hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Delvone Delvone AlmeidaAlmeidaDelvone Delvone AlmeidaAlmeida

HD – Sítios de HD – Sítios de SangramentoSangramento

HDAHDA– EsôfagoEsôfago– EstômagoEstômago– DuodenoDuodeno

HDBHDB– DelgadoDelgado– Colon, Reto e ÂnusColon, Reto e Ânus

HDAHDA– VaricosaVaricosa– Não VaricosaNão Varicosa

HDBHDB– HematoqueziaHematoquezia– EnterorragiaEnterorragia

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA

APRESENTAÇÃO APRESENTAÇÃO CLINICACLINICA

HematêmeseHematêmese

Melena – 50 a 100ml de sangueMelena – 50 a 100ml de sanguepodem produzpodem produzííi-la i-la

Enterorragia (ou hematoquezia)Enterorragia (ou hematoquezia)

OcultaOculta

Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

Historia clHistoria clíínica e exame físico nica e exame físico ompletosompletos

Medidas especificas de Medidas especificas de reanimaçãoreanimação

Solicitação de exames auxiliaresSolicitação de exames auxiliaresAtos que se realizam simultaneamente

Mortalidade e Morbidade

Manejo Correto

Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

ObjetivosObjetivos– Estabilizar hemodinamicamente o Estabilizar hemodinamicamente o

pacientepaciente– Definir critérios prognósticosDefinir critérios prognósticos

ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIAL

Medidas Especificas Medidas Especificas (Reanimação Cardio-Circulat(Reanimação Cardio-Circulatóória)ria)

– Acesso a veia periférica adequada ou Acesso a veia periférica adequada ou veia central (choque hipovolêmico)veia central (choque hipovolêmico)

– OxigenioterapiaOxigenioterapia Pacientes idososPacientes idosos Hemodinamicamente instáveisHemodinamicamente instáveis Hemoglobina menor do que 10,0gr%Hemoglobina menor do que 10,0gr% Doença CoronarianaDoença Coronariana

– Monitorização de Funções VitaisMonitorização de Funções Vitais

ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIAL

Dieta ZeroDieta Zero Proteger vias aéreas de Proteger vias aéreas de

aspiraçãoaspiração Uso de SNG e lavagem Uso de SNG e lavagem

gástrica - controversogástrica - controverso

ATENDIMENTO SEQUENCIALATENDIMENTO SEQUENCIAL

DiagnDiagnóósticostico ClClííniconico EndoscEndoscóópicopico CirúrgicoCirúrgico

Tratamento Tratamento MedicamentosoMedicamentoso

MonitorizaçãoReanimação

Hemorragia Auto

-Limitada (80%)

Sangramento Persistente (20%)

Endoscopia dentro de 24h

Terapia Definitiva (S/N)

EDA de Urgência

Sitio localizado

Sitio Não Localizado

Procedimentos Específicos

Terapia Definitiva

REPOSIREPOSIÇÇÃOÃO SANGU SANGUĺĺNEANEA

Importância da Importância da histhistóória e do exame ria e do exame físicofísico– Historia prévia de Historia prévia de

anemiaanemia– Doença CoronarianaDoença Coronariana

Hemograma e Hemograma e hemathematóócrito crito

Achados à Achados à EndoscopiaEndoscopia

AVALIAAVALIAÇÇÃO DA PERDA ÃO DA PERDA SANGUSANGUĺĺINEAINEA

QuantidadeQuantidade Pressão Pressão ArterialArterial

SistSistóólicalica

PulsoPulso PerdaPerda

PequenaPequena S/ RepercussãoS/ Repercussão S/ RepercussãoS/ Repercussão <1000m<1000mll

ModeradaModerada 90-100mmHg90-100mmHg 100100 1000-1000-1500ml1500ml

MaciçaMaciça <90mmHg<90mmHg 120120 >1500m>1500mll

Critérios Clínicos de Alto Critérios Clínicos de Alto RiscoRisco

Idade acima de 60 anos

Doenças graves associadas

Hospitalizações frequentes

Hematemese ou enterorragia de vulto

Melena persistente

Hipotensão ortostática

Pressão sistólica < 100 mm HG

Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfusões - >4U

nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento

TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS

1 – Endoscopia1 – Endoscopia

2 – Enema opaco2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares

4 – 4 – AAngiografiangiografia

5 – Outros5 – Outros

EDAEDAEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCCáápsulapsula






EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula







EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCCáápsulapsula


CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA


2 – 2 – Enema opacoEnema opaco




EDAEDACPRECPREEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula





4 –4 – AAngiografiangiografia


EDAEDACPGECPGEEnteroscopiaEnteroscopiaColonoscopiaColonoscopiaCapsulaCapsula


HHEMORRAGIAEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA

ALTA ALTA

Incidencia de 50-100 por 100.000 h/anoIncidencia de 50-100 por 100.000 h/ano

Mortalidade – 4 a 10%Mortalidade – 4 a 10%

Aumenta com a idade Aumenta com a idade

Auto-limitada em 80%Auto-limitada em 80%

HDA - ETIOLOGIA

•ÚÚlcera gástricalcera gástrica•ÚÚlcera duodenallcera duodenal•VVarizes de esôfagoarizes de esôfago•Mallory-WeissMallory-Weiss

