Disciplina: Urgência e Emergência

Tema: Sangramento Gastritestinal Hemorragia Digestiva

AULA 14

Profª Wilza Pinto

• Sangramento Gastritestinal/ Hemorragia digestiva

• A hemorragia digestiva constitui um tema importante, por tratar-se de emergência médica, independentemente da faixa etária estudada, relacionando-se, ainda hoje, a expressivos índices de morbidade, mortalidade e internações com alto custo diário.

• Sangramento digestivo alto (SDA) constitui emergência associada ao trato gastrintestinal, com taxa de mortalidade que varia de 10% a 14% (primeiro evento) e chega a 28% em pacientes hospitalizados com re-sangramento.

• O sangramento gastrointestinal é a perda de sangue a partir de qualquer órgão do trato digestivo (esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso).

• É um sintoma do distúrbio gastrintestinal (GI) inferior ou superior, que pode ocorrer em qualquer ponto do tubo alimentar.

• Ele pode ser evidente nas fezes ou vômitos , bem com oculto (escondido).

• A hemorragia digestiva ( perda de sangue pelo tubo digestivo ) é uma manifestação de muitas doenças do aparelho digestivo, e é uma causa frequente de ida à urgência dos hospitais quando a hemorragia é aguda.

• Sua incidência pode estar relacionada a traumatismo em qualquer ponto ao longo do trato gastritestinal, a erosão ou úlceras, à ruptura de uma veia distendida, como varicosidade esofagiana ou gástricas, gastrite, doença intestinal inflamatória como colite ulcerativa crônica e infecção bacteriana.

• Certas pessoas que vomitam muito, como por exemplo, aquelas que bebem demais, podem ser surpreendidas por eventual vômito com sangue vivo. A causa disto são as chamadas fissuras de Mallory-Weiss, que são pequenas lacerações (rachaduras) longitudinais da mucosa da junção do esôfago com o estômago, causadas pela excessiva pressão nesses órgãos, durante o vômito.

• Um certo tipo de gastrite, a Gastrite Erosiva, pode causar sangramento, geralmente em volumes variáveis. É causada principalmente pelos remédios antinflamatórios, incluindo a aspirina, e por situações graves como politraumatismos, grandes queimaduras e outras doenças que levam um paciente a um Centro de Tratamento Intensivo

• Divertículos (geralmente do intestino grosso), hemorróidas e fissuras anais são também causas muito freqüentes de sangramento anal, os dois últimos, geralmente de pequeno volume.

• A magnitude do sangramento nem sempre está relacionada à etiologia, mas ligada principalmente à idade do paciente, às comorbidades e ao uso prévio de medicamentos lesivos à mucosa ou anticoagulantes.

• Certas pessoas que vomitam muito, como por exemplo, aquelas que bebem demais, podem ser surpreendidas por eventual vômito com sangue vivo. A causa disto são as chamadas fissuras de Mallory-Weiss, que são pequenas lacerações (rachaduras) longitudinais da mucosa da junção do esôfago com o estômago, causadas pela excessiva pressão nesses órgãos, durante o vômito.

• As alterações vasculares chamadas angiodisplasias ou ectasias vasculares são modificações das veias e artérias na mucosa de qualquer parte do trato digestivo e que podem causar sangramento pela boca ou pelas fezes, sendo esse último bem mais comum.

A hemorragia digestiva pode ser classificada em:

Hemorragia digestiva alta quando atinge laringe, esôfago e estômago, ocorre perda de sangue nos órgãos localizados mais acima do abdômen, o sangue pode escorrer para dentro ou para fora do tubo digestivo. Elas podem ser causadas por perfuração, úlceras e gastrites.

• É cinco vezes mais freqüente que a hemorragia digestiva baixa e tem mortalidade aproximada de 5%

Etiologias Úlcera duodenal – 31,4% Varizes esofágicas – 24,3% Úlcera gástrica – 15% Risco e grau de sangramento 20-30% dos pacientes

hospitalizados; 50% de mortalidade; 70% de ressangramento em 2 anos.

Hemorragia digestiva baixa

Quando atinge o duodeno e os intestinos. Uma infecção no intestino, hemorróidas ou uma pequena fissura anal podem ser as causas de uma hemorragia digestiva baixa. Ela pode ser vista quando o indivíduo encontra sangue no papel higiênico ou no vaso sanitário ou uma sensação de ardor no ânus após defecar.

• Úlcera gástrica ou duodenalAs úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-inflamatórios/ou infecções pelo H. pylori (Helicobacter pylori).O sangramento por uma úlcera pode ser pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento vultuoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.

• Diverticulose:

É uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo.

• Câncer do intestino

Alguns sinais podem indicar um maior risco de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado a anemia em doentes idosos, etc...

A presença de sangue em algumas ocorrências deve ser observadas:

• Vômito: se estiver vermelho, indica que a lesão localiza-se na parte superior do esôfago . (Hematêmese)

• Fezes: sugere lesão do reto ou cólon distal (enterorragia). Misturado com o sangue escuro (a parte elevada do cólon e intestino delgado com as fezes), cor borra de café.

