hemorragia digestiva show13

HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS

Eraldo dos SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM


C.S.S.,masc.,45 anos,casado,gari,nat.R.J.,mora na Penha

Q.P.: “vomitou sangue”

H.D.A.: colhida com acompanhantes

Foi encontrado caido no banheiro, em meio a uma “poça de

sangue” desorientado.No trajeto,apresentou evacuação

mal cheirosa, 01 episódio vultuoso de hematemêse,

ficando sonolento e pouco responsivo as solicitações.

É etilista inveterado , ”bebendo diariamente até cair”(sic).


C.S.S.,masc.,45 anos,casado,gari,nat.R.J.,mora na Penha

Exame clínico(objetivo)Emagrecido,em péssimo estado geral,com sangue nas vestes.

Sonolento,respondendo somente aos estímulos álgicos,isocórico, movimentando os 4 membros,nuca livre.

Tórax: ginecomastia bilateral,telangiectasias

Abdômen: ascite volumosa

Membros: eritema palmar / edema de M.infs.

P.A.: 60 X 40 mmHg (deitado) F.C.:146 bpm F.R.: 32irpm


Hemorragia digestiva baixaHemorragia digestiva baixa

Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta

É qualquer sangramento que ocorra no trajeto que vai da bôca ao ânus

Definição Definição

• EsôfagoEsôfago

• EstômagoEstômago

• DuodenoDuodeno

• DelgadoDelgado

• Cólon, reto e ânusCólon, reto e ânus

Ângulo deTreitz


Apresentações clínicas

H.D.B.

Enterorragia

- OcultaHematoquezia - Evidente

H.D.A.

Hematêmese

Melena

Oculta Enterorragia Melena


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


• Causa frequente de hospitalação

• Incidência de 50 -100 por 100.000 hab. / ano

• Está aumentando com a idade,pacientes acima de 65 anos

respondem por 30% dos casos

• Mesma mortalidade de há 40 anos (8-10%)

• 10% tem sangramento contínuo

• Autolimitada em 80%,em 20% ressangramento



• Não associada a hipertensão portal

Não varicosa

• Associada a hipertensão portal

Varicosa (varizes esofágicas, gastropatia congestiva)



Etiologia

Úlcera gástricaÚlcera duodenalVarizes de esôfagoMallory-Weiss

Menos freqüentes

Dieulafoy Ectasias vasculares Gastropatia hipertensiva Ectasia gast. Vasc. Antral Varizes de esôfago Neoplasias Esofagite Gastrite erosiva

Raras

Úlcera de esôfagoDuodenite erosivaFístula aorto/entéricaHemobiliaCrohnNão identificada

Freqüentes

Longstreth GFEpidemiology of upper GI bleedingAm J Gastroenterol 90:206 1995

Úlcera gástricaÚlcera duodenal

Varizes de esôfagoMallory-Weiss

Menos frequentes

Dieulafoy Ectasias vasculares Gastropatia hipert.

Neoplasias Esofagite

Gastrite erosiva

Raras

Úlcera de esôfagoDuodenite erosiva

Fístula aorto/entéricaHemobilia

CrohnNão identificada

Frequentes



Patologia Incidência %

Úlcera duodenal 31.4 %

Varizes esofágicas 24.3 %

Úlcera gástrica 15,0 %

Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %

Mallory Weiss 3.4 %

Blastomas 3.3 %

Esofagite 2.8 %

Úlcera de anastomose 1.3 %

Outras 1.7 %

Não determinadas 4.6 %Luna e cols.Luna e cols.Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andaraí, 75-88 RJSobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andaraí, 75-88 RJ

EtiologiaHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


• CA de pâncreas

• Corpo estranho

• Queimaduras extensas

• Lesões neurológicas

• 8% causa desconhecida

• Septicemia

• Uremia

• Leucemia

• Púrpura

• Hemofilia

• Terapia anticoagulanteLuna e cols.Luna e cols.Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientesSobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientesHospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ

Etiologia :causas raras



ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:H.D.A.ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:H.D.A.

História ( 40 % local sg.)

