antibioticoterapia btca
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ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
Álvaro Antônio Bandeira Ferraz
2011
bb
b
INFECÇÃO HOSPITALARINFECÇÃO HOSPITALAR
Aumentar procedimentos ambulatóriais Melhorar prevenção e tratamento dos
pacientes de alto risco Aperfeiçoar o uso de computadores Imunomoduladores e antibióticos Vigilância - Programas
Anos “90”
USO DE ANTIBIÓTICO NO BRASIL
USO DE ANTIBIÓTICO NO BRASIL
USO INDESCRIMINADO DENTRO E FORA DOS HOSPITAIS
FÁCIL ACESSO À ANTIBIÓTICOS NAS FARMÁCIAS COMPRA DE ANTIBIÓTICOS SEM PRESCRIÇÃO MAIORIA DOS ANTIBIÓTICOS NÃO SÃO DIRIGIDOS
POR FARMACÊUTICOS AUTO MEDICAÇÃO
CONSEQUÊNCIA >>> RESISTÊNCIA BACTERIANA
AMPICILINA - FARMEXCAPS. 500mg
AMPICILINA - FARMEXCAPS. 500mg
LAFEPE - 16/9/881 caps. 36,19 mgADOLFO LUTZ - 9/11/881 caps. - NÃO CONTÉM AMPICILINA
MINISTÉRIO DA SAÚDEMINISTÉRIO DA SAÚDE
COMISSÃO NACIONAL DE CONTROLE DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
1987
n. antibióticos comercializados = 795
associação injustificadas = 390 (49,5%)
USO DE ANTIBIÓTICOS NO BRASIL
. 22,4% dos 7152 produtos farmacêuticos contém antibióticos. há 91 tipos de antibióticos (recomendado 25). so 30,8% dos agentes antimicrobianos são isolados 69,2% são de combinações . 87,3% das associações são inadequadas
J.L.da Silveira Baldy, et alRev.Ass.Med.Bras.1984
MODALIDADES DE USO
ANTIBIOTICOTERAPIA
CURATIVA
Empírica Baseada no antibiograma
PROFILÁTICA
Dose única Até 48 horas
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
OBJETIVO:
REDUZIR A INFECÇÃO PÓS-OP.
REDUZIR CUSTOS < HOSPITALIZAÇÃO
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
INDICAÇÃO DEPENDERÁ:
. DO RISCO DE ISC
. DA POTENCIAL GRAVIDADE DA ISC
. DA EFETIVIDADE DA PROFILAXIA NAQUELA CIRURGIA. DAS CONSEQUENCIAS DA PROFILAXIA PARA O PACIENTE
* Keighley, 1976
1 - Antibiótico ativo
2 - Risco da infecção maior do que o do uso
3 - Devem ser poupado os de última geração (mais
potentes)
4 - Vida média adequada para proporcionar
cobertura
5 - Utilizar antes da contaminação e interromper
o mais cedo possível.
Princípios *
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
IDADE ACIMA DE 70 anos DESNUTRIDO IMUNODEPRIMIDOS URGÊNCIAS PRÓTESES DIABETES, DOENÇA VALVULAR,
OBESIDADE, MAIS DE 3 DIAGNOSTICOS ESPLENECTOMIA E HERNIA INCISIONAL
CIRURGIA LIMPA - EXCESSÕES:
“Apesar da flora bacteriana incluir bacterias anaeróbias, o uso da
cefazolina, apenas, confere uma boa profilaxia nas cirurgias obstétricas
e ginecológicas”
Padrão de qualidade para profilaxiaantimicrobiana em procedimentoscirurgicos.Infect.Control Hosp.Epid.15:182, 1994.
