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EDMUNDO MACHADO FERRAZ

Prof. Titular

Programa de Pós-graduação em Cirurgia

UFPE

A Cirurgia Segura

Uma Exigência no Século XXI

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O conceito de Segurança, permeou toda a sociedade e passou a seruma exigência em todas as atividades.

No trânsito, nos veículos, nas aeronaves, nas sinalizações,estacionamentos, vias de acesso na alimentação, moradia, no trabalhona preservação da saúde, na geração e utilização da energia, enfim emtodas as atividades e desempenhos.

Ninguém se arriscaria em tomar um avião de uma companhia área quenão utilizasse um “cheklist” de segurança em seus procedimentos.

Porque a Cirurgia um procedimento de risco ecomplexidade estaria fora desta exigência.

?

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Dados OMS - 2008

•No. operações anuais – 234 milhões1 para 25 pessoas vivas

• 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos)

–Mortalidade anual – 1 milhão

–Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões

• Pacientes operados por ano (em milhões)

–Trauma – 63

–Câncer – 31

–Gravidez relacionada – 10

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Metin CakmakciPresidential AdressSurgical Infections, 201011 (1):1-6

Cuidados com saúde Direção

(auto)

Escalar

Vôos programadosCias Aereas

Manipulaçãoquímica

Trens europeus

BungeeJumping

Vôos Charteres Energia Nuclear

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“Qualidade na atenção a saúde compreende todos os processos que

resultam em cura, melhora significativa nas condições dos pacientes,

alívio da dor e melhora do seu bem-estar que represente um valor real do

custo empregado”

Cakmaki, Metin

Surg Inf 2010; 11(1): 1-6

Usualmente a qualidade está ligada a 3 fatores:

1. A estrutura onde o cuidado a saúde é realizado

2. O processo – as atividades ligadas ao atendimento e baseadas em guidelines

3. O resultado – avaliado continuamente por indicadores.

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THE OPERATION PROFILE

Surgical Skill

Surgical team

Operative events

Communication

Technical skills

Team performance

Decision making

Operative environment

Patient

Risk Factors

Surgical

Outcome

Staffing level

Skill mix

Shift pattern

Equipment

Admin support

Work environment

Verbal comm

Written comm

Supervision

Team structure

Team

Knowledge

Skill

Competence

Physical health

Mental health

Individual (staff) Task

Task design

Clarity

Protocols

Test results

Patient

Condition

Language

Communication

Personality

Social factors

Complex high-risk system that makes up a surgical operation. (Adapted from Vincent C et al. [35].)

Ann Surg 2004; 239: 475 - 482

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Atividades e Procedimentos de Risco

Processos de Segurança

> 50% pacientes cirúrgicos

1 – Usinas Nucleares

7 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes

50% preveniveis

Three Mile Island - Chernobyl

2 – Prospecção Águas Profundas

3 – NASA

4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros

6 – Anestesia - mortalidade– Década 70 1 - 5.000 anestesias– > 2.000 1 - 250.000 anestesias

– > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana

5 – Hemocentros

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Infecção Sítio Cirúrgico

OMS

� Uma redução de 25% até 2020 implicaria em uma

significativa da morbidade e mortalidade

Um novo indicador epidemiológico

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� Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à

partir de 2010. > 40 milhões USA

� ↑↑↑↑ elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em

7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) > 40 milhões USA s/ plano de saúde.

� 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)

� Conseqüências:

� ↑↑↑↑ doenças vasculares

� ↑↑↑↑ obesidade

� ↑↑↑↑ diabetes tipo 2

� ↑↑↑↑ fatores de risco

� ↑↑↑↑ ISC

Infecção Sítio Cirúrgico

Século XXI

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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

� Incisional profunda - fáscia e músculo

� Superficial - peletecido subcutâneo

60 - 80%

� Órgão-espaço Mangram, AJ et al

Infec. Control Hosp. Epidemiol.

20 (4): 247- 278, 1999

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58% das SSI superficiais desenvolvem SSI profundas.

Essas prolongam a internação hospitalar de 4 a 22

dias e aumentam o custo entre $ 2.671 a $ 11.000

USD.

