SCG-HC-UFPE
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EDMUNDO MACHADO FERRAZ
Prof. Titular
Programa de Pós-graduação em Cirurgia
UFPE
A Cirurgia Segura
Uma Exigência no Século XXI
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O conceito de Segurança, permeou toda a sociedade e passou a seruma exigência em todas as atividades.
No trânsito, nos veículos, nas aeronaves, nas sinalizações,estacionamentos, vias de acesso na alimentação, moradia, no trabalhona preservação da saúde, na geração e utilização da energia, enfim emtodas as atividades e desempenhos.
Ninguém se arriscaria em tomar um avião de uma companhia área quenão utilizasse um “cheklist” de segurança em seus procedimentos.
Porque a Cirurgia um procedimento de risco ecomplexidade estaria fora desta exigência.
?
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Dados OMS - 2008
•No. operações anuais – 234 milhões1 para 25 pessoas vivas
• 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos)
–Mortalidade anual – 1 milhão
–Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões
• Pacientes operados por ano (em milhões)
–Trauma – 63
–Câncer – 31
–Gravidez relacionada – 10
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Metin CakmakciPresidential AdressSurgical Infections, 201011 (1):1-6
Cuidados com saúde Direção
(auto)
Escalar
Vôos programadosCias Aereas
Manipulaçãoquímica
Trens europeus
BungeeJumping
Vôos Charteres Energia Nuclear
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“Qualidade na atenção a saúde compreende todos os processos que
resultam em cura, melhora significativa nas condições dos pacientes,
alívio da dor e melhora do seu bem-estar que represente um valor real do
custo empregado”
Cakmaki, Metin
Surg Inf 2010; 11(1): 1-6
Usualmente a qualidade está ligada a 3 fatores:
1. A estrutura onde o cuidado a saúde é realizado
2. O processo – as atividades ligadas ao atendimento e baseadas em guidelines
3. O resultado – avaliado continuamente por indicadores.
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THE OPERATION PROFILE
Surgical Skill
Surgical team
Operative events
Communication
Technical skills
Team performance
Decision making
Operative environment
Patient
Risk Factors
Surgical
Outcome
Staffing level
Skill mix
Shift pattern
Equipment
Admin support
Work environment
Verbal comm
Written comm
Supervision
Team structure
Team
Knowledge
Skill
Competence
Physical health
Mental health
Individual (staff) Task
Task design
Clarity
Protocols
Test results
Patient
Condition
Language
Communication
Personality
Social factors
Complex high-risk system that makes up a surgical operation. (Adapted from Vincent C et al. [35].)
Ann Surg 2004; 239: 475 - 482
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Atividades e Procedimentos de Risco
Processos de Segurança
> 50% pacientes cirúrgicos
1 – Usinas Nucleares
7 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes
50% preveniveis
Three Mile Island - Chernobyl
2 – Prospecção Águas Profundas
3 – NASA
4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros
6 – Anestesia - mortalidade– Década 70 1 - 5.000 anestesias– > 2.000 1 - 250.000 anestesias
– > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana
5 – Hemocentros
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Infecção Sítio Cirúrgico
OMS
� Uma redução de 25% até 2020 implicaria em uma
significativa da morbidade e mortalidade
Um novo indicador epidemiológico
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� Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à
partir de 2010. > 40 milhões USA
� ↑↑↑↑ elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em
7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) > 40 milhões USA s/ plano de saúde.
� 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)
� Conseqüências:
� ↑↑↑↑ doenças vasculares
� ↑↑↑↑ obesidade
� ↑↑↑↑ diabetes tipo 2
� ↑↑↑↑ fatores de risco
� ↑↑↑↑ ISC
Infecção Sítio Cirúrgico
Século XXI
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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
� Incisional profunda - fáscia e músculo
� Superficial - peletecido subcutâneo
60 - 80%
� Órgão-espaço Mangram, AJ et al
Infec. Control Hosp. Epidemiol.
20 (4): 247- 278, 1999
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58% das SSI superficiais desenvolvem SSI profundas.
Essas prolongam a internação hospitalar de 4 a 22
dias e aumentam o custo entre $ 2.671 a $ 11.000
USD.
