hipertensão arterial sistêmica e ressonância magnética

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Rev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003 Rochitte CE, Kairiyama JV, Castro CC Hipertensão arterial sistêmica e ressonância magnética Carlos Eduardo Rochitte, José Victor Kairiyama, Cláudio Campi de Castro Correspondência: Carlos Eduardo Rochitte Instituto do Coração – InCor – Setor de Ressonância Magnética Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – andar AB – Cerqueira César CEP 05403-000 – São Paulo, SP Tel.: (11) 3069-5586 ou 3069-5274 Fax: (11) 3069-5293 E-mail: [email protected] Resumo A imagem por ressonância magnética (IRM) pode avaliar os órgãos-alvo da hipertensão arterial sistêmica de forma precisa, não-invasiva e muitas vezes única. A utilização clínica da IRM inclui a determinação e a quantificação da hipertrofia ventricular esquerda, utilizando técnicas de ressonância cardíaca; a investigação diagnóstica da hipertensão renovascular como etiologia da hipertensão, pela angiorressonância (ARM) de artérias renais; e a avaliação de lesões encefálicas causadas pela hipertensão com técnicas de IRM funcionais e angiorressonância de artérias carótidas, vertebrais e intracranianas. A IRM constitui-se ainda em um importante instrumen- to de pesquisa clínica e experimental e pode, no contexto da Palavras-chave: Ressonância magnética; Hipertensão arterial; Hipertrofia ventricular. Recebido: 10/10/02 – Aceito: 28/12/03 Rev Bras Hipertens 10: 16-29, 2003 A imagem por ressonância magné- tica (IRM) é uma tecnologia recente e que apresentou grande desenvolvi- mento e conseqüente ampliação das suas aplicações clínicas nos últimos anos. Inicialmente a IRM foi utilizada para a obtenção de imagens de órgãos Artigos hipertensão arterial sistêmica, fornecer informações fun- damentais. Destaca-se nesse campo a avaliação funcional vascular com medidas da complacência e distensibilidade arteriais, assim como investigações da função endotelial. A avaliação iônica muscular e cerebral também foi descrita através do uso da espectroscopia de ressonância magnética (ERM). Inovação recente tem sido a caracterização tecidual miocárdica pela IRM (técnica de realce tardio), sendo esta capaz de identificar de forma precisa e com alta resolução espacial a presença de dano miocárdico irreversível, em particular a fibrose miocárdica, tanto a de etiologia isquêmica quanto a de etiologia não-isquêmica. A fibrose miocárdica tem sido observada esporadicamente em pacientes com hipertensão arterial grave. estáticos, com destaque para o cére- bro. Mais recentemente com o aumen- to da velocidade de aquisição de ima- gem e técnicas eficientes de sincro- nização da aquisição de imagem ao eletrocardiograma, a IRM passou a ser efetiva e de alta qualidade na gera- ção de imagens do coração e dos vasos, em especial das artérias mais importantes do corpo humano, entre elas a aorta, os vasos da base e os ramos aórticos abdominais. No contexto da hipertensão arterial sistêmica (HAS), a IRM pode fornecer

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Rev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003Rochitte CE, Kairiyama JV, Castro CC

Hipertensão arterial sistêmicae ressonância magnética

Carlos Eduardo Rochitte, José Victor Kairiyama, Cláudio Campi de Castro

Correspondência:Carlos Eduardo RochitteInstituto do Coração – InCor – Setor de Ressonância MagnéticaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – andar AB – Cerqueira CésarCEP 05403-000 – São Paulo, SPTel.: (11) 3069-5586 ou 3069-5274Fax: (11) 3069-5293E-mail: [email protected]

ResumoA imagem por ressonância magnética (IRM) pode avaliar

os órgãos-alvo da hipertensão arterial sistêmica de formaprecisa, não-invasiva e muitas vezes única. A utilizaçãoclínica da IRM inclui a determinação e a quantificação dahipertrofia ventricular esquerda, utilizando técnicas deressonância cardíaca; a investigação diagnóstica dahipertensão renovascular como etiologia da hipertensão,pela angiorressonância (ARM) de artérias renais; e aavaliação de lesões encefálicas causadas pela hipertensãocom técnicas de IRM funcionais e angiorressonância deartérias carótidas, vertebrais e intracranianas.

A IRM constitui-se ainda em um importante instrumen-to de pesquisa clínica e experimental e pode, no contexto da

Palavras-chave: Ressonância magnética; Hipertensão arterial; Hipertrofia ventricular.

