III Congresso Consad de Gestão Pública

AS EXPERIÊNCIAS DA SECRETARIA DE ESTADO

DE SAÚDE DE MINAS GERAIS COM A GESTÃO

PARTICIPATIVA NA ELABORAÇÃO DOS

INSTRUMENTOS DE GESTÃO DO SUS

Fernando Antônio Gomes Leles Bruna de Castro Salviano Nicolato Francisco Antônio Tavares Júnior

Painel 11/041 As experiências da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais com a gestão participativa na elaboração dos instrumentos de gestão do SUS

AS EXPERIÊNCIAS DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

COM A GESTÃO PARTICIPATIVA NA ELABORAÇÃO DOS INSTRUMENTOS DE

GESTÃO DO SUS

Fernando Antônio Gomes Leles Bruna de Castro Salviano Nicolato Francisco Antônio Tavares Júnior

RESUMO Minas Gerais de destaca pela existência de um controle social atuante e participativo. Ao longo de 2008, em uma experiência inédita no Estado, foi construído e aprovado o Plano Estadual de Saúde 2008-11, que aponta as diretrizes, objetivos e metas da Secretaria de Estado de Saúde para este período. Este instrumento, previsto a partir da implantação do Pacto pela Saúde no Sistema de Planejamento do SUS, foi elaborado alinhado ao Planejamento Estratégico do Governo de Minas Gerais e da Secretaria de Estado de Saúde e é bastante coerente com o Plano Plurianual de Ação Governamental. Apresentado ao Conselho Estadual de Saúde em junho passou por um processo de debate e construção coletiva e foi, por fim, aprovado em dezembro de 2008. Da mesma maneira, o Relatório de Gestão referente ao ano de 2008 foi aprimorado com as contribuições efetivas do Conselho, constituindo-se assim um processo permanentemente participativo de construção.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO........................................................................................................... 03

OBJETIVOS.............................................................................................................. 08

METODOLOGIA E DISCUSSÃO............................................................................... 09

CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS.......................................................................... 25

REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 26

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INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS), resposta à mobilização social gerada

pelos sanitaristas brasileiros e culminada na promulgação da Constituição em 1988,

é considerado um dos sistemas mais avançados do mundo no que concerne à

amplitude de cobertura e direito de cidadania.

Conforme expresso na Carta Magna, em seus artigos 196 a 200,

regulamentados pela Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990, “a saúde é direito de

todos e dever do Estado”, não excluindo este as pessoas, as famílias, as empresas

e a sociedade de suas respectivas parcelas de responsabilidade. O direito à saúde

deve ser garantido por meio do acesso universal e igualitário em todos os níveis de

assistência, às ações de promoção, de prevenção e curativas e inclui também as

ações de vigilância sanitária e epidemiológica, de saúde do trabalhador e de apoio

diagnóstico e terapêutico, sendo ofertados à população pelo próprio setor público ou

pela iniciativa privada, por meio de convênios ou contratos. Para tal, deve organizar-

se segundo as diretrizes de descentralização, da integralidade1 e da participação da

comunidade. Seu financiamento deve se dar por meio dos recursos da seguridade

social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e a gestão

desses recursos, tendo em vista o alcance dos resultados esperados, deve ser feita

de forma descentralizada, contudo mantendo-se o comando único em cada esfera

de governo, o que se faz no âmbito nacional por meio do Ministério da Saúde, no

estadual, das Secretarias Estaduais de Saúde e, no municipal, das Secretarias

Municipais de Saúde ou órgãos equivalentes.

Considerando-se o contexto de transição demográfica e epidemiológica

por que passa o Brasil, MENDES (2009) propõe que o SUS deva se organizar

conforme uma rede de atenção à saúde. As redes de atenção à saúde

são organizações horizontais que atendem eventos agudos e crônicos, no decorrer do ciclo de vida de uma condição ou doença, provendo intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos, de contenção do risco evolutivo, de cuidado, de reabilitação, de manutenção, de suporte individual e familiar para o autocuidado, através de um conjunto integrado de pontos de atenção à saúde que presta uma atenção contínua à população – no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e com a qualidade certa – e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a essa população.

1 A Lei no 8080 (BRASIL, 1990 A), em seu artigo 7o, inciso II, conceitua a “integralidade de assistência” como um “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.

4

Este conceito pode ser melhor compreendido através da Figura 1, onde “RT”

corresponde à Rede Temática, definida através das prioridades de ação que são

identificadas a partir das necessidades de saúde da população.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