Menos freqüentesMenos freqüentes

• DieulafoyDieulafoy• Ectasias vascularesEctasias vasculares• Gastropatia Gastropatia hipertensivahipertensiva• NeoplasiasNeoplasias• EsofagiteEsofagite• Gastrite erosivaGastrite erosiva

RarasRaras

•ÚÚlcera de esôfagolcera de esôfago•Duodenite erosivaDuodenite erosiva•Fistula aorto/Fistula aorto/ entéricaentérica•HemobiliaHemobilia•CrohnCrohn•Não identificadaNão identificada

FFreqüentesreqüentes

Longstreth GFLongstreth GFEpidemiology of upper GI bleedingEpidemiology of upper GI bleedingAm J Gastroenterol 90:206 1995Am J Gastroenterol 90:206 1995

HDA -HDA - ETIOLOGIAETIOLOGIA

Luna e cols.Luna e cols.Sobed – Terceira edição – 2000Sobed – Terceira edição – 2000Estudou 5.345 pacientesEstudou 5.345 pacientesHospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ

ÚÚlcera duodenallcera duodenal 31.4 %31.4 %Varizes esofágicasVarizes esofágicas 24.3 %24.3 %Ulcera gástricaUlcera gástrica 15,0 %15,0 %Lesão aguda de Muc. Gas.Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %12.2 %Mallory WeissMallory Weiss 3.4 %3.4 %BlastomasBlastomas 3.3 %3.3 %EsofagiteEsofagite 2.8 %2.8 %Ulcera de anastomoseUlcera de anastomose 1.3 %1.3 %OutrasOutras 1.7 %1.7 %Não determinadasNão determinadas 4.6 %4.6 %

PatologiaPatologia Incidência %Incidência %

CAUSAS ESPECĺFICAS DE CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDAHDA

ESOFAGITEESOFAGITE

Responde por 3% das HDAsResponde por 3% das HDAs

Sangramento discretoSangramento discreto

Tratamento com IBP e medidasTratamento com IBP e medidas anti-refluxoanti-refluxo

Poucas opções endoscópicas dePoucas opções endoscópicas de tratamentotratamento

DRGE – Hernia de HiatoDRGE – Hernia de Hiato

Esofagite

VARIZESVARIZES

•Responde por 24% das HDAsResponde por 24% das HDAs

•Variável conforme a regiãoVariável conforme a região

•Grandes perdasGrandes perdas

•Imediata abordagem endoscópicaImediata abordagem endoscópica

•Opção de tratamento:Opção de tratamento:• Balão de S. BlackmoreBalão de S. Blackmore


VARIZES ESOFVARIZES ESOFÁÁGICASGICAS

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO

ESCLEROSEESCLEROSE

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS DAS

VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO

LIGADURA ELLIGADURA ELÁÁSTICASTICA

GASTRITES GASTRITES

EtanolEtanol

AASAAS

AntiinflamatóriosAntiinflamatórios

StressStress

Sangramento discretoSangramento discreto

Boa resposta aos IBPsBoa resposta aos IBPs


MALLORY WEISSMALLORY WEISS

Responde por 5-10% das HDA

Apenas 30% tem história de vômito

Para espontaneamente em 80-90%

Tratamento: Endoscópico Cirurgia


ULCERA GULCERA GÁÁSTRICA STRICA E DUODENALE DUODENAL

50% das HDA Mais frequente - UD Diminuição da incidênciaFatores predisponentes

H.pylori AINES

EtanolAnticoagulante

A maioria pára espontaneamente Ressangramento

Importância aspecto endoscópico Tamanho Vaso visível Coágulo aderente

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTOINCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO

Estigmas Estigmas Incidência Incidência Ressangramento Ressangramento %% % %

Sangramento em jato Sangramento em jato 8 – 15 8 – 15 > 90 > 90 Vaso visível vermelhoVaso visível vermelho 26-55 26-55 30-51 30-51 Coágulo aderidoCoágulo aderido 10-18 10-18 25-4125-41Sangramento babandoSangramento babando 10-20 10-20 20-30 20-30 Coágulo planoCoágulo plano 12 12 0-5 0-5 Base limpaBase limpa 36 36 0-2 0-2