Recebido: 10/10/02 – Aceito: 28/12/03 Rev Bras Hipertens 10: 16-29, 2003

A imagem por ressonância magné-tica (IRM) é uma tecnologia recente eque apresentou grande desenvolvi-mento e conseqüente ampliação dassuas aplicações clínicas nos últimosanos. Inicialmente a IRM foi utilizadapara a obtenção de imagens de órgãos

Artigos

hipertensão arterial sistêmica, fornecer informações fun-damentais. Destaca-se nesse campo a avaliação funcionalvascular com medidas da complacência e distensibilidadearteriais, assim como investigações da função endotelial.A avaliação iônica muscular e cerebral também foi descritaatravés do uso da espectroscopia de ressonância magnética(ERM). Inovação recente tem sido a caracterizaçãotecidual miocárdica pela IRM (técnica de realce tardio),sendo esta capaz de identificar de forma precisa e comalta resolução espacial a presença de dano miocárdicoirreversível, em particular a fibrose miocárdica, tanto a deetiologia isquêmica quanto a de etiologia não-isquêmica.A fibrose miocárdica tem sido observada esporadicamenteem pacientes com hipertensão arterial grave.

estáticos, com destaque para o cére-bro. Mais recentemente com o aumen-to da velocidade de aquisição de ima-gem e técnicas eficientes de sincro-nização da aquisição de imagem aoeletrocardiograma, a IRM passou aser efetiva e de alta qualidade na gera-

ção de imagens do coração e dosvasos, em especial das artérias maisimportantes do corpo humano, entreelas a aorta, os vasos da base e osramos aórticos abdominais.

No contexto da hipertensão arterialsistêmica (HAS), a IRM pode fornecer

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informações úteis do ponto de vistaclínico e experimental com relação àetiologia e às conseqüências da HASnos órgãos-alvo como o coração, océrebro e os vasos sangüíneos arte-riais. Muitas destas informações sãohoje de uso e aplicação clínica diária,outras ainda encontram-se em utili-zação na área da pesquisa clínica.

Em uso clínico rotineiro, a IRMtem papel crucial na definição equantificação precisa da hipertrofiamiocárdica1, na avaliação da suspeitade estenose das artérias renais2 e nodiagnóstico, localização e quantifica-ção do dano cerebral nos quadros deacidentes vasculares cerebrais3.

Em fase de uso na investigaçãoclínica encontram-se as técnicas deavaliação da complacência e distensi-bilidade arterial4, da caracterizaçãotecidual do miocárdio (detecção dafibrose miocárdica) e da caracteriza-ção iônica do músculo na hipertensãoarterial essencial4.

Discutiremos neste artigo algumasdas aplicações clínicas e de pesquisaatuais da IRM no cenário clínico daHAS.

Hipertrofia ventricularesquerda (HVE)

Hipertrofia ventricular esquerdapatológica pode estar associada comausência de sintomas por muitos anosantes do desenvolvimento de insufi-ciência cardíaca ou morte súbita. Por-tanto, na prática clínica moderna enos estudos populacionais, o diagnós-tico de HVE depende predominan-temente do diagnóstico de imagem,mais comumente da ecocardiografia,mas também da IRM e da tomografiacomputadorizada (Figura 1). Os mé-todos bidimensionais usados naecocardiografia têm sido padro-nizados5. Porém, grande variabilidadena medida da massa ventricular temsido relatada e, em especial, as técni-

cas mais utilizadas como o métodocubo e área-comprimento têm se mos-trado não-confiáveis, não sendo re-comendadas para uso de medidasisoladas ou repetidas da massa ventri-cular6. A IRM com medida tridimen-sional da massa do VE é recomen-dável6.

A IRM tem se mostrado de grandeprecisão e reprodutibilidade na quan-tificação da massa ventricular es-

querda, uma vez que permite a medidatridimensional da massa do VE, poruma cobertura completa desde o ápexà base, em cortes paralelos de eixocurto do VE (Figura 2). Isto possibilitaa utilização do verdadeiro método deSimpson, não supondo qualquer for-ma geométrica para o cálculo da massado VE. Recente publicação mostraclaramente a superioridade na repro-dutibilidade em interestudo da IRM

Figura 1 – Hipertrofia ventricular esquerda importante demonstrada em eixos longosdo VE: 2 câmaras (2 CA) na linha superior e 4 câmaras (4CA) na linha inferior.À esquerda, o quadro do final da diástole e, à direita, o quadro sistólico final.