RT1 RT2 RT3 RT4 RT5

Sistemas de Apoio Diagnóstico

Sistemas de Assistência Farmacêutica

Sistemas de Informação em Saúde

Sistemas de Transporte Sanitário

Central de Regulação

Prontuário Familiar

Cartão SUS

Figura 1: A Rede de Atenção à Saúde Fonte: MENDES, 2009

Tal modelo é acolhido pelo Poder Executivo do Estado de Minas Gerais,

servindo como orientador das prioridades de ação do estado, no que concerne aos

serviços e investimentos. Assim, considerando a centralidade da Atenção Primária,

foi criado o Projeto Estruturador Saúde em Casa, a necessidade de reduzir a

mortalidade materna e infantil, o Viva Vida, a importância da atenção às doenças

cardiovasculares, o Hiperdia, e de atenção às causas externas, o Urgência e

Emergência, assim como para atender à transição demográfica, que leva ao

contínuo aumento da proporção de idosos na população, o projeto Mais Vida. Estas

redes temáticas têm seus pontos de atenção primária, secundária e terciária

espalhados por todo o estado, de acordo com a Carteira de Serviços do SUS, nos

853 municípios, nas 76 microrregiões e 13 macrorregiões. Também compõem a rede

os pontos de apoio diagnóstico e logístico, cujo papel é tornar o sistema mais fluido

com o trânsito de pessoas, coisas ou informações pelos diversos pontos. Esta rede

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é coordenada por um sistema de governança2 composto pelos governos estadual

(SESMG) e municipal – representado pelo Colegiado de Secretários Municipais de

Saúde (COSEMS) –, que se reúnem periodicamente nas reuniões da Comissão

Intergestores Bipartite (CIB), em âmbito estadual (CIB-SUS/MG) e regional (CIBs-

Microrregionais e CIBs-Macrorregionais), com o objetivo de debater a situação de

saúde regional e pactuar políticas e ações que visem sanar eventuais vazios,

melhorar a provisão dos serviços, a qualidade e os níveis de saúde da população. A

Figura 2 representa a rede de atenção à saúde aplicada ao estado de Minas Gerais.

Figura 2: A Rede de Atenção à Saúde em Minas Gerais, 2009 Fonte: Secretaria de Estado de Saúde, 2009

Assim, o papel esperado da Secretaria de Estado de Saúde, expresso no

Plano de Governo para o segundo mandato do atual governador, “Pacto por Minas”

(2006), é o de “coordenar a implantação das redes de atenção à saúde nos

territórios sanitários do estado”, com vistas a atingir a visão desta SESMG, que é

2 Segundo MENDES (2009), a governança das redes de atenção à saúde “é o arranjo organizativo uni ou pluri-institucional que permite a gestão de todos os componentes das Redes de Atenção à Saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação, a aumentar a interdependência entre eles e a obter resultados sanitários e econômicos para a população adscrita”.

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“ser instituição modelo de inovação da gestão da saúde pública no Brasil,

contribuindo para que Minas Gerais seja o estado onde se vive mais e melhor”. Esta

proposta vem sendo executada tendo em vista o mapa estratégico da SESMG

(Figura 3), de forma alinhada ao Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado

(PMDI) e à proposta estadual de canalizar esforços com vistas ao fortalecimento de

um “Estado para Resultados”, no qual o governo gasta menos com sua máquina e

mais com o cidadão na provisão de recursos ou na regulação de sua prestação,

tendo em vista a maximização dos recursos.

Figura 3: O Mapa Estratégico da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009 Fonte: Plano Estadual de Saúde 2008-2011

A Lei 8142/1990 regulamenta a participação da comunidade na gestão do

SUS, determinando que, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, sejam

instituídas instâncias colegiadas em cada esfera de governo, a saber, as

Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.

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A Conferência de Saúde deve reunir representantes dos vários

segmentos sociais e acontece a cada quatro anos com o objetivo de “avaliar a

situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da política de saúde”

(BRASIL, 1990 B).

Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados compostos por

representantes da gestão, dos prestadores de serviço, dos profissionais de saúde e

dos usuários, de forma paritária. De caráter permanente e deliberativo, organizam-se

em Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde, atuando “na formulação

de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde na instância

correspondente” (BRASIL, 1990 B). Sua atuação não deve se limitar ao

acompanhamento passivo das ações governamentais, devendo agir de forma ativa,

deliberando sobre as políticas, inclusive em seus aspectos econômicos e

financeiros. Os Conselhos de Saúde, assim como as Conferências, têm sua

organização e seu funcionamento normatizados por regimentos internos próprios,

elaborados e aprovados pelos mesmos.

A existência de Conselhos de Saúde com composição paritária, assim

como de Fundos de Saúde, Planos de Saúde, Relatórios de Gestão e contrapartida

de recursos prevista em orçamento próprio, é condição para recebimento de

recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde pelos estados e municípios,

conforme determinado pela Lei no 8142/1990 (BRASIL, 1990 B). Tal dispositivo

torna o controle social peça-chave do SUS, mesmo naqueles espaços onde não

haja clara e total consciência de sua importância na qualificação e

desenvolvimento do sistema.

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OBJETIVOS

Busca-se o robustecimento da gestão do Sistema Único de Saúde em

Minas Gerais (SUSMG) através do aprimoramento do controle social, entendendo

ser este condição sine qua non para a prestação e regulação de serviços de

qualidade para o cidadão. Assim, é fundamental o fortalecimento do Conselho

Estadual de Saúde, enquanto principal agente do controle social no SUSMG.

