Conduta na Hipertensão Arterial Sistêmica

Jorge Hornos

Hipertensão Arterial Sistêmica

Definição (JNC VI):

Pressão Arterial (PA):

PAS 140 e/ou PAD 90mmHg.

Considerados os sons K1 e K5.

Classificação da PA para AdultosJNC VI

PA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Ótimo <120 <80Normal <130 <85Normal Alto 120-139 80-89Estágio 1 140-159 90-99Estágio 2 160-179 100-109Estágio 3 180 110

Classificação da PA para AdultosJNC VII

PA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal <120 <80Pré-Hipert. 120-139 80-89Estágio 1 140-159 90-99Estágio 2 160 100

Varon J, Critical Care, October 2003

PA>169/109 mmHg= Crise Hipertensiva.Em gestante, tal achado reveste-se de

importância maior.

Portanto, em qualquer dos casos o tratamento deve ser imediato com queda lenta da PA.

Hipertensão Arterial Crônica na Gestação

PA elevada antes da gestação.

PA elevada antes da 20ªsemana, pelo menos em 2 ocasiões.

Hipertensão Gestacional que não retorna ao normal 12 semanas após o parto.

NHBPEPWGRHBPP- 2000.

Pré-Eclâmpsia Superajuntada à Hipertensão Arterial Crônica

Diagnóstico muito provável: PA elevada/sem proteinúria (antes da

20ªsemana)= surgimento de proteinúria. PA elevada/proteinúria (antes da

20ªsemana)= Repentino aumento da proteinúria; Repentino aumento da PA que vinha bem controlada; Sinais pré- monitórios; Trombocitopenia; TGO/TGP.

Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação

Pré–Eclâmpsia- 5% de todas as gestações.

Hipertensão Arterial Crônica (HAC)- 1-5% de todas as gestações.

Pré-Eclâmpsia Superajuntada- 20-25% das gestações com HAC.

Hypertension in Pregnancy, Paul Gibson, Univ. of Calgary, June 2006.

Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação

Hipertensão Arterial Essencial- 90-95%.Hipertensão Arterial Secundária: Feocromocitoma, LES, Obesidade,

Diabetes Mellitus, Estenose da Artéria Renal, Doença Renal, Trombofilias, Alterações Endócrinas,

Coartação da Aorta, Aldosteronismo Pri- mário (aldosteronoma),...

Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação

HAC leve:

PA menor do que estágio 3 do JNC VI.Função renal preservada.Maioria das hipertensas.PE Superajuntada menos freqüente.

Hipertensão Arterial Sistêmica na Gestação

HAC severa:

PA a partir do estágio 3 do JNC VI.Lesões em órgãos-alvo.Hipertensão de mais longa duração.PE superajuntada mais freqüente.Maior número de complicações.

(Circulation, 2007; Sibai, 2002).

Tratamento

Objetivo Principal:

Proteger a mãe do aumento extremo da PA, de suas complicações e permitir a continuação da gestação, crescimento fetal e maturação (ASSHP, 2004).

Aconselhamento Pré-Concepcional

Severidade da Hipertensão.Etiologia.Duração.Doenças concomitantes.Lesões em órgãos-alvo.Uso de medicamentos anti-hipertensivose sua eficácia.

Aconselhamento Pré-Concepcional

Proteinúria precoce na gestação= efeitos adversos perinatais.

Creatinina >1,4 mg/dl na concepção= risco aumentado de perda fetal e deterioração da função renal (Sibai,1998; Johnson, 2004).

Lesões em órgão-alvo (rim) e PA sem controle (expressão da gravidade da HAC) levam a prognósticos sombrios.

Orientar mudanças de hábitos e desaconselhar gestação em casos graves.

Consultas Pré-Natais Primeira consulta precoce: determinação correta da idade gestacional; gravidade da HAC no 1º trimestre. Reconsultas*: início: quinzenais; 32ª semana em diante: semanais. *conforme cada caso pode ocorrer variações para mais ou menos.

ExamesHemograma+Plaquetas.EQU+Urocultura. Creatinina+Ácido Úrico.TGO+TGP+Eletrólitos+Glicemias.Proteinúria+Creatininúria de Amostra.Proteinúria de 24 horas (opcional).ECG de repouso.Raio-X de tórax- (HAC graveou de longa duração).Repetir trimestralmente.

ExamesExames para investigação de causas

secundárias de HAC.

Ecografias: Primeiro trimestre; Segundo trimestre; 28ª-32ª semana: associar ao doppler. (repetir em conformidade com a gravidade do caso/avaliar cresci- mento fetal/ mês).

Avaliação Fetal

Movimentação Fetal Diária- usar amplamente na gestação (24ªsemana).

Monitorização Fetal- semanas finais, CIUR, casos graves viáveis.

Perfil Biofísico Fetal/Dopplerfluxometria.

