Giovanni Faria Silva- Professor Adjunto de Gastroenterologia Clínica

Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP

- Presidente APEF 2013/2014

Complicações da

Cirrose Hepática“Tratamento da hemorragia

digestiva varicosa”

VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia

Curitiba – 27/08/2016

Declaração de conflito de interesse

Declaro que sou Professor de Gastroenterologia Clínica da FMB e Chefe dos Serviços de Hepatites Virais e de Transplante Hepático do HC da FMB.

Declaro que nos últimos 24 meses atuei como pesquisador e/ou

speaker e/ou consultor para:

- MSD

- Janssen

- Bayer Shering Pharma

- Roche

- Bristol Myers-Squibb

- Abbott

- Boehringer Ingelheim

- Ferring

Características Clínicas da HDA-V

- 40% cessam espontaneamente- recidiva precoce : 15% - Mortalidade de 30 a 50%

Hipertensão portal (HP)

• Sangramento p/ HP : 42 (37%) n=114 (unesp,97)

• Varizes esofágicas : 30% CH compensados 60% dos descompensados. (D’Amico,95)

• 35% apresentam sangramento p/ VE, com risco maior de ocorrer no primeiro ano . (NIEC,88)

• Taxa de mortalidade/evento hemorrágico é de 30 a 50%. (Sung,95 ; D’Amico,00)

• 35% dos óbitos em cirróticos eram p/ HDA. (Garceau, 63)

Classificação da Cirrose em 2 entidades prognósticas

Doença HepáticaCrônica

CirroseCompensada

CirroseDescompensada

Óbito

1- Varizes Hemorrágicas2- Ascite3- EHPS

Sobrevida: 12 anos Sobrevida: 2 anos

Bruno et al. Am J Gastroenterol 2013.

Complicações da Cirrose & Mortalidade

Ascite

Varizes

Hemorrágicas

Hipertensão Portal é o principal preditor de Cirrose Descompensada

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0Probability of

decompensation

(ascites, VH, HE)

0 8020 10040 60

months

Baseline HVPG

≥10mmHg

Baseline HVPG

<10mmHg

Log rank test: P<0.01

Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133:481-488.

HR 3.95 (2.29–6.83)

NPV 90%

Hipertensão Portal é o principal preditor de Cirrose Descompensada

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0Probability of

decompensation

(ascites, VH, HE)

0 8020 10040 60

months

Baseline HVPG

≥10mmHg

Baseline HVPG

<10mmHg

Log rank test: P<0.01

Ripoll et al (Timolol Study Group). Gastroenterology 2007; 133:481-488.

HR 3.95 (2.29–6.83)

NPV 90%

Albumina sérica:Cutoff 4,0 HR = 2

CIRROSE – Classificação ClínicaBAVENO (2.308 pacientes)

Cirrose Estágio Parâmetro % óbito (5 anos)

Compen-

sada

I Sem varizes 7

II Com varizes 8

Des-

compen-

sada

III HDA 19

IV Ascite 45

V HDA+Ascite 56

D´Amico, G. AASLD, 2011

Cirrose hepática : complicações

Fisiopatologia da HP

Aumento da Resistência Porto-Colateral :fatores humorais

defeitos na arquitetura hepáticavasos colaterais porta

Aumento do Fluxo Venoso Portal Intra Hepático :diminuição da RVP > vasodilatação

arteriolar

PP = FVPIH x RPC

Portosystemic shunt

---Endoscopic therapy (ligation, sclerotherapy)

Vasoconstrictor plus

vasodilator (carvedilol)

-Vasodilators(simvastatin)

Vasoconstrictors(terlipressin, octreotide)

Portal

pressure

Portal venous

flowPortal venous

resistanceIntervention

Mecanismos de ação das diferentes terapias para Hipertensão Portal

Sobrevida após HDA-V

100

80

60

40

20

0

50 2510 3015 20

days

Probability

of survival

Carbonell et al. Hepatology 2004;40:652– 659

2000

1990

1980

Sobrevida após HDA-V

100

80

60

40

20

0

50 2510 3015 20

days

Probability

of survival

Carbonell et al. Hepatology 2004;40:652– 659

2000

1990

1980

Aumentosobrevida

LEVE

DVA

ATB

HP: quando sangram as VE?

