intervenÇÃo coronÁria percutÂnea no infarto agudo do miocÁrdio sérgio c.prata xv cong. soc....
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INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA
NOINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Sérgio C.Prata XV Cong. Soc. Mineira CardiologiaJulho/2004
Objetivos no Tratamento do IAM
Patência da artéria culpada Adequada perfusão epicárdica
e da microcirculação Preservação do miócito Regeneração do miócito
ICP no IAM
ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos
ICP no IAM
ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos
ICP X TROMBÓLISE META-ANÁLISE DE 23 TRAILS RANDOMIZADOS
n = 7739
TEMPO DE TRATAMENTO vs REPERFUSÃO
Volume de ICP primária x mortalidade hospitalar
ICP Primária x TrombóliseAumento do fluxo TIMI – 3 (alta freqüência de
recanalização precoce)Diminuição da reoclusãoDiminuição da taxa de isquemia recorrente, re-
infarto, morte e AVCDiminuição do tempo de hospitalizaçãoPermite reperfusão nas C.I. de trombolíticosBenefício precoce e sustentado aos 6 mesesMelhor análise da arvore coronariana (baixo
risco - alta precoce)
ATC Primária x Trombólise
Benefícios incertos:• Baixo volume do operador• Choque cardiogênico em >74
anos• Infarto com < 1 hora
ICP no IAM
ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs
Fibrinólise Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos
STENT PAMIEventos em 1 ano
STENT PAMIREESTENOSE / REPERFUSÃO
ICP e Fluxo (TIMI)
Stents Eluídos no IAMSirolimus
Stent Convencional
Stent Sirolimus
Eventos 300 dias
(n = 183) (N = 186) p
Morte 8.2 8.3 NS
Morte ou Re – Inf.
10.4 8.8 NS
NRVA 8.2 1.1 < 0.01
Somatório 17.0 9.4 0.02Lemos, JACC 2004; 43:704
IGP IIb/IIIa na ICP PRIMÁRIAn = 3266
ICP Primária + IGP IIb/IIIaAbciximab vs. Placebo
2,33,1
1,11,9 2,1
4,6 4,9
8,9
0
12
3
45
67
8
9
Morte Re - IM NRVA Somatório
abciximabplacebo
p=NS
p=0,04
P<0,01
P<0,01
Even
tos
– 30
dia
s (%
)
RAPPORT, ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC e ACE
CADILLAC Eventos Maiores – 1 ano
CADILLAC Mortalidade – 1 ano
ADMIRAL300 pacientes com IAM < 12h randomizados p/
abciximab vs. Placebo antes stent primário
Circulation 2001;103:2328-2335
Blush Miocárdico & Mortalidade
0
2
4
6
8
10
Blush grau 3 Blush grau 2 Blush grau 1 Blush grau 0
Blush
n = 203
2,0%
4,4%5.1%
6.2%
n = 46 n = 434n = 79
Mor
talid
ade
(%)
Gibson et al., Circulation 2000; 101:125.
Uso de IGP IIb / IIIa
Durante procedimento Casos de alto risco para isquemia recorrente ou
trombose de stent. Vasos muito finos, stents muito longos,
múltiplos stents. Disfunção contrátil importante de VE. Resultados sub-ótimos (dissecções residuais). Trombos residuais.
Impacto Macroscópico do Embolo Distal
X- SIZER no IAM
EMERALD - Eficácia 30 dias
ICP no IAM
ICP Primária vs Fibrinólise Stent vs Balão Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata ICP Primária vs ICP Facilitada Novos Procedimentos
Fibrinólise & Transporte para ICP
0
2
46
8
1012
14
1618
20
Morte Re-inf. AVC-h Total AVC Eventos
Lise
PCI
9, 5%
7, 3% 7, 2%
2, 2%1. 9%
0%2, 3%1, 1%
15, 8%
9, 1%
p=0.057
p<0.0001
p=0.25 P<0.05
p<0.0001
Freq
uênc
ia d
e E
vent
os
Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20
Tempo transf: 39 min.N = 2909
ICP primária vs Trombólise
ICP vs TrombóliseCAPTIM – mortalidade 1 ano
N=840 N=460 N=374
AHA 2002
End point primário vs tempo de randomização - DANAMI - 2
PRAGUE -2 Mortalidade - 30 dias (intenção de tratar)
NRMI–2 ICP Primária
Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise Imediata
ICP primária deve ser a terapêutica de reperfusão preferida no IAM
Melhora do prognóstico em 30 dias com ICP quando comparado à trombólise em hospitais comunitários
Transporte inter-hospitalar para ICP primária é viável e seguro
Transferência p/ ICP Primária
Início de dor/ECG ≥ 3h até 24h Contra-indicação para fibrinolíticos ECG - ATC ≤ 90 min Pacientes de alto risco Insucesso do fibrinolítico
ICP no IAM
• ICP Primária vs Fibrinólise• Stent vs Balão• Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata• ICP Primária vs ICP Facilitada• Novos Procedimentos
Fluxo (TIMI) pré – Mortalidade pós ICP Primária
ICP Facilitada Aumenta mais precocemente a patência da art.
relacionada ao IAM. Diminui a isquemia recorrente. Pacientes em choque tem benefícios na mortalidade,
re-infartos e nova revascularização do vaso alvo. Administração precoce não diminui o sucesso da
ICP primária. O sucesso da reperfusão é maior quando a demora é
grande entre sintoma – balão e se a fibrinólise começar muito antes da ICP.
Risco de sangramento é pequeno.
ICP FacilitadaSeleção do agente IGP IIb/IIIa Fibrinolíticos
Tipo Abciximab ou peptídeos TNK ou r – PA
Risco AVC < 0.1 % 1 – 2.5 %
Risco transfusão 1 – 2 % 4 – 13 %Sinergismo c/ ICP Excelente ControversoPromove exclusão NÃO SIM > 75 a
Custos Alto Muito alto (2x)% TIMI–3 pré ICP 25 – 35 % 55 – 65 %
ICP Facilitada - Estudos em Andamento
• FINESSE• ADVANCE AMI• ASSENT - 4
Intervenção Coronária Primária
Reperfundir maior númeroReperfundir mais rápidoReperfundir melhor - parar injúria miocárdica - restaurar o metabolismo normal do miocárdio - prevenir injuria de reperfusão - melhorar o ganho do miócito - Revascularização multiarterial completa e mantida (stents farmacológicos).
ICP no IAM
• ICP Primária vs Fibrinólise• Stent vs Balão• Transferência p/ ICP Primária vs Fibrinólise
Imediata• ICP Primária vs ICP Facilitada• Novos Procedimentos
Direções Futuras • Farmacologia adjunta -novos anti-trombínicos -ICP facilitada -stents recobertos• Manejo do trombo - Trombectomia : angiojet; exciser - Proteção distal : percuSurge; angioGuard• Preservação do miocardio - Hipotermia sistêmica - Super saturação de oxigênio - Adenosina - Glicose-Insulina –Potássio• Regeneração do miocardio - Transplante de células tronco
Regeneração do Miocardio
• Terapia celular• Estudos biológicos promissores• Pequenos estudos clínicos promissores• Resultados promissores em pacientes de
alto risco com função ventricular comprometida
“A verdade não é filha
da autoridade mas do tempo”
F. Bacon