hipertensÃo arterial sistÊmica - campo grande

HIPERTENSÃO ARTERIAL

SISTÊMICA

Manejo clínico na Atenção Primária

à Saúde

Para profissionais

2021

2

Elaboração técnica

Patrícia Aparecida Piva — Gerência técnica de Doenças Renocardiovasculares e Dia-betes

Design gráfico


Revisão e colaboração

Dra Leika Aparecida Ishiyama Geniole - Supervisora médica da Coordenadoria da Rede de Atenção Básica

Lucimara Maria de Souza Martins — Supervisora da Divisão de Ações Programáticas e Políticas Estratégicas da Atenção Básica

Thays Luana da Cruz - Gerente técnica da Saúde da Mulher

Sandra Maria Marconcini — Gerente técnica do Programa de Controle do Tabagismo


1ª revisão: Fevereiro/2021

CAMPO GRANDE, Secretaria Municipal de Saúde. Superintendência da Rede de Atenção à Saúde. Coordenadoria da Rede de Atenção Básica. Hipertensão Arterial: Manejo clínico na Atenção Primária à Saúde. 1 ed. Campo Grande: SESAU, 2021. 72p.

Prefeito

Marcos Marcello Trad

Secretário Municipal de Saúde

José Mauro Pinto de Castro Filho

Secretário Adjunto

Rogério Márcio Alves

Superintendente de Redes de Assistência em Saúde

Ana Paula Gonçalves de Lima Resende

Coordenadora da Rede de Atenção Básica

Glória de Araújo Pereira

3

ÍNDICE

Introdução .......................................................................................................... 5

Aferição da pressão arterial (PA) ....................................................................... 6

Diagnóstico e classificação................................................................................. 9

Hipertensão mascarada ..........................................................................13

Monitoramento Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ...................... 13

Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular ........................................... 13

Monitorando o risco cardiovascular e a presença de lesões em órgãos-

alvo no hipertenso .............................................................................................17

Avaliação complementar para o paciente hipertenso – exames recomen-

dados e população indicada .............................................................................19

Recomendações para a utilização do ecocardiograma ..........................19

Consultas em grupo ............................................................................... 23

Rastreamento e avaliação da Doença Renal Crônica ..................................... 24

Tratamento não farmacológico e aconselhamento sobre mudanças de estilo de

vida ................................................................................................................... 27

Cessação do tabagismo ......................................................................... 30

Hipertensão e Saúde Bucal .............................................................................. 30

Tratamento farmacológico para hipertensão ................................................... 32

Princípios gerais ......................................................................................32

Considerando comorbidades ................................................................. 38

Crises hipertensivas ..........................................................................................41

Hipertensão arterial resistente (HAR) .............................................................. 43

Hipertensão arterial em crianças e adolescentes ............................................ 43

Hipertensão gestacional ................................................................................... 47

Referências ...................................................................................................... 53

5

INTRODUÇÃO

A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifa-

torial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/

ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, altera-

ções funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presen-

ça de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal,

intolerância à glicose e diabetes mellitus (DM). Mantém associação indepen-

dente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE),

infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial

periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.

A HAS é um dos principais problemas de saúde pública no Brasil e no

mundo, e o seu tratamento é uma das intervenções mais comuns na Atenção

Primária à Saúde. No Brasil, atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos,

mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das

mortes por doença cardiovascular (DCV). Junto com DM, suas complicações

(cardíacas, renais e AVE) têm impacto elevado na perda da produtividade do

trabalho e da renda familiar, estimada em US$ 4,18 bilhões entre 2006 e

2015. Em Campo Grande, a prevalência de hipertensão autorreferida entre

indivíduos com 18 anos ou mais foi de 23,9%, segundo os dados do VIGITEL

(2017-2018).

Este manual tem por objetivo orientar a assistência clínica nas unida-

des de saúde da APS e apresenta as recomendações atualizadas para o di-

agnóstico, avaliação e manejo da hipertensão arterial. Ele é baseado no Guia

de Referência Rápida Hipertensão: manejo clínico em adultos da Secretaria

Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, às orientações do Ministério da Saúde

através dos Cadernos de Atenção Básica, Diretrizes Clínicas da Sociedade

Brasileira de Cardiologia e às orientações da Gerência Técnica de Doenças

Renocardiovasculares e Diabetes, da Coordenadoria da Rede de Atenção

Básica e Superintendência da Rede de Atenção à Saúde e da Secretaria Mu-

nicipal de Saúde do município de Campo Grande/MS.

6

AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)

Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimen-tos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verifica-ção da PA nos últimos dois anos, deverá tê-la verificada e registrada.

A PA pode ser realizada por qualquer profissional de saúde devida-mente capacitado. Deve ser medida no braço e utilizar o manguito de tama-nho adequado à sua circunferência e deve-se evitar o uso de tabelas de cor-reção da pressão arterial.

Tabela 1. Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro

Circunferência do

braço (cm)

Denominação do

manguito

Largura do man-

guito (cm)

Comprimento da

bolsa (cm)

≤ 6 Recém-nascido 3 6

6-15 Criança 5 15

16-21 Infantil 8 21

22-26 Adulto pequeno 10 24

27-34 Adulto 13 30

35-44 Adulto grande 16 38

Os equipamentos para aferição da pressão arterial devem estar cali-brados e validados. Quando disponíveis, poderão ser utilizados medidores automáticos de pressão arterial desde que estejam calibrados e validados.

A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços com intervalos de um minuto entre cada medida. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar dife-renças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente.

7

Quadro 1. Procedimentos recomendados para a aferição da PA:

1. Explicar o procedimento ao usuário e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minu-

tos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medi-

ção. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedi-

mento.

2. Certificar-se de que o usuário não: está com a bexiga cheia, praticou

exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas,

café ou alimentos, fumou nos 30 minutos anteriores.

3. O usuário deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados

no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado e o braço deve estar na

altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as

roupas não devem garrotear o membro.

4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos usuários com diabe-

tes, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa

ser frequente ou suspeitados.

5. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço, posicionado 2 a

3 cm acima da fossa cubital, centralizado o meio da parte compressiva do

manguito sobre a artéria braquial, sem deixar folgas e estimar o nível da

PAS pela palpação do pulso radial;

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o dia-

fragma do estetoscópio sem compressão excessiva;

7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da

PAS obtido pela palpação e proceder à deflação lentamente (velocidade de

2 mmHg por segundo). Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som

(fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de defla-

ção para evitar congestão venosa e desconforto;

8. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)* e

auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu

desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;

9. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no aba-

famento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;

8

Quadro 1. Procedimentos recomendados para a aferição da PA

(continuação):

10. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um mi-

nuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras fo-

rem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medi-

das;

11. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor

do braço onde foi obtida a maior pressão como referência;

13. Informar o valor de PA obtido para o usuário e anotar os valores exatos

sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

Quadro 3. Hipotensão ortostática (postural)

A Hipotensão ortostática deve ser suspeitada (história de quedas ou tontura

com mudança de posição) em usuários com diabetes, idosos, disautonômi-

cos e naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva.

Particularmente nessas condições, deve-se medir a PA com o usuário na

posição supina ou sentada em ambiente calmo e confortável e, após 3 minu-

tos, com o usuário de pé, sendo a hipotensão ortostática definida como a

redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg.

Quadro 2. Procedimentos recomendados para a aferição da PA (em

crianças):

Para a aferição da PA, o método recomendado é auscultatório e deve-se

utilizar K1 para PAS e K5 para PAD.

A criança deve estar sentada, calma por pelo menos cinco minutos, com

as costas apoiadas e os pés apoiados no chão, devendo-se evitar o uso

de alimentos e bebidas estimulantes. A medição deverá ser feita no bra-

ço direito, em virtude da possibilidade de coarctação de aorta, apoiado

ao nível do coração.

A PAS de membros inferiores deve ser avaliada sempre que a PA medi-

da em membros superiores estiver elevada e usuário em posição deita-

da, com o manguito colocado na região da panturrilha, cobrindo pelo me-

nos dois terços da distância entre o joelho e o tornozelo.

9

DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA ≥

140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mí-

nimo de uma semana entre as medidas, sendo hoje considerada um dos mais

importantes fatores de risco para doença cardiovascular, por apresentar alta

prevalência e forte relação de risco com eventos cardiovasculares fatais e não

fatais.

Se, no momento da consulta, o usuário apresentar média das três

aferições ≥ 140/90mmHg e possuir risco cardiovascular alto ou se

PA ≥ 180/110mmHg, está confirmado o diagnóstico.

Se a PA for ≥ 140/90mmHg com risco cardiovascular baixo ou inter-

mediário, deve-se solicitar o MRPA (Monitoramento Residencial da

Pressão Arterial). As medidas podem ser realizadas na própria uni-

dade de saúde por qualquer profissional de saúde ou no domicílio

pelo profissional de saúde ou o próprio usuário, conforme a orien-

tação na seção sobre MRPA.

Se o resultado do MRPA apresentar valores PA ≥ 135/85mmHg, po-

de-se confirmar o diagnóstico.

Em crianças e adolescentes são considerados hipertensos quando

a PAS e/ou PAD forem superiores ao percentil 95, de acordo com

idade, sexo e percentil de altura, em pelo menos três ocasiões dis-

tintas (ver anexos 1 e 2).

Os valores da pressão arterial correspondentes aos percentis de

altura, por sexo e idade estão expostos nos anexos 3, 4, 5 e 6.

Hipertensao do avental branco

E a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA. Em termos de prognóstico de risco cardiovascular, a HAB al-guns estudos revelam ser uma condição intermediária entre a hiper-tensão e a normotensão.