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• ESPECTRO• TOXICIDADE• FLORA BACTERIANA ESPERADDA• FARMACOCINÉTICA• MICROBIOTA HOSPITALAR• CUSTO
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• ESPECTRO
. relacionado a flora bacteriana esperada
. o uso de drogas de 3 geração não é mais eficaz do que drogas de 1 geração
Ferraz, E.M. et alFolha Médica, 1988
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• TOXICIDADE
Evitar: GentamicinaCloranfenicol
Pacientes alérgicos à Penicilina usar Vancomicina
CLORANFENICOL
EVITAR:
. 1:30.000 aplasia medular
. não é dose dependente
. ocorre até 5 anos após o uso
. fatal em 50% dos casos
. toxicidade aumentada pela cimetidina
ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO
TOXICIDADE:
Penicilinas: reações alergicasdiarréia
Cefalosporinas: tromboflebites sintomas gastrointestinais
Aminoglicosídeos: nefrotoxicidade ototoxicidade
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• FLORA BACTERIANA ESPERADA
Colher informações da CCIH
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• FARMACOCINÉTICA
Sinergismo e antagonismoMeia vidaCIMMetabolização e via de excreçãoDose
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
SINERGISMO • Cefalosporinas + aminoglicosídeos• Penicilina + aminoglicosídeos• Quinolonas + aminoglicosídeos
ANTAGONISMO• Penicilinas/cefalosporinas + cloranfenicol• Penicilinas/cefalosporinas + tetraciclinas• Penicilinas/cefalosporinas + lincomicinas
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBIÓTICO VIA AÇÃO ESPECTRO ½ VIDAhoras
Cefalotina IV Bactericida Gram+ 0.6 -1.5
Cefazolina IM/IV Bactericida Gram+Poucos Gram-
1.9
Cefoxitina IV/IM Bactericida Gram+Anaeróbios
0.8
Cefotaxima IV/IM Bactericida Gram+Gram-
1.5
Ceftriaxona IV/IM Bactericida Gram+Gram-
8
Ceftazidima IV/IM Bactericida Gram+Gram-
1.8
Cefepime IV Bactericida Gram-Gram+
2.0
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBIÓTICO VIA AÇÃO ESPECTRO ½ VIDAhoras
AmpicilinaSulbactam
IV/IM Bactericida Gram+ 1.2
Imipenem IV/IM Bactericida Gram+Gram-Anaeróbios
1.0
Azetreonam IV/IM Bactericida Gram- 2.0
Meropenem IV Bactericida Gram+Gram-
1.0
Cloranfenicol IV/IM/VO bacteriostático Gram-Anaeróbios
4.1
Gentamicina IV/IM bacteriostático Gram- 2.5
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBIÓTICO VIA AÇÃO ESPECTRO ½ VIDAhoras
Gentamicina IV/IM bacteriostático Gram- 2.5
Amicacina IVIM bacteriostático Gam- 2.5
Ciprofloxacina IV/VO bacteriostático Gram+Gram-
4 – 6.6
Norfloxacina VO bacteriostático Gram- 7
SMZ-TMP IV/VO bacteriostático Gram-Protozoários
9 - 11
Tetraciclina IV/VO bacteriostático Gram- 6
Rifampicina VO bacteriostático Tuberculose 3
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• MICROBIOTA HOSPITALAR
Dados da CCIHPresença de MRSA e MRSE
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA:• CUSTO
O CUSTO DO ANTIBIÓTICO NÃO DEVEDITAR A SUA ESCOLHA, PORÉM EM
ESQUEMAS SEMELHANTES, ESTE DEVESER CONSIDERADO.
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
DURAÇÃO:• QUANDO INICIAR ?• INTERVALO DA SEGUNDA DOSE ?• QUANTAS DOSES ?
SURGICAL INFECTION SOCIETY, CDC, EA SOCIEDADE AMERICANA DE DOENÇAS
INFECCIOSAS RECOMENDAM A CEFAZOLINA NA PROFILAXIA DAS CIRURGIAS
GINECOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS.
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
ESCOLHA INADEQUADA DOSE INICIAL MUITO PRECOCE NÃO REPICAGEM USO POR TEMPO PROLONGADO
ERROS MAIS COMUNS
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
DOSE INICIAL• DISTRIBUIÇÃO• NÍVEIS DE CONCENTRAÇÃO• LIGAÇÕES PROTÉICAS• BIODISPOSIÇÃO DO ANTIBIÓTICO
DOSE DE REFORÇO• DOBRO DA 1/2 VIDA
TIMING OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS
AND THE START OF AN OPERATION
Condon, Wittmann. Curr Probl Surg. 1991:28
CUSTO DA INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
CUSTO DA INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
HC da UFPE (US$)
SEM INFECÇÃO COM INFECÇÃO
Colecistectomia 5,5 651,85 17,5 2079,98Colecist. + EVB 6,9 817,79 14,0 1659,36Histere. Abd. 7,3 877,08 8,6 1019,29Cesariana 4,5 533,67 8,7 1031,18
Rev.Col.Bras.Cir.1989
ANTIBIOTICOPROFILAXIAANTIBIOTICOPROFILAXIA
INDICAÇÃO:
ALTO RISCO DE INFECÇÃO
INFECÇÃO = GRANDE MORBIDADE
TRIALS - DIMINUI TAXAS DE INFECÇÃO
Extender antibioticoterapia para“proteger” cateteres, tubos ou
drenos não é recomendável.
