infarto agudo do miocárdio
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Infarto agudo do miocárdio
Acute myocardial infarction
Bráulio Luna Filho
Livre-docente da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Roberto Márcio Viana
Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Unitermos: infarto agudo do miocárdio, doença coronariana. Unterms: acute myocardial infarction, coronary disease.
Sumário
Na introdução, os autores mencionam o infarto agudo do miocárdio (IAM) como a
principal causa de óbito nos países ocidentais com o maior porcentual das mortes
na fase pré-hospitalar.
Mencionam os aspectos epidemiológicos com quase 50% das mortes entre
mulheres e homens com mais de 30 anos. Nos EUA estima-se que ocorram 1,5
milhão de IAM.
O quadro clínico do IAM evolui desde o evento em repouso e a dor precordial
associada a náusea, vômito, sudorese fria e profusa.
O diagnóstico do IAM é baseado no eletrocardiograma (ECG), sendo mencionados
os fatores que limitam a capacidade diagnóstica, bem como as regiões
comprometidas (supradesnivelamento). É mencionado também o IAM sem o
supradesnivelamento do segmento ST.
Em seguida são mencionados os marcadores séricos da necrose do miocárdio,
tais como a CK-MB, a CK-MB massa, a mioglobina e a troponina T e I.
Quanto ao tratamento, os autores mencionam as medidas gerais, o uso dos
fibrinolíticos e a literatura relacionada, a angioplastia primária, o tratamento
medicamentoso coadjuvante de tipo: antiplaquetária (AAS, ticlopidina e
clopidogral), anticoagulantes (estreptoquinase, rt-PA com ou sem heparina), os
inibidores da glicoproteína Ib/IIIa (abciximab), beta-bloqueadores, nitratos,
inibidores do canal do cálcio e os inibidores da enzima conversora da
angiotensina.
Sumary
In the introduction, the authors show that the acute myocardial infarct (AMI) is
the main reason of death in the occidental countries, with the major proportion of
deaths in the pre-hospitalar period.
They point out the epidemiological data with almost 50% of deaths in women and
men with more than 30 years old. It is estimated that 1,5 million of deaths
occurs in the USA.
The clinical picture of AMI has an evolution from the event at rest and the
precordial pain associated with nausea, vomits, cold and profuse sudoresis.
The AMI diagnostic is based in the eletrocardiogram (ECG), being mentioned the
factors that difficult the diagnostic workout, as the compromised areas (supra -
elevation). It is mentioned also the AMI without supra-elevation of the ST
segment. Then the serum markers of the myocardial necrosis are pointed out
such as CK-MB, CK-MB mass, myoglobin anot troponin T and I.
Relating to treatment, the authors mention the general measures, the fibrinolytic
use and the related literature, the primary angioplasty, the associated medical
treatment such as: antiplaquetary drugs (AAS, ticlopidine, clopidogrel),
anticoagulants (streptokinase, rt-PA with or without heparin), glycoprotein
inhibitors Ib/IIIa (abciximab), beta-blockers, nitrates, calcium channel inhibitors
and the angiotensin converting enzime inhibitors.
Numeração de páginas na revista impressa: 129 à 132
Introdução
As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de óbito no
mundo contemporâneo. Nos países desenvolvidos as doenças cardiovasculares
são responsáveis por quase 50% das mortes entre mulheres e homens com mais
de 30 anos. Nos Estados Unidos se estima que anualmente 4,5 milhões de
pacientes têm dor torácica, cerca de 500 mil apresentam angina instável e 1,5
milhão infarto agudo do miocárdio (IAM). São aproximadamente 500 mil óbitos
ao ano e se acredita que 50% desses ocorram antes da admissão hospitalar.
Na América Latina as doenças cardiovasculares respondem por um terço de todas
as mortes. A doença cardiovascular também é a principal causa de morte no
Brasil e, dentre essas, a doença isquêmica do coração é a responsável pela
maioria dos óbitos.
Quadro clínico
Mais da metade dos pacientes vítimas de IAM apresentam o evento em repouso.