10

Figura 1. Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica

11

Nota: Adolescentes com PA ≥ 120/80mmHg devem ser considerados pré–hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca. Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em maiores de 16 anos. ¹ Avaliar curva de crescimento, pressão arterial (PA), peso, altura, Índice de massa corporal (IMC). ² Exames: Hemograma completo, glicemia de jejum, exame de urina (EAS), Perfil lipídico, fundoscopia, ECG, Função renal e eletrólitos (incluindo cálcio, fósforo e magnésio), ácido úrico sérico.

Figura 2. Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de Hipertensão Arterial em crianças e adolescentes

12

Classificação Percentil para PAS e PAD

Normal PA < percentil 90

Limítrofe PA entre percentis 90 e 95 ou se PA

>120/80mmHg

Hipertensão estágio 1 PA entre percentis 95 a 99 mais 5mmHg

Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg

Hipertensão do avental branco PA > percentil 95 em ambulatório ou consultó-

rio e normal em outros ambientes

Tabela 3. Classificação da PA para crianças e adolescentes de acordo com VII Diretrizes Brasileiras de Cardiologia

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2016.

Classificação PAS (mm/Hg) PAD (mm/Hg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 - 139 85 - 89

Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.

Tabela 2. Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2016.

13

AVALIAÇÃO E RASTREAMENTO DE RISCO CARDIOVASCULAR

Para a prevenção primária de doenças cardiovasculares na atenção

primária no nível individual, deve-se usar uma estratégia sistemática para

identificar todas os usuários entre 40 e 74 anos na população atendida pela

equipe e estratificar o seu risco cardiovascular. Para usuários com hiperten-

são, a estratificação do risco cardiovascular deve ser integrada ao acompa-

nhamento da doença, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma aná-

lise prognóstica.

A estratificação de risco cardiovascular no usuário com hipertensão

pode ser baseada em duas estratégias diferentes. Na primeira estratégia, o

objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos

próximos 10 anos. Na segunda, o objetivo da avaliação é determinar o risco

global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do

risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das lesões

em órgãos-alvo e da presença de DCV ou doença renal.

Monitoramento Residencial da Pressao Arterial (MRPA)

A MRPA é uma modalidade de medição realizada com protocolo espe-

cífico, consistindo na obtenção de três medidas pela manhã, antes do desje-

jum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante

cinco dias, ou duas medidas em cada sessão durante sete dias. Ambos os

métodos capturam com adequada precisão o risco de elevação da pressão

arterial.

Deve-se assegurar que para cada registro da PA deve ser feita com

um intervalo de pelo menos um minuto e com o usuário sentado. São consi-

derados valores anormais de PA ≥ 135/85 mmHg.

Hipertensao mascarada

E caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com

PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais. Alguns estudos indicam que

a incidência de eventos cardiovasculares é cerca de duas vezes maior do que

na normotensão, sendo comparada à da HAS.

14

Legenda: CT: colesterol total; TFG-e: taxa de filtração glomerular estimada; CA: circunferência abdominal; AVE: acidente vascular encefálico;

IAM: infarto agudo do miocárdio; TG: triglicerídeos; HbA1C: hemoglobina glicada.

Figura 3. Fluxograma de avaliação do risco cardiovascular

15

Idade Pontos

20-34 -9

35-39 -4

40-44 0

45-49 3

50-54 6

55-59 8

60-64 10

65-69 11

70-74 12

75-79 13

Escore de Framingham para homens

Colesterol

Total

Idade

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 0

200-239 7 5 3 1 0

240-279 9 6 4 2 1

≥ 280 11 8 5 3 1

Tabagismo Idade

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Não 0 0 0 0 0

Sim 8 5 3 1 1

HDL-c (mg/dl) Pontos

≥ 60 - 1

50-59 0

40-49 1

< 40 2

Pressão sistólica (mmHg) Não tratada Tratada

< 120 0 0

120-129 0 1

130-139 1 2

140-159 1 2

≥ 160 2 3

Idade Pontos

20-34 -7

35-39 -3

40-44 0

45-49 3

50-54 6

55-59 8

60-64 10

65-69 12

70-74 14

75-79 16

Escore de Framingham para mulheres

Colesterol

Total

Idade

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 1

200-239 8 6 4 2 1

240-279 11 8 5 3 2

≥ 280 13 10 7 4 2

Tabagismo Idade

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Não 0 0 0 0 0

Sim 9 7 4 2 1

HDL-c (mg/dl) Pontos

≥ 60 - 1

50-59 0

40-49 1

< 40 2

Pressão sistólica (mmHg) Não tratada Tratada

< 120 0 0

120-129 1 3

130-139 2 4

140-159 3 5

≥ 160 4 6

Resultado (Homens)

Total de

pontos

Risco absoluto

em 10 anos (%)

Total de

pontos

Risco absoluto

em 10 anos (%)

< 0 < 1 11 8

0 a 4 1 12 10

5 a 6 2 13 12

7 3 14 16

8 4 15 20

9 5 16 25

10 6 ≥ 17 ≥ 30

Risco cardiovascular

Baixo Médio Alto Homem

< 5 % 5 - 20 % > 20 %

Resultado (Mulheres)

Total de

pontos

Risco absoluto

em 10 anos (%)

Total de

pontos

Risco absoluto

em 10 anos (%)

< 9 < 1 19 8

9 a 12 1 20 11

13 a 14 2 21 14

15 3 22 17

16 4 23 22

17 5 24 27

18 6 ≥ 25 ≥ 30

Risco cardiovascular

Baixo Médio Alto Mulher

< 5 % 5 - 10 % > 10 %

16 Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2016.

Outros fatores de risco

ou doenças

Ótimo

PAS < 120 e

PAD < 80

Normal

PAS 120-129 ou

PAD 80-84

Limítrofe

PAS 130-139 ou

PAD 85-89

HAS estágio 1

PAS 140-159 ou

PAD 90-99

HAS estágio 2

PAS 160-179 ou

PAD 100-109

HAS estágio 3

PAS ≥ 180 ou

PAD ≥ 110

Nenhum fator de risco RISCO BASAL RISCO BASAL RISCO BASAL RISCO BAIXO RISCO MODERADO RISCO ALTO

1-2 fatores de risco RISCO BAIXO RISCO BAIXO RISCO BAIXO RISCO MODERADO RISCO MODERADO RISCO MUITO ALTO

≥ 3 fatores de risco, LOA

ou SM ou DM RISCO MODERADO RISCO MODERADO RISCO ALTO RISCO ALTO RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO

Condições clínicas associadas RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO RISCO MUITO ALTO

Fatores de risco adicionais

Homem

Idade (Homem ≥ 55 anos ou Mulher ≥ 65 anos)

História de DCV prematura em parentes de 1º grau (Homem < 55 anos ou mulher < 65 anos)

Tabagismo

Dislipidemia (CT >190mg/dl; LDL-c > 115mg/dl; HDL-c: Homem <40mg/dl, mulher <46mg/dl; TG >150mg/dl)

Resistência à insulina ou Diabetes

Obesidade (IMC ≥ 30kg/m²; CA: homem ≥102 cm, mulher ≥ 88cm)

Condições clínicas associadas

Doença cerebrovascular (AVE isquêmico, hemorra-

gia cerebral, ataque isquêmico transitório)

Doença arterial coronariana (angina instável ou

estável; IAM; revascularização do miocárdio; insufi-

ciência cardíaca; doença arterial periférica sintomá-

tica de MMII)

DRC estágio 4 (TFG < 30ml/min/1,73m³) ou albumi-

núria > 300mg/ 24h

Retinopatia avançada (hemorragias, exsudatos,

papiledema)

Lesões em órgãos-alvo (LOA)

Hipertrofia ventricular esquerda

Placa de ateroma detectada em

carótida

Doença renal crônica estágio 3

(TFG 30-60ml/min/1,73m³)

Albuminúria entre 30 e 300mg/24h

ou relação albumina-creatinina

urinária 30 a 300mg/g

Tabela 4. Estratificação de risco de acordo com fatores de risco adicionais, presença de LOA e de doença cardiovascu-lar ou renal

17

Monitorando o risco cardiovascular e a presença de lesões em

órgaos-alvo no hipertenso

Registrar no prontuário do usuário os fatores de risco importantes para o

desenvolvimento de doença cardiovascular, tais como índice de massa

corporal (kg/m²), história familiar de doença cardíaca prematura;

Utilizar a estimativa do risco cardiovascular para discutir o prognóstico e

as opções de cuidado, tanto para pressão arterial elevada quanto para

os demais fatores de risco modificáveis com o usuário e sua equipe;

Avaliar a presença de lesões em órgãos-alvo:

Testar a presença de hematúria e proteinúria por meio do EAS;

Aferir a glicemia de jejum, eletrólitos, creatinina, taxa de filtração

glomerular, colesterol total, HDL e triglicerídeos;

Avaliar o fundo de olho para presença de retinopatia hipertensiva;

Realizar o eletrocardiograma em repouso.