Kirland et AL Infect Control Hosp Epidem 1999; 24: 69-76
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� Freqüente
� Agressiva
� Associada a fatores de risco
Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais
Infecção Sítio Cirúrgico
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SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
Período: 1-1-2000 - 31-12-2007
Infecção de Órgãos e Espaços
Total operações 5.364
ISC – órgãos e espaços 104
1,93%
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Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico
USA
Kirkland et al 1999
� Paciente cirúrgico com ISC
� 5 – 10 dias ↑↑↑↑ permanência hospitalar
Kirk / and et al, 1999
Mangram et al, 1999
� Risco ↑↑↑↑ x 5 re-hospitalização
� Risco ↑↑↑↑ x 1,6 →→→→ UTI
� Risco ↑↑↑↑ x 2 →→→→ mortalidade
� ↑↑↑↑ custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto)
Urban, 2006
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Ocorre:� Do 5o ao 14o DPO - 87,6%
21o DPO - 95,6%
Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa)Ferraz, EM et al. Postdischarge Surveillance in SSIAm J. Infection Control 1995; 23: 290 - 294
Razões de subnotificação� Ausência estrutura – Hospital� Registro próprio cirurgião� Falta de observador independente� Ausência seguimento pós-alta
Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)
Infecção Sítio CirúrgicoForam estudados 6604 pacientes divididos em 2 gruposGrupo 1 – Cirurgia geral (3451). Grupo 2 – Cezarianas (3153) de 1-1-1988 a 31-12-1992
SCG-HC-UFPE Patient Safety
OMS - 2004
Meta prioritária2006 - 2007
� Melhoria da segurança
� Prevenção
� Efeito adverso
� Erro humano
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EA não necessariamente representa erro,
negligencia ou “poor quality care”
EA ocorre em 3% das admissões
hospitalares
Cakmaki, Metin
Surg Infection 2010; 11(1): 1-6
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No período de 2004 a 2006 “Doctors Company” a maior empresa americana de seguros profissionais
para médicos e cirurgiões nos USA
1 - Erros relacionados a medicação 32,0
2 - Erros comunicação 27,0
3 - Erros associados a infecção (health careassociated infection HCI)
18,0
4 - Erros médico de registro do prontuário 13,0
5 - Erros de identificação (lado errado) 5,5
6 - Erros (falha) equipamento 3,0
7 - Erros outros 1,5
90%
%
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Tipos de erros
1 - Provedor apenas 63,0
2 - Provedora e sistema 29,0
3 - Sistema apenas 1,0
4 - Outros
%
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Causas - raízes
Ambiente
� Rotinas
estabelecidas
� Meio ambiente
� Recursos
� Cultura
� Fatores
Fatores humanos
� Competência
� Comunicação (30-40%)
� Conhecimento
� Fadiga
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� 3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia
UK
Erro Humano
� 150.000 óbitos / ano (estimativa)
USA
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� Negligência, imprudência e imperícia (códigos civil
e penal).
� Não é apenas do médico e sim dos profissionais da
sáude inclusive os administradores (negligência e
imprudência).
Erro Humano
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• Troca de paciente (medicação, operação)
• Troca de lado de paciente
• Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia,
craniotomia)
• Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada
• Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração)
• Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão
• Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticóides, drogas
com toxicidades específicas)
ERRO HUMANO
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• Esterilização vencida
• Equipamentos defeituosos
• Falta na manutenção preventiva
• Aparelhos de anestesia / esterilização
• Respiradores – gasímetros
• Aspiradores – oximetros
• Capnógrafos
• Sala de recuperação – UTI
• Falta de práticas seguras
• Falta de remédios e equipamentos indispensáveis(Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)
ERRO HUMANOProfissionais de Saúde
Administradores – Chefes – CirurgiõesAnestesistas – Residentes – Enfermeiros - Auxiliares
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Não podemos modificar a condição humana,
porém podemos modificar as condições em que
nós humanos trabalhamos.
James Reason
BMJ 2000; 320; 760 - 770
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Pacientes operados234 milhões / ano
Projecto Safe Surgery Saves LivesHarvard Univ. X OMS
Genebra - 2007
– > 50% pacientes cirúrgicos
– > 50% preveníveis
– Cirurgiões
– Anestesistas
– Enfermagem
� Efeitos adversos - 4 - 16%
10% 23 milhões casos / ano
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Efeito Adverso
(EA)
Qualquer lesão provocada ocorrida durante o
cuidado de saúde.
Não necessariamente é provocada por erro humano,
negligência ou cuidado com má qualidade.