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METODOLOGIA E DISCUSSÃO

Em Minas Gerais, o controle social está incluído no sistema estadual de

saúde, conforme o Decreto no 45.058, de 10 de março de 2009, especialmente através

do Conselho Estadual de Saúde, como se pode observar na Figura 4, a seguir.

Figura 4: Organograma do Sistema Estadual de Saúde de Minas Gerais, 2009. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2010.

Conforme se pôde observar, o Conselho Estadual de Saúde vincula-se à

estrutura formal do Sistema Estadual de Saúde, o que garante-lhe a necessária

institucionalidade para o exercício de suas competências, conforme previstas no

Decreto 32.568, de 05 de março de 1991:

I – atuar na formulação da estratégia e no controle da execução da Política Estadual de Saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros cujas decisões serão homologadas pelo Governador do Estado; II – estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos estaduais de saúde, em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços; III – fiscalizar a movimentação dos recursos financeiros do Sistema Único de Saúde – SUS, depositados em conta especial; IV – propor critérios para a definição de padrões e parâmetros assistências; V – acompanhar o processo de desenvolvimento e de incorporação científica e tecnológica na área de saúde; VI – articular-se com a Secretaria de Estado da Educação, com as Universidades e com as Escolas de Ensino Superior, na busca de subsídios no que concerne à caracterização das necessidades sociais na área de saúde; VII – observar os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde – SUS”. (MINAS GERAIS, 1991)

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O Conselho Estadual de Saúde de Minas Gerais, com vistas a cumprir

sua finalidade de deliberar sobre a política de saúde do estado, a direção estadual

do SUS, seu Regimento Interno e assuntos a ele submetidos pela Secretaria

Estadual da Saúde e pelos seus conselheiros é composto de 52 membros-

representantes do governo, dos prestadores de serviços, de profissionais da área de

saúde e dos usuários, sendo presidido pelo Secretário de Estado de Saúde.

Conforme determinado pelo Regimento Interno do CESMG (MINAS GERAIS, 1995),

a composição do CESMG é a seguinte: 01 representante do segmento governo

indicado por cada uma das seguintes entidades: Secretaria de Estado da Saúde;

Secretaria de Estado do Planejamento e Coordenação Geral; Secretaria de Estado

de Ciências, Tecnologia e Meio Ambiente; Secretaria de Estado do Trabalho e Ação

Social; Secretaria de Estado da Educação; Instituto Nacional de Assistência Médica

da Previdência Social (INAMPS); Conselho Estadual de Secretários Municipais de

Saúde de MG (COSEMS-MG); Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa do

Estado de Minas Gerais; Companhia de Saneamento de Minas Gerais (COPASA);

01 representante do segmento dos profissionais de saúde indicado por cada uma

das seguintes entidades: Conselho Regional de Enfermagem (COREN); Conselho

Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia (CREA); Conselho Regional de

Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO); Conselho Regional de Assistente

Social (CRAS); Conselho Regional de Psicologia (CRP); Conselho Regional de

Odontologia (CRO); Conselho Regional de Farmácia e Bioquímica (CRFB);

Conselho Regional de Medicina (CRM); Conselho Regional de Medicina Veterinária

(CRMV); Sindicato dos Médicos do Estado de Minas Gerais (SINDMED/MG);

Sindicato dos Trabalhadores Federais em Saúde, Previdência e Assistência Social

(SINTS-PREV); Sindicato dos Servidores do Sistema Operacional de Saúde Pública

do Estado de Minas Gerais (SINDI-SAÚDE); Federação dos Empregados em

Estabelecimentos Hospitalares, Clínicas, Casas de Saúde, Duchistas e Massagistas

do Estado de Minas Gerais; 01 representante do segmento dos prestadores de

serviços, indicado por cada uma das seguintes entidades: Associação dos

Hospitais de Minas Gerais (AHMG); Associação dos Hospitais Filantrópicos de Minas

Gerais; Sindicato dos Hospitais de Minas Gerais; e 1 (um) representante indicado

pelo Sindicato dos Enfermeiros ou pelo Sindicato dos Assistentes Sociais. Buscando

garantir a paridade na composição do conselho, somam-se aos anteriores

02 representantes dos usuários indicados por cada uma das seguintes entidades:

Central Única dos Trabalhadores (CUT); Confederação Geral dos Trabalhadores

(CGT); Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental (ABES);

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Federação dos Trabalhadores da Agricultura do Estado de Minas Gerais

(FETAEMG); Federação das Indústrias do estado de Minas Gerais (FIEMG);

Federação de Agricultura do Estado de Minas Gerais (FAEMG); Federação das

Associações de Moradores do Estado de Minas Gerais (FAMEMG); Associação

Brasileira de Enfermagem (ABEN) – Seção Minas Gerais; Conferência Nacional dos

Bispos do Brasil (CNBB) – Regional Leste 2; Associação Mineira de Defesa do

Ambiente (AMDA); Federação das Associações de Portadores de Deficiência do

Estado de Minas Gerais (FADEMG); Associação Comercial do Estado de Minas

Gerais; Clube de Diretores Lojistas de Minas Gerais (CDL). É facultado, ainda, ao

CESMG o convite a outros técnicos ou representantes de instituições ou da

sociedade civil organizada, quando entender oportuno e diretamente envolvidos em

assuntos em pauta.