Luna e colsLuna e colsSOBED – Terceira Edição - 2000SOBED – Terceira Edição - 2000

TRATAMENTO DA HDA PORTRATAMENTO DA HDA PORÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENALÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL

Soluções usadas na terapia por Soluções usadas na terapia por injeção em úlceras hemorrágicasinjeção em úlceras hemorrágicas

Solução Mecanismo de ação Solução Mecanismo de ação VolumeVolume

Álcool absolutoÁlcool absoluto Desidratação e fixação Desidratação e fixação 1 a 4 ml1 a 4 ml

Etanolamina ( 1 a 5%) Etanolamina ( 1 a 5%) Trombose + lesão da íntima Trombose + lesão da íntima 5 a 20 ml5 a 20 ml

Polidocanol a 1 % Polidocanol a 1 % idem idem 5 ml5 ml

Adrenalina 1: 10000 Adrenalina 1: 10000 Vasoconstrição e agregação plaquetária Vasoconstrição e agregação plaquetária 5 a 50 ml5 a 50 ml

TRATAMENTO DA HDA PORTRATAMENTO DA HDA PORULCERA GASTRICA OU DUODENALULCERA GASTRICA OU DUODENAL

TERAPEUTICA FARMACOLTERAPEUTICA FARMACOLÓÓGICAGICA

OcreotideoOcreotideo SomatostatinaSomatostatina VasopressinaVasopressina SecretinaSecretina Antagonista dos receptores H2Antagonista dos receptores H2 AntifibrinoliticosAntifibrinoliticos ProstaglandinasProstaglandinas Inibidores da Bomba de Protons (IBP)Inibidores da Bomba de Protons (IBP)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Varia de moderada a severa (choque)Varia de moderada a severa (choque)

Na maioria da vezes auto-limitadaNa maioria da vezes auto-limitada

Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDsHospitalizações correspondem a 1/3 das HDs

IncidIncidêência > em homens (diverticulose /d. vascular)ncia > em homens (diverticulose /d. vascular)

Abordagem inicial é semelhante a HDAAbordagem inicial é semelhante a HDA

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICAABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA

Historia e exame fHistoria e exame fíísicosico

Anuscopia e retossigmoidoscopia flexívelAnuscopia e retossigmoidoscopia flexível

ColonoscopiaColonoscopia

AngiografiaAngiografia

CirurgiaCirurgia

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

HDB – ETIOLOGIA HDB – ETIOLOGIA

COMUNSCOMUNS

DiverticuloseDiverticulose

HemorróidasHemorróidas

Ectasias vascularesEctasias vasculares

COMUNSCOMUNS

•DiverticuloseDiverticulose

•HemorroidasHemorroidas

•Ectasias vascularesEctasias vasculares

InternasInternas

ExternasExternas


COMUNSCOMUNS

DiverticuloseDiverticulose

HemorróidasHemorróidas

Ectasias vascularesEctasias vasculares


POUCO FREQUENTEPOUCO FREQUENTE

•Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos•D.I.I.D.I.I.•DelgadoDelgado• AngiodisplasiasAngiodisplasias• D. MeckelD. Meckel• CrohnCrohn• FístulaFístula


POUCO FREQUENTEPOUCO FREQUENTE

•Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos•D.I.I.D.I.I.•DelgadoDelgado

AngiodisplasiasAngiodisplasiasD. MeckelD. MeckelCrohnCrohnFístulaFístula

CrohnCrohn

R.C.U. I. R.C.U. I.



RARASRARAS

•ÚÚlceras de colonlceras de colon•Varizes de retoVarizes de reto

HDB – TERAPÊUTICA HDB – TERAPÊUTICA ENDOSCOPICAENDOSCOPICA

Injeção de ag. esclerosantesInjeção de ag. esclerosantes Injeção de adrenalinaInjeção de adrenalina Ligadura elLigadura eláásticastica Heater probeHeater probe LaserLaser Plasma de argônioPlasma de argônio

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

1 1 – Abordagem inicial deve ser voltada as – Abordagem inicial deve ser voltada as condições condições hemodinhemodinââmicasmicas

2 – A endoscopia é o procedimento de 2 – A endoscopia é o procedimento de escolha escolha para o diagnóstico inicialpara o diagnóstico inicial

3 - Métodos alternativos para diagnóstico e 3 - Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento tratamento deverão ser deverão ser

individualizadosindividualizados

4 – Valorizar sempre o menor sinal de 4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia hemorragia digestivadigestiva

hemorragia digestiva

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