• Hematêmese, melena e enterorragia(10% pacientes)• Alts nível de consciência, astenia, edemas, ascite,etc.

Exame físico

• Alts. circulatórias ou não• Hiperperistaltismo,sinais de ins. hepatocelular,etc.

• Sonda nasogástrica / toque retal

Endoscopia / Laboratório

• Htc, aumento uréia na HDA c/ creatinina normal


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ABORDAGEM


?

Estabilização hemodinâmicaEstabilização hemodinâmica

• Infusão de líquidos e expansoresInfusão de líquidos e expansores(solução salina,Ringer lactato,colóides)(solução salina,Ringer lactato,colóides)

Transfusão sanguínea quando fazer?Transfusão sanguínea quando fazer?

PASSO A PASSOPASSO A PASSO

?

?


Transfusão de sangueTransfusão de sangue

Usar com critério , baseado:Usar com critério , baseado:

• História e exame físicoHistória e exame físico

• Hemograma / Hematócrito (?) Hemograma / Hematócrito (?)

• Achados de endoscopiaAchados de endoscopia

• Observação clinica. Até quando (?)Observação clinica. Até quando (?)

Lembrar: HIV,HCV,HBV,Sífilis,Chagas,etcLembrar: HIV,HCV,HBV,Sífilis,Chagas,etc



PequenaPequena 20% da volemia20% da volemia

ModeradaModerada20-40% volemia20-40% volemia

MaciçaMaciça> 40% volemia> 40% volemia

Pressão arterialPressão arterial PulsoPulso +/- volume =+/- volume =

< 1000 ml< 1000 ml

90 – 100 mm Hg90 – 100 mm Hg 100 bpm100 bpm +/-1500 ml+/-1500 ml

< 90 mm Hg< 90 mm Hg 120 bpm120 bpm > 2000 ml> 2000 ml

Perda estimadaPerda estimada

Deitado: normalDeitado: normalde pé - 20 mmHgde pé - 20 mmHg

Deitado: normalDeitado: normalde pé + 20 bpmde pé + 20 bpm


AVALIAÇÃO P.A. E PULSOAVALIAÇÃO P.A. E PULSO


• Determinação do foco de sangramentoDeterminação do foco de sangramento

EndoscópicoEndoscópico

• Tratamento imediato CirúrgicoTratamento imediato Cirúrgico

Clínico Clínico

OutrosOutros

• Outras anormalidades CorreçõesOutras anormalidades Correções

• Prevenir recorrênciaPrevenir recorrência



H.D.A.:Situações de riscoH.D.A.:Situações de risco

• idade acima de 70 anos

• doenças graves associadas

• sangramento hospitalizado

• hematêmese de vulto

• enterorragia de vulto

• melena persistente


• hipotensão postural

• pressão sistólica < 100 mm Hg

• pulso > 100 bpm

• ressangramento

H.D.A.:Situações de riscoH.D.A.:Situações de risco


Diagnóstico:HDADiagnóstico:HDA

EDAEDA CPRECPRE


• EndoscópicoEndoscópico

• Medicamentoso Medicamentoso

• Cirúrgico Cirúrgico

Tratamento:HDATratamento:HDA


• Químicos / farmacológicos

• Físicos(térmicos)

• Mecânicos

HDA :HDA : Tratamento endoscópico Tratamento endoscópico


I – Químico / farmacológico por injeção

• Adrenalina

• Álcool absoluto

• Esclerosantes

• Trombina



II – Físico por uso de calor (Térmicos)

• Eletrocoagulção mono/bi/multipolar

• Eletrocoagulação com gás de argônio

• Laser



III – Mecânicos

• Hemoclipes

• Ligadura elástica



HDA: Terapêutica farmacológicaHDA: Terapêutica farmacológica

• Ocreotídeo

• Somatostatina

• Vasopressina

• Secretina

• Antifibrinolíticos

• Prostaglandinas

• Antagonista dos receptores H2

• Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)