Exames para estratificação de risco do usuário com hipertensão

(código SIGTAP)

Dosagem de glicose (020201047)

Dosagem de creatinina (0202010317)

Dosagem de colesterol total (0202010295)

Dosagem de HDL-colesterol (0202010279)

Dosagem de triglicerídeos (0202010678)

Dosagem de potássio (0202010600)

Análise de caracteres físicos, elementos e sedimento da urina (0202050017)

Eletrocardiograma (0211020036)

18

Exames Baixo risco Risco moderado Alto risco

Glicemia em jejum Anual Anual Anual

Creatinina Anual Anual Semestral

Taxa de filtração glome-

rular estimativa (TFG-e¹) Anual Anual Semestral

Colesterol total Anual Anual Anual

HDL-colesterol Anual Anual Anual

Triglicerídeos Anual Anual Anual

LDL-colesterol (cálculo²) Anual Anual Anual

Potássio Anual Anual Semestral, se

creatinina normal

Exame de urina do tipo 1 Anual Anual Anual

Microalbuminúria em uri-

na de 24h ou Relação

albumina/creatinina

(RAC) em amostra isola-

da de urina

-

Anual

Anual

Fundoscopia Anual Anual Anual

Eletrocardiograma A cada 2

anos Anual Anual

Tabela 5. Periodicidade da realização de exames de acordo com a estra-

tificação de risco

Legenda: ¹ Estimar através da tabela de Taxa de filtração glomerular baseado na equação CKD-EPI. ² Calcular o LDL-colesterol quando triglicerídeos < 400mg/dl pela fórmula: LDL-c = CT - HDL-c - TG/5. Em caso de alteração nos exames, eles deverão ser repetidos com maior frequência, dependendo do tipo e do grau da alteração.

19

A avaliação complementar está indicada em pacientes que apresentam

elementos indicativos de hipertensão secundária, de lesão em órgãos-alvo ou

doenças associadas, que devem ser investigadas por métodos específicos.

Avaliaçao complementar para o paciente hipertenso – exames re-

comendados e populaçao indicada

a. Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita clinica

de insuficiência cardíaca, quando os demais exames não estão disponíveis, e

para avaliação de acometimento pulmonar e de aorta;

b. Ecocardiograma: hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular

esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco; hipertensos com

suspeita clínica de insuficiência cardíaca;

c. Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com

síndrome metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco;

d. Ultrassom de carótida: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de

doença cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros territórios;

e. Teste ergométrico: pacientes com três ou mais fatores de risco, diabe-

tes, lesão em órgão-alvo ou cardiopatia, sempre antes de iniciar exercício

físico de moderada intensidade;

f. Hemoglobina glicada: na impossibilidade de realizar hemoglobina glica-

da, sugere-se a realização do teste oral de tolerância à glicose em pacientes

com glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dl;

g. MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicações convencio-

nais para os métodos;

h. Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela história,

pelo exame físico ou pela avaliação laboratorial inicial.

Recomendações para a utilizaçao do ecocardiograma

Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo esquerdo e esta-

belecimento de risco cardiovascular;

Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo,

disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária;

Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ven-

tricular esquerda como análise da ação terapêutica anti-hipertensiva.

20

LINHA DE CUIDADO DO USUÁRIO COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Legenda: ¹ Fatores de risco: Idade > 60 anos, tabagismo, dislipidemias, Diabetes mellitus, nefropatia, história familiar de doença cardiovascular em: mulheres com idade < 65 anos, homens < 55 anos. ² LOA (lesões em órgãos-alvo): hipertrofia ventricular esquerda, angina no peito, infarto agudo do miocárdio, revascularização do miocárdio prévia, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico, isquemia cerebral transitória, alterações cognitivas ou demência vascular, nefropatia, doença vascular arterial de extremidades, retinopatia hipertensiva. ³ MEV: mudanças no estilo de vida. * Ver metas de controle pressórico. ** Ver fluxograma de acompanhamento da equipe multiprofissional na APS.

22

Figura 4. Fluxograma de acompanhamento multiprofissional ao usuário com Hipertensão Arterial Sistêmica

23

¹ Os atendimentos podem ser realizados em grupos Hiperdia em consultas compartilhadas e/ou

em grupo. ² Consultas direcionadas para pacientes com baixa adesão ao tratamento farmacoló-

gico ou baixa compreensão das orientações da equipe de saúde e pacientes polimedicados.

Nota: As consultas médicas, de enfermagem e farmacêuticas deverão ser intercaladas.

Ressaltamos que essas sugestões podem ser modificadas a partir da

avaliação individual e a critério da equipe de saúde. Para os usuários não

controlados, a periodicidade deve ser revista.

Risco Car-

diovascul

ar

Consulta/avaliação

Médico Enfermeiro Farmacêuti-

co

Odontólo-

go

Grupos edu-

cativos

Baixo Anual Anual Anual Anual A critério da

unidade Moderado Semestral Semestral Semestral Anual

Alto Quadrimes-

tral

Quadrimes-

tral

Quadrimes-

tral

Anual

Tabela 6. Sugestão de periodicidade das consultas na Atenção Primária

Consultas em grupo

As mudanças de estilo de vida são frequentemente negligenciadas no

atendimento aos usuários com hipertensão. Uma forma de otimizar o tempo,

possibilitar maior atenção às mudanças de estilo de vida e melhorar a efetivi-

dade das orientações é por meio de consultas em grupo, na qual atendem-se

usuários previamente convidados (em geral de 10-20), todos com a mesma

condição crônica (ex. HAS). Nessas atividades integram-se as atividades clí-

nicas às atividades de educação em saúde em grupos educativos.

Durante as consultas em grupo devem ser aferidos o peso, altura e a

pressão arterial, solicitados os exames necessários e renovadas as receitas e

todas essas informações devem ser registradas no prontuário do usuário.

Essa modalidade de atendimento está associada a menor número de idas às

emergências, menos encaminhamentos a especialistas, menos internações

hospitalares e maior satisfação. Entretanto, a participação não pode ser obri-

gatória. Para os pacientes que assim desejarem (ou necessitarem), devem

ser oferecidas consultas individuais.

24

RASTREAMENTO E AVALIAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Conforme as Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com Doen-

ça Renal Crônica — DRC no Sistema Único de Saúde, é portador de DRC

qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente por pelo menos

três meses consecutivos uma Taxa de filtração glomerular (TFG) < 60ml/

min/1,73m². Nos casos de pacientes com TFG ≥ 60ml/mim/1,73m², conside-

rar DRC se associada a pelo menos um marcador de lesão renal parenqui-

matoso ou alteração no exame de imagem.

Os recursos diagnósticos utilizados para identificar o paciente com

DRC são a TFG, o exame sumário de urina (EAS) e um exame de imagem,

preferencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinárias.

Nem sempre o declínio da função renal é acompanhado de elevação

da excreção urinária de albumina. Algumas pessoas com diabetes e normoal-

buminúricas podem apresentar diminuição importante da filtração glomerular

(FG). Portanto, a avaliação da FG é imprescindível para o diagnóstico, moni-

toramento e estadiamento da função renal.

Para a avaliação da TFG, não é recomendado o uso da depuração de

creatinina medida através da coleta de urina de 24 horas, pois além de supe-

restimar a TFG de forma não-linear tem outro sério problema relacionado a

erros de coleta. Deve-se, portanto, utilizar fórmulas baseadas na creatinina

sérica, para estimar a TFG.

Recomenda-se o uso de uma das duas fórmulas: MDRD simplificada

ou CKD-EPI. A fórmula de Cockcroft-Gault não é recomendada, pois neces-

sita da correção para superfície corpórea, além de apresentar vieses na cor-

reção com a TFG. Na Rede Municipal de Saúde utilizamos a fórmula de

MDRD simplificada apresentada abaixo:

MDRD: TFG = 175 x (Creatinina-1,154

) x (Idade-0,203

) x A x B

Onde: Valor de A: Negro = 1,21 e Não Negro = 1,0; e

Valor de B: Mulher = 0,742 e Homem = 1,0)

25

Estágio TFG Descrição

1 ≥ 90 Lesão renal* + TFG normal ou aumentada

2 60 — 89 Lesão renal* + TFG levemente diminuída

3a 45 — 59 Lesão renal* + TFG moderadamente diminuída

3b 30 — 44 Lesão renal* + TFG moderadamente diminuída

4 15 — 29 Lesão renal* + TFG severamente diminuída

5 < 15 IRC estando ou não em TRS

TFG: Taxa de filtração glomerular em ml/min/1,73m²; IRC: insuficiência renal crônica (insuficiência ou falência funcional renal); TRS: terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal) * Lesão renal: qualquer alteração bioquímica (micro ou macroalbuminúria) ou eletrolí-ticas e alterações de imagem dos rins.

Tabela 7. Estadiamento da Doença Renal Crônica

Classificação* RAC (mg/g)

Normal < 30 mg/g

Microalbuminúria 30 a 300 mg/g

Macroalbuminúria > 300 mg/g

* Deve ser considerado um paciente com albuminúria somente após dois resultados

positivos em um intervalo de 3 a 6 meses, devido à variabilidade biológica na excre-

ção urinária de albumina. Fonte: ADA, 2019.

Tabela 8. Classificação da Relação Albuminúria/Creatinúria (RAC)

26

Estágio Descrição

Sem doença renal Anualmente

1, 2 e 3a Anualmente

3b e 4 Semestralmente*

5 Determinado pelo nefrologista*

Tabela 10. Periodicidade do rastreamento e monitoramento da doença

renal

* Todo usuário identificado com doença renal estágios 3b, 4 e 5 deverá ser encami-nhado para consulta com nefrologista através do sistema de regulação (SISREG), conforme o protocolo acesso.

Prognóstico de DRC de acordo

com a categoria do RFG e a albu-

minúria: KDIGO, 2012.

