HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICAARTERIAL SISTÊMICA

FISIOTERAPIA - FMRPUSP

PAULO EVORAPAULO EVORA

INTRODUÇÃINTRODUÇÃO O

IVIV Diretrizes Brasileiras de Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Hipertensão Arterial – 20022002

Prevalência: Prevalência: 2222 a a 4343 % da população % da população urbana urbana adulta brasileira.adulta brasileira.

Um dos mais importantes fatores de Um dos mais importantes fatores de risco para doença cardiovascularrisco para doença cardiovascular.. Relacionada com 40% das mortes por Relacionada com 40% das mortes por AVC e 25% das mortes por I. Co.AVC e 25% das mortes por I. Co.

Desafios Desafios PrincipaisPrincipais

Reduzir complicações, internações e Reduzir complicações, internações e mortes relacionadas à HAS.mortes relacionadas à HAS.

Reduzir a prevalência da HAS.Reduzir a prevalência da HAS. Aumentar o grau de conhecimento da Aumentar o grau de conhecimento da

população sobre a importância do população sobre a importância do controle da HAS.controle da HAS.

Garantir acesso dos hipertensos a Garantir acesso dos hipertensos a serviços básicos de saúde, com serviços básicos de saúde, com resolubilidade.resolubilidade.

Incentivar políticas e programas Incentivar políticas e programas comunitários.comunitários.

Classificação diagnóstica da Classificação diagnóstica da hipertensão arterial para hipertensão arterial para

adultos.adultos.

PAD PAD PASPAS ClassificaçãoClassificação

<80<80 <120<120 ÓtimaÓtima<85<85 <130<130 NormalNormal85-8985-89 130-139130-139 LLimítrofeimítrofe90-9990-99 140-159140-159 Hipertensão leveHipertensão leve (estág. (estág.

1)1)100-109100-109 160-179160-179 Hipertensão moderadaHipertensão moderada

(2)(2)>= 110>= 110>= 180>= 180 Hipertensão graveHipertensão grave (est. 3) (est. 3)<90<90 >= 140>= 140 SSistólicaistólica isolada isolada

ETIOLOGIETIOLOGIAA

HIPERTENSÃO PRIMÁRIAHIPERTENSÃO PRIMÁRIA

HIPERTENSÃO SECUNDÁRIAHIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

Prevalência das diversas formas Prevalência das diversas formas de HAS na população em geralde HAS na população em geral Hipertensão essencialHipertensão essencial 92-94% 92-94%

Hipertensão renalHipertensão renal ParenquimatosaParenquimatosa 2-3% 2-3% RenovascularRenovascular 1-2% 1-2%

Hipertensão endócrinaHipertensão endócrina Aldosteronismo primárioAldosteronismo primário 0, 0,55%% Síndrome de CushingSíndrome de Cushing < 0,1% < 0,1% FeocromocitomaFeocromocitoma < 0,1% < 0,1% Contraceptivo oralContraceptivo oral 2- 4% 2- 4%

MiscelâneaMiscelânea < 0,2% < 0,2%

Hipertensão Hipertensão sistólicasistólica

Débito cardíaco aumentadoDébito cardíaco aumentado

Insuficiência valvular Insuficiência valvular aórticaaórtica

Fístula A-V, PCAFístula A-V, PCA TireotoxicoseTireotoxicose Doença óssea de PagetDoença óssea de Paget BeribériBeribéri Síndrome hipercinéticoSíndrome hipercinético

RigidRigidêêz da aortaz da aorta

Hipertensão sistólica e Hipertensão sistólica e diastólicadiastólica

Primária, essencial ou idiopáticaPrimária, essencial ou idiopática

SecundáriaSecundária

1- Renal1- RenalGlomerulonefrite agudaGlomerulonefrite aguda

Nefrite crônicaNefrite crônica

Doença policísticaDoença policística

Nefropatia diabéticaNefropatia diabética

HidronefroseHidronefrose

Estenose de artéria renalEstenose de artéria renal

Vasculite intrarenalVasculite intrarenal

Tumores produtores de reninaTumores produtores de renina

Retenção primária de sódio (Sínd. de Liddle, sínd. de Retenção primária de sódio (Sínd. de Liddle, sínd. de Gordon)Gordon)

