22/09/2009

CASO 2

Camila Porto e Camila Loureiro

Infectologia - HCM

CASO

ANAMNESE

• Identificação: RCB, 10 anos, sexo feminino. Procedente do IAPI.

• QP: Febre há 2 dias, irritabilidade e manchas avermelhadas pelo corpo há mais de 6 horas

• HMA: Mãe refere que a menor apareceu com febre de 39,5oC, há 2 dias, e com manchas avermelhadas, com aspecto de sangue pelos braços, pernas e rosto há 6 horas. Nas últimas horas, ficou ora agitada, ora apática.

• Antecedentes médicos: Nega antecedentes neonatais. Refere calendário vacinal completo.

CASO

EXAME FÍSICO (dados positivos):

• REG, palidez cutaneomucosa, fácies de sofrimento agudo.

• PA=110/60mmHg; FC=100bpm; FR=40ipm; Tax=38oC.

• Pele: Rash equimótico- petequial nas pernas, braços e alguns na face.

• AR: MV rude, sem RA.

• Abd: Sem alterações.

• SN: Sinais meníngeos, hipoatividade e torpor.

CASO

LISTA DE PROBLEMAS:

P1) Febre (há 2 dias) + irritabilidade + sinais meníngeos + hipoatividade + torpor + rash equimótico- petequial

P2) Sepse

QUESTÃO 1

P1 Meningoencefalite meningocócica? Meningococcemia?P2 Sepse secundária a P1

– Meningoencefalites de outras etiologias (viral, BK)– Hemorragia subaracnóidea– Encefalopatias– Doenças exantemáticas– Púrpuras

• Impressão diagnóstica

•Diagnóstico diferencial

MENINGITE MENINGOCÓCICA

• Quadro Clínico: ausência ou acréscimo de sintomas

– Febre

– Cefaléia holocraniana que não cede com analgésicos

– Náuseas e vômitos

– Rigidez de nuca

– Quadro de instalação abrupta acompanhado de manifestações sistêmicas

– Lesões exantemáticas petequiais ou purpúricas

MENINGITE MENINGOCÓCICA

QUESTÃO 2

– Exame bacteriológico: • LCR: turvo ou purulento, PMN neutrófilos (>70%); Glc < 40mg/dL;

proteínas > 45mg/dL; Cultura e bacterioscopia com Gram diplococos

• Hemocultura Gram –

– Detecção de antígenos: bactérias capsuladas (exame citológico duvidoso)

– Hemograma: anemia, trombocitopenia, leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda

– VHS e PCR– Coagulograma: consumo dos fatores – Eletrólitos: redução de K, Ca e Mg– Hemogasometria: acidose metabólica e hopóxia– RNM: afastar outras causas

• Exames completamentares

CASO

RESULTADO DE EXAME• LCR:

– Aspecto turvo– Mais de 10.000 células/mm3, com predominância de

PMN; – Glc < 30 mg%; – Proteína = 350 mg%; – Diplococos Gram-negativos ao Gram.

Cultura em andamento.

QUESTÃO 3

– Medidas de suporte

– Penicilina G cristalina (EV, 4/4hs, 7-10 dias) ou Ampicilina (3 g,

EV, 6/6hs) ou Ceftriaxona (1-2 g, EV, 12/12hs) - crianças > 7

anos e adultos

– Corticóide: Dexametasona (15-20 min antes do ATB 6/6hs, 4 dias) - uso controverso

– Isolamento respiratório por 24hs

* Diuréticos osmóticos: Manitol, se hipertensão endocraniana

• Tratamento

QUESTÃO 4

– Febre e sintomas clínicos começam a regredir após 1 a 3

dias do início da antibioticoterapia

– Meningite meningocócica é a que evolui mais rapidamente para a cura

– Se o quadro neurológico persistir: terapêutica inadequada ou complicações supurativas

– Controle liquórico por volta do 10º dia de tratamento ou se evolução clínica insatisfatória

• Evolução

QUESTÃO 4

– Fatores associados a mau prognóstico, com morte podendo ocorrer em 24 horas: hipotensão, choque, neutropenia, petéquia e púrpura surgindo em <12 horas, CID, acidose, extremos de idade.

– Complicações imediatas:

• Supurativas: coleção subdural, empiema subdural, trombose séptica dos seios venosos, ventriculite – TC, EEG, USG ou métodos invasivos

• Neurológicas: arterite de vasos cranianos, flebites e tromboflebites, herniações encefálicas, comprometimento dos nervos cranianos, secreção inadequada de hormônio antidiurético (Na+ sérico baixo)

Ventriculite

Abscesso subdural

QUESTÃO 5

– Indicações:

• Contatos íntimos do paciente

• Contactantes com mais de 4hs de contato/ dia, por 5-7 dias

• Profissionais de saúde que lidaram com secreções

– Quimioprofilaxia com Rifampicina:

• Crianças: 20 mg/kg, 12/12hs, por 2 dias

• Adultos:600 mg, VO, 12/12hs, por 2 dias

• Conduta nos contactantes:

QUESTÃO 6

– Avaliação neurológica clínica, psíquica e sensorial

– EEG

– Pesquisa de sinais indicativos de hipertensão endocraniana(bloqueios tardios da circulação liquórica)

– Avaliação de complicações tardias (pós-cura)• Paralisia cerebral• Retardo mental• Epilepsia • Surdez • Hidrocefalia

– Alerta para a recorrência de sinais e sintomas

• Seguimento ambulatorial:

OBRIGADA