Kirland et AL Infect Control Hosp Epidem 1999; 24: 69-76

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� Freqüente

� Agressiva

� Associada a fatores de risco

Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais

Infecção Sítio Cirúrgico

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SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

Período: 1-1-2000 - 31-12-2007

Infecção de Órgãos e Espaços

Total operações 5.364

ISC – órgãos e espaços 104

1,93%

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Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico

USA

Kirkland et al 1999

� Paciente cirúrgico com ISC

� 5 – 10 dias ↑↑↑↑ permanência hospitalar

Kirk / and et al, 1999

Mangram et al, 1999

� Risco ↑↑↑↑ x 5 re-hospitalização

� Risco ↑↑↑↑ x 1,6 →→→→ UTI

� Risco ↑↑↑↑ x 2 →→→→ mortalidade

� ↑↑↑↑ custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto)

Urban, 2006

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Ocorre:� Do 5o ao 14o DPO - 87,6%

21o DPO - 95,6%

Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa)Ferraz, EM et al. Postdischarge Surveillance in SSIAm J. Infection Control 1995; 23: 290 - 294

Razões de subnotificação� Ausência estrutura – Hospital� Registro próprio cirurgião� Falta de observador independente� Ausência seguimento pós-alta

Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)

Infecção Sítio CirúrgicoForam estudados 6604 pacientes divididos em 2 gruposGrupo 1 – Cirurgia geral (3451). Grupo 2 – Cezarianas (3153) de 1-1-1988 a 31-12-1992

SCG-HC-UFPE Patient Safety

OMS - 2004

Meta prioritária2006 - 2007

� Melhoria da segurança

� Prevenção

� Efeito adverso

� Erro humano

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Todos os EA e erros são

potencialmente preveníveis.

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EA não necessariamente representa erro,

negligencia ou “poor quality care”

EA ocorre em 3% das admissões

hospitalares

Cakmaki, Metin

Surg Infection 2010; 11(1): 1-6

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No período de 2004 a 2006 “Doctors Company” a maior empresa americana de seguros profissionais

para médicos e cirurgiões nos USA

1 - Erros relacionados a medicação 32,0

2 - Erros comunicação 27,0

3 - Erros associados a infecção (health careassociated infection HCI)

18,0

4 - Erros médico de registro do prontuário 13,0

5 - Erros de identificação (lado errado) 5,5

6 - Erros (falha) equipamento 3,0

7 - Erros outros 1,5

90%

%

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Tipos de erros

1 - Provedor apenas 63,0

2 - Provedora e sistema 29,0

3 - Sistema apenas 1,0

4 - Outros

%

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Causas - raízes

Ambiente

� Rotinas

estabelecidas

� Meio ambiente

� Recursos

� Cultura

� Fatores

Fatores humanos

� Competência

� Comunicação (30-40%)

� Conhecimento

� Fadiga

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� 3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia

UK

Erro Humano

� 150.000 óbitos / ano (estimativa)

USA

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� Negligência, imprudência e imperícia (códigos civil

e penal).

� Não é apenas do médico e sim dos profissionais da

sáude inclusive os administradores (negligência e

imprudência).

Erro Humano

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• Troca de paciente (medicação, operação)

• Troca de lado de paciente

• Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia,

craniotomia)

• Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada

• Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração)

• Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão

• Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticóides, drogas

com toxicidades específicas)

ERRO HUMANO

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• Esterilização vencida

• Equipamentos defeituosos

• Falta na manutenção preventiva

• Aparelhos de anestesia / esterilização

• Respiradores – gasímetros

• Aspiradores – oximetros

• Capnógrafos

• Sala de recuperação – UTI

• Falta de práticas seguras

• Falta de remédios e equipamentos indispensáveis(Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)

ERRO HUMANOProfissionais de Saúde

Administradores – Chefes – CirurgiõesAnestesistas – Residentes – Enfermeiros - Auxiliares

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Não podemos modificar a condição humana,

porém podemos modificar as condições em que

nós humanos trabalhamos.

James Reason

BMJ 2000; 320; 760 - 770

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Pacientes operados234 milhões / ano

Projecto Safe Surgery Saves LivesHarvard Univ. X OMS

Genebra - 2007

– > 50% pacientes cirúrgicos

– > 50% preveníveis

– Cirurgiões

– Anestesistas

– Enfermagem

� Efeitos adversos - 4 - 16%

10% 23 milhões casos / ano

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Efeito Adverso

(EA)

Qualquer lesão provocada ocorrida durante o

cuidado de saúde.

Não necessariamente é provocada por erro humano,

negligência ou cuidado com má qualidade.