Apesar do grande avanço da investigação laboratorial do IAM, a história clínica do
paciente associada ao eletrocardiograma permanecem como elementos
primordiais na elucidação diagnóstica e orientação terapêutica.
O sintoma clínico mais comumente referido pelo paciente com IAM é a dor
precordial. Em cerca de 60% dos pacientes é possível extrair sintomas
precedentes ao evento isquêmico. Classicamente a dor precordial referida pelo
paciente é forte, opressiva, pesada, constritiva e limitante, associada à náusea,
vômito, sudorese fria e profusa. Há, no entanto, sintomas gerais inespecíficos,
principalmente no grupo dos pacientes idosos, como, por exemplo: tonturas,
palpitações, calafrios, exaustão e síncope.
Aproximadamente 50% dos IAM não fatais ocorrem de forma silenciosa,
particularmente nos pacientes diabéticos, obesos e hipertensos.
Diagnóstico do IAM
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma (ECG) é o método diagnóstico mais utilizado na avaliação
inicial das dores precordiais. O registro eletrocardiográfico não somente pode
estabelecer a relação entre sintoma clínico e diagnóstico das síndromes
coronarianas agudas, como também prover informações relevantes para a
melhor opção terapêutica e a estratificação prognóstica do paciente.
O ECG é essencial no diagnóstico do IAM, representando o elemento inicial de
maior utilidade diante da suspeita clínica.
Existem, no entanto, muitos fatores que limitam a capacidade discriminadora do
ECG em diagnosticar o IAM, como, por exemplo, tamanho da lesão miocárdica,
tempo de evolução, localização do segmento da parede afetada, presença de
hipertrofia ventricular esquerda e bloqueio do ramo esquerdo. Outras situações
que podem dificultar a análise do ECG são: infartos prévios, pericardite aguda,
síndrome de pré-excitação ventricular e distúrbios eletrolíticos.
No IAM com supradesnivelamento do segmento ST, a corrente de lesão
subepicárdica fica caracterizada pela presença do supradesnivelamento maior ou
igual a 1 mm em mais de uma derivação contígua. Além disso, as derivações do
ECG indicarão a parede ventricular comprometida topograficamente:
· Alterações de V1 a V6, D1 e AVL - parede anterior extensa;
· Alterações de V1 a V4 - parede anterior;
· Alterações de V1 a V3 - parede ântero-septal;
· Alterações de D1, AVL, V5 e V6 - parede lateral e lateral alta;
· Alterações de D1 e AVL - parede lateral alta;
· Alterações de D1, AVL e V3 a V6 - parede ântero-lateral;
· Alterações de V1 a V4, D1 e AVL - diagonal;
· Alterações de D2, D3 e AVF - parede inferior;
· Alterações de V7, V8, V9 e V10 com ondas R amplas em V1 e V2 - parede
posterior (ou dorsal);
· Alterações de V3R a V5R - ventrículo direito.
O supradesnivelamento do segmento ST como expressão do diagnóstico do IAM
tem sensibilidade entre 45% e 68% e especificidade entre 81% e 98%,
respectivamente. A realização do ECG seriado e a observação criteriosa do
comportamento do segmento ST-T, ao lado da realização de derivações
adicionais (V3R, V7-V9), poderão aumentar essa sensibilidade para valores
próximos de 85% a 90%.
O ECG no diagnóstico do IAM sem supradesnivelamento do segmento ST
No IAM sem supradesnivelamento do segmento ST, as manifestações
eletrocardiográficas não são tão típicas como aquelas observadas no IAM com
supradesnivelamento do segmento ST. A principal característica desse tipo de
IAM é a ocorrência de infradesnivelamento do segmento ST e/ou inversão da
onda T. Essas alterações são mais evidentes nas derivações que estão
direcionadas para a parede livre do ventrículo esquerdo. Nessa situação, a
decisão clínica deve ser apoiada na realização do ECG seriado e na realização de
dosagens enzimáticas.
Marcadores séricos de necrose miocárdica
Esses testes utilizam anticorpos específicos contra a subunidade M e B da CK, ou
seja, CK-MB, e são utilizados, até hoje, devido ao baixo custo, disponibilidade e
facilidade de realização.
