Mara FigueiredoComissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT

Infecções Respiratórias agudas:Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Infecções respiratórias agudas

PAC

Pneumonia Nosocomial :

PH, PAV

Pneumonia Aspirativa

Pneumonia Associada a cuidados de

saúde

Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias

Abscesso pulmonarInfeccçoes trato

respiratório Superior

Imunodeprimido

Pneumonias

COMUNITÁRIA

HOSPITALAR

UTI

Multirresistência ?

Qual a gravidade – Agentes previstos ?Quem é o

hospedeiro ?

Objetivos quando associamos :

Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo

Quem precisaria :1.Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema

Antibioticoterapia combinada é recomendada ?

AntibióticosAssociação

Sinergismo > ação

Cobertura para maior número

de agentes

Ampliar perfil de sensibilidade

ResultadoBom

Antibiótiocos associação Custos Eventos

adversos

Indução de Resistência Bacteriana

Resultado Ruim

Antibioticoterapia combinada

Associar Sinergismo > ação

Cobertura para maior número de

agentes

Ampliar perfil de

sensibilidade

ResultadoBom

Associar Custos Eventos adversos

Indução de Resistência Bacteriana

Resultado Ruim

Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não

Sim

Não

Quando associar na PAC ?

Quando associar na PHospitalar ?

Problema:Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )

Problemas agricultura ( solos, culturas ... )

Problema profissionais da saúde

B-Lactamase ----AmpC ESBLs

Metalo B Lactamases -----Efflux pumps

Mutational gyrases---------Inactivating enzimes -------

---Outer membrane impermeability

Penicilinas, cefalosporinas,

carbapenemicos

Cefalosporinas , aminoglicosideos,

quinolonas

Quinolonas

AminoglicosideosCarbapenemicos

Aminoglicosideos, quinolonas

Mecanismos de Resistência

“Não há mais tempo para o silêncio “www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011

O Estadão via SBPT newsSuperbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa MariaHospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção05 de abril de 2013 | 20h 13

PAC: Antibioticoterapia é necessária ?

)

Recomendações : Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS.

Estratificar gravidade e tratar agentes previstos

PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre ( Com ou sem fator de risco para pseudomonas )

Potencial sinergismo – sítios de ação distintos

Macrolídeos – efeito imunomodulador

PAC Internamento moderada pode ser

necessário

Ampliar cobertura para atípicos e germes

resistentes

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007

Estudo observacional, prospectivo ,515 Hospitalizados β lactâmico + macrolídeo vs Quinolonas

Terapia combinada (BL+M) vs monoterapia (Quinolona):Mortalidade em 30 dias: 50% menor - pacientes com PSI V

Am J Respir Critical Care Med, 2004

• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia

Não grave Grave

Terapia combinada vs monoterapia

Recomendações PAC , 2009 SBPTTerapia combinada vs monoterapia

• A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.

• A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de: - bacteremia, - insuficiência respiratória ou - choque

SBPT, 2009

Recomendação Européia : PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar

PAC Moderada

Opção de ATB:

Monoterapia ou

Combinada

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionsClin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com

duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento . Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade , podemos descalonar para monoterapia.

PAC Grave sem choque séptico “PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “

Terapia combinada – PAC GraveAmplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora – Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação .

Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionsClin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:10.1002/14651858.CD004418.pub2

Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados

Sem beneficio em mortalidade

Recomendações de diretrizes não são

sustentadas por estudos

Necessita estudos RCT : Betalactamico + Betalactamico e

macrolideo ou quinolona

Comparado Monoterapia quinolona – Monoterapia

Betalactãmico

Paciente com PAC grave deve ter uma visão

diferenciada

--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica.

PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )IDSA/ATS

Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo

Avaliar : Mortalidade em 30 dias

Apenas associar pode não definir sucesso :

QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?

16 UTIs – 1996 -2009PSI > ou = 4

PAC por pneumococo não resistente a penicilina

Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona

Custos Invasividade

Local

Antibiótico

Fluido / vascular

Gases

Residencia

1 VO

Oral

---------

Hospitalar

1 ou 2 IV.VO

IV

02 suplementar /

VNI

UTI

2 IV

IV + Vasopressores

Intubação

Escalas de Cuidado - PAC

Pneumonia Nosocomial :Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Quando e qual ATB

Associar ?

Dose correta

Início precoce

Tempo suficiente

Cobertura do patógeno

Em tempos de multirresistência ...

Antibioticoterapia racional em PH e PAV

Parceria com CCIH é indispensável !

Admissão UTI com 24 hs de IOT 72 horas de UTI

Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose

Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção

Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo.Sem comorbidades relatadas.

Hospedeiro ?Agente esperado ?

Imediato tratamento após coleta de material

Terapia empirica guiada por patógenos locais e fatores de riscos

Descalonamento baseado em resposta do paciente e resultados de cultura

Avaliar resposta terapêutica em 72 horas

Terapia com curto tempo de duração

Monoterapia quando não houver fator de risco para Pseudomonas ou MDR

Não há fator de risco para MDR• Amoxicilina-clavulanato• Ampicilina-sulbactam• Ertapenem• Ceftriaxona

MRSA Linezolida Vancomicina Infusão continua

15-20 micro/ml

Fator de Risco para Pseudomonas• Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão• Meropenem 3 h infusão• Doriperen: 4 h infusão• Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão• Ceftazidima ou Cefepima em infusão

continua + Ciproffloxacina

Acinetobacter baumanii Carbapenem Sulbactam

Colistina

Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533

Recomendação Terapêutica em PAV

Antibióticos Inalatórios ( estratégia adjuvante)

Administrado diretamente no local da infecção

Alta concentração local alcançada

Toxicidade sistêmica minimizada

Sem impacto sobre flora intestinal

Nebulizadores a jato

UltrassônicosPlacas vibratórias

( diferente eficácia )

Apenas : Colistina TobramicinaAztreonam

Demais: Experimental

Deposição pulmonar?

Focos extrapulmonaresEm andamento estudos clínicos.

Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413Promessa futura ?

Agressor Problema

Hospedeiro Problema

=TratamentoCombinação

super antibióticos

Precisamos conhecer nosso meio...

Microrganismos Isolados em PAV

Realidade de nossas UTI (s) ...

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO:

KPC

ISOLAMENTO: ESBL +

Quem precisaria :1. Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema

Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em:

PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade – Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )

Mais frequente erro discordancia ATB : Betalactâmico como monoterapia

Quando o muito é o correto ?PAC Grave e Sepse

Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5

dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas

deixando monoterapia é o apropriado (2B)

Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas )

Associar se P.aeruginosa +

Bacteremia

Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e

bacteremia e choque

Combinar Neutropenico e sepse grave

Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)

Antibioticoterapia combinada é necessária ?

• Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE )• Agente previsto tem fator para Multiresistência

ou necessidade de ações sinérgicas.• Possibilidade de mais que um agente implicado

com coberturas diferentes

Sim

• Pacientes sem potencial de gravidade • Agente implicado suspeito ou já conhecido não

justificando a associação• Quando for possível descalonamento de ATB

inicial

Não

Conclusão:

Convite !