Categoria de albuminúria persistente

Descrição e intervalos

A1

Normal a

levemente

aumentada

< 30mg/g

A2

Moderadamente

aumentada

30 — 300mg/g

A3

Gravemen-

te aumen-

tada

> 300mg/g

Catego-

ria de

TFG

Descrição

e interva-

los

Estágio TFG

(ml/min/1,73²)

1 ≥ 90

2 60 — 89

3a 45 — 59

3b 30 — 44

4 15 — 29

5 < 15

Tabela 9. Prognóstico de DRC de acordo com a TFG e a albuminúria.

Legenda: Verde: Baixo risco. Amarelo: Risco moderadamente aumentado. La-

ranja: Risco alto. Vermelho: Risco muito alto.

27

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO E ACONSELHAMENTO SOBRE

MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA

A principal estratégia para o tratamento não farmacológico da hiperten-

são arterial sistêmica é a mudança de estilo de vida e envolve controle do

peso corporal, alimentação saudável, prática de atividades físicas regular-

mente, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros.

A orientação sobre mudanças de estilo de vida (MEV) não é exclusiva

do médico e/ou do enfermeiro. Todos os profissionais de saúde podem orien-

tar essas medidas. Essas ações possuem baixo custo e risco mínimo, ajudam

no controle da pressão arterial e de outros fatores de risco, aumentam a efi-

cácia do tratamento medicamentoso (causando necessidade de menores

doses e de menor quantidade de fármacos) e diminuem a magnitude de mui-

tos outros fatores de risco para doenças cardiovasculares.

O aconselhamento sobre mudanças de estilo de vida deve ser ofereci-

do após o diagnóstico da hipertensão e reforçado periodicamente durante as

consultas de acompanhamento. Ela é indicada a todos os usuários, sendo

eficaz em reduzir a pressão arterial desde que realizada adequadamente.

E recomendado o tempo de, no máximo, seis meses para a adoção de

mudanças no estilo de vida (MEV) isoladamente em pacientes hipertensos e

naqueles com comportamento limítrofe da pressão arterial, com baixo risco

cardiovascular.

Caso os usuários não estejam respondendo a essas medidas após

três meses, deverá ser agendada uma nova avaliação em seis meses para

confirmar o controle da PA. Se esse benefício não for confirmado, já está

indicada a instituição do tratamento medicamentoso em associação.

Em pacientes com risco médio ou alto, independentemente da PA, a

abordagem deve ser combinada (não medicamentosa e medicamentosa)

para se atingir a meta preconizada o mais precocemente.

Orientações sobre controle do peso corporal

O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA

tanto em adultos quanto em criança, sendo um fator de risco independente

para a hipertensão, dislipidemia e doença cardiovascular.

Manter o peso corporal na faixa normal (IMC 18,5 a 24,9kg/m²).

28

Orientações para uma alimentaçao saudável

Ter horários regulares para as refeições.

Mastigar bem os alimentos.

Distribuir as refeições em pelos menos três refeições principais (café,

almoço e jantar) e três lanches (meio da manhã, meio da tarde e antes de

dormir). Esta orientação é especialmente importante em usuários de insulina

ou sulfonilureias, para reduzir o risco de hipoglicemia.

Ingerir diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras

como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e

lanches. Dar preferência para frutas em sua forma integral, in natura.

Ter uma alimentação diversificada, com uma dieta que inclua carboi-

dratos de frutas, legumes, grãos integrais, legumes e leite com baixo teor de

gordura deve ser incentivada.

Dar preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma

mais natural e minimizar o consumo de carboidratos simples, em especial os

refinados.

Retirar sempre que possível a gordura visível.

Recomendar o consumo diário de leite e seus derivados, dando prefe-

rência para a forma desnatada.

Em casos específicos (obesidade grave/mórbida, insuficiência renal ou

outras complicações) o usuário pode ser encaminhado para acompanhamento

com nutricionista do NASF-AP (caso a unidade tenha cobertura) ou da Aten-

ção Especializada via sistema de regulação vigente.

Índice de Massa Corporal (IMC) Interpretação

< 18,5 kg/m³ Baixo peso

18,5 — 24,9 kg/m³ Peso normal

25,0 — 29,9 kg/m³ Sobrepeso

30,0 — 34,9 kg/m³ Obesidade leve (Grau I)

35,0 — 39,9 kg/m³ Obesidade moderada (Grau II)

> 40,0 kg/m³ Obesidade severa ou mórbida (Grau III)

29

OS DEZ PASSOS PARA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

PASSO 1 – Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois

lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições.

PASSO 2 – Inclua diariamente seis porções do grupo do cereais (arroz, milho, trigo

pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a mandioca/macaxeira/

aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma

mais natural.

PASSO 3 – Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como

parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.

PASSO 4 – Coma feijão com arroz todos os dias ou , pelo menos, cinco vezes por

semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a

saúde.

PASSO 5 – Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de

carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves

antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis.

PASSO 6 – Consuma, no máximo, uma porção por dia de óleos vegetais, azeite, man-

teiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com

menores quantidades de gorduras trans.

PASSO 7 – Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e reche-

ados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação.

PASSO 8 – Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite

consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, char-

que, salsicha, linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e

temperos prontos.

PASSO 9 – Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de água por dia. Dê prefe-

rência ao consumo de água nos intervalos das refeições.

PASSO 10 – Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de ativi-

dade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso

30

Orientações sobre reduçao do consumo de sal

O sódio está presente em diversos alimentos, mas sua forma de consu-

mo mais tradicional é o sal de cozinha (cloreto de sódio). Cada grama de sal

contém 400mg de sódio. O consumo médio do brasileiro é de 11,4 g/dia, po-

rém a Organização Mundial da Saúde recomenda um consumo máximo de

2000mg de sódio por pessoa ao dia, equivalente a 5g de sal.

Evitar temperos prontos e diminuir a quantidade de sal na comida e

retirar o saleiro da mesa.

Evitar o consumo de alimentos industrializados com muito sal (sódio),

como hambúrguer, charque, salsicha, molhos e temperos prontos, shoyo,

caldos de carne, conservas e enlatados.

Utilizar temperos naturais para temperar e valorizar o sabor natural

dos alimentos, tais como: cheiro verde, alho, açafrão, alecrim, coentro, louro,

hortelã, manjericão, manjerona, orégano, pimentão, salsinha, sálvia, vinagre,

limão e cebola.

Verificar a porcentagem de sódio por porção na tabela nutricional dos

alimentos, preferir os com menor porcentagem de sódio.

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL

Porção ___g ou ml (medida caseira)

Quantidade por porção % VD (*)

Valor energético 257 kcal = 1079kJ 13

Carboidratos 0,9 g 0

Proteínas 11 g 18

Gorduras totais 21 g 30

Gorduras saturadas 40 g 22

Gorduras trans 0 g **

Fibra alimentar 0 g 0

Sódio 556 mg 65

* Valores diários de referência com base em uma dieta de 2.000 kcal ou 8.400 kj. Seus valores

diários podem ser maiores ou menores, Dependendo de suas necessidades energéticas. ** VD

não estabelecido. *** Valor relacionado a porção comestível.

31

Como recomendar uma Dieta DASH

A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) enfatiza o

consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a

ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a

redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar.

Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contém quantidades

reduzidas de colesterol, gordura total e saturada.

A adoção desse padrão alimentar auxilia na redução da PA.

COMO RECOMENDAR UMA DIETA DASH

Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total.

Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.

Comer frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção

é igual a uma concha média).

Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.

Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo inte-

gral.

Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por

semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colhe-

res de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas

Reduzir a adição de gorduras aos alimentos. Utilizar margarina light e óleos vegetais

ricos em gorduras poliinsaturadas (como óleo de oliva, canola, girassol).

Evitar a adição de sal aos alimentos. Evitar também molhos e caldos prontos, além de

produtos industrializados ricos em sódio.

Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar.

32

Orientações para prática de atividades físicas

A prática regular de atividade física pode ser benéfica tanto na pre-

venção quanto no tratamento da hipertensão, reduzindo ainda a morbimortali-

dade cardiovascular.

O treinamento aeróbico reduz a pressão arterial casual em pré-

hipertensos e hipertensos. Ele também reduz a pressão arterial de vigília de

hipertensos e diminui a pressão em situações de estresse físico, mental e

psicológico. O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial

de exercício para a prevenção e o tratamento da hipertensão.

Estimular a participação nas Academias ao Ar Livre e nas atividades

ofertadas nos equipamentos sociais, como parques e praças públicas, onde

os exercícios são de intensidade leve a moderada.

E indicado a realização prévia do teste ergométrico antes de realizar

exercícios físicos em intensidade moderada os indivíduos hipertensos com

níveis de pressão arterial mais elevados ou que possuam mais de 3 fatores

de risco, diabetes, lesões de órgão-alvo ou cardiopatias.

Incluir em cada sessão períodos de 5 a 10 minutos de aquecimento

com exercício aeróbico em baixa intensidade. Após o aquecimento, e preciso

fazer alongamento por outros 5 a 10 minutos. Ao final do exercício, o período

de resfriamento deve ter também de 5 a 10 minutos, reconduzindo a fre-

quência cardíaca ao nível de repouso.

Estimular a prática de atividades físicas. Recomenda-se a prática de

atividade física aeróbica moderada (tipicamente, caminhar rápido) por 150

minutos/semana, distribuída em pelo menos três sessões.

33

Cessaçao do tabagismo

O tabagismo é o principal fator de risco evitável para doenças cardio-

vasculares e maior causa de morte evitável da atualidade, especialmente por

infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE), além

de outras complicações graves, como amputações por doença arterial perifé-

rica (DAP).