Hipertensão sistólica e Hipertensão sistólica e diastólicadiastólica

SecundáriaSecundária 2- Endócrina2- Endócrina

AcromegaliaAcromegalia

HipotireoidismoHipotireoidismo

HipertireoidismoHipertireoidismo

Hipercalcemia (Hiperparatireoidismo)Hipercalcemia (Hiperparatireoidismo)

Sínd. de CushingSínd. de Cushing

Aldosteronismo Aldosteronismo primárioprimário

Hiperplasia adrenalHiperplasia adrenal congênita congênita

FeocromocitomaFeocromocitoma

CarcinóideCarcinóide

Hormônios exógenos Hormônios exógenos ( Contraceptivo oral, corticosteróides, ( Contraceptivo oral, corticosteróides, simpatomiméticos) simpatomiméticos)

Hipertensão sistólica e Hipertensão sistólica e diastólicadiastólica

SecundáriaSecundária

3- Coarctação da aorta3- Coarctação da aorta

4- Hipertensão gravidez-induzida4- Hipertensão gravidez-induzida

5- Distúrbios neurológicos5- Distúrbios neurológicos

Pressão intracraniana aumentadaPressão intracraniana aumentada

Tumor cerebral, encefalite, acidose respiratóriaTumor cerebral, encefalite, acidose respiratória

Apnéia do sonoApnéia do sono

QuadriplegiaQuadriplegia

Porfiria agudaPorfiria aguda

Disautonomia familiarDisautonomia familiar

Intoxicação por chumboIntoxicação por chumbo

Síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Guillain-Barré

Hipertensão sistólica e Hipertensão sistólica e diastólicadiastólicaSecundáriaSecundária

6- Estresse agudo, incluindo cirurgia6- Estresse agudo, incluindo cirurgia Hiperventilação psicogênicaHiperventilação psicogênica

HipoglicemiaHipoglicemia

QueimadurasQueimaduras

PancreatitePancreatite

Retirada do álcoolRetirada do álcool

Crise falciformeCrise falciforme

Pós-ressuscitaçãoPós-ressuscitação

Pós-operatórioPós-operatório

7- Volume intravascular aumentado7- Volume intravascular aumentado

8- Álcool e uso de drogas8- Álcool e uso de drogas

Indícios de hipertensão Indícios de hipertensão secundáriasecundária

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos.Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos. Hipertensão grave e/ou resistente à terapia.Hipertensão grave e/ou resistente à terapia. Tríade do feocromocitoma: Palpitações, sudorese e Tríade do feocromocitoma: Palpitações, sudorese e

cefaléia em crises.cefaléia em crises. Uso de medicamentos/drogas que possam elevar a PA.Uso de medicamentos/drogas que possam elevar a PA. Fácies de doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, Fácies de doença renal, hipertireoidismo, acromegalia,

síndrome de Cushing.síndrome de Cushing. Presença de massas ou sopros abdominais.Presença de massas ou sopros abdominais. Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral.Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral. Aumento da creatinina sérica, hipocalemia espontânea Aumento da creatinina sérica, hipocalemia espontânea

ou exame de urina anormal (hematúria, proteinúria).ou exame de urina anormal (hematúria, proteinúria).