Sinais e sintoma:

Hematêmese: vômitos com sangue, podendo ser de cor vermelho vivo ou com aparência borra de café (sangue que permaneceu por mais tempo no estômago).

• Os sangramentos do esôfago, estômago e duodeno (primeira porção do intestino, em seguida do estômago), causam ou hematêmese (vômito com sangue) ou melena (fezes pretas).

Melena: fezes escura de coloração vinho-acastanhado, de consistência espessa, viscosa e de odor fétido característico, indicando sangramento no trato gastritestinal superior.

Enterorragia: eliminação de sangue vivo pelo reto. Sangue vermelho vivo, que pinga no vaso e suja de vermelho o papel higiênico é mais freqüentemente causado por hemorróidas .

Sangue oculto nas fezes: imperceptível a olho nu, sendo descobertos apenas por sintomas de anemia detectado por exame laboratorial.

Hipotensão: queda da pressão arterial

Hipovolemia: diminuição do sangue circulante

Coma: devido a perda de sangue.

Avaliação Diagnóstica

• O médico usualmente consegue concluir através do histórico do paciente e do exame clínico, se realmente ocorreu o sangramento e suas causas mais prováveis.

• A elaboração de um histórico detalhado, com informações consistentes sobre o cliente pode indicar alteração do padrão intestinal, presença de dor ou hipersensibilidade, ingestão recente de alimentos que surgiram mudança na coloração das fezes, como beterraba, consumo de alcool 3 uso de medicamentos como aspirina.

• Todo sangramento digestivo deve ser investigado por um médico. Sangramentos pequenos, sem outros sintomas, podem ser vistos no ambulatório, com consulta marcada

• Já hemorragias maiores necessitam atendimento médico de urgência, pois, além de causarem muito mal-estar, podem representar grave risco de vida.

• Casos graves necessitam reposição endovenosa de líquidos e de sangue. Muitas vezes, é necessária a endoscopia de urgência para tentar interromper o sangramento, que pode realizar ligadura do vaso sangrante.

• A realização do hemograma completo pode é necessário para investigar principalmente hematócrito e hemoglobina.

• A endoscopia é realizada para visualização direta da mucosa.

• Exame de fezes para detectar e esclarecer a presença de sangue oculto.

• Colonoscopia, observar diretamente o revestimento interior do intestino numa extensão maior

Reposição Volêmica

• A intensidade da ressuscitação deve ser proporcional à gravidade do sangramento.

• Após a obtenção de dois acessos venosos calibroso, a reposição rápida de volume com cristalóides (solução fisiológica 0,9%) deve objetivar a normalização dos sinais vitais e dos parâmetros hemodinâmicos do paciente.

• Aqueles com instabilidade hemodinâmica devem ser preferencialmente monitorados em ambiente de terapia intensiva.

• A transfusão de concentrado de hemácias tem como objetivo a manutenção do hematócrito em torno de 30% em idosos, enquanto valores de 20% a 25% podem ser bem tolerados em indivíduos jovens e saudáveis, exceto em situações de instabilidade hemodinâmica ou sangramento persistente.

Assistência de Enfermagem

• Monitorar rigorosamente sinais de choque• Providenciar acesso venoso com agulha de grosso calibre

para coleta de sangue para exames de hematócrito, hemoglobina, ABO-RH e prova cruzada.

• Realizar reposição volêmica através de hidratação e hemoterapia conforme prescrição médica.

• Monitorar sinais vitais, gasometria,• Fazer balanço hídrico: registrar ingestão, infusão e eliminação

de líquidos.• Administrar oxigênio umidificado por meio de máscara,

visando aumentar o volume no gás arterial

• Explicar o paciente os procedimentos a serem executados, para diminuir seu temor e ansiedade e obter sua coloração.

• Conforme prescrição médica passar SNG, monitorar volume drenado e observar suas características, realizar lavagem gástrica.

• Passar SVD sob prescrição médica para medir a quantidade de urina eliminada.

• Pacientes inconscientes e sem sonda nasogástrica devem ser colocados em decúbito lateral para prevenir a aspiração de vômitos.

• Observar sempre a origem e as características do sangramento (cor, odor, volume e textura) para auxiliar no diagnóstico e na avaliação da evolução.

Prevenção

• A prevenção do sangramento gastrointestinal é feita principalmente através da prevenção das doenças causadoras das hemorragias.

• No caso específico do sangramento por varizes de esôfago, novos episódios podem ser evitados através de tratamentos endoscópicos preventivos ou pelo uso de remédios.

• Além disso, o uso cuidadoso e sob orientação médica de anti-inflamatórios é outra importante forma de prevenção. Esse tipo de medicação, aparentemente simples, amplamente usada e vendida sob diversos nomes comerciais, é uma causa importante e grave de hemorragia digestiva que pode ser evitada

• Os antiácidos são agentes de primeira linha na prevenção de úlceras nervosas e hemorragia gastrintestinal em pacientes criticamente doentes, sendo igualmente eficaz à cimetidina no tratamento de úlcera duodenal.

• Em um estudo realizados em pacientes criticamente enfermos, antiácidos administrados profilaticamente para manter o pH gástrico acima de 3,5, diminuiu a incidência de

hemorragia digestiva aguda.