Figura 2 – Hipertrofia ventricular esquerda moderada em eixos curtos paraleloscobrindo o VE desde a base (à esquerda) até o ápex (à direita) em diástole (linhasuperior) e sístole (linha inferior).

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em relação à ecocardiografia7. Asvantagens da ecocardiografia aindasão a existência de trabalhos compopulações muito maiores e o maiornúmero de trabalhos com seguimentolongitudinal e prognóstico, ainda fal-tantes para as tecnologias de imagemnão-invasivas mais modernas8.

Em suma, dado o significante ex-cesso de morbimortalidade associadaà hipertrofia ventricular esquerdasecundária à HAS9,10, o estudo e otratamento desta condição, em parti-cular as implicações prognósticas dasalterações na massa ventricular es-querda, necessitam de um métodoacurado, seguro e reprodutível11. AIRM é um instrumento que preencheesses requisitos e deveria ser con-siderada o método de escolha paraessa avaliação.

Alguns estudos multicêntricos ede larga escala têm utilizado a resso-nância como método de escolha paraavaliação da massa ventricular, o queconfere a estes estudos maior acuráciae menor custo devido ao menor nú-mero de indivíduos necessários paratestar a hipótese. Este é o caso, porexemplo, do estudo LIFE1,12, que, emsubestudo de ressonância, demons-trou a associação entre remodelamen-to ventricular esquerdo e níveis circu-lantes de epinefrina, aldosterona eangiotensina II.

Ressonância magnéticacardíaca (RMC)

A técnica de IRM cardíaca (RMC)mais utilizada para a avaliação dafunção cardíaca e medidas de volumese massa ventricular esquerda é a ciner-ressonância. Esta técnica consiste naaquisição de imagens seqüenciais docoração cobrindo todo o ciclo cardía-co, formando um filme do coraçãoem movimento (cine). Recentemente,esta técnica apresentou grande desen-volvimento com o uso da técnica degradiente-eco em estado de equilíbrio,

o que permitiu melhor contraste entreo miocárdio e as cavidades ventricu-lares e melhor resolução temporal,inferior a 30ms13. Um exemplo da qua-lidade de imagem (Figura 3) e dacobertura do VE no plano do eixo curto(Figura 4), utilizando esta seqüência,é demonstrado nas figuras 3 e 4.

Hipertensãorenovascular (HRV)

A hipertensão arterial sistêmica éconsiderada primária na ausência deetiologia definida, o que correspondeaproximadamente a 95% da popula-ção hipertensa. Nos demais, ela pode

Figura 3 – Exemplo de cortes em eixo curto (à esquerda) e em eixo longo (à direita)do VE na fase diastólica de um indivíduo sem hipertrofia ventricular esquerda.Observe a delimitação absolutamente clara do bordo endocárdico e epicárdico, o quepermite medidas precisas da função e massa ventricular esquerda.

Figura 4 – Exemplo de 12 cortes de eixo curto do VE desde o ápex (à esquerda,superior) até a base (à direita, inferior) demonstrando a cobertura completa do VE,outro fator que contribui para a precisão das medidas de volume e massa ventriculargeradas pela ressonância magnética.

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ser secundária a nefropatias, hipe-raldosteronismo primário, feocro-mocitoma e estenose das artériasrenais na hipertensão renovascular(HRV).

Na população de pacientes hiper-tensos, aproximadamente 1% a 5%apresentam HRV14. A prevalência daHRV pode atingir até 40% em pa-cientes encaminhados para hospitaisde referência em hipertensão15. Ba-seando-se nestes dados, podemos in-ferir que, na população brasileira,cerca de 600 mil pacientes poderiamestar apresentando HRV16.

Embora a HRV devida à estenosedas artérias renais seja responsávelpor menos de 5% dos casos de hiper-tensão, ela é a principal causa poten-cialmente curável de HAS, o que tornaimportante o seu diagnóstico e trata-mento precoce17.

Angiorressonância deartérias renais (ARM)

O estudo não-invasivo da vas-cularização renal, além de ter fun-damental importância no diagnósticoda HRV18 e no acompanhamento depacientes submetidos à cirurgia derevascularização ou angioplastiapercutânea das artérias renais19,também é importante na avaliaçãoanatômica pré-operatória de doa-dores renais20 e no planejamentocirúrgico de pacientes com aneu-rismas da aorta abdominal ou ne-frectomia parcial por doenças neo-plásicas, assim como na detecçãode disfunção de órgãos transplan-tados21.