HISTÓRIA NATURALHISTÓRIA NATURAL

Fatores que indicam um pior Fatores que indicam um pior prognóstico na HASprognóstico na HAS

Raça negraRaça negra JovemJovem Sexo masculinoSexo masculino Hipertensão graveHipertensão grave FumoFumo Diabete melitoDiabete melito HipercolesterolemiaHipercolesterolemia ObesidadeObesidade Evidência de dano em Evidência de dano em

órgãos alvoórgãos alvo

Sinais e Sinais e sintomassintomas

CefaléiaCefaléia TonturaTontura PalpitaçõesPalpitações Cansaço fácilCansaço fácil Impotência sexualImpotência sexual EpistaxeEpistaxe HematúriaHematúria Alteração da visãoAlteração da visão

Sinais e Sinais e sintomassintomas

Isquemia cerebralIsquemia cerebral Dor precordialDor precordial Dispnéia 3ª e 4ª Dispnéia 3ª e 4ª

bulhasbulhas Ictus cordis desviado e Ictus cordis desviado e

propulsivopropulsivo Alterações de doenças Alterações de doenças

subjacentessubjacentes

Objetivos da investigação Objetivos da investigação clínico laboratorialclínico laboratorial

Confirmar a elevação da Confirmar a elevação da pressão arterial.pressão arterial.

Avaliar lesões de órgãos-alvo.Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco Identificar fatores de risco

para doenças cardiovasculares.para doenças cardiovasculares. Diagnosticar a etiologia da Diagnosticar a etiologia da

hipertensão arterial. hipertensão arterial.

Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial básicabásica

Parcial de urinaParcial de urina CreatininaCreatinina PotássioPotássio GlicemiaGlicemia Colesterol totalColesterol total, ,

frações e triglicerídeosfrações e triglicerídeos EletrocardiogramaEletrocardiograma

Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial complementarcomplementar

Cardiovascular:Cardiovascular:

MAPA, ecocardiograma, Rx tórax, MAPA, ecocardiograma, Rx tórax, teste de esforço (paciente com teste de esforço (paciente com risco coronariano).risco coronariano).

Bioquímica:Bioquímica:

ácido úrico, proteinúria, ácido úrico, proteinúria, hematócrito e hemoglobina, cálcio hematócrito e hemoglobina, cálcio e TSH.e TSH.

Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial específicaespecíficaFeocromocitomaFeocromocitoma

Catecolaminas na urina de 24 hsCatecolaminas na urina de 24 hs

Síndrome de CushingSíndrome de CushingTeste de supressão do cortisol plasmáticoTeste de supressão do cortisol plasmáticoCortisol na urina de 24 hsCortisol na urina de 24 hs

Hipertensão renovascularHipertensão renovascularUrografia excretora com nefrotomografia Urografia excretora com nefrotomografia 1’,2’,3’1’,2’,3’, r, renografia radioisotópica com e sem enografia radioisotópica com e sem captoprilcaptopril, e, ecografia com Dopplercografia com Doppler, , angiorressonância, TC.angiorressonância, TC.

AAteriografia renalteriografia renal..Dosagem da renina nas veias renaisDosagem da renina nas veias renais

Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial específicaespecífica

Aldosteronismo primárioAldosteronismo primário

Potássio séricoPotássio sérico

Renina plasmáticaRenina plasmática

Supressão da aldosterona Supressão da aldosterona plasmáticaplasmática

Indicações para a MAPAIndicações para a MAPA

Hipertensão de consultório Hipertensão de consultório (hipertensão do avental branco).(hipertensão do avental branco).

Avaliação da hipertAvaliação da hipertensão arterial ensão arterial resistenteresistente..

Hipertensão episódica.Hipertensão episódica. Avaliação do efeito terapêutico anti-Avaliação do efeito terapêutico anti-

hipertensivo, quando existirem hipertensivo, quando existirem dúvidas no controle da pressão dúvidas no controle da pressão arterial em 24 horas.arterial em 24 horas.

Outros: Sintomas sugestivos de Outros: Sintomas sugestivos de hipotensão, suspeita de disfunção hipotensão, suspeita de disfunção autonômica, episódios de síncope.autonômica, episódios de síncope.

Decisão Decisão terapêuticaterapêutica

NormalNormal/L/Limítrofe (130-139 / 85-89 imítrofe (130-139 / 85-89 mmHg)mmHg)

Grupo A: Modificações no estilo de Grupo A: Modificações no estilo de vida.vida.

