Hospital Central de MaputoDepartamento de Pediatria

Serviço de Lactentes

APRESENTADOR:ADOLFO CHAMUNORGA FILIPE MOIANA

TUTORES:Dr Chris BuckDra. Beatriz Elias

JOURNAL CLUB

Ventilação não-invasiva com bCPAP de bolhas é viável e

melhorou a fisiologia respiratória em crianças malawianashospitalizadas com insuficiência respiratória aguda.

Sumário

• Título– Autores

– Palavras Chave

• Introdução

• Objectivo do estudo

• Metodologia do estudo

• Resultados– Limitações do estudo

• Discussão

• Conclusão

• Implicações para nós

Journal Club

• Título: ʺVentilação não-invasiva com CPAP de bolhas éviável e melhorou a fisiologiarespiratória em criançasmalawianas hospitalizadascom insuficiência respiratóriaaguda’’ .

• Autores: J.Walk, P. Dinga, etall.

• Palavras Chave: Respiratory failure;

Bubble continuous airway pressure (bCPAP); HIV; Pneumonia; Respiratory disorders

Introdução

• No mundo, a pneumonia mata, anualmente quase 1,5milhões de crianças menores de 5 anos de idade, e, é aprincipal causa de mortalidade infantil na África subsahariana.

• Em pacientes com pneumonia de apresentação tardia, adesnutrição e a infecção por HIV aumentam a probabilidadede insuficiência respiratória e morte .

• A insuficiência respiratória aguda também complica outrasinfecções comuns, como a malária, a sépses e agastroenterite.

Introdução (cont…)

• No Malawi, pais com alta prevalência de desnutrição e infecçãopelo HIV, a insuficiência respiratória é uma das principais causasde mortalidade pediátrica.

• A ventilação mecânica geralmente é indicado para insuficiênciarespiratória aguda grave, mas em países com poucos recursoscomo o Malawi, sua disponibilidade é limitada.

• A ventilação não-invasiva (bCPAP), utilizada rotineiramente nospaíses industrializados em prematuros, pode fornecer umasolução de tratamento para esses pacientes. O bCPAP é maisbarato e requer pouca experiência técnica em comparação com aventilação mecânica, mas em países com poucos recursos, hápouca experiência no seu uso.

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Objectivo do estudo

Avaliar a viabilidade e os resultados da ventilação assistidacom bCPAP em um país com recursos limitados e com altaprevalência de HIV.

Critérios de Inclusão

1- Pacientes com diminuição Saturação periférica de oxigênio(SpO2) <90%- hipoxémia, definidos pela OMS.

2- Todos os pacientes com insuficiência respiratória aguda, de 0a 14 anos, internados no hospital de estudo, que estavam sedeteriorando no tratamento padrão com antibióticos eoxigênio eram elegíveis para bCPAP.

3- Consentimento verbal, dado pelo cuidador para uso do bCPAP.

Métodos

• Tipo de estudo: prospectivo, observacional.

• Período do estudo: entre Julho e Setembro de 2012.

• Tamanho da amostra: 77 crianças

• População alvo: de 0 a 14 anos com insuficiência respiratória aguda

progressiva, internados na unidade pediátrica, no Malawi.

• Questões éticas: O estudo foi aprovado pelo Comitê Nacional de

Pesquisa em Ciências da Saúde do Malawi, protocolo nº. 941.

O consentimento informado individual não era necessário, pois era um estudo observacional durante os cuidados de rotina

Os cuidadores dos pacientes deram o consentimento verbal para bCPAP

Métodos (cont…)

• Contexto/Colaboradores:

A unidade pediátrica de alta dependência de seis camas comuma proporção de enfermeiro para paciente de 1: 6 ;

A enfermaria de emergência que tinha entre 40 e 70pacientes a qualquer momento com pessoal de uma ou duasenfermeiras;

Um técnico, um residente ou um clinico geral quetrabalhavam na enfermaria.

Métodos- Análise estatística

• Os registros de pacientes foram resumidos no Microsoft Excel eanalisados pelo Stata 13.1 para MAC.

• Foi feita analise estatística descritiva das características clínicas e socio-demográficas á todos os participantes.

• A regressão logística univariáda foi utilizada para quantificar as diferençasno Odds Ratio (OR) da falha do bCPAP entre co-variáveis de interesse e areferência em várias categorias separadamente.

– O tamanho da amostra (pequeno) excluiu análises de regressão logística multivariada.

• A saturação média de oxigênio e as taxas respiratórias antes e após otratamento com bCPAP foram comparadas através de testes t -student.

HIV

• O teste de HIV foi realizado em crianças depois que seuscuidadores deram consentimento verbal.

• Definições:

Ser infectado pelo HIV foi definido como uma criança comidade superior a 12 meses que era anticorpo contra HIV ouHIV PCR-positivo, ou uma criança com menos de 12 mesesque foi PCR-positivo.