HVPG > 12mmHg

Lei de Laplace modificada :

T=TP(TP1-TP2) x r x W-¹

rw

T= tensão da parede

TP1=pressão intra luminal do vaso

TP2=pressão intra luminal do esôfago

r=raio do vaso

W=espessura da parede do vaso

r w

Fatores de risco p/ sangramento VE

• Tamanho das varizes

• Sinais de cor vermelha

• Child-Pugh

• GPVH >12 mmHg

(Dagradi,72/Beppu,81/NIEC,88,BavenoV

)

• pressão intra-varicosa

• consumo de álcool ativo

Tratamento de emergência HDA-V

Ressuscitação

Drogas Vaso Ativas

- Octreotida/Somatostatina

- Terlipressina/Vasopressina

Balão Esofágico

Escleroterapia / Ligadura Elástica/ TIPS

Antibioticoterapia profiláticaPrevenção da EHPS

(Baveno VI,15)

Ressuscitação

Como e quantotransfundir?

Restrição de Transfusão

Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11

Restrictive strategy

Liberal strategy

Hb+/- 7 a 8

Pacientes Child A/B x Mortalidade

Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11

Significantly lower*

% 38

13

0

10

20

30

40

50

*

45

24

Chavez-Tapia et al. Cochrane 2010 . CD002907; Soares-Weiser et al. Cochrane 2002 CD002907

Antibiótico Profilático em pacientes com HAD-V

*22

18

*

Infection Death Rebleeding

No antibiotics Antibiotics

Norfloxacino

Ceftriaxone

p=0.026

Pro

babili

dade d

e p

erm

anecer

se

m in

fecçã

o (

%)

Seguimento (dias)1086420

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

Fernández et al, Hepatology 2005

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NA HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Ceftriaxone 1 g/dia por 7 dias => CH avançada

(Grau de recomendação: 1b/A) [AASLD Guidelines,

2007], 1b A [BAVENO VI 2015]

Child A = risco infecção é baixo: (Baveno VI)

Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609

Sclero + Octreotide Besson, 1995

Ligation + Octreotide Sung, 1995

Sclero + Octreotide / ST Signorelli,

1996

Sclero + Octreotide Ceriani, 1997

Sclero + Octreotide Signorelli,

1997

Sclero + ST Avgerinos,

1997

Sclero + Octreotide Zuberi, 2000

Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001

Pooled Relative Risk

Combination Drug / Endoscopic Therapy is More Effective Than Endoscopic Therapy

Alone

Favors endoscopic therapy alone

1 1.6 1.8 21.2 1.40.8

Favors endoscopic plus drug therapy

Terlipressin (n=261)

Somatostatin (n=259)

Octreotide (n=260)

Pro

bab

ilit

y o

f D

eath

(%

)Tratamento com DVA: terlipressina,

somatostatina e octreotide

Seo YS et al. Hepatology 2014

Tratamento da HDA por varizes de esôfago Escleroterapia vs. Ligadura Elástica

Estudo OR (random) OR (random)95% CI 95% CI

Stiegemann 1992 0.56 [0.08, 4.01] Gimson 1993 1.11 [0.14, 8.64] Jensen 1993 7.00 [0.32, 151.38] Laine 1993 1.00 [0.05, 18.91] Fakhry 1995 1.22 [0.07, 22.40] Hou 1995 0.14 [0.01, 3.17] Lo 1995 0.24 [0.02, 2.54] Lo 1997 0.09 [0.01, 0.77] Sarin 1997 1.50 [0.07, 31.57] Villanueva 2004 0.32 [0.08, 1.25]

Total (95% CI)0.48 [0.24, 0.98]

Number of patients 204 (EVL), 200 (Scl)

0.01 0.1 1 10 100

p=0.04

Lo 1997 0.43 [0.14, 1.26]

Villanueva 2004 0.52 [0.19, 1.41]

Total (95% CI) 0.47 [0.23, 0.99]

Number of patients: 93 (EVL) 94 (Scl)

0.01 0.1 1 10 100

p=0.05

Hemostasia Inicial

Mortalidade

Adaptado de De Franchis et al. Semin Liver Dis 1999

Melhor Ligadura Elástica Melhor Escleroterapia

Melhor Ligadura Elástica Melhor Escleroterapia

Balão esofágico

1- Indicado em sangramento refratário como “Ponte”

Stent metálico auto expansível

Baveno VI, 2015

Prevenção Encefalopatia

Lactulose Rifaximina

Baveno VI, 2015

Ib / A

Faculdade de Medicina de Botucatu - Disciplina de Gastroenterologia – Unesp

HDA

TratamentoEmergência

DVA+

IBP (IV)+atb*

EDA/leve

Estabilização

ALTA

MÉTODOS

Tratamento Endoscópico/BE

se recidiva

Protocolo de tratamento HAD-V - 1998

Protocolo de tratamento HDA-V

n=89

(Silva GF, 2001)