Grupo B: Modificações no estilo de Grupo B: Modificações no estilo de vida.vida.

Grupo C: Modificações no estilo de Grupo C: Modificações no estilo de vida. O tratamento deve ser instituído vida. O tratamento deve ser instituído na presença de insuficiência cardíaca, na presença de insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabete melito.insuficiência renal ou diabete melito.

Decisão Decisão terapêuticaterapêutica

Hipertensão leve ou estágio 1Hipertensão leve ou estágio 1 (140- (140-159 / 90-99 mmHg)159 / 90-99 mmHg)

Grupo A:Grupo A: Modificações no estilo de Modificações no estilo de vida (até 12 meses).vida (até 12 meses).

Grupo B:Grupo B: Modificações no estilo de Modificações no estilo de vida (até 6 meses). Pacientes com vida (até 6 meses). Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser múltiplos fatores de risco podem ser considerados para tratamento considerados para tratamento medicamentoso.medicamentoso.

Grupo C:Grupo C: Terapia medicamentosa. Terapia medicamentosa.

Decisão Decisão terapêuticaterapêutica

Hipertensão moderada e severa Hipertensão moderada e severa (estágios 2 e 3) (>=160 mmHg / >=100 (estágios 2 e 3) (>=160 mmHg / >=100 mmHg)mmHg)

Grupo A:Grupo A: Terapia medicamentosa. Terapia medicamentosa. Grupo B:Grupo B: Terapia medicamentosa. Terapia medicamentosa. Grupo C:Grupo C: Terapia medicamentosa. Terapia medicamentosa.

Medidas não-medicamentosas para Medidas não-medicamentosas para o controle da hipertensão e dos o controle da hipertensão e dos fatores de risco cardiovascular.fatores de risco cardiovascular.

Medidas com maior eficácia anti-Medidas com maior eficácia anti-hipertensiva:hipertensiva:

-Redução do peso corporal-Redução do peso corporal

-Redução da ingestão de sódio-Redução da ingestão de sódio

-Maior ingestão de alimentos ricos em -Maior ingestão de alimentos ricos em potássiopotássio

-Redução do consumo de bebidas -Redução do consumo de bebidas alcoólicasalcoólicas

-Exercícios físicos regulares-Exercícios físicos regulares

Medidas não-medicamentosas para Medidas não-medicamentosas para o controle da hipertensão e dos o controle da hipertensão e dos fatores de risco cardiovascular.fatores de risco cardiovascular.

Medidas sem avaliação Medidas sem avaliação definitiva:definitiva:

-Suplementação de cálcio e magnésio-Suplementação de cálcio e magnésio -Dietas vegetarianas ricas -Dietas vegetarianas ricas emem fibras fibras -Medidas antiestresse-Medidas antiestresse

Medidas não-medicamentosas para Medidas não-medicamentosas para o controle da hipertensão e dos o controle da hipertensão e dos fatores de risco cardiovascular.fatores de risco cardiovascular.

Medidas associadas:Medidas associadas:

-Abandono do tabagismo-Abandono do tabagismo -Controle das dislipidemias-Controle das dislipidemias -Controle do diabete melito-Controle do diabete melito -Evitar drogas que potencialmente -Evitar drogas que potencialmente

elevem a pressão arterial.elevem a pressão arterial.

Qual a melhor Qual a melhor medicação?medicação?

IdadeIdade RaçaRaça Estilo de vidaEstilo de vida CustoCusto Experiência do Experiência do

médicomédico Efeitos colateraisEfeitos colaterais

Classes de anti-Classes de anti-hipertensivoshipertensivos DiuréticosDiuréticos Inibidores adrenérgicosInibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretosVasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora Inibidores da enzima conversora

de angiotensinade angiotensina Antagonistas dos canais de cálcioAntagonistas dos canais de cálcio Antagonistas do receptor da Antagonistas do receptor da

angiotensina IIangiotensina II