O Conselho Estadual de Saúde é constituído pelo Plenário e pela Mesa

Diretora, composta de Presidente, Vice-presidente, Secretário-geral e 1o e 2o

secretários e eleita pelo Plenário para mandato de 01 ano, renovável por igual

período. O CESMG conta ainda com o apoio de comissões de assessoramento e

secretaria executiva. As reuniões do Plenário acontecem mensalmente, sob

cronograma previamente acordado, ou extraordinariamente, por convocação da

Mesa Diretora ou de 1/3 de seus membros.

As competências determinadas pelo Decreto 32.568 (MINAS GERAIS,

1991) foram melhor discutidas pelo CESMG e aprovadas no Regimento Interno do

Conselho Estadual de Saúde de Minas Gerais conforme o seguinte:

� Traçar diretrizes da política estadual de saúde e seu controle (nos aspectos econômicos e financeiros);

� Contribuir para a organização do Sistema único de Saúde (SUS);

� Recomendar a adoção de critérios que garantam qualidade na prestação de serviços de saúde;

� Definir estratégias e mecanismos de coordenação do SUS, em consonância com os órgãos colegiados;

� Traçar diretrizes para elaboração do Plano Estadual de Saúde;

� Examinar e encaminhar propostas, denúncias e queixas;

� Emitir pareceres em consultas;

� Acompanhar e fiscalizar o desenvolvimento de ações e serviços de saúde;

� Propor a convocação da Conferência Estadual de Saúde e constituir sua Comissão Organizadora;

� Propor critérios para definição de padrões e parâmetros de atenção a saúde;

� Aprovar o Plano Estadual de Saúde e Planos Municipais encaminhados pelos respectivos Conselhos Municipais de Saúde;

� Elaborar seu Regimento Interno. (CESMG, 2010)

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A Secretaria de Estado de Saúde, compreendendo que a saúde de todos

somente poderá ser alcançada pela união dos esforços dos gestores e da sociedade

e pelo comportamento e postura responsável dos cidadãos, sendo seu dever apoiar

a institucionalização do CESMG, provê estrutura física, equipamentos e custeio às

atividades do mesmo, buscando garantir-lhe autonomia para seu pleno

funcionamento. Assim, Orçamento Estadual para a Saúde contempla, somente para

o ano de 2010, recursos da ordem de R$1 milhão em dotação própria, destinada ao

CESMG. O CESMG encontra-se acolhido nas dependências da SESMG, à Av.

Afonso Pena, no 2300, em Belo Horizonte. Conta com salas de trabalho,

dependências e equipamentos de informática e comunicação, além de serviços de

internet, veículo e funcionários à disposição de suas atividades. Suas reuniões

acontecem no auditório da SESMG e suas atividades descentralizadas têm o apoio

das Gerências Regionais de Saúde (GRSs), que são o nível regional da SESMG. Os

recursos de custeio planejados para o CESMG são destinados a viagens dos

conselheiros, atividades de capacitação, formação e fortalecimento do controle

social nos níveis regional e municipal, através da realização de diligências e

conferências temáticas.

Ao longo dos anos a SESMG vem apoiando o CESMG na realização de

Conferências Estadual de Saúde e temáticas, sendo que estas vêm sucedendo com

a regularidade prevista legalmente, tendo a participação expressiva de todos os

segmentos da sociedade interessados no setor e suas deliberações vêm

contribuindo para o avanço dos serviços e da organização do SUS em Minas Gerais

(CES, 2010).

Além disso, a SESMG vem participando de forma ativa, em especial ao

longo de 2009, juntamente com o CESMG, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS)

e os Conselhos Municipais de Saúde (CMS), na programação, preparação e

realização das Conferências Municipais de Saúde, que têm por principal objetivo o

diálogo com a sociedade com vistas ao levantamento das necessidades de saúde,

identificação das prioridades de ação e à elaboração dos Planos Municipais de Saúde.

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O Controle Social e os Instrumentos de Gestão do SUSMG:

Os instrumentos de gestão do SUS em Minas Gerais são: o Plano Mineiro

de Desenvolvimento Integrado (PMDI), o Plano Plurianual de Ação Governamental

(PPAG), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), a Lei Orçamentária Anual (LOA), o

Plano Estadual de Saúde (PES), o Pacto pela Saúde e seus componentes, a

Programação Anual (PA) e o Relatório Anual de Gestão (RAG).

O PMDI tem como horizonte temporal o período compreendido entre 2007

e 2023, quando pretende-se que seja alcançada a visão do Governo de Minas

Gerais: “Minas, o melhor estado para se viver” (MINAS GERAIS, 2007). É o principal

instrumento de gestão estratégica do executivo mineiro, contemplando os resultados

desejados nas mais diversas áreas de atuação do estado e agrupando-as em Áreas

de Resultado, conforme se pode observar na figura 5. A SESMG tem suas ações

focadas na área de resultados “Vida Saudável”, juntamente com a Companhia de

Saneamento de Minas Gerais (COPASA). Os objetivos estratégicos propostos pelo

Governo do Estado à sociedade no PMDI são: “universalizar o acesso à atenção

primária e reduzir as disparidades regionais no atendimento à saúde; reduzir a

mortalidade materno infantil; ampliar a longevidade da população com doenças do

aparelho circulatório e diabetes; aumentar a eficiência alocativa e a otimização do

sistema de atenção à saúde; promover hábitos de vida saudável; e ampliar o acesso

ao saneamento básico” (MINAS GERAIS, 2007).