Inicialmente, utilizava-se apenas a medida da atividade de determinadas enzimas
e se inferia sobre a extensão da lesão miocárdica. Posteriormente, vieram os
testes imunológicos para dosagem da concentração protéica do marcador,
independentemente da enzima estar ativa ou não.
Neste contexto, a mioglobina foi o primeiro marcador protéico a ser empregado,
utilizando-se técnicas de radioimunoensaio. Os testes de troponina T e de
troponina I para diagnóstico do IAM foram descritos há cerca de 12 anos e
representam, hoje, o teste diagnóstico mais importante na detecção precoce de
lesão miocárdica.
CK-MB
A curva de elevação e normatização da atividade da CK-MB é padrão para o
diagnóstico do IAM. Caracteristicamente esta enzima se eleva em quatro a seis
horas após o início dos sintomas, com pico em torno de 18 horas, e se normaliza
dentro de 48 a 72 horas. Permite o diagnóstico tardio do IAM, após 12 horas do
início dos sintomas, quando sua sensibilidade é de 93%. Entretanto, é pouco
sensível para o diagnóstico precoce, isto é, nas primeiras seis horas.
Concentração da massa da CK-MB (CK-MB massa)
A utilização de testes imunológicos que dosam a concentração protéica da CK-MB
em nanogramas por mililitro (ng/ml) melhorou a sensibilidade e a especificidade
desse exame, superando as outras técnicas de dosagem da CK-MB disponíveis. A
CK-MB massa se eleva entre 3 e 6 horas após o início dos sintomas, com pico
entre 16 e 24 horas e normalização entre 48 e 72 horas.
Esses testes imunológicos são altamente precisos e permitem a detecção de
baixas concentrações de CK-MB na circulação sangüínea. Por isso, pacientes com
isquemia aguda podem apresentar elevações de seus níveis sem preencher os
critérios para diagnóstico de IAM.
Mioglobina
A mioglobina é uma hemoproteína citoplasmática transportadora de O2,
encontrada no músculo-esquelético e cardíaco. É rapidamente liberada pelo
miocárdio necrótico, elevando-se em torno de 2 horas após o início dos sintomas,
com pico entre 6 e 9 horas e normalização entre 12 e 24 horas.
Por seu elevado valor preditivo negativo (de 83% a 98%) é considerada
excelente para excluir o diagnóstico de IAM. Esse valor preditivo negativo é
importante somente em pacientes com alterações eletrocardiográficas que
dificultem o diagnóstico de IAM.
Troponinas
Por serem diretamente ligadas ao complexo contrátil celular, são praticamente
indetectáveis na circulação sangüínea. Apesar da troponina I e T possuírem o
mesmo poder de estratificação de risco, elas devem ser consideradas proteínas
distintas. As troponinas se elevam entre 3 e 8 horas do início dos sintomas, com
pico entre 36 e 72 horas e normalização entre 5 e 14 dias. Apresentam
sensibilidade diagnóstica ligeiramente superior à CK-MB e são imprescindíveis
para o diagnóstico de IAM em pacientes que apresentam doenças que diminuem
a especificidade da CK-MB.
Tratamento do IAM
Medidas gerais - O paciente com suspeita de IAM deve ser monitorizado e ter
imediatamente na admissão uma veia puncionada, além de receber O2 quando
apresentar congestão pulmonar e dessaturação dos níveis periféricos de oxigênio.
O nitrato na formulação sublingual pode ser utilizado na tentativa de reverter um
espasmo coronariano suspeitado. Caso o paciente já tenha o IAM confirmado,
pode-se introduzir o nitrato intravenoso. A analgesia deve ser utilizada a fim de
fornecer ao paciente conforto e cooperação. De preferência, aplica-se meperidina
ou morfina via IM. O ácido acetilsalicílico deve ser utilizado desde o momento da
suspeita do IAM, pois, conforme demonstra o estudo clínico Isis-2, esta droga
quando utilizada isoladamente diminui a mortalidade em nível similar àquele
obtido com a utilização isolada da estreptoquinase.
