período x longo período) Incidência > que em outros parâmetros estudadosPIG com maior risco para formação de trombos- Efusão pericárdica =- complicações mecânicas: curto período 27/210 (13%) longo período 27/181(15%) CVU removidos: curto período 12/113 longo período 69/147- Acompanhamento após 01 ano: 180/210 (15 mortes e

15 perdidos). Somente 01 criança no grupo de logo período teve hepatite colestática, sem evidência de hipertensão porta. Ecocardiograma no follow-up normal.

Discussão:

“Os poucos dados disponíveis após 14 dias sugerem a possibilidade de aumento da infecção no grupo de longo prazo. A aparente diferença de 7% nas taxas de infecção entre o curto e o longo prazo em valores absolutos, embora sem significância estatística, teria significativo potencial clínico, caso ela venha a ser comprovada. Embora o julgamento no trabalho tenha 80% de poder para detectar uma criança de risco absoluto de 16% (11% vs 27%) entre os objetos do estudo, não é menos verdade que relativamente pequena, mas real, diferença entre os grupos não pode ser excluída por este trabalho. Um maior, estudo multicêntrico, com uma potência de 90% seria necessário para concluir definitivamente que não houve diferenças nas taxas de infecção e complicações entre UVC longo e curto prazo, especialmente no período de 14 a 28 dias.”

- Dados da literatura: IPCS-CVCHemocultura positiva na ausência de sintomas: 39 a

100% nos cateteres colocados entre 1 a 6 diasInfecção relacionada ao cateter: 6% CVU em 3 dias 24 a 27% CVU em 14

dias

- Estudo de Trotter sobre sepse relacionada a PICC: 0 a 29% (0 a 15,3 IPCS-CVC por 1000 cat-dia)- Outros autores: 17 a 31%Média de início de infecção 12,5 a 19,7 dias

A incidência de sepse relacionada a cateter neste estudo entre o RN com CVU de longa permanência (20%) foi semelhante as taxas ocorridas com o PICC nos outros estudos e com o uso do CVU 14 dias.

Conclusão:

- Os resultados subsidiam o CDC nas recomendações de que o CVU pode ser mantido por 14 dias.

- Embora menos indivíduos com CVU permaneçam entre 14 e 21 dias, manutenção para além do atual limite recomendado pode também ser razoável(??). Estudos adicionais com maior poder para avaliar a segurança da colocação ou permanência mais prolongada do CVU seria justificada(!!!).