Diversas técnicas de ressonânciamagnética são empregadas para se es-tudarem os rins e as artérias renais.Imagens adquiridas com seqüênciasspin-echo convencionais e pondera-das em T1 mostram detalhes anatômi-cos como tamanho, espessura do parên-quima, diferenciação corticomedulare localização dos rins.

Para a visibilização das artériasrenais é utilizada a técnica 3D-TOFna qual o sinal é adquirido de umbloco de tecido em lugar de um corte,podendo depois ser subdividido emcortes ou partições variáveis3. Estatécnica apresentou melhores resul-tados com o uso de contrastes en-dovenosos baseados no gadolínio(Figura 5), que, além de apresentarpouquíssimas reações adversas, des-tacam-se pela ausência de nefroto-xicidade22,23.

Embora a utilização de contrastena ARM para visibilizar os vasosabdominais tenha se iniciado em199324, somente a partir de 1994 co-meçou-se a obter resultados satisfa-

tórios e consistentes para a caracte-rização das artérias renais. Isto foipossível com a aparição de seqüênciasrápidas de gradiente-eco, que permi-tem a realização de injeções endove-nosas em bolo, com aquisição dasimagens durante apnéia e posteriorreconstrução tridimensional25,26.

A melhora de resolução e qualidadedos exames é obtida minimizando-seos artefatos respiratórios e utilizando-semais adequadamente a concentraçãomáxima de contraste na fase intra-arte-rial com relação à aquisição das ima-gens25.

A ARM tridimensional, com inje-ção de gadolínio, produz imagens si-milares às da angiografia digital26

Figura 5 – Exemplo de reconstrução tridimensional com técnica de surface deangiorressonância de artérias renais, para visualização da aorta e artérias renais,neste caso mostrando várias artérias renais acessórias bilateralmente, sem lesõesestenóticas.

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(AD) (Figura 6), permitindo tambéma caracterização do sistema venoso eda anatomia dos rins mediante a obser-vação do contraste no parênquima re-nal e vias excretoras.

Novas seqüências rápidas em gra-diente-eco estão sendo desenvolvidaspara realizar renogramas por resso-nância magnética, permitindo avaliara função renal, sem a utilização de ra-diação ionizante e com maior reso-lução espacial do que o renograma porradioisótopos.

Além da capacidade de identificare caracterizar as artérias renais, aARM permite estudar alterações daaorta abdominal até parte das artériasilíacas, a porção proximal dos vasosabdominais, detalhes do sistema dedrenagem venoso renal, tamanho erelação corticomedular dos rins, assimcomo cistos e tumores renais20. Poresses motivos, é de grande utilidadena avaliação pré-operatória de aneu-rismas de aorta e neoplasias renais.

Várias são as vantagens da ARM:é pouco invasiva (acesso venoso pe-riférico), não requer injeção de con-traste nefrotóxico, além de poder,potencialmente, prover informaçãofisiológica sobre o significado fun-cional da estenose da artéria renal.Por outro lado, entre as poucas des-vantagens, estão ainda o custo doexame, a menor disponibilidade emnosso meio e contra-indicações for-mais do método (marcapasso, clipesmetálicos cerebrais ou metal intra-ocular, por exemplo).

A angiografia digital é consideradapadrão de referência, embora seja am-plamente conhecido que a angiografiadigital apresenta algumas limitaçõesna identificação de estenoses renais.Por ser um método de projeção, apre-senta dificuldade na avaliação de le-sões que sejam predominantementefrontais ou assimétricas, prejudicandoo delineamento destas. A causa maisfreqüente de discordância na inter-pretação é a falta de opacificação por

baixa concentração de contraste;outras são a dificuldade de reconhecero calibre de referência nos casos comdilatação pós-estenótica, estenosesirregulares e, finalmente, cruzamentode artérias acessórias no nível dasestenoses. Paul et al.27, estudando avariabilidade interobservadora na in-terpretação de angiografia digitalrenal, concluem que discrepânciasmaiores que dois desvios-padrão fo-ram encontradas em 22% dos casosestudados. Assim sendo, é compreen-sível a dificuldade na obtenção devalores de correlação muito elevadosna comparação da angiografia digitalcom outros métodos de diagnósticopor imagem.

Apesar disso, diversos trabalhos deARM têm mostrado resultados muitobons na comparação entre a angiografiadigital e a ARM, com sensibilidadevariando entre 89%28 e 100%29, eespecificidade entre 71%30 e 100%2.