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Efeitos Adversos (EA)

Descuidos com a esterilização e a utilização

inadequada de antibióticos (tipo, início dose e

duração) são muitos elevados.

OMS - 2008

EA ERRO

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Efeitos Adversos (EA)

• Queda (idosos)

• Choque elétrico

• Queimaduras

• Medicação inadequada (tipo, tempo, dosagem)

• Ausência de protocolos e práticas seguras (erro)

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O que falta?

Protocolo Adequado - Registro– Conformidades

– Efeitos adversos

– Erro

Como Evitá-los no Futuro

?Processos de Segurança

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1 – modificar cultura para encorajar registro e comunicação de erros

potenciais e ocorridos apoiados em modernas tecnologias de

informação e comunicação.

Estratégias para melhorar a segurança dos pacientes

2 – redefinição de atitude positiva e não punitiva na comunicação do

erro.

3 – Análise em profundidade para identificar causa-raiz de

incidentes e problemas que estimulem re-desenho e novos

aprendizados e treinamentos.

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A resolução para reduzir o número de erros reside no

desenvolvimento de mecanismos de coleta, análise e aplicação de

informações existentes aprimoramento e o aprendizado.

A história do próximo erro irá repetir a de prévios erros ocorridos

Estratégias para melhorar a

segurança dos pacientes

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EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – ChefeServiço Cirurgia GeralComissão Controle InfecçãoHC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

Resultados de um Estudo Prospectivo de 63.484

Cirurgias durante 30 anos no SCG do HC-UFPE

1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas - UFPE

Serviço de Cirurgia Geral - HC

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas da UFPE

ISC aumenta significativamente

Serviço de Cirurgia Geral

• Paciente admitido com infecção comunitária

• Internamento preop > 2dias

(cir. pot. contaminada, contaminada e infectada)

• Duração operação > 2 horas

(limpa, pot. contaminada, contaminada)

• Uso prolongada de antibióticos

Ferraz, EM. Tese Prof. Titular, 1990

SCG-HC-UFPE

SCG – HC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

� Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/1999

� Cirurgias – 42.274

Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001

(Prêmio Oscar Alves , 2001)

SCG-HC-UFPE

CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERALRESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274

CIRURGIAS DURANTE 23 ANOSDE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001

� Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais

de saúde, pacientes.

� Controle de doenças associadas

� Protocolo para procedimentos invasivos

� Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas)

� Preparação adequada da pele

� Hospitalização preop. mínima

� Aumentar operações em regime ambulatorial (±±±± 70%)

� Vigilância pós-alta

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Auditoria Cirúrgica

Parâmetros avaliados

SCG – HC - UFPE

1 – ISC

2 – ISC em cirurgia limpa

3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião

4 – Infecção urinaria

5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário

6 – Infecção respiratória

7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI

8 – Morbidade

9 – Letalidade

10 – Mortalidade

11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços

SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

Uso de Antibiótico

� Uso profilático – Cirurgias eletivas� No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA

� Início – indução anestésica – 1h antes operação. Melhor 1as 30’

� Preferencial – Cefazolina

1 a 2g c/ ou s/ metronidazol

� Uso curativo – pacientes com infecção ativa

� Curta duração - 1 a 3 dias

� Longa duração - 5 a 7 dias

� Estendida - mais 7 dias

(necessita autorização independente)

- grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)

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SCG-HC-UFPE

Uso Racional de Antibióticos em Cirurgia Geral

9250 Operações - 1983 - 1998Serviço de Cirurgia Geral

HC - UFPE

Grupo 1 – Sem antibióticos

No. op. 3957 – 42,8%

Grupo 2 – Uso profilático

No. op. 3912 – 42,3%

Grupo 1 – Uso terapêutico

No. op. 1318 – 14,9%

SCG-HC-UFPE

Group Operation Clean Clean-Cont. Cont. Infected

n % n % n % n %

Without 3.957 2 0.05 0 0 0 0 2 0.05

Profilatic 3.912 14 0.36 20 0.51 56 1.43 84 2.15

Therapeutic 1.381 35 2.53 145 10.5 157 11.37 228 16.51

Mortality –

General Surgery Division,

UH – FUPE, 1983 - 1998

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas da UFPE

Resultados de um Estudo Prospectivo de 30 anos(1-1-1977 - 31-12-2007)