Fumar um cigarro eleva momentaneamente a pressão arterial, poden-

do, o seu efeito se manter por até duas horas. Estudos estimam um aumento

de até 20mmHg na pressão sistólica após o primeiro cigarro do dia. Além

disso, o cigarro aumenta a resistência às drogas anti-hipertensivas, fazendo

com que elas funcionem menos que o esperado.

O hábito de fumar é apontado como fator negativo no controle de hi-

pertensos, no desconhecimento da HAS e na interrupção do uso de medica-

mentos anti-hipertensivos e também aumenta o risco de complicações cardi-

ovasculares secundárias em hipertensos e aumenta a progressão da insufici-

ência renal. Além disso, a cessação do tabagismo pode diminuir rapidamente

o risco de doença coronariana entre 35% e 40%.

E fundamental que todos os profissionais de saúde incentivem o usuá-

rio com hipertensão e tabagista quanto a importância e os benefícios de pa-

rar de fumar durante as consultas de rotina e encaminhem o usuário para o

Programa de Cessação do Tabagismo, que pode ser realizado na modalida-

de individual ou em grupo.

34

Tabela 11. Modificações no peso corporal e na ingestão alimentar e seus efeitos sobre a PA

Medida Redução aproximada

da PAS/PAD Recomendação

Controle de peso 20-30% de diminuição da PA para cada 5% de perda ponderal

Manter IMC < 25kg/m² até 65 anos Manter IMC < 27kg/m² após 65 anos Manter CA < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens

Padrão alimentar Redução de 6,7/3,5 mmHg Adotar a dieta DASH

Restrição do con-sumo de sódio

Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3 mmHg na PAD com redução de 2,4 a 1,5g sódio/dia, respectiva-mente

Restringir o consumo diário de sódio para 2,0g, ou seja, 5g de cloreto de sódio

Moderação no consumo de álcool

Redução de 3,31/2,04 mmHg com a redução de 3-6 para 1-2 doses*/dia

Limitar o consumo diário de álcool a 1 dose nas mulheres e pessoas com baixo peso e 2 doses nos ho-mens

Atividade física diária

3,6/5,4 mmHg

Fazer, no mínimo, 30 min/dia de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 min) ou acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min) em 5 a 7 dias da semana.

Exercício aeróbico (andar, correr, dançar, nadar, entre outros)

2,1/1,7 mmHg em pré-hipertensos 8,3/5,2 mmHg em hiperten-sos

Pelo menos 3 vezes/semana. Ideal 5 vezes/semana. Pelo menos 30 minutos. Ideal entre 40 e 50 minutos.

IMC: índica de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

* Uma dose contém cerca de 14g de etanol e equivale a 350ml de cerveja, 150ml de vinho e 45 ml de bebida destilada.

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2016.

35

Situação Abrangência

(medida casual) Recomendação

Início de interven-ções no estilo de vida

Todos os estágios de HAS e PA 135-139/85-89 mmHg

Ao diagnóstico

HAS estágio 2 e 3 Ao diagnóstico

HAS estágio 1 e alto RCV Ao diagnóstico

HAS em idosos com idade até 79 anos

PAS ≥ 140 mmHg

HAS em idosos com idade ≥ 80 anos

PAS ≥ 160 mmHg

Início de terapia farmacológica

Hipertensos estágio 1 e RCV moderado ou baixo

Aguardar 3 a 6 meses pelo efeito de interven-ções no estilo de vida

Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg e DCV pré-existente ou alto RCV

Ao diagnóstico

Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg sem DCV pré-existente e RCV baixo ou moderado

Não recomendado

Tabela 12. Recomendações para início de terapia anti-hipertensiva: Inter-venções no estilo de vida e terapia farmacológica

36

HIPERTENSÃO E SAÚDE BUCAL

Todo usuário com hipertensão conhecida ou não deve ter sua pressão

arterial aferida antes de qualquer procedimento e receber orientações so-

bre as medidas não farmacológicas, incluindo a cessação do tabagismo.

Os usuários hipertensos deverão ter sua PA avaliada previamente, identi-

ficando, de acordo com os níveis tensionais, o tipo de atendimento a ser

realizado e os encaminhamentos necessários.

Usuários com normotensos e/ou PA limítrofe: pode ser realizado qualquer

tratamento odontológico e deverá fazer avaliação de risco para doença

cardiovascular.

Usuários com Hipertensão estágio I e II, na primeira sessão, devem ter

sua PA verificada novamente 5 minutos após a primeira aferição.

Usuários com Hipertensão estágio I e estágio II (sem sintomas¹), se a PA

continuar elevada, o paciente deve ser orientado a agendar consulta mé-

dica para avaliação conforme rotina da Unidade de Saúde, sendo agenda-

da nova consulta odontológica após o controle da PA.

Na prática clínica, adotam-se os valores de PA até 180/110mmHg como

limite para intervenções de urgência odontológica sem avaliação médica

imediata.

Recomenda-se que nos casos de urgência (pulpites, abscessos, entre

outros) em pacientes com PAS > 160mmHg e/ou PAD > 100mmHg, discu-

tir o caso com o médico da equipe antes de realizar o procedimento e

avaliar de forma conjunta a medicação a ser indicada para a redução da

PA.

Na presença de PA ≥ 180/100mmHg, deve-se suspender o atendimento e

encaminhar o usuário para consulta com médico ou enfermeiro da unida-

de.

Todo procedimento em que o sangramento é previsto são considerados

como invasivos, entre eles: exodontias, procedimentos periodontais

(cirurgia, raspagem e aplainamento radicular e sondagem), colocação de

implante ou reimplante de dentes avulsionados, tratamento endodôntico

(somente a partir do ápice), colocação subgengival de fibras ou tiras com

antibióticos, colocação de bandas ortodônticas, anestesia intraligamentar

e limpeza profilática de dentes ou implantes. Esses casos necessitam de

avaliação de risco antes da execução do procedimento.

37

As pessoas de alto e moderado risco clínico para procedimentos invasivos

têm a indicação de antibioticoterapia para endocardite bacteriana, quando

submetidos a determinadas intervenções odontológicas.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA HIPERTENSÃO

Princípios gerais

Utilizar, preferencialmente, medicamentos que podem ser tomados no

menor número de tomadas por dia e estejam disponíveis na Relação Mu-

nicipal de Medicamentos Essenciais (REMUME) (publicado em DIO-

GRANDE n. 4.833, de 16 de março de 2017, através da Resolução

SESAU n. 333, de 15 de março de 2017).

Dar preferência a medicamentos que sejam eficazes por via oral, bem

tolerados e ser iniciado com as menores doses efetivas.

Não associar inibidores da enzima conversora da angiotensina

(IECA) com bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA).

A preferência inicial sempre deverá ser por aqueles em que haja compro-

vação de diminuição de eventos cardiovasculares, ficando os demais re-

servados a casos especiais em que haja a necessidade da associação de

múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as metas da PA.

Evitar o uso de medicamentos com potencial teratogênico em mulheres

em idade fértil.

Para os casos de HAS estágio 2 e 3, independentemente do risco CV, o

tratamento medicamentoso deverá ser iniciado de imediato, já com a as-

sociação de dois fármacos de classes diferentes em doses baixas.

As classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais

para o controle da PA em monoterapia inicial são: diuréticos tiazídicos,

inibidores da enzima conversora da angiotensina II (IECA), bloqueadores

do canal de cálcio (BCC) e bloqueadores de receptores AT1 da angioten-

sina II (BRA).

38

Para usuários com diabetes, deve ser dada preferência para os inibido-

res da enzima conversora da angiotensina (IECA).

Betabloqueadores (BB) poderão ser considerados como terapia inicial

em situações específicas, como a associação de arritmias supraventricu-

lares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas con-

dições, deverá estar associado a outros fármacos.

Na adição do segundo fármaco, caso o primeiro não seja um diurético

tiazídico, este deverá ser acrescentado. E caso não esteja sendo utiliza-

do na associação de dois fármacos, deve ser o terceiro a ser acrescenta-

do. Seu uso potencializa a ação anti-hipertensiva de qualquer dos medi-

camentos iniciais.

Nos casos em que se configure a hipertensão arterial resistente (falta de

controle da PA com o uso de pelo menos três medicamentos em dosa-

gens máximas toleradas, sendo um deles um diurético), está indicada a

associação de espironolactona.

Para usuários com história prévia de infarto agudo do miocárdio, dar pre-

ferência aos betabloqueadores, especialmente no período de dois anos

após o evento agudo.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloquea-

dores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) são fármacos larga-

mente utilizados em Doença Renal Crônica (DRC), sendo eficazes para

o controle da HAS bem como para a redução da albuminúria.

Os diuréticos tiazídicos continuam recomendados, por serem eficazes

nos estágios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diuréticos de alça são preco-

nizados para os estágios 4 e 5.

Veja a seguir os anti-hipertensivos disponíveis na REMUME.

39

Classe/Medicamentos Dose diária

(mg)

Número de tomadas/

dia

Efeitos adversos mais comuns

Interações medicamentosas Risco na gravidez¹

Diurético tiazídico

Hidroclorotiazida (25 mg)

12.5 — 25mg 1 Hipopotassemia, hiperu-ricemia, intolerância à glicose.

Digitálicos (risco de intoxicação digitálica), antiinflamatórios este-ro idais e não-esteroidais (antagonismo no efeito diurético, aumento da PA), hipoglicemian-tes orais (efeito diminuído pelos tiazídicos, aumento da glicemia), lítio e topiramato(aumento dos níveis séricos do lítio e do topira-mato, risco aumentado de rea-ções adversas), alopurinol (aumento da concentração sérica do alopurinol).