Em estudo comparativo de 38pacientes com clínica de HRVrealizado nesta instituição, nossosresultados mostraram que a ARM,além de identificar corretamente todasas artérias renais (100%), apresentouuma ótima sensibilidade (94,4%) eboa especificidade (78,3%) na avalia-

ção visual das estenoses, quando com-paradas à angiografia digital. A ava-liação quantitativa da ARM apre-sentou um resultado melhor (kappa =0,89) do que a avaliação visual daARM (kappa = 0,71). Estes dadosjustificam a avaliação quantitativa daARM, embora esta demande maistempo de interpretação. Provavel-mente, a análise mais criteriosa e de-morada necessária para a quantifi-cação das lesões seja, em parte, res-ponsável pelo melhor resultado diag-nóstico31.

A boa concordância da ARM coma angiografia digital na caracterizaçãode lesões nas artérias renais de pacien-tes com clínica de hipertensão reno-vascular, somada ao fato da ausênciade nefrotoxicidade do meio de con-traste32, à raríssima possibilidade dereações adversas22 e à não-utilizaçãode radiação ionizante, faz deste examenão-invasivo um importante substi-tuto da angiografia digital com finsdiagnósticos.

Assim, atualmente na nossa insti-tuição como em outros centros quedispõem desta tecnologia e experiên-cia adequadas, utiliza-se a ARM comoprimeira escolha na investigaçãodiagnóstica por imagem da HRV33.

Figura 6 – Comparação entre a angiorressonância de artérias renais (à esquerda) eangiografia digital invasiva (à direita). Observe a clara visualização das lesõesestenóticas graves bilateralmente tanto na angiorressonância de artérias renaiscomo na angiografia digital. Nota-se importante dilatação pós-estenótica na artériarenal esquerda.

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Ressonância magnéticado encéfalo nahipertensão arterial

A hipertensão arterial pode causaruma série de alterações no encéfaloque pode ser detectada pela resso-nância magnética. As alterações maisfreqüentemente associadas à hiper-tensão arterial são a síndrome da ence-falopatia posterior reversível, infartoscerebrais hemorrágicos ou isquêmi-cos, hemorragia subaracnóide por ro-tura de aneurismas e lesões da subs-tância branca associadas à hipertensãoarterial crônica.

A avaliação inicial de um pacientecom suspeita de lesão hemorrágicaou isquêmica cerebral é geralmentefeita inicialmente por tomografiacomputadorizada, devido à sua maiordisponibilidade, facilidade de execu-ção e menor custo que outros métodosde imagem. O maior mérito da tomo-grafia computadorizada é a exclusãode lesão hemorrágica, cujo tratamentoserá totalmente diverso da lesão isquê-mica. Uma vez excluída a lesão he-morrágica, a tomografia computado-rizada pode mostrar alterações ou, namaioria das vezes, ser normal até umdia após o início de um quadro isquê-mico.

A ressonância magnética, quan-do disponível, permite a diferencia-ção entre lesão isquêmica e hemor-rágica. Porém, o grande valor daressonância magnética em relaçãoà tomografia computadorizada sedá no diagnóstico de lesões isquê-micas minutos após seu início e naavaliação de sua extensão, permi-tindo programação de terapêuticatrombolítica, a qual deve ser feita aténo máximo seis horas após o eventoisquêmico. Há atualmente uma sériede técnicas de ressonância magné-tica que permitem avaliação da mor-fologia e fisiologia do encéfalo e davasculatura intracraniana.

Spin-echo e turbo oufast spin-echo

A técnica spin-echo é a mais tra-dicional e disponível nos aparelhosde ressonância magnética. Podemser feitas imagens pesadas em T1,T2 e densidade de prótons. Lesõeshemorrágicas podem apresentarcaracterísticas de sinal diversasdependendo do tempo de evoluçãoda lesão. Entretanto, as hemorra-gias parenquimatosas geralmentesão avaliadas na fase subaguda, naqual predomina a meta-hemoglo-bina, que se caracteriza por hiper-sinal em T1. A hemorragia suba-racnóide ou intraventricular édemonstrada por aumento de sinalem relação ao do líquido cefalor-raquidiano tanto em T1 como emdensidade de prótons, às vezes comformação de níveis líquido-líquido.As lesões isquêmicas e a ence-falopatia posterior reversível apre-sentam-se mais comumente comhipossinal em T1 e hipersinal emdensidade de prótons e T2.

A técnica turbo ou fast spin-eco éuma variante da anterior, porém comtempo de aquisição mais rápido(Figura 7). Menos sensível a artefatosde suscetibilidade magnética, podeàs vezes dificultar o diagnóstico depequenas hemorragias parenqui-matosas antigas.

