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JOURNAL CLUB –NEONATOLOGIA

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Por: Anselmo Lisboa, MD.

Residente de Pediatria -1º Ano

Email: [email protected]

Maputo, Marco de 2018

Sumário

Objectivos

Introdução

Métodos

Resultados

Discussão

Nossa realidade/Perspectivas

Objectivos

Explicar os passos para uma revisão

sistemática.

Compartilhar os resultados desta revisão

sistemática.

Introdução

Mortalidade neonatal é responsável por 40% da

mortalidade infantil1.

Esforços para prevenir as causas primárias da

morte neonatal (prematuridade, asfixia,

infecções graves, anomalias congénitas) devem

ser complementados pelo desenvolvimento de

sistemas para cuidar de recém-nascidos

doentes, incluindo transporte neonatal seguro2.1,2 RODM (2013)

Introdução…

Muitas mortes neonatais poderiam ser evitadas,

e a morbidade reduzida com a melhoria da

capacidade de transferir com segurança um

recém-nascido para a unidade de saúde com

maior nível de assistência.

Introdução…

O modelo dos 3 atrasos3:

Decisão de buscar cuidados: factores

socioeconómicos e culturais.

Falta de serviços de saúde apropriados na

US: capacidade e tempo para alcançar US

apropriada.

Tempo para fornecer cuidados adequados:

défice de equipamentos e má gestão.

3 Thaddeus e Maine (1994)

Introdução…

O projecto S.T.A.B.L.E

Implementado em Maputo

Parceria com UCLA

Hospital Provincial da Matola, Mavalane

e HCM

S.T.A.B.L.E

Metodologia

Revisão sistemática:

Investigação científica que reúne estudos

relevantes sobre uma questão formulada

utilizando um banco de dados sobre a literatura

que trata sobre aquela questão como fonte e

métodos de identificação selecção e análises

sistemáticas, com intuito de se realizar uma

revisão crítica e abordagem da literatura.

Metodologia…

Esta revisão sistemática foi realizada entre

Março a Junho de 2013.

Método utilizado foi o PRISMA 2009 Checklist

A estratégia de pesquisa electronica incluia

termos relacionados com transporte, acesso e

referência de neonatos.

As fontes de informação foram recolhidas nas

bases de dado electrónicas: MEDLINE,

Embase, CINAHL, Web of Science, Cochrane

Library, LILACS, SciELO, e African Index

Medicus.

Prisma 2009 Checklist

Critérios de inclusão

Participantes:

Recém-nascidos com idade cronológica de 28

dias ou menos;

Encaminhados :

US de cuidados primários para cuidados neonatais

especializados; Transferências entre dois centros de cuidados

especializados;

Transferências intra-hospitalares (unidade intensiva/ cirurgia/

radiologia).

Excluídas todas crianças transferidas para além do

período neonatal.

Critérios de inclusão…

Intervenções e observações:

Forneciam treinamentos, comunicação e incentivos relativos ao transporte neonatal;

Melhoria, dos métodos de transporte já existentes;

Que ofereciam novos métodos ou equipamentos para transporte;

Que melhoravam a estabilidade fisiológica, cuidados, monitorização e avaliação durante o transporte;

Que demostravam melhoria dos vínculos entre os níveis de referencia.


Resultados:

Resultados primários: morbidade e mortalidade

neonatal.

Morbidade incluía:

Estabilidade térmica (Hipotermia);

Controle glicémico (hipoglicemia);

Saturação de oxigénio (hipoxia).


Resultados… :

Resultados secundários - incluíam:

Tempo de viagem, taxas de referência, tipo de transporte, tipo/tempo de comunicação;

Custos directos e indirectos da utilização dos serviços;

Conhecimentos e habilidades do provedor e satisfação com o serviço ou intervenção.


Campo:

Os estudos incluídos foram de países em vias de desenvolvimento, classificados pelo Banco Mundial como sendo de rendimento baixo, médio-baixo e médio-alto.

Estudos de países desenvolvidos não foram incluídos.


Desenho de estudos:

Os desenhos de estudos elegíveis para esta revisão são:

Estudos randomizados ou quase randomizados com controle ou grupo de comparação;

Estudos não randomizados prospectivos com um grupo de comparação;

Estudos controlados antes e depois;

Identificação de estudos

relevantes

Avaliação da qualidade

Resultados

1) Fisiologia e cuidados durante o

transportes;

2) Aderência às normas e directrizes;

3) Treinamento e composição das

equipes;

4) Equipamentos;

5) Acesso ao sistema de saúde.

Fisiologia e cuidados

durante o transporte

Factores de risco modificáveis

associados a deterioração clínica

e mortalidade.

