Vômitos em pediatria

Fisiopatologia, clínica e manejo

Matias EpifanioGastroenterologista e Nutrólogo Pediátrico pela SBP.

Serviço de Gastropediatria Hospital São Lucas e Santo Antônio.

Doutor em Pediatria pelo Programa de Pôs Graduação da PUCRS.

Professor de Pediatria da PUCRS.

Vice-Presidente da Sociedade de Pediatria do RS.

Objetivos

• Lembrar as 4 vias principais que afetam o Centro do Vômito

• Causas principais de vômitos em pediatria

• Reconhecer padrões clínicos que nos ajudem a determinar a causa

• Diferentes Receptores:

Muscarínicos, colinérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos,

histamínicos, neuroquinina, opioides etc.

• Interações destes receptores com medicamentos.

Porque saber sobre os vômitos?

• Vômito/regurgitação:

- Um dos motivos mais frequentes de consulta em pediatria

Pode ser:

Um sintoma de um processo autolimitado

Primeira manifestação de um processo grave

Vômitos podem causar, desiquilíbrio eletrolítico, complicações

metabólicas e necessidade de internação

VÔMITO

É a expulsão do conteúdo gástrico, acompanhado por contração dos músculos abdominais,

rebaixamento do diafragma e abertura do cárdia.

NÁUSEA

É uma desagradável sensação subjetiva, associada com o desejo de vomitar.

Fisiologicamente é o resultado de perda do tônus gástrico, contratação duodenal

e refluxo do conteúdo duodenal para o estômago

(sialorréia, taquicardia, palidez, sudorese).

CONCEITOS

Silva et al, 2009

Regurgitação

É definida como expulsão não forçada de alimentos do estômago pela boca.

Não se observa a presença de náuseas ou esforço abdominal.

Vida real, na prática Domingo as 21 h, toca o telefone:

- Doutor, Ana está vomitando,

o que eu faço?!!!

Que legal que me ligou,

saudades!!!

Alterações que causam vômitos ????

De Camp L. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008

4. Devemos tratar com antieméticos?

3. Posso supor de onde, e como se origina o vômito?

1. Será que este, é um sintoma de um processo autolimitado?

2. Será a primeira manifestação de um processo grave?

Qual?

Lembrar a fisiopatología

para fazer associações

Lembrar 4 perguntas

O VÔMITO É UM DOS PRINCIPAIS MECANISMO DE DEFESA DO ORGANISMO

Medicamentos históricos

Sangrias

Gengibre

Menta

Incenso

Zona do gatilho quimiorreceptora

Complexo vagal dorsalCentro do Vômito

(Gerador do reflexo do vômito)

Fisiopatologia do vômito

2) O sistema vestibular é importante na cinetose através do VIII nervo craniano.

Mostra-se rico em receptores muscarínicos(AchM) e histamínicos (H1)

A êmese é controlada por uma área denominado de Centro do Vômito, o qual

recebe estímulos de diversas partes do organismo: 4 vias principais

1) A zona do gatilho quimiorreceptora (ZGQ) localiza-se no bulbo, 4º ventrículo,

(Zona postrema)

• A ZGQ é rica em receptores Dopamínicos (D2) e receptores de

Serotonina/5-hydroxitriptamina(5-HT3)

BRUNTON LL. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012. Guidelines. Nausea and Vomiting.

4 vias principais

3) O SNC desempenha um papel nos vômitos devido a distúrbios psiquiátricos e

stress, odores, fatores psicológicos, etc

Fisiopatologia do vômito

+ Frequente

4) Os nervos aferentes vagais e espinhais do trato gastrointestinal.

A irritação da mucosa gástrica, determina liberação de serotonina na mucosa. A

ativação desses receptores estimulam o centro do vômito e a ZQG.

São ricos em receptores 5-HT3.

A irritação da faringe, inervada pelo nervo vago, provoca resposta proeminente

de náuseas e esforço para vomitar.