Gradiente-eco

É também uma técnica antiga deressonância magnética que pode gerarimagens pesadas em T1 e T2* (lê-seT2 estrela). Por ser mais sensível aartefatos de suscetibilidade magnética,é especialmente útil no diagnóstico depequenas hemorragias parenquima-tosas antigas, visibilizadas em sériespesadas em T2* como zonas dehipossinal, representando depósito dehemossiderina. As técnicas gradiente-eco permitem a realização de angio-grafia por ressonância magnética sema utilização de meio de contraste.

FLAIR

A técnica fluid attenuated inversionrecovery (FLAIR) é um tipo de técnicapesada em T2 em que é suprimido osinal do líquido cefalorraquidiano,que permite melhor visualização dezonas de edema no parênquimacerebral que as técnicas spin-echopesadas em densidade de prótons ouT2, especialmente as zonas corticaisem contato com o líquido cefalorra-quidiano (Figura 7).

Angiografia por ressonânciamagnética

A angiografia por ressonânciamagnética é feita pelas técnicas inflow/

Figura 7 – Infarto isquêmico temporoccipital esquerdo. Imagens axiais. A) Sériepesada em T2 pela técnica fast spin-echo. B) Técnica FLAIR. C) Série sensível àdifusão.

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time-of-flight e phase-contrast, quepermitem avaliação da árvore arteriale venosa intracraniana sem a utilizaçãode meio de contraste venoso (Figura 8).É possível inclusive a caracterizaçãoda direção do fluxo pela técnica phase-contrast.

Difusão

O termo difusão se refere ao mo-vimento randômico das moléculascausado pela energia térmica34,35.As séries sensíveis à difusão mos-tram a difusão das moléculas deágua no tecido cerebral, medida pelocoeficiente aparente de difusão(ADC). Geralmente são geradosdois tipos de imagem, as imagensde difusão (ou trace images) (Figura7C, 9C) e as imagens do mapa deADC. Lesões isquêmicas causamrestrição à difusão normal dasmoléculas de água. As séries sen-síveis à difusão permitem dife-renciar o edema citotóxico, commorte neuronal, do edema vasogê-nico. As imagens de difusão mos-tram hipersinal no edema citotóxicoe vasogênico, enquanto o mapa deADC mostra diminuição de sinal noedema citotóxico e leve aumento desinal no edema vasogênico35,36. En-quanto imagens pesadas em T2podem não mostrar alterações até12 horas após um evento isquêmico,séries sensíveis à difusão mostramalterações após poucos minutos deisquemia35.

Perfusão

A técnica de avaliação da perfusãocerebral por ressonância magnéticase baseia na monitorização dinâmicada passagem de um meio de contrasteparamagnético (gadolínio) no tecidocerebral. A passagem do meio de con-traste paramagnético na microcircu-lação causa efeitos de suscetibilidademagnética que geram perda de sinal,

Figura 8 – Infarto isquêmico nos núcleos da base e ínsula direitos. A) Série axialpesada em T2 pela técnica fast spin-echo. B) Angiografia por ressonância magnéticamostrando redução de fluxo na artéria cerebral média direita (seta) e na artériacarótida interna direita.

que é representada em um gráfico emfunção do tempo. A análise dos gráfi-cos permite que sejam gerados mapasde fluxo sanguíneo cerebral relativo(rCBF), de volume sanguíneo cere-bral relativo (rCBV) e de tempo médiode trânsito do meio de contraste(MTT). Os referidos mapas permitema detecção de áreas de redução daperfusão cerebral (Figura 10)34.

Espectroscopia

A espectrocopia de prótons porressonância magnética permite aanálise do metabolismo cerebral invivo. Pode-se fazer a análise dos me-tabólitos em um determinado volumede interesse ou pode-se fazer um mapa(imagem) dos metabólitos em de-terminada região do encéfalo. Osprincipais metabólitos estudados sãoo N-acetil-aspartato (marcador neu-ronal), a creatina (usada como padrãopara os outros metabólitos), a colina(marcador de proliferação de mem-brana celular) e o ácido láctico(normalmente não detectado no cé-rebro normal). Os infartos isquêmi-cos agudos e subagudos apresentamgeralmente redução de N-acetil-aspartato, por morte neuronal, e au-mento de ácido láctico, pelo metabo-

lismo anaeróbico (Figura 9). Os in-fartos crônicos apresentam reduçãode N-acetil-aspartato por morte neu-ronal34.