Diferentes resultados entre

neonatos nascidos fora e dentro

do Hospital.


durante o transporte…

11 estudos identificaram:

Hipotermia como um factor fortemente

associado à deterioração clínica ou

mortalidade.

Hipertermia, hipoglicémia, baixa perfusão e

duração de tempo de transporte, foram outros

factores fortemente associados à desfechos

adversos.



1 estudo demonstrou:

Maior risco de doença pulmonar crónica em

recém-nascido prematuros com peso muito

baixo, transportados, em comparação com

recém-nascido prematuros nascidos no

hospital.



3 estudos, examinaram a utilização dos scores

de gravidade (SNAP – II, SNAPPE – II, TRIPS, TOPS)

na avaliação, triagem e previsão de

mortalidade.

3 estudos, examinaram as complicações clínicas

associadas com transporte intra-hospitalar e

desenvolveu e validou um score preditivo para

identificar neonatos com risco de tais

complicações.



Diversos estudos documentaram a alta

percentagem de transportes realizados pelos

membros da família e a baixa proporção de

transportes realizados por pessoal treinado

com veículos apropriados, com equipamentos

e comunicação.



As taxas de mortalidade relatadas para

neonatos após o transporte entre US’s foram

excecionalmente elevadas em vários relatos e

frequentemente relacionadas com o grau de

hipotermia.

Mesmo com equipas bem treinadas, a falta

de especialização em cuidados respiratórios,

estiveram associadas a altas taxas de

doenças respiratórias crónicas.

Adesão as normas e

diretrizes

4 estudos descreveram uma má conformidade

de adesão as normas regionais.

As principais deficiências identificadas foram:

Comunicação antes e durante o transporte;

Adequação das equipes e unidade de transporte;

Estabilização do RN antes do transporte;

Continuação dos cuidados básicos de suporte;

Manutenção e funcionalidade dos equipamentos;

Estado da documentação do paciente.

Adesão as normas e

diretrizes…

Uma comparação de caso-contole de lactentes

com e sem EHI, observaram que apenas 11% dos

neonatos eram acompanhados por uma guia de

transferência, apesar da importância de tal

informação para gestão do paciente e definição

do prognóstico.

Uma série de casos de 15 neonatos transportados

destacou a disparidade entre as transferências de

ambulância provinciais e privadas, com baixa

qualidade de transportes intra-hospitalares

privados.

Treinamento e composição

das equipes

Em 3 estudos, o atendimento de uma equipe

neonatal treinada foi associada a melhoria da

estabilidade fisiológica, independentemente

de o transporte cobrir longas ou curtas

distâncias.

2 estudos antes e depois do programa STABLE

para o pessoal de transporte médico e

paramédico, mostrou uma melhoria no uso de

variáveis e equipamentos, diminuição da

mortalidade pós-intervenção.

Treinamento e composição

das equipes…

Um estudo de série mostrou diminuição das

complicações de glicose e controle térmico,

hipóxia e apneia entre os bebés transportados

por uma equipe especializada e retrataram

que a sobrevida foi significativamente maior

entre os lactentes acompanhados pela equipe

especializada.

Equipamento

1 estudo examinou as temperaturas dos

bebés antes e depois do transporte em uma

caixa de isopor comercialmente disponível e

descobriu que o ambiente impedia a

hipotermia durante o transporte entre

hospitais urbanos.

Equipamento…

O transportador em envoltório quentes mostrou

estabilidade de temperatura durante

transferências curtas entre uma enfermaria de

cuidados neonatais e uma sala de operações.

Uma comparação de bebés prematuros

atendidos em um protótipo de incubadora não

elétrica e uma incubadora comercial mostrou

sinais vitais equivalentes estáveis nos dois grupos

em RN estáveis.

Acesso ao sistema de saúde

5 estudos compararam neonatos nascidos a

nível, intra-hospitalar e extra-hospitalar em

relação a constantes fisiológicas e mostraram

que os extra-hospitalares era

consistentemente associado a maior

mortalidade.

Melhorias nas unidades de cuidados

intensivos neonatais em uma dessas áreas de

estudo resultaram no aumento da sobrevida

de recém-nascidos de muito baixo peso.

Acesso ao sistema de

saúde… 2 estudos utilizaram o modelo “Three Delay” para

analisar autópsias verbais e sociais e relataram que

metade ou mais da mortalidade geral foi devido a

atrasos de fase II e III.

1 estudo antes e depois, documentou o impacto

da implementação do seguro nacional de saúde

em recém-nascidos transportados, incluindo a

diminuição da mortalidade.


saúde…

Outro estudo único examinou o efeito do

encaminhamento de obstétras para um Hospital

distrital ou centro terciário e identificou maior

mortalidade para todos bebés encaminhados ao

centro de nível II e especificamente para bebés

ventilados.