Fibrinolíticos - A partir de 1986, com a publicação do estudo italiano GISSI-1,
ficou evidenciada que a estreptoquinase (SK) intravenosa diminuía a mortalidade
de pacientes com IAM. Vários estudos subseqüentes confirmaram esses achados
consubstanciando os conceitos atuais do tratamento fibrinolítico.
O principal critério clínico para o emprego dos fibrinolíticos é a presença de dor
típica com duração maior que 20 min e menor que 12 horas em pacientes que
não responderam à droga vasodilatadora sublingual.
O critério eletrocardiográfico sine qua non é a presença de supradesnivelamento
do segmento ST maior ou igual a 1mm em pelo menos duas derivações
contíguas. Na presença de sintomas indiscutíveis concomitante à presença de
bloqueio de ramo esquerdo, o tratamento trombolítico deve ser realizado,
considerando o alto risco de mortalidade nesse grupo de pacientes.
A escolha da droga fibrinolítica deve levar em consideração disponibilidade e
características do paciente, por exemplo, uso anterior de SK, AVC prévio e risco
de sangramento em outros sítios.
O estudo TIMI-I, comparando a patência da artéria relacionada ao IAM em até 90
minutos após a infusão de SK ou rt-PA, mostrou superioridade do rt-PA. Estudos
posteriores que avaliaram mortalidade, no entanto, não demonstraram
diferenças entre os dois trombolíticos. O estudo Gusto-1, posteriormente,
observou que os pacientes submetidos à trombólise com rt-PA e que fazem uso
de heparinização plena, como tratamento coadjuvante, reduziu de forma
significativa a mortalidade comparativamente ao grupo que recebeu SK. Esse
mesmo estudo demonstrou que em determinados grupos, como os idosos, o uso
da SK é preferível já que apresentou menos complicações hemorrágicas cerebrais
comparativamente àqueles que receberam rt-PA.
Já se encontra disponível no Brasil a tenecteplase (TNK), derivada do t-PA, que
possibilita a utilização em bolus IV. O estudo Assent-2 avaliou em grande número
de pacientes que o TNK e o rt-PA são equivalentes no que diz respeito à taxa de
mortalidade.
Angioplastia primária - A recanalização mecânica primária é hoje o tratamento
preferencial às drogas trombolíticas, desde que esta opção esteja disponível ou o
intervalo para remoção para local com esta infra-estrutura não ultrapasse 2
horas (Danami 2 - ACC 2002) ou até 6 horas, a partir do início dos sintomas
(Prague 2 - ESC 2002).
A angioplastia primária deve ser o tratamento preferencial também nos pacientes
que apresentam contra-indicação à droga fibrinolítica e/ou apresentam quadro de
disfunção ventricular esquerda.
O ensaio clínico Shock demonstrou que a revascularização imediata, seja ela
cirúrgica ou através de angioplastia, beneficiam os pacientes com menos de 75
anos com até 36 horas de IAM, evoluindo com choque cardiogênico.
Tratamento medicamentoso coadjuvante
a. Antiplaquetários - O uso do AAS pós-IAM deve ser por tempo indefinido. O
perfil dessa droga, impedindo a formação do tromboxane A2, comprovadamente
trouxe grande impacto no prognóstico dos pacientes de alto risco. Os derivados
tienopiridínicos, como a ticlopidina e o clopidogrel, agem inibindo a ação do
difosfato de adenosina e impedem a ativação plaquetária. O ensaio clínico Caprie
demonstrou que essas drogas apresentam benefícios comparáveis ao AAS e,
portanto, podem ser utilizadas como alternativa. Deve-se considerar que sob
critério de custo-efetividade, somente em situações de contra-indicação do AAS
justifica-se o emprego do clopidogrel ou ticlopidina.