Causas de H.D.A.: EsofagitesCausas de H.D.A.: Esofagites

• Respondem por 2.8% das HDA

• Sangramento discreto

• Tratamento com IBP e medidas antirefluxo

• Poucas opções endoscópicas de tratamento


Esofagite pépticaEsofagite péptica


• Respondem por 24.3% das HDA

• Variável conforme a região

• Agressiva e em grande volume

• Imediata abordagem endoscópica:diagnóstico e terapêutica

• Outras opções de tratamento:Balão de S.Blackmore

Causas de H.D.A.: Varizes do esôfagoCausas de H.D.A.: Varizes do esôfago


Varizes do esôfagoVarizes do esôfago


Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico: Ligadura de varizes do esôfagoLigadura de varizes do esôfago


Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico: Esclerose de varizes do esôfagoEsclerose de varizes do esôfago


Balão de Sengstaken - BlakemoreBalão de Sengstaken - Blakemore


Indicações:

• HDA maciças

• Recidiva hemorrágica incontrolável EDA

Orientações técnicas:

• Paciente em DLE

• Balão gástrico: 100-300 ml de ar

• Balão esofágico: 30-40 mmHg

• 12-24h



Complicações:

• migração do balão gástrico

• aspiração

• hiperenchimento

• necrose nasal, oral ou labial

• ressangramento

• lesões superficiais da mucosa gástrica



Etiologia

• Etanol

• A.I.N.E.S.

• Stress

Tratamento • Sangramento discreto: boa resposta aos IBP

• Endoscópico: termoterapia

Causas de H.D.A.: Causas de H.D.A.: GastritesGastrites


Gastrite erosiva hemorrágicaGastrite erosiva hemorrágica


• Responde por 5-10% das HDA

• Somente 29% tem história de vômito

• Para espontâneamente em 80-90%

Tratamento:• Endoscópico :

químico/farmacológico(embolização)

• Cirurgia

Causas de H.D.A.: Mallory-WeissCausas de H.D.A.: Mallory-Weiss


Mallory-WeissMallory-Weiss


• Respondem juntas por 50% das HDA

• Mais frequente na duodenal

• Diminuindo a incidência

• Fatores relacionados:

H.pyloriAcidez gástricaA.I.N.E.S.Etanol

TratamentoTratamento

• MedicamentosoMedicamentoso

• Endoscópico Endoscópico

• Cirúrgico Cirúrgico

Causas de H.D.A.: Úlceras gástrica e duodenalCausas de H.D.A.: Úlceras gástrica e duodenal


Úlcera duodenalÚlcera duodenal


Tratamento endoscópico: argônio (termoterapia)Tratamento endoscópico: argônio (termoterapia)ectasia gástrica sangranteectasia gástrica sangrante


Estigmas endoscópicos e incidência de ressangramentosEstigmas endoscópicos e incidência de ressangramentos

Estigmas Estigmas Incidência Incidência Ressangramento Ressangramento % % %%

Sangramento em jato 8 – 15 > 90

Vaso visível vermelho 26-55 30-51

Coágulo aderido 10-18 25-41

Sangramento “babando” 10-20 20-30

Coágulo plano 12 0-5

Base limpa 36 0-2

Luna e colsSOBED – Terceira Edição - 2000


Erradicar o H.pilory

Evitar uso de A.I.N.E.S.

Evitar o abuso de bebidas alcóolicas

Diminuir pressões portais no sistema ázigos

• medicamentosa(propanolol)

• endoscópica(esclerose de varizes)

• descompressão cirúrgica

Prevenção de ressangramentosPrevenção de ressangramentosH.D.A.H.D.A.


C.S.S.,masc.,65 anos,cas.,gari,nat.R.J.,mora na Penha

Q.P.: “prisão de ventre ,evacuando sangue”

H.D.A.: Paciente relata que há +/- 6 meses apresenta quadro de

mudança de hábito intestinal,com períodosde constipação que

chegam a 7 dias,com fezes “em fita” .Ritmo anterior era de 2x/dia.

Notou também,a presença de sangue em meio as fezes,e

recentemente vem apresentando grande esforço evacuatório,

tenesmo e sangue vivo rutilante,sem presença fecal.

Relata perda ponderal de 13 Kgs no período, negando anorexia

ou mudanças de hábitos alimentares.