A implementação em larga escala de transporte

com um serviço especializado e estruturado para

neonatos, resultou na redução das taxas de

mortalidade neonatal precoce.


saúde…

Outro estudo antes e depois da

implementação de um pacote de melhorias

no transporte neonatal, mostrou diminuição

das complicações fisiológicas no transporte

e maior adesão as diretrizes no período pós-

intervenção.

Discussão

Resumo das evidências e

recomendações

Necessidade de estabelecimento de serviços de

transporte neonatal.

Os bebés nascidos na comunidade ou US’s de

primeiro nível continuam a apresentar

mortalidade e morbilidade elevadas

Centros capazes de prestar cuidados necessários

de transporte são insuficientes.


recomendações…

Transferência de recém-nascidos com

doença aguda para uma US

inadequadamente preparada para

cuidar deles, culmina com resultados

abaixo do ideal.


recomendações…

Mudanças estruturais no sistema de saúde, como a implementação da cobertura universal de saúde para gestantes e recém-nascidos, podem resultar em melhorias da qualidade da assistência perinatal, no transporte e no acesso aos serviços.

Melhorias nos resultados do transporte neonatal podem ser obtidas prontamente, concentrando-se nas questões criticas, mais básicas da estabilidade fisiológica


recomendações…

Há necessidade de veículos e equipamentos

adequados, treinamento e disponibilidade

do pessoal, e normas para organização,

administração, comunicação e atendimento

clínico.

A supervisão de autoridades nacionais ou

órgãos profissionais pode ser necessária para

alcançar a adesão aos regulamentos e

diretrizes estabelecidas.


recomendações…

Treinamento especifico em avaliação e gestão de

problemas comuns em neonatos transportados é

provavelmente mais importante do que a

composição profissional especifica da equipa.

Pontuações para gravidade da doença e escalas

especificamente desenvolvidas para monitorar a

estabilidade fisiológica no transporte podem

melhorar a qualidade dos cuidados e podem ser

uteis na triagem de pacientes para centro de

referência apropriados.

Limitações e lacunas da

pesquisa

Não houve estudos que forneciam um

altíssimo nível de evidências.

Pouco estudos se preocuparam com

pacotes de intervenção, combinada por

exemplo promoção de treinamentos,

equipamentos e veículos e transporte

rigoroso.

Conclusões

Estudos incluidos nesta revisão demostram

escassez de evidências de alto nível

relacionadas com o transporte neonatal em

países em desenvolvimento.

Os achados de estudos não randomizados sem

grupos de controle devem ser cautelosamente

interpretados e não fornecem uma base de

evidências suficientes para formulação de

directrizes.

Conclusões…

No entanto, os estudos disponíveis revelam

existencia de sistemas inadequados para o

transporte neonatal em países de baixa e média

renda de todas as regiões do mundo.

A dificuldade de manter a estabilidade térmica é

o desafio que mais contribui para a morbilidade

e mortalidade neonatal.

Conclusões…

Idem, a capacidade de fornecer informações

adicionais, cuidados específicos para doenças

respiratórias, prematuridade, condições

cirúrgicas, sepses e suas complicações.

Mesmo onde existem normas ou directrizes, a

adesão a esses padrões de desempenho é

baixa.

Conclusões…

O treinamento de pessoal para avaliar

adequadamente e continuamente a

estabilidade fisiológica de neonatos e empregar

correctamente equipamentos e técnicas básicas

para estabilizar os pacientes antes e durante o

transporte podem melhor os resultados.

Conclusões…

O planeamento para o desenvolvimento dos

sistemas de transporte neonatais deve ser

integrados com os esforços semelhantes

direccionados à mulheres grávidas/ pós-parto e

pacientes pediatricos, mas também com o

desenvolvimento de um sistema coordenado de

assistência perinatal e materno-infantil.

Conclusões…

Para salvar vidas no transporte neonatal, três etapas são essenciais:

(1) Fortalecer a capacidade de prevenção/ reconhecimento/ estabilização na comunidade e nas unidades de saúde primária;

(2) Projectar sistemas para acesso imediato e triagem eficaz e transporte de pacientes para níveis mais elevados de atendimento;

(3) Aumentar a capacidade em termos de habilidades nos níveis mais altos de atendimento.

Direcções futuras

Estabilização no local de origem do transporte;

Documentação de referência;

Comunicação entre o local de partida e a referência;

Veículos e equipamentos de transporte;

Composição e treinamento da equipe;

Método canguru ou outros para manter estabilidade térmica;

Ferramentas de triagem e avaliação;

Esforços de melhoria de qualidade focados no transporte;

Análise de custo benefício(espectativa de vida)

Satisfação familiar..

Obrigado pela atenção!

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