Cheng A. Paediatr Child Health. 2011

Cortex

• Zona quimioreceptora

VOMITING

CENTRE

• Complexo vagal dorsal

• Serotonina liberada pelas

celulas enterocromafines

• Obstrução

• Estasis

• Inflamação

• Toxinas bacterianas

• Estimulos sensoriais

• Ansiedade, memória

• Irritação meningea

• Aumento de pressão

intracraneal

Centro do

vômito

Vestibular

• Movimento

• lesão SNC

• Opioides

• + nausea

GI

Drogas, alt.metabólicas

4 vias principais

Mecanoreceptores e Quimioreceptores

Distensões

Contrações

Compressões

Irritação mucosa

Ácidos

Alcalinos

Temperatura

Toxinas

Fármacos:

Anestésicos e quimioterápicos

GASTROINTESTINAIS

Zona do gatilho quimiorreceptora

Complexo vagal dorsalCentro do Vômito

(Gerador do reflexo do vômito)

Cortex

• Zona quimioreceptora

VOMITING

CENTRE

Drogas, alt.metabólicas

• Complexo vagal dorsal

Muscarinico

Histamina

Serotonina

Cannabinoides

Dopamina

• Serotonina liberada pelas

celulas enterocromafines

• Obstrução

• Estasis

• Inflamação

• Toxinas bacterianas

• Estimulos sensoriais

• Ansiedade, memória

• Irritação meningea

• Aumento de pressão

intracraneal

Centro do

vômito

Vestibular

• Movimento

• lesão SNC

• Opioides

• + nausea

GI

Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

Neurokinin-1

- Doutor Ana está vomitando,

o que eu faço? Será que este, é um

sintoma de um processo

autolimitado? Ou Não?

4. Sempre devemos tratar com antiemeticos?

3. Posso supor de onde, e como se origina o vômito?

1. Será que este, é um sintoma de um processo autolimitado?

2. Será a primeira manifestação de um processo grave?

Qual?

Avaliações regulares nas fases iniciais de um quadro

que origina vômitos, irá garantir que doenças graves

não sejam negligenciadas e que as complicações

secundárias da desidratação não surjam.

Idade

Agudo

Crônico

Tem outra causa diferente de uma gastroenterite infecciosa?

Existe alguma razão pela qual a reidratação oral não é apropriada?

A criança precisa de admissão ao hospital para reidratação?

Posso pensar em etiologias

e descartar outras…

o Horário/ relação com as refeições----RGE ou gastroparesia

o Inicio agudo/crónico?-----doença de base

o Volume/conteúdo ----- obstrução? Regurgitação?

o Presença de sangue/bilis-----Mallory Weiss?

o Persistentes/transitórios? Avaliar tempo entre síntomas

o Sintomas associados (febre, perturbações do TI, dor abdominal)

o Inquérito alimentar (24-48h)? Tóxinas, infeccioso?

o Medicamentos e alergias? Alergia alimentar…?

o História doença prévia (cirugias)----Bridas?

Perguntar circunstâncias e identificar

possiveis causas

Perguntar circunstâncias e identificar

possiveis causas

Nauseas intermitentes com saciedade precoce, distenção posprandial.

Nauseas seguidas de vômitos com conteúdo alimentar, indicaesvaziamento gastrico retardado (gastroparesia)

Nauseas intermitentes, com cólicas intensas e alteração do hábitointestinal ou ruidos hidroaéreos.

Nauseas seguidas de vômitos volumosos

pode indicar obstrucão.

Gouin S. Pediatrics. 2012

Nauseas matinais com/sem vômitos associados a cefaleia pode

indicar aumento da pressão intracraneal.

Nauseas agravadas pelo movimento (rotação da cabeça) pode

indicar componente vestibular.

Perguntar circunstâncias e identificar

possiveis causas

Nauseas persistentes por cheiro ou visão, sem vômitos,

pode indicar uma causa química.

Nauseas e vômitos associados a ansiedade pode indicar

um componente cortical.

Gastroparesia• É a condição de esvaziamento diminuída do conteúdo gástrico para o duodeno, na

ausência de uma obstrução mecânica; isso pode causar vômitos pós-prandial.

• O vômito geralmente ocorre muitas horas após a ingestão de alimentos.≠ DRGE

As seguintes condições podem causar gastroparesia:

• Cirurgia com dano do nervo vago (por exemplo, fundoplicatura)

• A utilização de drogas tais como opiáceos ou anticolinérgicos

• Distúrbios metabólicos, como hipocalemia, acidose, ou hipotireoidismo

• Gastroenteropatia eosinofílica

• Doenças neuromusculares, como paralisia cerebral, diabetes mellitus,

pseudo-obstrução e distrofia muscular.

• Doença viral (gastroparesia pós-viral) +++ < 3 anos.Youssef. Neurogastroenterol Motil. 2015

Incubação 24-48hs

Febre vômitos diarréia

24-48hs 24-48hs 2-8 dias de diarréia

Gastroenterite típica infecciosa

Norovirus Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

Comió algo diferente ?

Hoje?