C.S.S.,masc.,65 anos,cas.,gari,nat.R.J.,mora na Penha

Exame clínico(objetivo)

Emagrecido,em regular estado geral,hipocorado ++/4+.

P.A.: 120 X 80 mmHg (deitado,sentado)

F.C.: 80 bpm F.R.: 16irpm

Abdômen: flácido,sem massas ou visceromegalias palpáveis.

Toque retal: presença de massa justa retal,às 6hs, dura,superfície

irregular,indolor não se tendo conseguido determinar suas

dimensões. Luva com presença de fezes e raias de sangue.


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA


• Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDA

• Abordagem inicial é semelhante a HDA

• Etiologia varia com a idade

• Incidência maior em homens (diverticulose e dç. vascular)

• Perda: varia de moderada a severa com choque

• Na maioria da vezes auto-limitada



Causas mais frequentes

• Diverticulose

• Hemorróidas

• Ectasias vasculares



Diverticulose Diverticulose



Hemorróidas Hemorróidas



Ectasias vasculares Ectasias vasculares



Causas menos frequentes

• Neoplasias

• Pólipos

• Doença Inflamatória Intestinal(retocolite ulcerativa)

• Doenças do delgado angiodisplasias

divertículo de Meckel doença inflamatória intestinal (dç.Crohn)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA


Neoplasias Neoplasias



Pólipos Pólipos



Doença inflamatória intestinal ( R.C.U.) Doença inflamatória intestinal ( R.C.U.)



Doença inflamatória intestinal ( dç. De Crohn ) Doença inflamatória intestinal ( dç. De Crohn )



Causas raras

• Úlceras de colon(uso A.N.E.S.)

• Varizes de reto

• Septicemia

• Lesões actínicas

• Isquemia intestinal• outras



Úlceras de cólon Úlceras de cólon



Varizes de cólon Varizes de cólon



HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEM


• Estabilização hemodinâmica

• Toque retal

• Retossigmoidoscopia flexível / Colonoscopia

• Angiografia

• Dieta e tratamento medicamentoso da doença de base




Enteroscopia CápsulaRetosigmoidoscopia

Colonoscopia


Enema opaco

Imagens radionucleares

Angiografia

Outros...Outros...



• Injeção local:agentes químicos/farmacológicos

• Físicos(térmicos)

• Mecânicos

Tratamento endoscópico da H.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B.


ClippingClipping

Tratamento endoscópico da H.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B.


Tratamento endoscópico da H.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B.Injeção de adrenalina + ArgônioInjeção de adrenalina + Argônio


ANAMNESE

TOQUE RETAL

ANUSCOPIA

SNG

RETOSIGMÓIDO/COLONOSCOPIA

ANGIOGRAFÍA

Tc 99

ALGORITMO DIAGNÓSTICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAALGORITMO DIAGNÓSTICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

1.- Enteroscopia

2.- Cápsula endoscópica

3.- AngioTC

4.- Laparotomía exploradora

5.- Enteroscopia intraoperatoria

1.- Enteroscopia

2.- Cápsula endoscópica

3.- AngioTC

4.- Laparotomía exploradora

5.- Enteroscopia intraoperatoria


• mudança de hábitos

• evitar uso de A.I.N.E.S.

• corticóides

• salicilatos

• imunomoduladores

• polipectomias

• cirurgia

Prevenção de ressangramentosPrevenção de ressangramentos


ConclusõesConclusões

• Abordagem inicial deve ser voltada as condições hemodinâmicas do paciente

• A endoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico inicial e em alguns

casos tratamento

• Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento deverão ser individualizados

• Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva


A abordagem das Hemorragias Digestivas é multidisciplinar, e A abordagem das Hemorragias Digestivas é multidisciplinar, e

o envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião em o envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião em

todas as fases do processo de avaliação do paciente, levarão todas as fases do processo de avaliação do paciente, levarão

a uma definição melhor da conduta a ser tomada a uma definição melhor da conduta a ser tomada

e,conseqüentemente, o sucesso terapêutico.e,conseqüentemente, o sucesso terapêutico.

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