NHBPEPWGHBPP 2000; University of Arkansas for Medical Sciences, 2003;

ASSHP, 2004.

HAC leve- Tratamento Escolha um limite para começar o

tratamento: >90, >100 mmHg de PAD. Manter PAS= 110-140/ PAD= 80-90

mmHg. Internar se: PAS >160/PAD >100

mmHg; ou com proteinúria; ou sinais pré-monitórios de Pré-Eclâmpsia (ASSHP,2004).

HAC leve- Tratamento

Candidatas a suspensão dos anti- hipertensivos.

(Sibai, 1990). Tratamento medicamentoso: não interfere

nas complicações (Rey, 1994); evita a exacerbação da PA (protege a mãe)- sabe-se que se pior a PA, piores resultados; permite a continuação da gestação (ASSHP, 2004).

HAC leve- Tratamento Interrupção da Gestação: HAC grave, Pré-Eclâmpsia, CIUR ao

redor da 37ª semana em diante. Sofrimento Fetal, Oligodrâmnios, DPP e

Condições Maternas Desfavoráveis. Aguardar até o termo se não ocorrer

complicações. Maioria- bons resultados maternos e

fetais.

HAC Leve

AAS em dose baixa em pacientes de alto risco previniria o surgimento de Pré-Eclâmpsia, necessitando-se tratar 18 (13-30) pacientes.

Duley, British Medical Journal, Feb 2006. ?

HAC Grave Risco aumentado para complicações maternas

e perinatais (paralelas à gravidade do órgão-alvo atingido):

Pré-Eclâmpsia Superajuntada que determina maior prevalência DPP (3%); e

recém-nascidos mais prematuros, com mais hemorragia intra-ventricular, mais internações na UTI neonatal e uma maior mortalidade fetal (pior com proteinúria inicial).

Sibai, 1998; August,1999.

HAC Grave Insuficiência Renal (> 1,4 mg/dl de

creatinina), Diabetes Mellitus (classe R/F), Doenças do Colágeno, Cardiomiopatia, ou Coartação da Aorta devem ser avisadas da possibilidade de efeitos adversos da gestação antes da concepção.

HAC Grave Internação na primeira visita pré-natal para

avaliar estado da paciente , instituir medicações (uma ou mais drogas anti-hipertensivas), suspender outras (Atenolol, inibidores da ECA).

Consultas interdisciplinares. Lesões ausentes- manter PA= 140-150/90-

100 mmHg. Lesões presentes com Hipertensão Leve-

manter PA abaixo de 140/90 mmHg.

HAC Grave Interrupção da Gestação: Depende das condições maternas e

fetais que, por vezes, são indicações compulsórias (Sofrimento Fetal, Oligodrâmnios, DPP e Condições Maternas Desfavoráveis).

Pré-Eclâmpsia, Hipertensão de Difícil Controle, CIUR- 34ª semana.

Condições Maternas e Fetais Estáveis- aguardar até a 36ª-37ª semana com maturidade fetal confirmada.

Estudo de Vigil-De Gracia

Hipertensão Crônica Grave é doença de alto risco:

Partos Prematuros: 59,7%; Cesarianas: 71,4%; PE Superajuntada: 78%; DPP: 8,4%; e Mortalidade Perinatal: 115/1000.

Seleção de Drogas Anti-Hipertensivas

Metildopa Agonista 2-adrenérgico de ação

central, metabolizado em -metilnorepinefrina, levando à diminuição da RVS.

Aumento das enzimas hepáticas em 5% das pacientes, raramente determina hepatite.

É a melhor das drogas na gestação. Única com “follow-up” dos recém

nascidos por 7,5 anos.

Crise Hipertensiva Magee em 2003 comparou Hidralazina

com Nifedipina e Labetalol quanto à sua eficiência e efeitos colaterais:

Hidralazina teve mais hipotensão materna; mais cesáreas; mais DDP; mais oligúria; mais alterações na FCF; e, mais baixos índices de Apgar no 1’. Disto a autora depreendeu que Hidralazina não deve manter-se como primeira linha no tratamento da crise hipertensiva.

Tratamento no Puerpério Alerta para complicações puerperais (48

h): Edema Pulmonar, Encefalopatia

Hipertensiva e Insuficiência Renal (Pré-Eclâmpsia, DPP ou Lesões em Órgão-

Alvo). Usar na Crise Hipertensiva: Labetalol, Hidralazina, Nifedipina e Diuréticos.

Tratamento no Puerpério Período de 7-14 dias de instabilidade da PA. Momento de reinserir droga prévia à gestação. Todas as drogas encontram-se no leite (algumas

mais: atenolol, metoprolol). Diuréticos são seguros, apesar da possibilidade

de diminuirem o leite. Inibidores da ECA seriam evitados pelos seus

efeitos sobre a função renal neonatal (NHBPEPWGHBPP, 2000), porém a Associação Americana de Pediatria os considera compatíveis com a amamentação.