Surto por alimentos

ovos

Cont/Pessoa

Maiones/cream

Atb/Quimio

Frutos do mar/mariscos

Transmitida pela agua

Aves domésticas

Torta

s

Carne cru

Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

Critérios de ROMA IV

Os distúrbios gastrointestinais funcionais representam

uma parte muito importante da patologia gastroenterologica.

Mais da metade dos pacientes atendidos nas consultas de

gastroenterologia pediátrica fazê-lo por esta razão, e

aproximadamente 10% das consultas pediátricas.

- Constitui o avanço das técnicas de investigação e diagnóstico que apóiam

esse novo conceito de interação de cérebro e intestino, referente aos

distúrbios gastrointestinais funcionais.

Critérios de ROMA IV

Em lactantes:

• "Vômitos Inocentes" (RGE funcional)

• "O vômito nervoso”(estresse na alimentação, pouco ganho de peso)

• Síndrome infantil de ruminação

• Ruminação em portadores de deficiencia mental

• Gag - vômito induzido

• Vômitos causados pela fase oral, aberrante de deglutição.

• Vômitos durante as birras (involuntário)

• "Vômitos Contencioso" (auto-induzido para fins de manipulação)

• Vômitos Oral-defensivo

• Vômitos causados por nojo, repulsa ou raiva reprimida.

• Náuseas e vômitos antecipatória

• Vômitos associados com ataques de pânico

• Síndrome do vômito cíclico

• Vômitos como um sintoma de Transtorno de Conversão

• Vômitos associados com Transtorno de Somatização

• Outros tipos de vômitos auto-induzidos: Bulimia, anorexia

Capítulo 3

Padrões de Disturbios Funcionáis do Vômito

• Qualquer criança que está vomitando sangue /bile

• Dor abdominal intenso, vómitos projetivos

• Distensão abdominal

• Febre alta

• Taquicardia persistente ou hipotensão

• Rigidez de pescoço/ ou fotofobia

• Crianças com alguma doença crônica, o pouco ganho de peso

• Bebês abaixo dos 6 meses de idade

Requerem uma consideração cuidadosa de

diagnóstico diferencial e estado de hidratação

Tratamento não farmacológico•Evitar odores

•Transmitir segurança/traquilizar

•Corregir desidratação, alterações eletroliticas

•Descomprimir, corregir constipação

•Higiene oral

•Reduzir porções e utilizar alimentos frios

•Reduzir ou eliminar as sondas ou tubos

A identificação de diferentes neurotransmissores envolvidos

nos vômitos permitiu o desenvolvimento de um grupo distinto de

agentes antieméticos que possuem afinidade por vários receptores

Quanto maior a afinidade do fármaco com o receptor, mais eficaz

é o medicamento.

Quanto mais locais de ações mais efeitos...(adversos)

Medicamentos são como os lápices

Cortex

• Zona quimioreceptora

VOMITING

CENTRE

drogas, alt.metabólicas

• Complexo vagal dorsal

Muscarinico

Neurokinin-1

Histamina

Serotonina

Cannabinoides

Dopamina

Serotonina liberada pelas celulas

enterocromafines

• Obstrução

• Estasis

• Inflamação

• Toxinas bacterianas

• Estimulos sensoriais

• Ansiedade, memoria

• Irritação meningea

• Aumento de pressão

intracraneal

Centro do vômito

Vestibular

• Movimento

• Lesão SNC

• Opioides

• + nausea

GI

Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

RECEPTORES /ANTAGONISMOS

D2 H1 AchM 5HT2 5HT3 5HT4 CB1 + 2 NK1

Metoclopramida +++ + ++

Domperidona ++++ +

Haloperidol ++++ +

Methotrimeprazine ++++ +++ ++ +++

Clorpromazina(amplictil) ++++ ++ +

Olanzapine ++ + + +++ ++

Proclorperazina ++ +

Dimenidrinato (Dramin) + ++++ ++

Ondansetron ++++

Granisetron ++++

Escopolamina + + ++++

Dronabinol (++)

Nabilone (++)

Sativex (++)

Aprepitant +++

Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

ANTIEMÉTICOS : ANTAGONISTA DOS RECEPTORES

Quanto maior afinidade do fármaco com o receptor, mais eficaz é o medicamento.