Page, C.P.Arch.Surg.128:79, 1993
FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-
OPERATÓRIA
FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-
OPERATÓRIA
LIGADOS AO PACIENTE:
. EXTREMOS DE IDADE . INFEECÇÃO À DISTÂNCIA
. DESNUTRIÇÃO . OPERAÇÃO RECENTE
. OBESIDADE . INFLAMAÇÃO CRÔNICA
. DIABETES . IRRADIAÇÃO PRÉVIA
. HIPÓXIA
. AMINIORREXE PREMATURA
. NÚMERO DE TOQUES
. PRÉ-MENOPAUSA (?) Am.J.Gynec.Obst. 135:195, 1979
. FASE SECRETÓRIA DO CICLO (?) Am.J.Gynec.Obst. 90:34, 1964
FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-
OPERATÓRIA
FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-
OPERATÓRIA
FATORES PRÉ-OPERATÓRIOS:
. LONGA HOSPITALIZAÇÃO
. FALTA DE HIGIENE
. TRICOTOMIA
. USO ANTERIOR DE ANTIBIÓTICOS
FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-
OPERATÓRIA
FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECÇÃO PÓS-
OPERATÓRIA
FATORES INTRA-OPERATÓRIOS:
. CONTAMINAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA
. EXTENSÃO DA OPERAÇÃO
. USO EXCESSIVO DO BISTURI ELÉTRICO
. PRÓTESES EE DRENOS
. HEMOSTASIA DEFICIENTE
USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS
Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985
1. AMBULATÓRIO DE DOENÇAS TRIVIAIS, INF.RESP. GASTROENTERITES2. POUCO CONHECIMENTO DAS DOENÇAS INFECCIOSAS E DOS ANTIBIÓTICOS3. EM HOSPITAIS AMERICANOS, 50% DO USO INADEQUADO
. AUSÊNCIA DE INFECÇÃO
. DROGA INCORRETA
. DOSE EXCESSIVA
. DURAÇÃO EXCESSIVA
USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS
Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985
4. NA PROFILAXIA DAS CIRURGIAS5. TENDÊNCIA DE USO DE NOVAS DROGAS, SEM IMPORTAR EFICÁCIA E CUSTO6. USO DE ANTIMICROBIANOS POTENTES, QUANDO AGENTES DE ESPECTRO MENOR SERIA EFICAZ
OBS. O USO DE ANTIMICROBIANOS REPRESENTA 30% DO CUSTO DE DROGAS EM UM HOSPITAL NOS USA.
USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS
Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985
HOSPITAL AUTOR N.PAC. UTILIZAÇÃO
Comunitário Scheckler 2094 52% s/ infecção7 hospitais Bennett 13% correto, 21% ?
66% inadequadoPediátrico Gibbs 167 49% ?, 19% inadequadoUniversitário Kunin 500 52% inadequadoUniversitário Maki 549 41% inadequado
O Brasil apresenta um sério problema deresistência bacteriana reconhecidos por
autoridades da OMS, conseguente ao usoindiscriminado de antibióticos dentro efora de hospitais, comercialização sem
prescrição médica e uso inadequado emanimais, rações e na agricultura.
Ferraz, EMAPUA News Letters1989
A destruição da flora intestinal porantibióticos em modelos experimentais
produzem colonização patológica,particularmente por Candida e
Pseudomonas.
Calvin A. KuninJ.Infect.Dis.151:388, 1985
Toda vez que um agente antimicrobiano é usadopode ocorrer alterações na ecologia microbiana.
O benefício do indivíduo que recebe tratamentoou profilaxia deve ser avaliado contra o riscopara a coletividade provocado pela emergênciade microrganismos resistentes.
RECOMENDAÇÕES DA OMSRECOMENDAÇÕES DA OMS
Dose única de antibiótico, na indução anestésica. Repicar a dose a cada 2 vezes a meia vida da droga Após a cirurgia não há mais necessidade de outras
doses Evitar a profilaxia com aminoglicosídeos
Daschner, F., Ferraz, EM, et alInfection,17:46, 1989
HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE
HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE
ANTIMICROBIANOS PADRONIZADOS
AMPICILINA METRONIDAZOLCEFALOTINA NISTATINACEFALEXINA OXACILINACEFAZOLINA PENICILINASCLORANFENICOL SULFA.ERITROMICINA NORFLOXACINGENTAMICINA
HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE
HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE
ESQUEMAS DE PROFILAXIA RECOMENDADOS:
Cirurgia Geral 1 ou 2Ginecológica 1Obstétrica 1Urológica 1Neurológica 1 ou 3 Cardíaca 1Ortopedia 1Otorrino 1 ou 3
HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE
HOSPITAL DAS CLÍNICASUFPE
ESQUEMAS DE PROFILAXIA RECOMENDADOS:
1. Cefazolina, 1g IV na indução anestésica, e a cada 3 hsenquanto durar a cirurgia.
2. Cefazolina, 1g IV + Metronidazol 500mg IV na induçãoanestésica, e a cada 3 hs enquanto durar a cirurgia.
3. Oxacilina 1g, IV na indução anestésica, e a cada 3 hsenquanto durar a cirurgia.
SERVIÇO CIRURGIA GERALHC - UFPE
USO DE ANTIBIÓTICOS
CURATIVO
Cirurgia infectada
Paciente infectado
Longa duração
(5 - 7 dias / pode ser prolongado)
INTERRUPÇÃO
ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
Ausência de febre (48 - 72h)
Leucocitose < 12.000 s/ desvio
Nível de consciência normal
FERRAZ, EM
BOL CBC 91:5, 1996
1. Identificar e aumentar número pacientes
sem antibióticos sem elevar o risco de
infeção.
2. diminuir o tempo de utilização do
antibiótico após erradicação do foco
de infecção.
ESTRATÉGIA
ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIAANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
FERRAZ, EM,
BOL CBC 91:5, 1996.
Uso do antibiótico não faz prevenção de
infecção por uso de sonda, dreno ou
aparecimento de infecção respiratória ou
urinária.
ESTRATÉGIA EQUIVOCADA
ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
CONSEQUÊNCIAS
Infecção por multiresistentes Falta de alternativas Liberação de endotoxinas Disseminação da resistência Não melhora prognóstico
P A C I E N T E
SEM PROFILÁTICO CURATIVO
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
COMO SELECIONAR ?
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
SEM ANTIBIÓTICOS
Cirurgia limpa
Potencialmente contaminada
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
PROFILÁTICO
Risco aumentado Urgência + 3 diagnósticos Prótese Operação contaminada
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
CURATIVO
Infecção comunitária
Paciente instável
Infecção difusa
MODS - MOF
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
CURATIVOO QUE USAR ?
Cefalotina Cefoxitina Cefalosporina 3a. ou 4a. geração Ciproploxacin Imipenem Metronidazol
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
PROFILÁTICO E CURATIVO
EXCEÇÕES / SEM ANTIBIÓTICOS
Cirurgia proctológica orificial com ou
sem pus.
Drenagem de abscesso localizado
em paciente clinicamente estável.
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
PROFILAXIA
O QUE USAR ?
Cefazolina 1 ou 2g Cefazolina + metronidazol (500g)
Tempo : indução anestésica
Duração : dose única até 3h
re-utilizar a cada 3h
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
USO DE ANTIBIÓTICOS
PROFILAXIA
O QUE USAR ?
Em uso de antibiótico Neutropênico Imunossuprimido Diabético descompensadoCefalosporina 3a. ou 4a. geração com ou sem Metronidazol
INDICAÇÕES EM CIRURGIAS LIMPA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Ferraz, EM & Col., 1982, 84, 1990, 91 e 95
COM ANTIBIÓTICO (dose única)
Hérnia multirecidivada
Hérnia com prótese
Hérnia incisional volumosa
Esplenectomia em EHE
INDICAÇÕES EM CIRURGIAS LIMPA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
COM ANTIBIÓTICO (dose única)
Ferraz, EM, 1997
Doença valvular reumática
Diabetes descompensada
Obesidade mórbida
Doenças associadas
PACIENTES CIRÚRGICOS PORTADORES DE:
Uso prévio e ou prolongado de antimicrobiano
Uso inadequado de drogas de última geração (potentes) particularmente em UTI
Pacientes imunocomprometidos
RESISTÊNCIA BACTERIANA
Streptococcus pneumonia - USA (ano)
RESISTÊNCIA BACTERIANA
3.000 casos meningite
50.000 casos bacteremia
125.000 hospitalizações por pneumonia
7.000.000 casos otite média
letalidade até 25%
75% prescrição antibióticos em ambulatório são
para doenças respiratórias
RESISTÊNCIA BACTERIANA
Edminston C. & Ferraz EM 2001
Klebsiela pneumonia– Cefalosporina III Ger.
– 2% - ano - ESBL
Pseudomona Aeruginosa 20 a 30% resistência a quinolonas
Vancomicina 50% inapropriado no Froedtert M. H. (135
pac. de jan a março/99) 75,8% inapropriado como profilático em
cirurgia
Good antibiotics don’t coverbad surgery.
Condon, Wittman1991