B

Diurético de alça

Furosemida (40 mg)

20 — variável 1 — 2

Hipopotassemia, hiperu-ricemia e aumento de triglicerídeos.

C

Betabloqueado-res

(BB)

Atenolol (50 mg)

25 — 100 1 — 2 Em usuários com pre-disposição: broncoes-pasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vaso-constrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Em usuários com diabe-tes, pode haver redução dos sinais de hipoglice-mia.

Insulina e hipoglicemiantes orais (redução dos sinais de hipoglice-mia), antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais (antagonismo do efeito hipotensor), amiodaro-na e digoxina (bradicardia), cime-tidina (redução da depuração hepática de propranolol e meto-prolol), vasoconstritores nasais (aumento do efeito hipotensor), diltiazem e verapamil (bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular).

D

Carvedilol (6,25 e 12,5 mg)

12,5 — 50 1 — 2 C

Metoprolol (50 mg)

25 — 200 1 — 2 C

Propranolol (40 mg)

40 — 240 2 — 3 C

40

Classe/Medicamentos Dose diária (mg)

Número de tomadas/dia

Efeitos adversos mais comuns

Interações medicamento-sas

Risco na gravidez¹

Diurético pou-pador de potás-sio

Espironolactona (25 e 100mg)

25 — 100 1 — 2 Hipercalemia Suplementos de potássio e IECA (hipercalemia)

C

Inibidores da

enzima conver-

sora da angio-

tensina II

(IECA )

Captopril (25 mg)

25 — 150 2 — 3

Tosse, efeitos teratogênicos

e, mais raramente, erupção

cutânea e edema angioneuró-

tico. Em usuários com DRC

podem provocar hiperpotas-

semia. Seu uso em pessoas

com função renal reduzida

pode causar aumento de até

30% da creatininemia, mas, a

longo prazo, preponderá seu

efeito nefroprotetor.

Suplementos e diuréticos

poupadores de potássio

(hipercalemia), antiinflamató-

rios esteroidais e não-

esteroidais (antagonismo do

efeito hipotensor), ciclospori-

na (aumento dos níveis de

ciclosporina), lítio (redução da

depuração do lítio), antiácidos

(diminuição da biodisponibili-

dade).

C, D (nos 2º

e 3º trimes-

tres da ges-

tação)

Enalapril (10 mg)

5 — 40 1 — 2

C, D (nos 2º

e 3º trimes-

tres da ges-

tação)

Bloqueadores de receptores AT1 da angio-tensina II (BRA)

Losartana (50 mg)

25 — 100 1

São incomuns os efeitos ad-versos, sendo o exantema raramente observado. Pelas mesmas razões dos IECA, são contraindicados na gravi-dez devido efeitos teratogêni-cos.

Suplementos e diuréticos poupadores de potássio (hipercalemia), monoxidina (hipotensão com losartana), rifampicina e fluconazol (reduzem o metabólito ativo).

D

41

Classe/Medicamentos Dose diá-

ria (mg)

Número de

tomadas/

dia

Efeitos adversos mais

comuns Interações medicamentosas

Risco na gravidez¹

Bloqueadores

do canais de

cálcio (BCC)

Anlodipino

(5 mg) 5 — 10 1

Edema em membros inferio-

res, cefaleia latejante, tontu-

ras, rubor facial, e raramente

podem induzir a hipertrofia

gengival. Estes efeitos adver-

sos são, em geral, dose- de-

pendentes. No caso do vera-

pamil, também pode agravar a

insuficiência cardíaca, além

de bradicardia e bloqueio

atrioventricular e pode ser

observada obstipação intesti-

nal. .

Digoxina (verapamil e diltiazem aumen-

tam os níveis de digoxina), bloqueadores

H2 (aumento dos níveis de BCC), ciclos-

porina (aumento dos níveis de ciclospori-

na, exceto anlodipino e felodipino), teofili-

na, prazosina (aumento dos níveis com

verapamil), moxonidina (hipotensão).

AAS, álcool, BB adrenérgicos, BCC, car-

bamazepina, benzodiazepínicos, sinvas-

tatina podem ter aumento do seu efeito/

toxicidade pelo verapamil. Anestésicos,

antifúngicos, inibidores de protease e

macrolídeos podem aumentar o efeito/

toxicidade do verapamil (monitorar função

cardíaca e pressão arterial). ).

C

Nifedipino

(10 mg) 20 — 60 2 — 3 C

Verapamil

(80 mg) 80* — 480 2 — 3 C

Inibidores adre-nérgicos de ação central

Metildopa (250 mg)

500 — 1500 2 — 3

Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão pos-tural e disfunção sexual. A metildopa pode provocar reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica e disfunção hepática, que na maioria dos casos desapare-cem com a cessação do uso.

BB (aumento do efeito da metildopa), ferro, fenilpropanolamina, pseudoefedrina (podem reduzir o efeito da metildopa), haloperidol (efeito/toxicidade aumentada pela metildopa), inibidores da monoamina oxidase (MAO) (contraindicado o uso concomitante).

B

* Para idosos a dose inicial é de 40mg.

42

Legenda:

¹ Para Risco na Gestação foi utilizada a classificação de nível de risco para o feto do Food and Drug Administration

(FDA), no qual a teratogenia dos medicamentos e substâncias é classificada em cinco categorias:

A - Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre de gravidez e não há

evidência de risco nos trimestres. Remota possibilidade de dano fetal.

B – Prescrição com cautela. Estudos realizados em animais não demonstraram risco para o feto, porém não há estu-

dos adequados em mulheres ou animais grávidos. Também se aplica aos medicamentos nos quais os estudos con-

trolados em humanos não demonstraram riscos para o feto, mas estudos em animais sim.

C – Prescrição com risco. Não há estudos adequados em mulheres e estudos em animais demonstraram efeitos

teratogênicos ou tóxicos para os embriões. O medicamento deve ser utilizado apenas se o benefício justificar o risco

potencial para o feto.

D - Prescrição com alto risco. Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco po-

tencial como em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não existe outra alternativa

mais segura, ou se estas não forem eficazes.

43

Considerando comorbidades

Os anti-hipertensivos podem produzir benefícios extras ao paciente,

que vão além do controle da pressão arterial. Assim, a escolha do melhor anti

-hipertensivo pode estar relacionada à presença de comorbidades específi-

cas. Além disso, muitas vezes alguns anti-hipertensivos são indicados, mes-

mo na ausência de hipertensão arterial, como no caso dos IECAs para insufi-

ciência cardíaca.

Classe Indicações

IECA

Histórico de Doença Arterial Coronariana (DAC), em especial em usuários com fração de ejeção reduzida;

Insuficiência cardíaca (IC), independente da presença de hiperten-são;

Nefropatia diabética ou de outras etiologias; Prevenção secundária de acidente vascular encefálico (AVE).

BRA

Podem ser utilizados em casos de intolerância e/ou contraindicação de IECA, com efeitos equivalentes nas seguintes condições: Histórico de DAC, em especial em usuários com fração de ejeção

reduzida; IC, independente da presença de hipertensão; Nefropatia diabética ou de outras etiologias; Prevenção secundária de acidente vascular.

BB

Doença Arterial Coronariana (DAC), com função sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio;

Em associação com IECA em IC, independente da presença de HAS (carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol);

Tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vas-cular, enxaqueca, hipertensão portal (propranolol).

Diuréticos poupadores de potássio

Espironolactona em associação a IECA + BB é usada em IC classe funcional III ou IV.

Tabela 13. Indicações de anti-hipertensivos segundo a classe farmacoló-gica

44

Existem também determinadas condições que contraindicam em ter-

mos relativos o uso de algumas classes de anti-hipertensivos, conforme pode

ser visto na tabela abaixo:

Situação

Fármacos que devem ser

evitados/ usados com

precaução

Alternativas específi-

cas ou recomendações

Idoso Simpaticolíticos (efeito postu-

ral)

Diuréticos tiazídicos, metil-

dopa

Homem jovem Diuréticos tiazídicos, BB IECA, BCC

Grupo étnico negro BB, IECA -

Doença vascular perifé-

rica BB, IECA Vasodilatador

Doença vascular no

idoso

IECA -

Angina Vasodilatador BB, BCC

Pós-infarto do miocárdio - BB, IECA

Insuficiência cardíaca BCC, verapamil BB, IECA

Diabetes (especialmente

do tipo I)

Diuréticos tiazídicos, BB IECA

Bloqueio cardíaco BB, BCC -

Hiperlipidemia BB, diuréticos tiazídicos IECA, BCC

DPOC, Asma BB -

Gestação Diuréticos tiazídicos, IECA,

BRA

Metildopa, furosemida

Insuficiência hepática BCC Metildopa

Insuficiência renal inicial Diuréticos tiazídicos IECA

Insuficiência renal grave IECA Furosemida, BB

Tabela 14. Fármacos contra-indicados conforme as condições clínicas

45

Situação

Fármacos que devem ser

evitados/ usados com pre-

caução

Alternativas específicas

ou recomendações

Alto nível de renina - IECA

Tirotoxicose - BB

Depressão BB lipofílicos, metildopa, cloni-

dina

-

Gota, hipocalemia Diuréticos tiazídicos -

Hipertrofia prostática

benigna

- Alfabloqueador

Bloqueio atrioventri-

cular de 2º e 3º

graus

BB, BCC (verapamil, diltiazem) -

Nefropatia diabética - IECA

Estenose da artéria

renal

IECA -

Tabela 14. Fármacos contra-indicados conforme as condições clínicas (continuação)

Categoria Meta recomendada

Hipertensos estágios 1 e 2, com RCV baixo e moderado < 140/90 mmHg

Hipertensos 1 e 2 com RCV alto < 130/80 mmHg*

Hipertensos estágio 3 < 140/90 mmHg

Tabela 15. Metas a serem atingidas conforme as características indivi-duais

* Para usuários com doenças coronarianas, a PA não deve ficar < 120/70 mmHg,

particularmente com a diastólica abaixo de 60 mmHg pelo risco de hipoperfusão

coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares. Para usuários com diabe-

tes, a meta deverá ser inferior a 130/80 mmHg.