Quanto mais locais de ações mais efeitos...(adversos)

Antieméticos D2 Ach H1 5-HT3

Metoclopramida(Plasil)

+++ - - ++

Clorpromazina

Prometazina(Fenergan)(Amplictil)

++++ ++ ++++ +

Ondansetrona(Vonau)

- - - ++++

Dimenidrinato(Dramin)(Meclizina)

++++

Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIEMÉTICOS

Antidopaminérgicos ( bromoprida, domperidona, metoclopramida, cisaprida)

Liberação extrapiramidal / Hiperprolactinemia / Alargamento QT

Bloqueadores de receptores H1 (prometazina, dimenidrato, cinarazina)

Sedação

Antimuscarinicos # escopolamina

Retenção urinária / Boca Seca / Sedação

Bloqueadores de receptores 5-HT3

Cefaleia leve / Constipação ou diarréia / Rubor facial

Harlos M. WRHA Adult and Pediatric Palliative Care

Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents (Review) 2011

The Cochrane Collaboration.

Conclusões dos autores

• Ondansetron oral aumentou a proporção de crianças que cessaram o vômito e

reduziu o número dos que necessitaram de reidratação intravenosa e internação.

• Ondansetron por via intravenosa e metoclopramida reduziu o número de episódios de

vômito e internação, e dimenidrinato como supositório reduziu a duração de vômitos.

Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 438–446

The Cochrane Library, MEDLINE e EMBASE

Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 438–446

ConclusõesEm comparação com o placebo, a administração de ondansetron

para o vômito em crianças com gastroenterite aguda pode melhorar a eficácia da terapia de reidratação oral.

Critérios de elegibilidade

Inclusão

Crianças de

1 ano a 12 anos

2 ou mais episódios de vômito (24 hs)

com suspeita clínica de GEA

Com indicação pelo médico assistente para receber

antiemético via intramuscular

Não ter recebido antiemético nas últimas 24 horas

Aceitação dos pais ou responsáveis pela inclusão de

seu dependente no estudo

INTERVENÇÃO

AS CRIANÇAS SÃO AVALIADAS PELO MÉDICO DO PSPed

RANDOMIZAÇÃO DA CRIANÇA PELO ENFERMEIRO (Grupo A ou Grupo B ou Grupo C)

Grupo A Bromoprida (10mg/2ml) Dose: 0,15mg/kg/dose. Máximo (10mg; para

crianças com peso > 40 kg)

O Médico prescreve o antiemético: conforme o peso da criança

Grupo B Metoclopramida

(10mg/2ml) Dose: 0,15mg/kg/dose. Máximo (10mg; para

crianças com peso > 40 kg)

Grupo C Ondansetron(8mg/4ml)

Dose: 0,15mg/kg/dose.

Máximo (8mg; para crianças

com peso > 40 kg)

E

N

F

E

R

M

E

I

R

O

Se, VÔMITOS (e preencher os critérios de inclusão)

Antes de medicar, avalia e anota os dados da criança em um formulário.

O técnico de enfermagem administra a medicação e orienta manter a criança em NPVO por 30 minutos.

30 minutos após ser medicada, orienta a mãe a oferecer liquido para testar a aceitação oral da criança, pausadamente.

Aos 60 min a criança será reavaliada pelo enfermeiro, anotando o resultado do tratamento.

Se alta, entrega o formulário com perguntas que devem ser respondidas em casa por 24 horas.

M

É

D

I

C

O

O médico avaliou a criança, 60 minutos após ter sido medicada.

Se o vômito persistia (mais de 4 episódios) e/ou a criança não aceitava líquido oral, o médico assumia a condução do caso.

ONDANSETRONA Farmacocinética

Dissolução oral instantânea - 50 segundos. Biodisponibilidade

oral de 60%, o pico máximo de plasma aparecendo 1-2 h após a

administração.

Desnecessário a ingestão de água.

Metabolismo hepático, é excretado nas fezes e na urina.

Formulação com eficácia comprovada por ensaio clínico

Uma meia-vida de cerca de 3 h.

Segurança

Sturm J. Pediatr Emerg Care. 2012

6 meses a 1 ano: 2mg

1 a 3 anos: 3mg

3 a 12 anos: 4mg

> 30kg: 8mg

ONDANSETRONA

via sobrelingual

0,15 mg/kg/dose

Avaliações regulares nas fases iniciais de um quadro irá garantir que

doenças graves não sejam negligenciadas e que as complicações

secundárias da desidratação não surjam.

Perguntar circunstâncias e identificar

possiveis causas.

Associar com etiologias por idade, agudas ou crónicas,

e lembrar as RED FLAG.

Pensar na etiologia e utilizar um bloqueador

1) Zona do gatilho quimiorreceptora

2) Vestibular

3) Cortex

4) GI/ vias periféricas

1) D2 e 5HT3 antagonistas

2) Antihistaminicos and Anti-muscarinicos

3) Antihistaminicos and Ansioliticos

4) D2 e 5HT3 antagonistas