HIV (cont…)

Definições (cont…):

Ser exposto ao HIV foi definido como uma criança menor de12 meses que era anticorpos positivos para o HIV (de umamãe infectada pelo HIV) se o PCR não estava disponível.

A falha de bCPAP foi definida como um paciente que morreurecebendo bCPAP ou intubação endotraqueal requerida comventilação manual.

Cuidados clinicos

• A ventilação mecânica pediátrica não estava disponível.

• Dados iniciais, incluindo SpO2 e frequência respiratória,foram registrados no início do bCPAP.

• Os dados de acompanhamento foram colectados uma vez pordia, enquanto o paciente estava em bCPAP e durante asprimeiras 48 horas após a cessação do bCPAP, de acordo comos cuidados de rotina.

bCPAP Nasal

• Por falta de recursos, foi utilizada umainstalação improvisada bCPAP.

• O fluxo foi gerado por um concentrador de oxigênio,um dispositivo que filtra o nitrogênio do aratmosférico para fornecer até 5-10 l / minuto de umaconcentração de oxigênio inspirado fraccionada (FiO2)de 90-95% em condições ideais.

• Uma garrafa de água foi usada para controlar apressão entregue ao sistema respiratório da criança.

• A pressão foi determinada pela profundidade do tubode controle de pressão abaixo da superfície da água,que funciona como um dispositivo de alívio depressão.

• As prongas ou um tubo nasofaríngeo, no caso decrianças mais velhas.

• Os concentradores de oxigênio não permitiram aregulação da FiO2 ou a humidificação do ar inspirado.

bCPAP Nasal (cont…)

• A pressão para bCPAP foi iniciada em 5-6 cm de água eaumentou, se necessário, dependendo de SpO2, taxarespiratória e esforço respiratório.

• Um tubo nasogástrico para alimentação e descompressãogástrica foi colocado em todos os pacientes.

Resultados• Foram submetidas ao bCPAP 77 crianças hospitalizados. Os pacientes

receberam tratamento em média por 3 dias, duas crianças de 11 e 14 anosreceberam CPAP através de um tubo nasofaríngeo e as restantes porpronga nasal.

• 49% das crianças submetidas ao CPAP, eram do sexo feminino, 43% dosexo masculino e 9% eram de sexo desconhecido.

• Cerca de 53% sobreviveram ao CPAP e 47% tiveram falência no seu uso,dos quais; 46% femininos e 64% masculinos sobreviveram ao CPAP e 54%femininos e 36% masculinos registaram falência no seu uso.

Resultados

• A idade médiana de receptores do bCPAP foi de 5 meses (1 semana a 14 anos).

• Os pacientes dos 0 a 2 meses tiveram 91% de sobrevivência ao bCPAP, em relaçãoas restantes faixas etárias.

• Os pacientes com idade entre 0-2 meses tiveram 93% menores probabilidades deinsuficiência de bCPAP do que os pacientes com mais de 60 meses de idade,intervalo de confiança 95%.

Resultados

• De 44 pacientes para quem o estado de HIV era conhecido, 22% eram afetadospelo HIV, e 86% de todos os pacientes reuniam aos critérios da OMS para"pneumonia muito grave", e 30% tinham co-morbidades associadas como a

meningite, convulsões, malária grave ou gastroenterite.• As crianças afetadas pelo HIV tiveram altas probabilidades de falha no bCPAP em

comparação com pacientes não infectados pelo HIV (IC 95%).

Resultados (cont…)

• 24% dos receptores de bCPAP também apresentaram sinaisde de insuficiência circulatória suficientemente graves paraexigir pelo menos uma expansão.

Resultados (cont…)

• Comparado com pacientes com pneumonia muito grave semcomplicações (sem co-morbidade adicional ou falência devários órgãos), crianças com pneumonia e uma co-morbidadeadicional (OR 3.52, IC 1.07-11.67) ou falência multiorgânica(OR 12.67, CI 2.77 -57.83) apresentaram maior probabilidadede falha no CPAP.

Resultados: gravidade de presentação

• As crianças que nãoforam infectadas peloHIV e que tiveramapenas uma falha deórgão único (comopneumonia nãocomplicada oudepressão respiratória)apresentaram alta taxade sucesso de bCPAPem 82% (14 de 17sobreviviram, 95%

CI 57-96%.

Resultados (fisiologia )

• Após o início do CPAP afrequência respiratória média foireduzida de 61 para 49 cpm nos22 pacientes para os quais haviadados disponíveis.

• A saturação média de oxigênioaumentou de 92,1% para 96,1%em 34 crianças com dadoscompletos (p=0.02)

Resultados: omplicações

• Complicações devido ao bCPAP foram registradas em 16,9% dos casos.

As hemorragias nasais foram a complicação mais freqüentementeregistrada, ocorrendo em 11,7% dos casos (9 de 77);

A secagem da mucosa das vias aéreas superiores, exigindo gotas nasais soro fisiológico frequentes e;

Em dois casos (2,6%), secreções secas causaram obstrução parcial das vias aéreas superiores, o que exigiu a sucção;

Três (3,9%) pacientes que receberam CPAP por meio de prongas nasais sofreram danos no septo nasal;

As duas crianças que receberam um tubo nasofaríngeo queixaram-se de desconforto, mas isso não foi suficientemente grave para exigir a descontinuação do tratamento.