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Efeitos Adversos (EA)
Descuidos com a esterilização e a utilização
inadequada de antibióticos (tipo, início dose e
duração) são muitos elevados.
OMS - 2008
EA ERRO
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Efeitos Adversos (EA)
• Queda (idosos)
• Choque elétrico
• Queimaduras
• Medicação inadequada (tipo, tempo, dosagem)
• Ausência de protocolos e práticas seguras (erro)
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O que falta?
Protocolo Adequado - Registro– Conformidades
– Efeitos adversos
– Erro
Como Evitá-los no Futuro
?Processos de Segurança
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1 – modificar cultura para encorajar registro e comunicação de erros
potenciais e ocorridos apoiados em modernas tecnologias de
informação e comunicação.
Estratégias para melhorar a segurança dos pacientes
2 – redefinição de atitude positiva e não punitiva na comunicação do
erro.
3 – Análise em profundidade para identificar causa-raiz de
incidentes e problemas que estimulem re-desenho e novos
aprendizados e treinamentos.
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A resolução para reduzir o número de erros reside no
desenvolvimento de mecanismos de coleta, análise e aplicação de
informações existentes aprimoramento e o aprendizado.
A história do próximo erro irá repetir a de prévios erros ocorridos
Estratégias para melhorar a
segurança dos pacientes
SCG-HC-UFPE
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EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – ChefeServiço Cirurgia GeralComissão Controle InfecçãoHC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Resultados de um Estudo Prospectivo de 63.484
Cirurgias durante 30 anos no SCG do HC-UFPE
1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
Hospital das Clínicas da UFPE
ISC aumenta significativamente
Serviço de Cirurgia Geral
• Paciente admitido com infecção comunitária
• Internamento preop > 2dias
(cir. pot. contaminada, contaminada e infectada)
• Duração operação > 2 horas
(limpa, pot. contaminada, contaminada)
• Uso prolongada de antibióticos
Ferraz, EM. Tese Prof. Titular, 1990
SCG-HC-UFPE
SCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
� Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/1999
� Cirurgias – 42.274
Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001
(Prêmio Oscar Alves , 2001)
SCG-HC-UFPE
CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERALRESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274
CIRURGIAS DURANTE 23 ANOSDE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001
� Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais
de saúde, pacientes.
� Controle de doenças associadas
� Protocolo para procedimentos invasivos
� Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas)
� Preparação adequada da pele
� Hospitalização preop. mínima
� Aumentar operações em regime ambulatorial (±±±± 70%)
� Vigilância pós-alta
SCG-HC-UFPE
Auditoria Cirúrgica
Parâmetros avaliados
SCG – HC - UFPE
1 – ISC
2 – ISC em cirurgia limpa
3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião
4 – Infecção urinaria
5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário
6 – Infecção respiratória
7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI
8 – Morbidade
9 – Letalidade
10 – Mortalidade
11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços
SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Uso de Antibiótico
� Uso profilático – Cirurgias eletivas� No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA
� Início – indução anestésica – 1h antes operação. Melhor 1as 30’
� Preferencial – Cefazolina
1 a 2g c/ ou s/ metronidazol
� Uso curativo – pacientes com infecção ativa
� Curta duração - 1 a 3 dias
� Longa duração - 5 a 7 dias
� Estendida - mais 7 dias
(necessita autorização independente)
- grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)
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Uso Racional de Antibióticos em Cirurgia Geral
9250 Operações - 1983 - 1998Serviço de Cirurgia Geral
HC - UFPE
Grupo 1 – Sem antibióticos
No. op. 3957 – 42,8%
Grupo 2 – Uso profilático
No. op. 3912 – 42,3%
Grupo 1 – Uso terapêutico
No. op. 1318 – 14,9%
SCG-HC-UFPE
Group Operation Clean Clean-Cont. Cont. Infected
n % n % n % n %
Without 3.957 2 0.05 0 0 0 0 2 0.05
Profilatic 3.912 14 0.36 20 0.51 56 1.43 84 2.15
Therapeutic 1.381 35 2.53 145 10.5 157 11.37 228 16.51
Mortality –
General Surgery Division,
UH – FUPE, 1983 - 1998
SCG-HC-UFPE
Hospital das Clínicas da UFPE
Resultados de um Estudo Prospectivo de 30 anos(1-1-1977 - 31-12-2007)
Serviço de Cirurgia Geral
Cirurgias de alta complexidade
• Infecção respiratória 3,2%
• Infecção urinária 2,3%
• Mortalidade 1,6%
Total de operações 19.696
ISC 10,3%
SCG-HC-UFPE
PROGRAMA DE CONTROLE DE
INFECÇÃO DIMINUI
Robert Haley, 1995
� Infecção Sítio Cirúrgico 35%
� Infecção Urinária 38%
� Infecção Respiratória 27%
� Infecção Hospitalar 32%
SCG-HC-UFPE
� SSI 609% p < 0,01
� SSI-Cirurgia Limpa 713% p < 0,01
� Infecção Respiratória 2.862% p < 0,01
� Infecção Urinária 1.213% p < 0,01
� Mortalidade 53% p < 0,01
RESULTADOS EM 30 ANOS
O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPE
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Checklist de segurança em cirurgia
Baseado em 3 princípios
• Simplicidade
• Ampla aplicabilidade
• Possibilidade de mensuração
OMS - 2008
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Cirurgia Segura
Dez Objetivos Essenciais
1 – A equipe operará paciente e local corretos
2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquantoprotege o paciente da dor
3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da funçãorespiratória que ameaçam a vida do paciente
4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue
5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogasde risco para o paciente.