Patologias intracranianasrelacionadas àhipertensão arterial

Síndrome da encefalopatiaposterior reversível

A síndrome da leucoencefalopatiaposterior reversível ou síndrome daencefalopatia posterior reversível é umasíndrome aguda ou subaguda causadamais freqüentemente por encefalopatiahipertensiva, pré-eclâmpsia/eclâmpsia,neurotoxicidade por ciclosporina A eencefalopatia urêmica37,38. A apresen-tação clínica e achados à ressonânciamagnética independem da causa. Amaior parte dos pacientes apresentahipertensão arterial durante o quadro, eos sintomas, que são progressivos,incluem cefaléia, náusea, vômitos,convulsões, estupor, alterações visuaise do estado mental. A ressonânciamagnética mostra um edema simétricoda substância branca subcortical e,

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ocasionalmente, do córtex parietal eoccipital. Alterações em menor graupodem ser vistas na porção posterior dolobo frontal, lobos temporais, coroaradiada, ponte e cerebelo. As alteraçõesnas imagens de ressonância magnéticaregridem nos exames de controle apósterapia adequada. O atraso no diagnós-tico e tratamento pode levar a lesõesirreversíveis como a cegueira corticale morte37-40. O edema é visibilizadocomo área de hipersinal nas sériespesadas em densidade de prótons eT2. Como muitas vezes há acome-timento do córtex e da substânciabranca subcortical, as séries pesadasem T2 podem dificultar o diagnósticopela proximidade entre a área doedema e o líquido cefalorraquidiano.Neste caso, a técnica FLAIR é particu-larmente útil, pois causa supressãodo sinal do líquido cefalorraquidianotornando as lesões mais fáceis deserem identificadas37,38. A técnicade difusão demonstra imagenscompatíveis com edema vasogênicoao invés de edema citotóxico namaioria dos casos39.

Infarto hemorrágico ehemorragia subaracnóide

A hemorragia parenquimatosaespontânea tem como maior causa ahipertensão arterial sistêmica nãocontrolada. O comportamento de sinalda hemorragia na ressonância magné-tica é complexo e depende do produtopredominante de degradação da he-moglobina que prevalece no momentoem que é realizado o exame. Os he-matomas hiperagudos (primeirashoras) têm predomínio de oxi-he-moglobina, que apresenta hipo ou levehipersinal em T1 e hipersinal em T2.Os hematomas agudos (várias horasa vários dias) possuem maior quan-tidade de deoxi-hemoglobina intra-celular e meta-hemoglobina intrace-lular, com predomínio de hipossinalem T1 e T2 (Figura 11). Podem ser

Figura 9 – Infarto talâmico esquerdo. A) Série pesada em T1 pela técnica spin-echo,na qual se nota tênue zona hipointensa no tálamo esquerdo (seta). B) Série pesadaem T2 pela técnica fast spin-echo demonstrando o infarto hiperintenso. C) Sériesensível à difusão. D) Série FLAIR com região de interesse colocada sobre a lesãotalâmica para estudo por espectroscopia. E) Espectroscopia de prótons porressonância magnética, em que se observa espectro compatível com lesão isquêmica,com redução de N-acetil-aspartato (NAA), aparecimento de lactato (LAC) e creatina(Cr) e colina (Cho) normais.

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vistos níveis líquido-líquido, com aporção superior composta de plasmaque apresenta sinal semelhante ao daágua. O hematoma subagudo (váriosdias a várias semanas) é caracterizadopor lise das hemácias, com pre-domínio de meta-hemoglobina ex-tracelular, que apresenta hipersinalem T1 e T2. Lesões crônicas possuemdepósito de hemossiderina que seapresenta com hipersinal em todas asséries41.

As hemorragias hipertensivas sãolocalizadas prefencialmente nos nú-cleos da base, cápsula interna, tálamo,ponte e porções profundas do cerebe-lo. Em geral, não são múltiplas41.

A hemorragia subaracnóide é cau-sada na maioria dos casos por roturasde aneurismas, os quais freqüente-mente se rompem devido à hiperten-são arterial41. Dos pacientes queapresentam hemorragia subaracnóidepor rotura de aneurisma cerebral,aqueles com hipertensão arterial têmrisco de sangramento cerca de setevezes maior que os demais42. A roturade aneurismas pode também causarhemorragia parenquimatosa, e oslobos frontal e temporal são os maisafetados41. A hemorragia suba-racnóide é vista como material comhipersinal em relação ao líquido ce-falorraquidiano nas séries pesadas emT1 e FLAIR, podendo ser observadosníveis líquido-líquido.