Discussão

• Em locais com recursos, os benefícios da ventilação nãoinvasiva em neonatos prematuros e crianças mais velhas cominsuficiência respiratória foram amplamente descritos.

• O bCPAP, um dispositivo de baixo custo para cuidados comneonatos prematuros, foi estudado no Malawi (pais depoucos recursos) , mas pouco se sabe sobre sua eficácia emcrianças mais velhas com insuficiência respiratória aguda,especialmente em regiões endêmicas de HIV.

Discussão (cont…)

• O estudo mostrou que: a fisiologia respiratória melhorou após o início dobCPAP e seu uso mostrou-se mais efectivo em menores (0-2 meses) emrelação as crianças mais velhas. Da mesma forma, pode ser menos eficazem crianças com pneumonia complicada muito grave, em pacientesafectados pelo HIV , o que traz um risco de mortalidade acrescido.

• O estudo demonstra que o uso de CPAP é viável em um hospital africanocom recursos limitados e pacientes de alto risco, a descoberta de que eraaceitável para os cuidadores é semelhante a um estudo observacional debebês mais velhos na Índia, no qual os autores também concluíram quebCPAP é viável para ser usado por enfermeiros treinados.

• Em geral, o tratamento com bCPAP foi alcançável, nos hospital de recursosbaixos, porém houve alguns desafios notáveis.

Discussão (cont…)

• 1º as prongas nasais bCPAP necessitaram de ajuste freqüente para manterum septo nasal adequado em crianças devido ao deslocamento ou aoclusão mucosa das prongas.

– Isso aumentou a carga de trabalho de enfermagem e limitou onúmero de configurações de CPAP que poderiam ser gerenciadas emqualquer momento.

• 2º hemorragias nasais ocorreram em 11% dos pacientes, provavelmentedevido à incapacidade de humidificar o gás oxigênio do ar.

• 3º o dano do septo nasal devido à pressão das prongas ocorreu em trêspacientes que receberam CPAP por períodos prolongados

– Isso poderia ser corrigido por uma relação maior deenfermeiro/paciente, permitindo um ajuste contínuo e, melhorcolocação dos prongas nasais; este é um desafio em configuraçõesseveramente restritas aos recursos, como o Malawi.

Limitações do estudo

• Foi um estudo com a amostra colhida por conveniência, o que limita aanálise estatística, por exemplo: por ter uma amostra pequena osresultados obtidos não podem ser comparados com as recomendaçõesatuais da OMS para suplementação de oxigênio e antibióticos emlactentes mais velhos.

• Estudos projectados para usar o cuidado padrão com grupo controle e amortalidade como resultado primário é caro e potencialmente difícil deprojectar.

• Este estudo teve um tamanho de amostra pequeno, limitando seu poderpara detetar associações entre variáveis sócio-demográficas e clínicasbasais com falha de CPAP e para controle de factores de confusão.

• Outra limitação era que as crianças eram atendidas em uma enfermariaocupada, com escassez de pessoal e com recursos limitados sob ascondições rotineiras do programa.

Limitações que observamos

• Diminuição da testagem do HIV

• Diminuição da % de crianças com frequência respiratória e saturação de oxigénio medidos (tabela 3).

Conclusões

• Nos países de baixa renda e aqueles com alta prevalência deHIV, a insuficiência respiratória é uma causa comum de morteem crianças.

• No entanto, o papel da ventilação não-invasiva com a pressão contínua de bolhas (bCPAP) nestes pacientes, e nos locais de poucos recursos, não está bem estabelecido.

Conclusões

• Em conclusão, um dispositivo bCPAP de baixo custo pode ser usadoefectivamente em locais com poucos recursos e com alta prevalência deHIV pois, a fisiologia respiratória melhora após o seu uso, até mesmo emcrianças de alto risco com insuficiência respiratória aguda.

• O bCPAP foi bem aceito pelos cuidadores e pacientes e pode serimplementado de forma viável em um hospital terciário africano compacientes de alto risco e recursos limitados.

• Recomenda-se pesquisas adicionais, incluindo análises de custo-efetividade, para incluir não recém-nascidos e populações afetadas peloHIV para informar melhor as directrizes de tratamento, o desenvolvimentode políticas e a expansão potencial dessa tecnologia nos países emdesenvolvimento.

Outros estudo em África

• Houve uma reducção significante em mortalidade as 2semanas em crianças que receberam CPAP, mas só na faixaetária de 1-12 meses

• Concluiram que CPAP é segura e melhora frequênciarespiratória

Voltando para HCM

• Já temos experiência com CPAP no Berçário;

• Devemos oferecer CPAP para crianças maiores/mais velhas com falência respiratória?

Se sim:

Que idades?

Que patologias?PPJ?