46

CRISES HIPERTENSIVAS

As Urgências hipertensivas são situações clínicas sintomáticas em que

há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAD ≥ 120

mmHg) sem LOA aguda e progressiva. Esses usuários estão expostos ao ris-

co aumentado de eventos cardiovasculares futuros devendo ser tratada por

medicamentos por via oral, buscando a redução da PA em até 24 horas. O

manejo envolve a administração por via oral de um fármaco betabloqueador,

inibidor da enzima de conversora de angiotensina ou clonidina, porém este

último fármaco não é padronizado pela REMUME. Lembrar que o captopril

deve ser deglutido, pois sua apresentação não permite absorção sublingual.

As Emergências hipertensivas são situações clínicas sintomáticas em

que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente com PAD ≥ 120

mmHg) com LOA aguda e progressiva e risco de morte, exigindo a imediata

redução da pressão arterial com agentes aplicados por via parenteral. Tais

emergências devem ser tratadas preferencialmente com agentes anti-

hipertensivos parenterais em unidades de urgência. Logo, diante dessas situa-

ções, o médico assistente da Atenção Primária deverá chamar o serviço de

atendimento móvel de urgência para a remoção do paciente imediatamente.

A Pseudocrise hipertensiva são situações nas quais o aumento acentu-

ado da PA é desencadeado por dor (cólicas, cefaleia, fibromialgia), desconfor-

to (tonturas, mal-estar),ansiedade ou por associação desses fatores. Esse

grupo de doentes é provavelmente o responsável pela maior procura por um

atendimento de urgência com PA acentuadamente elevada. Esses doentes

devem receber sintomáticos (analgésicos, antivertiginosos, benzodiazepíni-

cos), e não anti-hipertensivos.

47

Quadro 4. Orientações gerais para as equipes de Atenção Primária à Saúde de manejo dos tipos de alterações pressóricas

Tipo de alteração pressórica Conduta geral

Emergência hipertensiva Estabilizar o paciente e encaminhá-lo para servi-ço de urgência. Coordenar o cuidado do pacien-

te, após o retorno do serviço de urgência.

Urgência hipertensiva Medicar o paciente com o objetivo de reduzir a PA em 24 a 48 horas, e realizar seguimento am-bulatorial.

Pseudocrise hipertensiva Tratar, se necessário, as patologias que levaram ao aumento da PA.

Elevações eventuais do nível da PA

Planejar o diagnóstico da HAS, avaliar a adesão ao tratamento ou, se necessário, introduzir um tratamento medicamentoso ou adequar o trata-mento usual.

Quadro 5. Principais fármacos usados em crises hipertensivas

Fármaco Início da

ação Dose

Via de ad-ministração

Indicações Efeitos

adversos

Captopril 15min 6,25 a 50mg Via oral

Urgências hipertensi-

vas

Piora da função

renal

Furosemida 5 — 15min 20 a 40mg Endovenosa Edema agu-do de pul-mão

Depleção de volume, hipocale-mia

Não está indicado o uso de nifedipino sublingual para manejo de urgên-

cias hipertensivas, pois pode causar hipotensão acentuada e, por vezes, re-

fratária, com casos descritos de acidente vascular cerebral com o seu uso.

48

HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE (HAR)

E definida pela persistência de uma PA > 140/90 mmHg (ou > 130/80

em usuários diabetes) apesar do usuário apresentar boa adesão ao tratamen-

to e não-responsivos a terapia tríplice em doses altas caracterizam a situação

clínica de hipertensão resistente. Nesta situação clínica deverá ser avaliada a

presença de fatores que dificultam o controle da pressão arterial, tais como:

ingestão excessiva de sal, ingestão excessiva de álcool, obesidade, uso de

fármacos com potencial de elevar a pressão arterial, síndrome de apneia obs-

trutiva do sono e formas secundárias de hipertensão arterial.

Devemos suspeitar de HAS secundária quando:

Hipertensão resistente;

Piora do controle em usuários previamente estáveis;

Início antes dos 20 anos ou após os 50 anos;

Presença de lesões significativas em órgãos-alvo;

Ausência de história familiar de HAS;

Achados clínicos ou laboratoriais sugestivos.

Os usuários com HAR devem ser referenciados para a Atenção Especi-

alizada, mantendo o vínculo e acompanhamento na unidade de saúde da

Atenção Primária.

HIPERTENSÃO ARTERIAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes

deve considerar idade, sexo e altura. Para a avaliação dos valores de PA de

acordo com essas variáveis, devem-se consultar tabelas específicas.

Em primeiro lugar, deve-se verificar a estatura do paciente e localizar o

percentil de acordo com a idade (Anexos 1 e 2). Em seguida, sugere-se utili-

zar a tabela de classificação da pressão arterial para crianças e adolescen-

tes, modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Trea-

tment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (Anexos 3, 4, 5 e

6), em que será possível verificar o percentil de PA. Ao obter o percentil de

PA, é possível classificar a pressão arterial em crianças e adolescentes de

acordo com o Tabela 3.

49

A hipertensão arterial nessa população é definida como pressão igual

ou maior ao percentil 95 de distribuição da pressão arterial. Crianças tam-

bém apresentam hipertensão de consultório e efeito do avental branco, mas

o papel da MAPA é limitado nessa população especial, sobretudo pela falta

de critérios de normalidade.

Adolescentes com PA ≥ 120/80 mmHg devem ser considerados pré–

hipertensos, mesmo se o valor do percentil 90 for superior a essa marca.

Essa situação pode ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD

em maiores de 16 anos.

Classificação Percentil para PAS e PAD Frequência para medida da

pressão arterial

Normal PA < percentil 90 Reavaliar na próxima consulta

médica agendada

Limítrofe PA entre percentis 90 e 95 ou

se PA >120/80mmHg Reavaliar em 6 meses

Hipertensão estágio 1

PA entre percentis 95 a 99 mais 5mmHg

Paciente assintomático: reavali-ar em 1 a 2 semanas; se hiper-tensão confirmada encaminhar

para avaliação diagnóstica.

Paciente sintomático: encami-nhar para avaliação diagnóstica

Hipertensão estágio 2

PA > percentil 99 mais 5 mmHg

Considerar encaminhamento para Atenção Especializada.

Hipertensão do avental branco

PA > percentil 95 em ambula-tório ou consultório e normal

em outros ambientes -

Quadro 6. Classificação da PA para crianças e adolescentes

Fonte: BRASIL, 2013.

50

A avaliação de crianças e adolescentes com hipertensão deve conter:

anamnese, exame físico e avaliação complementar.

Na anamnese devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento

e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenças renais, urológicas,

endócrinas, cardíacas e neurológicas. E importante caracterizar o padrão de

atividade física, ingesta alimentar, tabagismo e consumo de bebida alcoólica,

uso de esteroides, anfetaminas, simpaticomiméticos, antidepressivos tricícli-

cos, anticonceptivos e substâncias ilícitas, assim como o padrão do sono,

uma vez que distúrbios do sono estão associados a HA, sobrepeso e obesi-

dade.

Ao exame físico, deve-se calcular o IMC. O retardo do crescimento pode

ser sugestivo de doença crônica. A presença de pulsos diminuídos em mem-

bros inferiores leva à suspeita de coarctação de aorta. Acantose nigricans

sugere resistência à insulina e diabetes mellitus.

Hemograma completo Função renal e eletrólitos (incluindo cálcio, fósforo e magnésio) Perfil lipídico Acido úrico sérico Glicemia de jejum Exame de urina tipo 1 e urocultura Fundoscopia Radiografia de tórax ECG / Ecodopplercardiograma US renal com Doppler de artérias renais

Quadro 7. Investigação inicial de crianças e adolescentes com HAS

51

Medicamento Dose inicial (mg/

kg/dose) Dose máxima (mg/

kg/dose) Intervalo

Anlodipino (6-17 anos) 0,1 0,5 24h

Captopril Criança Neonato

0,3-0,5

0,03-0,15

6 2

8h

8-24h

Enalapril 0,08 0,6 12-24h

Losartana 0,7 (máx. 50mg/

dia) 1,4 (máx. 100mg/dia) 24h

Propranolol 1-2 4 (máx. 640mg/dia) 24h

Atenolol 0,5-1 2 (máx. 100mg/dia) 12-24h

Furosemida 0,5-2 6 4-12h

HIdroclorotiazida 1 3 (máx. 50mg/dia) 12h

Espironolactona 1 3,3 (máx. 100mg/dia) 6-12h

Quadro 8. Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial crônica pediatra

52

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

A hipertensão é a mais frequente causa de complicações na gestação,

acometendo de 5% a 10% das gestantes, sendo uma das principais causas

de morbimortalidade materna e perinatal. O diagnóstico precoce e o tratamen-

to adequado são fundamentais para que possamos alterar para melhor

os resultados maternos e perinatais.

Os objetivos do manejo da hipertensão arterial na gravidez são: proteger

a mãe dos efeitos deletérios da hipertensão, especialmente da hemorragia

cerebral; minimizar a prematuridade; manter uma perfusão útero-placentária

adequada, reduzindo a hipóxia, o crescimento intrauterino restrito e o óbito

perinatal.