Figura 5: Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado – PMDI 2007-2023 Fonte: Minas Gerais, 2007

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Os resultados propostos no PMDI 2007-2023 são substancializados em

ações do Plano Plurianual de Ação Governamental (PPAG), cuja vigência vai do 2o

ano de gestão de um governo ao 1o ano da gestão do próximo governo, como o

objetivo de evitar a descontinuidade administrativa. O atual PPAG contempla as

principais ações previstas para o quadriênio 2008-2011. No âmbito da saúde,

somam-se às prioridades estaduais, expressas no PMDI e no PPAG, as prioridades

discutidas nacionalmente e acordadas no Pacto pela Saúde. Este instrumento, seus

componentes e indicadores, serão alvo de discussões mais adiante neste artigo.

A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) é editada anualmente e deve

nortear a elaboração do orçamento anual (que será publicado por meio da LOA).

Segundo a CRFB/1988, art.165, “a LDO compreenderá as metas e prioridades da

Administração Pública, incluindo as despesas de capital para o exercício financeiro

subseqüente, orientará a elaboração da LOA, disporá sobre as alterações na

legislação tributária (...)” (BRASIL, 1988), “compreendendo diretrizes para o

orçamento fiscal, o orçamento de investimentos das empresas e o orçamento da

seguridade social, buscando adequá-los às diretrizes, objetivos e metas definidos no

PPAG” (KOHAMA, 1995). A aplicação das discussões da LDO gera a Lei

Orçamentária Anual (LOA), cujo objetivo é programar as ações a serem executadas,

vinculando-as aos recursos a serem utilizados.

Conforme estabelece a Portaria no 3.085 (BRASIL, 2006 A), são

instrumentos inerentes a todo o Sistema de Planejamento do SUS e, portanto, às

três esferas de gestão: o Plano de Saúde, as Programações Anuais de Saúde e os

Relatórios Anuais de Gestão. Formam, assim, cumulativamente aos anteriormente

citados, o conjunto de instrumentos de gestão do SUS, que, analiticamente,

podemos representar conforme a figura 6.

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Figura 6: O ciclo de gestão e os instrumentos de Planejamento do SUS

O Plano de Saúde, segundo a Portaria no 3.332 (BRASIL, 2006 B),

“apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro

anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas”. A elaboração do Plano de Saúde

deve levar em conta as condições de saúde da população, os determinantes e

condicionantes de saúde e a gestão em saúde, devendo compreender dois

momentos: o de análise situacional e o de definição de objetivos, diretrizes e metas

(considerando todas as áreas da atenção à saúde, de acordo com as necessidades

e peculiaridades de cada região).

A Programação Anual de Saúde (PAS) é, segundo a Portaria no 3.332,

art. 3o, o instrumento que “operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde

(...), devendo conter: a definição das ações que, no ano específico, irão garantir o

alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde; o

estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das ações definidas; a

identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da

programação; e a definição dos recursos orçamentários necessários ao

cumprimento da programação” (BRASIL, 2006 B). A mesma legislação define, ainda,

em seu art.4o, que o “Relatório Anual de Gestão é o instrumento que apresenta os

resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde e orienta

eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários.” Assim, propõe que tais

resultados sejam apresentados em comparação às metas, físicas e orçamentário-

financeiras, fixadas na PAS e que se indique as eventuais necessidades de

16

adequação. Tal relatório deve ser um dos principais instrumentos para auditoria de

gestão, permitindo a devida transparência ao controle social, que deve apreciá-lo e

aprová-lo, tornando-os insumos para a avaliação do Plano de Saúde.

A Figura 7 busca representar, sistematicamente, a correlação entre os

diversos instrumentos de gestão e sua vigência temporal.

Figura 7: O ciclo de planejamento no SUS

Buscando cumprir as determinações legais, ao longo de 2008, foi

elaborado pela SESMG, pela primeira vez, um Plano Estadual de Saúde. Tomando

o horizonte temporal de 2008 a 2011, este plano aponta as diretrizes, objetivos e

metas da SESMG para este período. Em seu processo de elaboração, buscou-se

alinhar as propostas nele apresentadas ao planejamento estratégico do Governo do

Estado de Minas Gerais, o PMDI, e da SESMG, o Mapa Estratégico, além de

guardar íntima relação com o Plano Plurianual de Ação Governamental – PPAG. Os

alinhamentos vertical (PMDI / Mapa Estratégico e PPAG / Plano Estadual de Saúde)

e horizontal (PMDI / PPAG e Mapa Estratégico / Plano Estadual de Saúde) são

apresentados esquematicamente na Figura 8.

