intervenÇÃo coronÁria percutÂnea no infarto agudo do miocÁrdio sérgio c.prata xv cong. soc....

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INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Sérgio C.Prata XV Cong. Soc. Mineira Cardiologi Julho/2004

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INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA

NOINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Sérgio C.Prata XV Cong. Soc. Mineira CardiologiaJulho/2004

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Objetivos no Tratamento do IAM

Patência da artéria culpada Adequada perfusão epicárdica

e da microcirculação Preservação do miócito Regeneração do miócito

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ICP no IAM

ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise

Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

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ICP no IAM

ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise

Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

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ICP X TROMBÓLISE META-ANÁLISE DE 23 TRAILS RANDOMIZADOS

n = 7739

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TEMPO DE TRATAMENTO vs REPERFUSÃO

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Volume de ICP primária x mortalidade hospitalar

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ICP Primária x TrombóliseAumento do fluxo TIMI – 3 (alta freqüência de

recanalização precoce)Diminuição da reoclusãoDiminuição da taxa de isquemia recorrente, re-

infarto, morte e AVCDiminuição do tempo de hospitalizaçãoPermite reperfusão nas C.I. de trombolíticosBenefício precoce e sustentado aos 6 mesesMelhor análise da arvore coronariana (baixo

risco - alta precoce)

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ATC Primária x Trombólise

Benefícios incertos:• Baixo volume do operador• Choque cardiogênico em >74

anos• Infarto com < 1 hora

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ICP no IAM

ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs

Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

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STENT PAMIEventos em 1 ano

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STENT PAMIREESTENOSE / REPERFUSÃO

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ICP e Fluxo (TIMI)

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Stents Eluídos no IAMSirolimus

Stent Convencional

Stent Sirolimus

Eventos 300 dias

(n = 183) (N = 186) p

Morte 8.2 8.3 NS

Morte ou Re – Inf.

10.4 8.8 NS

NRVA 8.2 1.1 < 0.01

Somatório 17.0 9.4 0.02Lemos, JACC 2004; 43:704

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IGP IIb/IIIa na ICP PRIMÁRIAn = 3266

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ICP Primária + IGP IIb/IIIaAbciximab vs. Placebo

2,33,1

1,11,9 2,1

4,6 4,9

8,9

0

12

3

45

67

8

9

Morte Re - IM NRVA Somatório

abciximabplacebo

p=NS

p=0,04

P<0,01

P<0,01

Even

tos

– 30

dia

s (%

)

RAPPORT, ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC e ACE

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CADILLAC Eventos Maiores – 1 ano

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CADILLAC Mortalidade – 1 ano

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ADMIRAL300 pacientes com IAM < 12h randomizados p/

abciximab vs. Placebo antes stent primário

Circulation 2001;103:2328-2335

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Blush Miocárdico & Mortalidade

0

2

4

6

8

10

Blush grau 3 Blush grau 2 Blush grau 1 Blush grau 0

Blush

n = 203

2,0%

4,4%5.1%

6.2%

n = 46 n = 434n = 79

Mor

talid

ade

(%)

Gibson et al., Circulation 2000; 101:125.

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Uso de IGP IIb / IIIa

Durante procedimento Casos de alto risco para isquemia recorrente ou

trombose de stent. Vasos muito finos, stents muito longos,

múltiplos stents. Disfunção contrátil importante de VE. Resultados sub-ótimos (dissecções residuais). Trombos residuais.

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Impacto Macroscópico do Embolo Distal

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X- SIZER no IAM

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EMERALD - Eficácia 30 dias

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ICP no IAM

ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise

Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos

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Fibrinólise & Transporte para ICP

0

2

46

8

1012

14

1618

20

Morte Re-inf. AVC-h Total AVC Eventos

Lise

PCI

9, 5%

7, 3% 7, 2%

2, 2%1. 9%

0%2, 3%1, 1%

15, 8%

9, 1%

p=0.057

p<0.0001

p=0.25 P<0.05

p<0.0001

Freq

uênc

ia d

e E

vent

os

Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20

Tempo transf: 39 min.N = 2909

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ICP primária vs Trombólise

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ICP vs TrombóliseCAPTIM – mortalidade 1 ano

N=840 N=460 N=374

AHA 2002

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End point primário vs tempo de randomização - DANAMI - 2

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PRAGUE -2 Mortalidade - 30 dias (intenção de tratar)

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NRMI–2 ICP Primária

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Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata

ICP primária deve ser a terapêutica de reperfusão preferida no IAM

Melhora do prognóstico em 30 dias com ICP quando comparado à trombólise em hospitais comunitários

Transporte inter-hospitalar para ICP primária é viável e seguro

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Transferência p/ ICP Primária

Início de dor/ECG ≥ 3h até 24h Contra-indicação para fibrinolíticos ECG - ATC ≤ 90 min Pacientes de alto risco Insucesso do fibrinolítico

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ICP no IAM

• ICP Primária vs Fibrinólise• Stent vs Balão• Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise

Imediata• ICP Primária vs ICP Facilitada• Novos Procedimentos

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Fluxo (TIMI) pré – Mortalidade pós ICP Primária

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ICP Facilitada Aumenta mais precocemente a patência da art.

relacionada ao IAM. Diminui a isquemia recorrente. Pacientes em choque tem benefícios na mortalidade,

re-infartos e nova revascularização do vaso alvo. Administração precoce não diminui o sucesso da

ICP primária. O sucesso da reperfusão é maior quando a demora é

grande entre sintoma – balão e se a fibrinólise começar muito antes da ICP.

Risco de sangramento é pequeno.

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ICP FacilitadaSeleção do agente IGP IIb/IIIa Fibrinolíticos

Tipo Abciximab ou peptídeos TNK ou r – PA

Risco AVC < 0.1 % 1 – 2.5 %

Risco transfusão 1 – 2 % 4 – 13 %Sinergismo c/ ICP Excelente ControversoPromove exclusão NÃO SIM > 75 a

Custos Alto Muito alto (2x)% TIMI–3 pré ICP 25 – 35 % 55 – 65 %

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ICP Facilitada - Estudos em Andamento

• FINESSE• ADVANCE AMI• ASSENT - 4

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Intervenção Coronária Primária

Reperfundir maior númeroReperfundir mais rápidoReperfundir melhor - parar injúria miocárdica - restaurar o metabolismo normal do miocárdio - prevenir injuria de reperfusão - melhorar o ganho do miócito - Revascularização multiarterial completa e mantida (stents farmacológicos).

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ICP no IAM

• ICP Primária vs Fibrinólise• Stent vs Balão• Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise

Imediata• ICP Primária vs ICP Facilitada• Novos Procedimentos

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Direções Futuras • Farmacologia adjunta -novos anti-trombínicos -ICP facilitada -stents recobertos• Manejo do trombo - Trombectomia : angiojet; exciser - Proteção distal : percuSurge; angioGuard• Preservação do miocardio - Hipotermia sistêmica - Super saturação de oxigênio - Adenosina - Glicose-Insulina –Potássio• Regeneração do miocardio - Transplante de células tronco

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Regeneração do Miocardio

• Terapia celular• Estudos biológicos promissores• Pequenos estudos clínicos promissores• Resultados promissores em pacientes de

alto risco com função ventricular comprometida

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“A verdade não é filha

da autoridade mas do tempo”

F. Bacon