E considerada hipertensão arterial na gestação a partir da observação

de valores de pressão arterial iguais ou maiores do que 140mmHg de pressão

sistólica e iguais ou maiores do que 90mmHg de pressão diastólica, mantidos

em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão gestacional

são:

Primiparidade

Diabetes mellitus

Gestação gemelar

História familiar de pré-eclâmpsia e eclâmpsia

Hipertensão arterial crônica

Pré-eclâmpsia sobreposta em gestação prévia

Hidropsia fetal (não imune)

Gestação molar

Nova paternidade

Outros fatores com evidência mais fraca: IMC > 25,8kg/m²; idade mater-

na maior do que 35 anos, uso de método anticoncepcional de barreira, aborto

prévio, ganho excessivo de peso.

53

A hipertensão na gestação é classificada nas seguintes categorias prin-

cipais:

Hipertensão gestacional: caracterizada por HAS detectada após a

20ª semana, sem proteinúria, podendo ser definida como

“transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” (quando

persistir a hipertensão).

Hipertensão arterial sistêmica crônica: é definida por hipertensão

registrada antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de gra-

videz e não se resolve até 12 semanas após o parto.

Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica: definida pela

elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou

anormalidades da função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica

com idade gestacional superior a 20 semanas.

Pré-eclâmpsia (PE): caracterizada pelo aparecimento de hiperten-

são e proteinúria (> 300 mg/24h) após a 20ª semana de gestação em mulhe-

res previamente normotensas. Na ausência de proteinúria significativa, o di-

agnóstico pode ser baseado na presença de cefaleia, turvação visual, dor

abdominal, plaquetopenia, elevação de enzimas hepáticas, comprometimen-

to renal, edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais, escotomas ou con-

vulsão.

Deve-se considerar PE grave: PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg,

plaquetopenia (100.000/mm³), TGP 2 vezes acima do basal, dor epigástrica

ou no hipocôndrio direito persistente, lesão renal aguda (creatinina maior que

1,1 mg/dl ou duplicação do valor basal), edema pulmonar, sintomas visuais

ou cerebrais, eclâmpsia.

Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões

que não podem ser atribuídas a outras causas.

54

Achados Condutas

Níveis de PA conhecidos e nor-mais antes da gestação: Manuten-

ção dos mesmos níveis de PA.

Níveis de PA desconhecidos an-tes da gestação: PA

<140/90mmHg.

Níveis tensionais normais: Manter calendário habitual Cuidar da alimentação Praticar atividade física Diminuir a ingestão de sal Aumentar a ingestão hídrica

Níveis de PA conhecidos e nor-mais antes da gestação: Aumento

da PA em nível menor do que 139/90mmHg (sinal de alerta)

Níveis de PA desconhecidos an-tes da gestação: PA 140/90mmHg sem sintomas e sem ganho ponde-

ral maior que 500g semanal

Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia leve: Repetir medida após período de repouso

(preferencialmente após 4 horas) Remarcar consulta em 7 ou 15 dias Orientar para presença de sintomas como:

cefaléia, epigastralgia, escotomas, edema, redução, volume ou presença de “espuma” na urina, redução de movimentos fetais

Orientar repouso, principalmente pós-prandial e controle de movimentos fetais

Verificar presença de proteína em EAS tipo 1. Se possível, solicitar proteinúria

Níveis de PA superiores a 140/90mmHg, proteinúra positiva e/ou sintomas clínicos (cefaléia,

epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos aumentados)

Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave: Encaminhar imediatamente ao pré-natal de

alto risco e/ou unidade de referência hospita-lar

Paciente com hipertensão arterial crônica moderada, ou grave, ou

em uso de medicação anti-hipertensiva

Paciente de risco: Referir ao pré-natal de alto risco

Tabela 16. Avaliação da pressão arterial em gestantes

55

ATENÇÃO: O acompanhamento da PA deve ser avaliado em con-junto com o ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir de 24ª semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g por se-mana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia.

As diretrizes do National High Blood Pressure Education Program

(NHBPEP) afirmam que, na gravidez, a pressão arterial normal ou aceitável

é PAS ≤ 140 mmHg e PAD ≤ 90 mmHg, hipertensão leve PAS 140 a 150

mmHg ou PAD 90 a 109 mmHg e hipertensão grave PAS ≥ 160 mmHg ou

PAD ≥ 110 mmHg.

O tratamento da hipertensão leve na grávida deve ser focado em me-

didas não farmacológicas, já nas formas moderada e grave pode-se optar

pelo tratamento usual recomendado para cada condição clínica específica,

excluindo-se os inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA) e

antagonistas da angiotensina II, em razão dos potenciais efeitos teratogêni-

cos.

O NHBPEP recomenda que a medicação anti-hipertensiva possa ser

suspensa com segurança em mulheres com histórico de hipertensão crôni-

ca e recomenda o reinício do tratamento com PAS >150–160 mmHg e/ou

PAD 100-110 mmHg, ou na presença de hipertrofia ventricular esquerda ou

insuficiência renal com o objetivo de mantê-la em 130-150/80-100

mmHg. Na pré-eclâmpsia, a terapia anti-hipertensiva pode ser suspensa, a

menos que haja PAD persistente de 105 a 110 mmHg ou superior.

Os Boletins de Prática da The American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) recomendam que a terapia anti-hipertensiva seja

usada para mulheres com histórico de hipertensão crônica que desenvol-

vem hipertensão grave na gravidez, para benefício materno e que o trata-

mento da hipertensão leve não complicada não seja benéfico.

56

Legenda: DIU: diuréticos; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; IECA: inibi-

dor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores de

angiotensina II.

Medicamentos Recomendação

DIU: hidroclorotiazida e espironolactona. Inibidores adrenérgicos: alfametildopa e propranolol. Vasodilatadores: hidralazina e minoxidil. BCC: verapamil, nifedipino, nimodipino e nitrendipino. IECA: benazepril, captopril e enalapril.

Seguros

DIU: indapamida, furosemida e triantereno. Inibidores adrenérgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metopro-lol, sotalol. BCC: anlodipino, isradipino, nisoldipino. IECA: lisinopril, ramipril. BRA: candesartana e olmesartana. Telmisartana após período perinatal.

Moderadamente seguros

Inibidores adrenérgicos: reserpina, prazosina e terazosina. BRA: telmisartana, no período perinatal; valsartana

Potencialmente perigosos

Quadro 9. Segurança para o lactente com o uso de medicações anti-hipertensivas pela lactante

58

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

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61

Observações

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Observações

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63

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Disponível em: http://www.cdc.gov/growthcharts. Published May 30, 2000 (alterado 21/11/2000).

Anexo 1. Gráfico de desenvolvimento de MENINOS para cálculo de percentil de altura

http://www.cdc.gov/growthcharts


64

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Disponível em: http://www.cdc.gov/growthcharts. Published May 30, 2000 (alterado 21/11/2000).

Anexo 2. Gráfico de desenvolvimento de MENINAS para cálculo de percentil de altura



65

Anexo 3. Valores de pressão arterial (PA) para meninos de acordo com idade e percentil de estatura

¹ Conforme Gráfico de desenvolvimento para cálculo de percentil de altura (ver Caderneta da Criança).

66

Anexo 4. Valores de pressão arterial (PA) para meninos de acordo com idade e percentil de estatura (continuação)


67

Anexo 5. Valores de pressão arterial (PA) para meninas de acordo com idade e percentil de estatura


68

Anexo 6. Valores de pressão arterial (PA) para meninas de acordo com idade e percentil de estatura (continuação)


69

Anexo 7. Tabela validada para identificação da TFG através da formula MDRD simplifica-da para homens

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

70

Anexo 8. Tabela validada para identificação da TFG através da formula MDRD simplifica-da para mulheres

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

71

Anexo 9. Monitoramento Residencial da Pressão Arterial — MRPA

Nome do usuário:

HORÁRIO MANHÃ VALORES MANHÃ HORÁRIO NOITE VALORES NOITE

DIA 1

__/___/____ ___ : ___

Medida 1: ___ : ___

Medida 1:

Medida 2: Medida 2:

DIA 2

__/___/____ ___ : ___

Medida 1: ___ : ___

Medida 1:

Medida 2: Medida 2:

DIA 3

__/___/____ ___ : ___

Medida 1: ___ : ___

Medida 1:

Medida 2: Medida 2:

DIA 4

__/___/____ ___ : ___

Medida 1: Medida 1: ___ : ___

Medida 2: Medida 2:

INSTRUÇÕES: -Realizar duas medidas de manhã, com intervalos de 1 minuto entre as duas medidas, antes de tomar os medicamentos anti-hipertensivos e an-tes de comer. -Realizar duas medidas à noite, com intervalos de 1 minuto entre as duas medidas, antes de tomar os medicamentos e antes do jantar. -Antes das medidas, deve-se esvaziar a bexiga, ficar pelo menos 5 minutos em repouso e estar 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafeína ou bebida alcoólica e sem ter praticado exercícios físicos. -Não usar roupas apertadas no braço no momento da medição. -Ficar na posição sentada, em sala confortável, costas apoiadas e braço colocado sobre uma mesa com a palma da mão voltada para cima. -Colocar o manguito no braço, deixando o braço na altura do coração. -Durante a medição não se movimentar, permanecer imóvel, relaxado, pernas descruzadas e não falar. -Anotar o horário e o valor de cada medida.

hipertensÃo arterial sistÊmica - campo grande

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