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Cirurgia SeguraDez Objetivos Essenciais
6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC
7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicosnos sítios operatórios
8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas
9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro
10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre onúmero e resultados do tratamento cirúrgico realizados.
OMS - 2008
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OMS – Surgical Safety Checklist
•Antes da indução anestésica(SIGN IN)
• Antes da incisão
(TIME OUT)
• Antes Paciente sair da S. O.(SIGN OUT)
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OMS – Surgical Safety ChecklistAntes da Anestesia
– Identidade– Lado a ser operado– Operação a que vai ser submetido– Consentimento esclarecido
Paciente confirma
Sítio assinalado
Anestesia Check List Realizado
(se necessário)
Oximetria de Pulso Funcionando
SCG-HC-UFPE
?– Risco de sangramento
– Dificuldade respiratóriaRisco de aspiração ?
NãoSim – aspirador disponível
> 500 ml7 ml por kg (criança)
NãoSim – acesso venoso adequado
– reposição líquidos planejada
Paciente tem:
– Alergia
Sim
Não
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
Todos os membros se apresentam
– Nome e função
Cirurgião – Anestesista e Enfermagem
Confirmam verbalmente
– Paciente
– Lado
– Procedimento
Antes da incisão
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
Anestesista
Enfermagem
– A indicação da esterilização está correta ?
– Os equipamentos necessários estão presentes ?
– Quais as preocupações especiais do caso ?
Antecipação Eventos Críticos
Cirurgião
– Quais os tempos críticos e eventos inesperados ?
– Duração da operação
– Possibilidade de sangramento ?
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
– É necessária a presença das imagens
Sim
Não
– O antibiótico profilático foi administrado nos
últimos 60 minutos ?
Sim
Não
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE Antes do paciente deixar S.O.
OMS – Surgical Safety Check List
Tipo de procedimento registrado ?
Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ?
Paciente e peças etiquetados ?
Há problema com algum equipamento a ser registrado ?
Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem
Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e
tratamento do paciente ?
SCG-HC-UFPE
Cirurgia SeguraChecklist reduz morbidade e mortalidade
� Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list(Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman,Manilha, Tanzânia)
– Antes 3.733
– Depois 3.955
– Grandes complicações 11 para 7%
p < 0,001
– Mortalidade 1 para 0,8%
p = 0,03
New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009
36%
47%
SCG-HC-UFPE
Citações - 15-01-2009
− NBC – (News)
− New York Times
− Washington Post
− USA Today
− Science News
− ABC (News)
− Associated Press
− BBC
− Time
− Boston globe
− Scientific American
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Cirurgia SeguraDificuldades para implantação do Checklist
1 – Diminuta tradição de estudos prospectivos
2 – Controle de múltiplas variáveis de 1 a 30 dias (inicial)
3 - Profissionais desmotivados e mal remunerados no setor público(145 milhões pessoas)
4 – Diversidade de instituições públicas, privadas e conveniadas
5 – Necessidade de presença de equipe completa durante a aplicação dochecklist com retardo e diminuição no número procedimentos.
6 – Profissionais heterogêneos em nível de decisão e responsabilidades semcompromisso com o projeto.
7 – Necessidade de liderança, compromisso e processo bem desenhado.