Serviço de Cirurgia Geral

Cirurgias de alta complexidade

• Infecção respiratória 3,2%

• Infecção urinária 2,3%

• Mortalidade 1,6%

Total de operações 19.696

ISC 10,3%

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PROGRAMA DE CONTROLE DE

INFECÇÃO DIMINUI

Robert Haley, 1995

� Infecção Sítio Cirúrgico 35%

� Infecção Urinária 38%

� Infecção Respiratória 27%

� Infecção Hospitalar 32%

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� SSI 609% p < 0,01

� SSI-Cirurgia Limpa 713% p < 0,01

� Infecção Respiratória 2.862% p < 0,01

� Infecção Urinária 1.213% p < 0,01

� Mortalidade 53% p < 0,01

RESULTADOS EM 30 ANOS

O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPE

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Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

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Checklist de segurança em cirurgia

Baseado em 3 princípios

• Simplicidade

• Ampla aplicabilidade

• Possibilidade de mensuração

OMS - 2008

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Cirurgia Segura

Dez Objetivos Essenciais

1 – A equipe operará paciente e local corretos

2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquantoprotege o paciente da dor

3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da funçãorespiratória que ameaçam a vida do paciente

4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue

5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogasde risco para o paciente.

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Cirurgia SeguraDez Objetivos Essenciais

6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC

7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicosnos sítios operatórios

8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas

9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro

10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre onúmero e resultados do tratamento cirúrgico realizados.

OMS - 2008

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OMS – Surgical Safety Checklist

•Antes da indução anestésica(SIGN IN)

• Antes da incisão

(TIME OUT)

• Antes Paciente sair da S. O.(SIGN OUT)

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OMS – Surgical Safety ChecklistAntes da Anestesia

– Identidade– Lado a ser operado– Operação a que vai ser submetido– Consentimento esclarecido

Paciente confirma

Sítio assinalado

Anestesia Check List Realizado

(se necessário)

Oximetria de Pulso Funcionando

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?– Risco de sangramento

– Dificuldade respiratóriaRisco de aspiração ?

NãoSim – aspirador disponível

> 500 ml7 ml por kg (criança)

NãoSim – acesso venoso adequado

– reposição líquidos planejada

Paciente tem:

– Alergia

Sim

Não

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE

Todos os membros se apresentam

– Nome e função

Cirurgião – Anestesista e Enfermagem

Confirmam verbalmente

– Paciente

– Lado

– Procedimento

Antes da incisão

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE

Anestesista

Enfermagem

– A indicação da esterilização está correta ?

– Os equipamentos necessários estão presentes ?

– Quais as preocupações especiais do caso ?

Antecipação Eventos Críticos

Cirurgião

– Quais os tempos críticos e eventos inesperados ?

– Duração da operação

– Possibilidade de sangramento ?

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE

– É necessária a presença das imagens

Sim

Não

– O antibiótico profilático foi administrado nos

últimos 60 minutos ?

Sim

Não

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE Antes do paciente deixar S.O.

OMS – Surgical Safety Check List

Tipo de procedimento registrado ?

Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ?

Paciente e peças etiquetados ?

Há problema com algum equipamento a ser registrado ?

Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem

Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e

tratamento do paciente ?

SCG-HC-UFPE

Cirurgia SeguraChecklist reduz morbidade e mortalidade

� Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list(Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman,Manilha, Tanzânia)

– Antes 3.733

– Depois 3.955

– Grandes complicações 11 para 7%

p < 0,001

– Mortalidade 1 para 0,8%

p = 0,03

New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009

36%

47%

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Citações - 15-01-2009

− NBC – (News)

− New York Times

− Washington Post

− USA Today

− Science News

− ABC (News)

− Associated Press

− BBC

− Time

− Boston globe

− Scientific American

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Cirurgia SeguraDificuldades para implantação do Checklist

1 – Diminuta tradição de estudos prospectivos

2 – Controle de múltiplas variáveis de 1 a 30 dias (inicial)

3 - Profissionais desmotivados e mal remunerados no setor público(145 milhões pessoas)

4 – Diversidade de instituições públicas, privadas e conveniadas

5 – Necessidade de presença de equipe completa durante a aplicação dochecklist com retardo e diminuição no número procedimentos.

6 – Profissionais heterogêneos em nível de decisão e responsabilidades semcompromisso com o projeto.

7 – Necessidade de liderança, compromisso e processo bem desenhado.

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Efeitos adversos

Erro

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OBRIGADO