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Figura 8: O alinhamento horizontal e vertical dos instrumentos de planejamento em Minas Gerais

A primeira versão do plano foi elaborada pela SESMG a partir da análise

da situação de saúde de MG e dos instrumentos anteriormente citados, buscando

resguardar a máxima coerência entre as necessidades de saúde da população, os

recursos disponíveis e as ações a serem empreendidas. A segunda etapa foi a

apresentação desta primeira versão ao Plenário do CESMG, em Reunião Ordinária

de 14 de julho de 2008, momento em que vários conselheiros fizeram várias

considerações, inclusive tecendo elogios à SESMG pela apresentação da proposta.

Como encaminhamento desta primeira apresentação e considerando o volume de

propostas apresentadas, foi criada uma “Comissão de Análise e Propostas ao Plano

Estadual de Saúde”, composta de representantes do CESMG e da SESMG. Assim,

foram várias reuniões para sistematização das propostas, novas análises e

discussões entre os conselheiros, os técnicos da SESMG e os gestores, de tal forma

que a versão preliminar do Plano Estadual de Saúde passou por um amplo processo

de debate e construção coletiva. Por fim, esta versão preliminar foi aprovada na

última reunião ordinária do CESMG do ano, em 15 de dezembro de 2008, passando

a ser o Plano Estadual de Saúde instrumento orientador das ações da SESMG no

período entre 2008 e 2011.

Da mesma maneira, o Relatório Anual de Gestão referente ao ano de

2008 foi apresentado ao Plenário do CESMG, em reunião ordinária nos meses de

março e maio/2009 e encontra-se em fase de análise, na qual vem sendo

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aprimorado com contribuições efetivas do CESMG, em especial no que tange à

forma de apresentação das informações contidas no mesmo. Um importante avanço

obtido no processo de elaboração deste RAG-2008 foi sua vinculação e

harmonização com o Relatório de Gestão apresentado pela SES/MG ao Tribunal de

Contas do Estado e a utilização dos dados alimentados no SIGPLAN como insumos

para ambos relatórios. Contudo, vale registrar que o Estado de Minas Gerais está

pendente com a entrega/apresentação do Relatório Anual de Gestão do ano de

2007 e que o RAG-2009 encontra-se em elaboração, dado que o prazo legal para

apresentação vai até maio de 2010.

Na primeira reunião ordinária do CESMG, ocorrida em 08 de fevereiro de

2010, foi apresentada a Programação Anual de Saúde de 2010, que, conforme

determinação legal, detalha as ações previstas no Plano Estadual de Saúde para o

curto prazo (01 ano). Assim como no caso do Plano, foi encaminhada a formação de

uma comissão para análise e sistematização deste instrumento, constituindo-se

assim um processo permanentemente participativo de construção.

Juntamente com a apresentação da Programação Anual de Saúde 2010,

foram apresentadas as propostas de indicadores e metas para o biênio 2010-11 no

Pacto pela Vida, parte integrante do Pacto pela Saúde.

O Pacto pela Saúde representou importante avanço para a gestão do

SUS. Primeiramente, por buscar integrar os diversos pactos em vigor à época e as

diversas formas de repasses financeiros do nível federal aos estados e municípios.

O Pacto pela Saúde é composto de três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em

Defesa do SUS e Pacto de Gestão.

O Pacto de Gestão “estabelece diretrizes nos aspectos da

descentralização; regionalização; financiamento; planejamento; Programação

Pactuada Integrada (PPI); regulação; participação e controle social; gestão do

trabalho e educação na saúde” (BRASIL, 2006 C, pág.17). O objetivo último é

estabelecer claramente as responsabilidades sanitárias dos gestores, a fim de

diminuir as competências concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento

da gestão compartilhada e solidária do SUS.

O Pacto em Defesa do SUS busca consolidar o Sistema Único de Saúde

brasileiro, seus princípios e diretrizes, conforme expressos na CRFB/1988, por meio

do firme compromisso dos gestores em torno da consolidação da reforma sanitária e

19

do processo de melhoria e qualificação do sistema como política pública e de

cidadania. Para tal, são propostas iniciativas pela “repolitização da saúde (...),

promoção da cidadania e da mobilização social (...) e garantia de financiamento de

acordo com as necessidades do sistema” (BRASIL, 2006 C, pág.15).

O Pacto pela Vida, conforme BRASIL (2006 C, pág.09), “é o compromisso

entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a

situação de saúde da população”. Pactuado de forma tripartite (entre os gestores

federal, estaduais e municipais), as prioridades estabelecidas foram: Fortalecimento

da atenção básica, Redução da mortalidade infantil e materna, Saúde do idoso,

Controle do câncer do colo do útero e da mama, fortalecimento da capacidade de

resposta às doenças emergentes e endemias (com ênfase na dengue, hanseníase,

tuberculose, malária e influenza) e Promoção da saúde. Assim, foram estabelecidos

um conjunto de compromissos sanitários a ser implementado por cada ente

federado, com a pactuação de indicadores e metas.

