principios em antibioticoterapia

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

USO IRRACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

• infecções virais ( sarampo, catapora e 90% das infecções do trato respiratório superior )

• tratamento de estados febris de origem desconhecida,

• dosagem ou freqüência incorretas,• necessidade de outras condutas simultâneas,

(ex. drenagens, remoções, etc.) ,• falta de conhecimentos bacteriológicos.

ANTIBIÓTICOS DEFINIÇÕES E

CARACTERÍSTICAS Substâncias produzidas por várias espécies

de microorganismos ( bactérias, fungos, actinomicetes) que impedem o crescimento de outros microorganismos. Exceção : sintéticos , sulfonamidas e quinolonas.

O conhecimento dos processos moleculares de replicações bacterianas permitiu o desenvolvimento racional de compostos que interferem no seu ciclo vital.

SUSCEPTIBILIDADE / RESISTÊNCIA

AOS ANTIBIÓTICOS Concentração do antibiótico no local da infecção

deve ser suficiente para inibir o crescimento do microorganismo agressor, e não ser tóxica ao hospedeiro.

Quando as defesas do hospedeiro estão OK utiliza-se agentes bacteriostáticos.

Defesas do hospedeiro diminuídas, requerem agentes bactericidas.

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Causas: O fármaco não atinge o local de ação :

• a) membrana de bactérias Gram – (substâncias polares não atravessam)

• b) mutação bacteriana altera transporte ativo (ex. gentamicina até ribossomo).

• c) bombas de efluxo transportam fármacos (ex.:cloranfenicol, tetraciclina, fluorquinolonas)

RESISTÊNCIA BACTERIANA

Causas : O fármaco se tornou inativo para esta bactéria,

(exs.: ß lactâmicos desativados por ß lactamases).

O local de ação foi modificado (exs.: baixa sensibilidade do receptor bacteriano do estafilococos na interação com meticilina).

Mutação gênica altera síntese protéica na linhagem bacteriana (ex.: estreptomicina M.tuberculosis )

PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA

vacinação apropriada cateteres estéreis lavagem mãos antibióticoterapia baseada padrões locais infecção vs. colonização (cateter) profilaxia

ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO

3 situações freqüentes : • Terapia empírica (inicial)- quando o agente não

foi identificado e existe risco na espera : escolher antibiótico de largo espectro ou associações.

• Terapia racional (definitiva)- o agente agressor foi identificado : espectro estreito e atóxico.

• Terapia profilática- cirurgias (CCIH ) ou contacto íntimo com a bactéria : escolher o mais indicado.


Terapia empírica :

• agente infectante não identificado: escolher fármaco seletivo,para o possível agente com base no provável diagnóstico clínico, com menor potencial tóxico ou alergênico.

• recomendado em casos graves, exige profundo conhecimento dos fármacos e dos agentes infectantes mais comuns.


Terapia racional :

• Existe indicação para uso de antibiótico? Sim : • a) quadro clínico pode sugerir o microorganismo

presente,• b) fazer cultura do material coletado : difusão

em disco ; teste de diluições múltiplas ; absorbância .


Terapia profilática :

pode ser usada em pessoas saudáveis para proteger de bactérias as quais foram ou serão expostas.

• rifampicina para pessoas expostas a meningite meningocócica ,

• uso de trimetoprima + sulfametoxazol para infecções urinárias recorrentes por E.colli ,

(cont.)


Terapia profilática:

• risco de endocardite : imediatamente antes de procedimentos cirúrgicos em: mucosas, queimados , ou para portadores de prótese, marca-passo. ( ex.: vancomicina )

• corte cirúrgico : no ato cirúrgico- utilização discutível : (ex.: cefalosporina )

AUXÍLIO NA ESCOLHA DE UM ANTIBIÓTICO

USO DE TESTES LABORATORIAIS INDIRETOS

• Leucócitos: normal 4.500 →10.000 cel/mm• Neutrófilos (70% ) > imaturos / total (desvio a

esquerda)= infecção bacteriana• Eosinófilos > infecções parasitárias e alergias• Linfócitos β > produção anticorpos• Linfócitos T > imunidade celular ( vírus e

tumores)

TESTES DIRETOS

• Coloração Gram• Culturas• Imunológicos• Moleculares : hibridização DNA do agente• Concentração inibitória mínima• Difusão em disco• Detecção de fatores de resistência

SELECIONANDO O AGENTE TERAPÊUTICO

Fatores relacionados ao fármaco

• gravidade da doença (via, espectro, dose)• local onde a doença foi adquirida ( endemias)• susceptibilidade microbiana local (resistência)• outras pessoas doentes próximas(profilaxia)• características e sintomas da doença (espectro)


Fatores relacionados ao fármaco :• aminoglicosídeos : efeito bactericida

concentração-dependente.• β lactâmicos e vancomicina : efeito bactericida

AUC –tempo dependente.• clindamicina, tetraciclina e macrolídeos

dependem do grau de imunidade do hospedeiro.• aminoglicosideos: infecções c/ anaerobiose


Fatores relacionados ao paciente : • genéticos (acetiladores rápidos→ menores

níveis de isoniazida (tuberculostático)• idade (aminoglicosideos →ototoxicidade idosos) • gravidez (tetraciclina→ alteração óssea no feto )• lactantes (sulfonamidas → hemólise lactente) • presença de alergias ( penicilinas )


Fatores relacionados ao paciente :

• outras comorbidades (epilepsia→penicilinaG)• outros fármacos concomitantes (ligação a

proteínas plasmáticas) • disfunções renais,circulatórias ou hepáticas

(intoxicações)


Outros fatores :• toxicidade : risco/benefício• custos: custo/eficiência• farmacocinética • penetração na área infectada.

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

Método experimental:determinação retirando várias amostras da cultura e comparando crescimento bacteriano associação vs. Individual → possível antagonismo ou sinergismo por adição ou por potenciação.

Jawetz (1952) : bacteriostáticos inibem a divisão celular e a síntese protéica, e prejudicam os efeitos dos bactericidas ; antibióticos bactericidas são geralmente sinérgicos entre si .


Indicações :• terapia empírica com causa da infecção

desconhecida,• tratar infecções polimicrobianas,• aumentar atividade antimicrobiana (sinergismo)• prevenir ocorrência de resistência.


Terapia empírica :

- desde que não se possa esperar resultado cultura

- antibiótico de largo espectro

- evitar uso prolongado e substituir logo após resultado da cultura,

Inconvenientes : toxicidade, resistência , superinfecção e custos desnecessários.


Tratamento de infecções polimicrobianas

• infecções por dois ou mais agentes diferentes em relação a susceptibilidade antimicrobiana .

• infecções por agentes aeróbicos e anaeróbicos (p.ex. abscesso cerebral e infecções genito-urinárias) .


Aumentar a atividade antimicrobiana

pode ser útil em algumas infecções :• ß lactâmicos e aminoglicosídeos em infecções

por pseudomonas aeruginosa.• penicilina e aminoglicosídeos em infecções por

staphylococcus aureus.• penicilina e gentamicina no tratamento da

enterococcal endocarditis.

SUPERINFECÇÃO

Definição : aparecimento de uma nova infecção durante o tratamento quimioterápico inicial.

• remoção dos efeitos inibitórios da flora microbiana normal sobre outros microorganismos ( exs.: cândida , pseudomonas e enterobactérias) .

• maior efeito com agentes de amplo espectro• difícil erradicação.

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