b. Anticoagulantes - A eficácia clínica da trombólise depende de um balanço
favorável entre a dissolução do trombo e o retardo ou prevenção da formação de
novo trombo que pode ser obtido com a heparina. É comprovada a eficácia dos
agentes antitrombina em potencializar o efeito trombolítico. Levando-se em
consideração os resultados dos estudos Gissi-2 e do Isis-3 (que demonstraram
que a heparina subcutânea não é melhor que o placebo como coadjuvante à SK)
e os resultados do estudo Gusto-1 (que não houve diferença entre heparina
subcutânea ou intravenosa associadas com SK) não se utiliza heparina quando a
trombólise é feita com a SK. Apesar de não existir um estudo incontestável em
relação à mortalidade, foi demonstrado benefício no uso da heparina IV quando a
droga fibrinolítica utilizada é o rt-PA. A heparina também está indicada em
pacientes com alto risco de embolia, como presença de fibrilação atrial,
fenômeno tromboembólico prévio e trombo intracavitário pedunculado.
c. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa - Foram introduzidos recentemente na
prática clínica drogas que atuam sobre o complexo glicoprotéico como
coadjuvante ao tratamento fibrinolítico e prevenção de obstrução aguda na
angioplastia primária.
O estudo Timi-14 testou várias associações entre trombolíticos e o abciximab,
concluindo que: 1- o grupo que recebeu o abciximab sem o fibrinolítico
apresentou um índice de recanalização aos 90 minutos similar à estreptoquinase
isolada no início da era trombolítica; 2- a associação rt-PA (metade da dose) com
abciximab (dose plena) apresentou o melhor índice de patência aos 60 e 90
minutos; e 3- a associação SK/abciximab deve ser evitada por aumentar a
incidência de hemorragia cerebral. Recentemente, entretanto, o estudo Gusto V
não encontrou nenhuma vantagem, do ponto de vista de redução da taxa de
mortalidade, neste tipo de associação no tratamento do IAM.
Como coadjuvante à angioplastia primária, os dados disponíveis na literatura
indicam que a utilização dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa é cada vez mais
comum. O ensaio clínico Admiral mostrou que a tríade - revascularização de
urgência, reinfarto e óbito - foi menor no grupo que recebeu abciximab, quando
comparado ao placebo. No seguimento desses pacientes, o benefício permaneceu
também após seis meses, o que torna a associação angioplastia primária e
inibidores da glicoproteína IIb/IIIa uma opção favorável.
d. Beta-bloqueadores - Como coadjuvante ao tratamento com fibrinolítico ou com
angioplastia primária, o uso dos beta-bloqueadores não encontra respaldo em
dados da literatura. Naqueles pacientes com IAM e que não foram submetidos a
tratamento trombolítico, o estudo Isis-1 demonstrou diminuição significativa da
mortalidade no grupo que recebeu beta-bloqueador IV, seguido do uso via oral. A
possibilidade da ocorrência de ruptura do ventrículo esquerdo nos primeiros dias
de IAM em pacientes submetidos a tratamento trombolítico, faz com que o uso
de beta-bloqueadores seja rotineiro uma vez que o estudo Isis-1 observou uma
diminuição da incidência de ruptura do ventrículo esquerdo no grupo que recebeu
essa droga.
e. Nitratos - Nos pacientes com IAM e que evoluem com disfunção ventricular,
isquemia persistente e hipertensão arterial sistêmica, o emprego de nitrato na
formulação intravenosa está indicada. Não há na literatura nenhum estudo que
sustente o emprego rotineiro do nitrato pós-IAM. O ensaio clínico Isis-4 não
encontrou diferenças significativas entre o grupo tratado e placebo. Deve-se
ainda lembrar as contra-indicações ao emprego do nitrato, tais como:
hipotensão, infarto de ventrículo direito e bradicardia sintomática.
f. Bloqueadores dos canais de cálcio - Tanto o diltiazem quanto o verapamil são
utilizados como alternativas ao emprego dos beta-bloqueadores em pacientes
infartados. Do ponto de vista clínico, em pacientes sem disfunção do ventrículo
esquerdo, sabe-se que o diltiazem apresenta um perfil favorável nos IAM sem
supradesnivelamento do segmento ST.
g. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) - Os estudos Aire e
Save demonstraram de forma inequívoca que os IECAs são úteis nos pacientes
com IAM e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Há melhora do
remodelamento ventricular esquerda e diminuição significativa da
morbimortalidade, tanto a curto quanto a longo prazo. O IECA deve ser
administrado ao paciente com IAM nas primeiras horas, desde que não haja
contra-indicação.
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