O processo de discussão da política estadual de saúde e suas

repercussões e implantação nas regiões sanitárias e municípios mineiros com o

CESMG, iniciado com o Plano Estadual de Saúde 2008-2011, vem aprofundando-se

desde então. Em meados de 2009 (reunião ordinária de julho/09), a SESMG

apresentou ao CESMG os resultados alcançados pelo Sistema Estadual de Saúde

nos indicadores pactuados em 2008. Visando facilitar a identificação de situações de

sucesso e de insucesso no alcance das metas pactuadas, tal apresentação se deu

utilizando-se a metodologia do “Tableau de bord”, ou “Painel de Bordo”. A Figura 9

apresenta de forma sucinta o quadro apresentado ao CESMG.

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Figura 9: O “Painel de Bordo” dos resultados alcançados em 2008 no Pacto pela Saúde, componente Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2009. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.

Esta experiência tornou-se especialmente rica na medida em que a

necessidade de apropriação dos dados pelo CESMG, permitiu a ambas partes

aproximação dos indicadores e reconhecimento dos territórios. Assim, atendendo à

solicitação do próprio CESMG e buscando ampliar a capacidade de apropriação das

informações, os técnicos da SESMG elaboraram um novo modelo de relatório

gerencial (apresentado na íntegra ao Plenário do CESMG na reunião ordinária de 14

de setembro de 2009) no qual constavam, em um mesmo volume:

� as metas pactuadas e os resultados alcançados (Figura 10)

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Figura 10: Apresentação das metas pactuadas e dos resultados alcançados nos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.

� as informações de identificação do indicador – descrição, tendência

desejada, metodologia e fórmula de cálculo (Figura 11)

Figura 11: Apresentação da identificação dos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.

� os dados sobre o “comportamento” ao longo do tempo – tabelas e

gráficos de séries históricas e de evolução (Figura 12)

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Figura 12: Apresentação das séries históricas e da evolução dos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.

� informações com recortes regionais, identificando, através de cores

distintivas, as macrorregiões e microrregiões com melhor e pior

desempenho (Figura 13).

Figura 13: Apresentação do resultado alcançado em 2008 de forma regionalizada em macro e microrregiões nos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.

A apresentação gráfica dos indicadores constantes deste relatório

permitiu tanto aos técnicos da SESMG identificar macrorregiões e/ou microrregiões

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que apresentavam dificuldades, apesar de, muitas vezes, a meta ter sido alcançada

no âmbito estadual, assim como permitiu aos conselheiros compreender melhor os

eventos epidemiológicos expressos pelos indicadores pactuados.

Após as discussões com o CESMG, uma terceira geração de relatório foi

concebida e elaborada, com o objetivo de aproximar ainda mais a análise dos dados

da realidade dos territórios, buscando ampliar os horizontes de ação dos diversos

atores envolvidos na gestão do SUSMG. Assim, além das informações contidas nos

relatórios anteriores, agregou-se a esta versão a apresentação cartográfica dos

dados, permitindo sinalizar em cores o desempenho dos diversos níveis da

regionalização de Minas Gerais: do estado como um todo, das diversas

macrorregiões e microrregiões, assim como dos municípios mineiros, conforme a

Figura 14, a seguir.

Figura 14: Apresentação do resultado alcançado em 2008 de forma regionalizada em macro e microrregiões nos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.

Este processo agora retorna à gestão do sistema para um processo de

discussão em dois níveis: o primeiro, que chamamos “Discussão da Política”, se dá

entre as áreas técnicas no nível central da SESMG, que devem analisar os

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fenômenos (indicadores de sua área de atuação) tendo em vista o seu

comportamento no estado, nas diversas macrorregiões e microrregiões, tendo como

produto a análise e identificação de fatores de sucesso nas regiões com melhor

desempenho e oportunidades de melhoria nas regiões com pior desempenho. O

segundo nível de discussões, que denominamos “Análise Regional”, é realizado

pelas Gerências Regionais de Saúde sobre os resultados alcançados pelo conjunto

de indicadores da macrorregião na qual se encontram, cabendo-lhes apontar, de sua

perspectiva, as razões para o sucesso ou as dificuldades a serem superadas para

melhoria do conjunto de indicadores nos municípios e microrregiões sob sua

jurisdição. Estes estudos e análises, em andamento na SESMG durante o mês de

fevereiro, deverão subsidiar o processo de pactuação dos indicadores e metas do

Pacto pela Vida para o biênio 2010-11, cuja discussão se dará nas Comissões

Intergestores Bipartites Microrregionais (CIB-Micro) no mês de março.