Faculdade de Medicina de Botucatu - Disciplina de Gastroenterologia – Unesp

Resultados

ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA – método stepwise

Variável resposta = óbito

variável Odds Ratio CI (95%)

CHILD

EH(-) x EH3/4

EH1/2 x EH3/4

TP

1,64

48,0

2,4

1,24

1,02 ; 2,63

4,47 ; 515,3

0,3 ; 19,04

1,07 ; 1,43

U2>60 ; Cr2 >1,2 5,92 0,89 ; 38,4

P value

0,039

0,002

0,2

0,003

0,06

*

*

*

*

Protocolo de tratamento HDA-V

(Silva GF, 2001)

Indicadores Prognósticos

Child Pugh C

MELD score

Falha tto 1ao

Baveno VI, 2015

TERAPIA DE RESGATE COM O TIPS NA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

n % do

total

CPS

C

Controle do

sangramento

Recorrencia

4-6 s

Mortal.

4-6 s

McCormick

1994

20 8% 60% 20/20 (100%) 30% 60%

Jalan 1995 19 16% 84% 17/17 (100%) 16% 42%

Sanyal 1996 30 23% 73% 29/29 (100%) 7% 40%

Bañares

1998

57 16% 41% 53/56 (95%) 15% 28%

Azoulay 2001 58 16% >60% 52/58 (90%) 8% 29%

TIPS PRECOCE PARA TRATAMENTO DA

HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA(Child C [até 13] ou B com sangramento ativo a

endoscopia)

ESTRATÉGIA DE TIPS PRECOCE NA PRÁTICA CLÍNICA

TIPS precoce LEVE + Drogas

(n=45) (n=30)

Falência terapêutica e ou 3% 15% p < 0,001

recidiva

Probabilidade de ausência 93% 53% p < 0,001

de sangramento /1 ano

Sobrevida 86% 70% p= 0,056

Garcia-Pagan et al. J Hepatol 2013

Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades

10%

1980 1985

Mo

rtal

idad

e %

Carbonell et al. Hepatology 2004

20%

30%

40%

50%

1990 1995 2000

42,6%

29,9%

25%

16,2%14,5%

ESCL

Drogas

ATB

LEVE

Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis over the Past Two Decades

10%

1980 1985

Mo

rtal

idad

e %

Carbonell et al. Hepatology 2004

20%

30%

40%

50%

1990 1995 2000

42,6%

29,9%

25%

16,2%14,5%

ESCL

Drogas

ATB

LEVE

TIPS precoce

↓

GOV 2GOV 1

IGV 1IGV 2

Varizes gástricas classificação de Sarin (Gastrointest Endosc,1997)

Risco de sangramento dasvarizes gástricas

Varizes nodularesLocalização fúndicaRed spotsChild-Pugh(Hashizume et al,90;Kim et al,97)

IGV/GOV2: 78%/55%GOV1/IGV2: 10%(Sarin,1992)

Varizes gástricas Tratamento

GOV 2 ou IGV 1cianoacrilato

TIPSB-B

BavenoVI,2015

Varizes gástricas Tratamento

GOV 1cianoacrilato

LEVEB-B

BavenoVI,2015

Gastropatia Hipertensiva PortalTratamento

• Gastropatia hipertensiva Portal

– Tratamento farmacológico

– Antibiótico profilático

– Medidas de suporte

BavenoVI,2015

Concluindo: Variceal Hemorrhage –

Standard of Care

Variceal Hemorrhage Suspected

•Resuscitation (maintain hemoglobin ~ 8 g/dL)•Antibiotic prophylaxis (quinolones, ceftriaxone)•Safe vasoactive drug

Endoscopy (within 12 hours): variceal hemorrhage confirmed

Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible)

Continue vasoactive drug and antibiotics

Failure of combination drug/endoscopic therapy

TIPS

Garcia-Tsao et al. AASLD / ACG Guidelines; Hepatology 2007; Garcia-Tsao, Bosch NEJM 2010.

Concluindo: Acute Variceal Hemorrhage –

New Standard?Variceal Hemorrhage Suspected

•Resuscitation (maintain hemoglobin ~ 8 g/dL)•Antibiotic prophylaxis (quinolones, ceftriaxone)•Safe vasoactive drug

Endoscopy (within 12 hours): variceal hemorrhage confirmed

Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible)

Not high risk (Child A/B)

Continue vasoactive

drug (2-5 days)

High risk patients:Child C (10-13 points)

TIPS if bleeding persists or recurs Early TIPS

Obrigado pela atenção,Giovanni.