Todas estas ações de fortalecimento do controle social do SUSMG

necessitam de forma decisiva de ganhar capilaridade no território estadual. Assim,

uma das principais ações do CESMG tem sido a formação de Colegiados

Microrregionais de Conselhos Municipais de Saúde. Organizados conforme o Plano

Diretor de Regionalização (PDR), o processo de constituição dos Colegiados se

inicia com a solicitação expressa de conselheiros de saúde dos municípios membros

de uma das 76 microrregiões de MG. A partir de então, é providenciada a realização

de seminários de discussão, negociação e apropriação das políticas públicas de

saúde, com vistas não apenas a constituir um grupo de conselheiros responsáveis

pelas discussões a nível microrregional, mas, também, que estes sejam

multiplicadores junto aos demais conselheiros municipais e locais de saúde,

fortalecendo a educação permanente na gestão e controle social do SUSMG. Cerca

de 40 microrregiões já participaram dos seminários e estão em processo de

implantação dos Colegiados Microrregionais, cujo papel primordial é acompanhar a

gestão do SUS no nível microrregional, apresentando as necessidades e demandas

da população, colaborando com os gestores na identificação de dificuldade e

escolha de prioridades de ação e monitorando a implantação da rede de atenção e a

execução das políticas de saúde.

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CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS

No cenário nacional, é possível afirmar que o estado de Minas Gerais

vem avançando a passos largos na implantação de um controle social efetivo e

eficaz sobre o Sistema Único de Saúde (SUSMG). Contribuem para esta

constatação o apoio irrestrito da SESMG no que toca ao provimento de estrutura

física, equipamentos e custeio das ações do CES, assim como no aprofundamento

das discussões e nas relações institucionais entre os diversos atores que compõem

o sistema.

Conforme se pode observar nacionalmente e expresso na Resolução do

Conselho Nacional de Saúde no 333, de 04 de novembro de 2003, “o processo bem-

sucedido de descentralização tem determinado a ampliação dos Conselhos de

Saúde que ora se estabelecem também em Conselhos Regionais, Conselhos

Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos Distritais Sanitários

Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente”.

Portanto, é fundamental a continuidade do processo de implantação e

implementação dos Colegiados Microrregionais de Conselhos Municipais de Saúde,

que permitem, a um só tempo, a capacitação de conselheiros e a qualificação do

controle social em nível regional.

No âmbito dos municípios, faz-se imperativo que se elabore estratégias

para a criação de Conselhos Locais de Saúde, que tenham como área de

abrangência o território das Unidades Básicas de Saúde – UBS e discutam com

maior propriedade a Atenção Primária à Saúde prestada pelas equipes tradicionais

ou de Saúde da Família, se responsabilizando, inclusive, pelo acompanhamento dos

Contratos de Gestão celebrados com as equipes.

Além disso, nos diversos níveis, importa também que se identifique as

peculiaridades regionais que demandem ações integradas de saúde e que, para tal,

se instituam Conselhos ou Comissões específicas para debater tais situações,

elaborar propostas e acompanhar a ação política do SUSMG.

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REFERÊNCIAS

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MENDES, Eugênio Vilaça. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. ______. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, 2009. MINAS GERAIS. Decreto no 32.568, de 05 de março de 1991. Dispõe sobre a organização e atribuições do Conselho Estadual de Saúde (CES) e dá outras providências. Belo Horizonte: Minas Gerais – Diário Oficial dos Poderes; 1991. ______. Decreto no 45058, de 10 de março de 2009. Dispõe sobre a organização da Secretaria de Estado de Saúde. Belo Horizonte: Minas Gerais – Diário Oficial dos Poderes; 2009. ______. Regimento interno do Conselho Estadual de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte: Minas Gerais – Diário Oficial dos Poderes, 14 de novembro de 1995. ______. Secretaria de Estado da Saúde. Guia de estudo da Oficina de Alinhamento sobre os instrumentos de gestão do SUS. Belo Horizonte, 2009. ______. Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão. Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI) 2007-2023. Belo Horizonte, 2007. ______. Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão. Plano Plurianual de Ação Governamental (PPAG) 2008-2011. Belo Horizonte, 2008. NEVES, Aécio. Pacto por Minas: proposta de Governo para Minas Gerais. Belo Horizonte: PSDB; 2006.

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AUTORIA

Fernando Antônio Gomes Leles – Graduado em Administração Pública pela Escola de Governo da Fundação João Pinheiro e especialista em Economia e Gestão da Saúde pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). No Governo do Estado de Minas Gerais, atualmente, é o assessor-chefe de Gestão Regional da Secretaria de Estado de Saúde. É professor-convidado das Universidades Federais de Uberlândia (UFU), Juiz de Fora (UFJF) e Alfenas (Unifal), da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) e da Escola de Saúde Pública (ESPMG).

Endereço eletrônico: fernando.leles@saude.mg.gov.br, fernantoniobr@yahoo.com.br Bruna de Castro Salviano Nicolato – Graduada em Administração Pública pela Escola de Governo da Fundação João Pinheiro. É Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental (EPPGG) do Governo do Estado de Minas Gerais, em exercício na Secretaria de Estado de Saúde. Endereço eletrônico: bruna.castro@saude.mg.gov.br , bruna.nicolato@gmail.com Francisco Antônio Tavares Júnior – Graduado em Administração Pública pela Fundação João Pinheiro e especializado em Economia da Saúde e Farmacoeconomia pelo IDEC/Universidad Pompeu Fabra de Barcelona na Espanha. É assessor chefe de Gestão Estratégica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: francisco.junior@saude.mg.gov.br