Infarto isquêmico

No Brasil, em 1999, dos 938.658óbitos registrados, 83.475 se deverama doença cerebrovascular, correspon-dendo a 8,9% dos óbitos43. Entretanto,apenas uma pequena percentagem depacientes morre como resultado dadoença cerebrovascular, o que a tornagrande causa de invalidez em nossomeio.

A detecção da isquemia cerebralpor ressonância magnética dependeda avaliação de quatro fatores:

Figura 10 – Série sensível à difusão mostrando infarto isquêmico nos núcleos dabase e tálamo esquerdos, representado por área hipointensa.

Figura 11 – Infarto hemorrágico agudo parietal esquerdo com extensão ao ventrículolateral esquerdo. A) Série pesada em T1 pela técnica spin-echo mostrando efeito demassa e predomínio de hipossinal, com algumas áreas periféricas de hipersinal.B) Série pesada em T2 pela técnica fast spin-echo, com predomínio de hipossinal eedema periférico, hiperintenso.

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1) anormalidades do fluxo vascular;2) efeito de massa; 3) característicasde sinal do parênquima e 4) realce doparênquima por meio de contraste44.

As artérias com fluxo normal sãonormalmente vistas com ausência desinal nas imagens de ressonância mag-nética. A perda da ausência de sinalnas artérias intracranianas pode re-presentar fluxo lento ou ausência defluxo44. A realização de angiografiapor ressonância magnética pode de-monstrar o local da oclusão arterial(Figura 12).

Os outros três fatores citados acimaque interferem nas imagens por resso-nância magnética da isquemia cere-bral podem ocorrer precocemente,mas geralmente se devem a processosbiológicos que levam algum tempopara acontecer, como alteração noconteúdo de água, efeito de massa,quebra da barreira hematoencefálicae perda de auto-regulação44. A alte-ração do conteúdo de água do parên-quima cerebral representa uma intera-ção complexa entre edema citotóxicoe edema vasogênico. O edema cito-tóxico geralmente ocorre nas primei-ras seis horas após o início do eventoisquêmico e é caracterizado por acú-mulo de água intracelular por distúr-bio metabólico ou da membrana ce-lular; é visto nos mapas de ADC comoárea de hipossinal e não causa au-

mento de sinal nas séries pesadas emT2. O edema vasogênico se deve aoacúmulo de água extracelular devidoà quebra da barreira hematoen-cefálica. Geralmente ocorre após seishoras do início do evento isquêmicoe é visto com aumento do sinal nosmapas de ADC e com hipersinal nasséries pesadas em T2. O efeito demassa é causado pelo acúmulo deágua causado pelos edemas citotóxicoe vasogênico e é demonstrado comoobliteração de sulcos, compressãoventricular e aumento de volume daárea do infarto. O local do infartoaparece normalmente como área dehipossinal em T1 e hipersinal em T2e FLAIR (Figuras 7, 8 e 9). O realceparenquimatoso é causado poracúmulo de contraste no tecido comisquemia ou infarto e geralmente seinicia entre 5 e 7 dias após o eventoisquêmico por neovascularizaçãocolateral ou recanalização vascular44.

A associação das técnicas de di-fusão e perfusão nos dá mais informa-ções que cada uma delas isolada. Tal-vez a informação clínica de maior im-pacto seja a detecção de áreas de pe-numbra, com dissociação difusão-per-fusão, ou seja, áreas em que a difusãonão mostra alterações mas há altera-ções de perfusão (isquemia), que podeevoluir para infarto se não tratada. Aárea de alteração de difusão representa

o centro do infarto, com dano celular,e a região periférica com difusão nor-mal, mas perfusão diminuída repre-senta a área de penumbra isquêmica.A terapêutica trombolítica tem comoprincipal objetivo impedir que as áreasde penumbra evoluam para áreas deinfarto36.

A espectroscopia de prótons porressonância magnética pode auxiliarno diagnóstico diferencial entre lesãoisquêmica de lesões expansivas deoutra natureza, ao se detectar aumentode ácido láctico secundário à respira-ção anaeróbica e não demonstrar au-mento muito grande de colina, o queseria observado em, por exemplo, le-sões neoplásicas (Figura 9).

Infartos em regiões de fronteira,ou seja, zonas de circulação arterialterminal entre dois territórios vascu-lares predominantes, são freqüente-mente associados à estenose severada carótida em indivíduos com quadrode hipertensão arterial 44. A estenosecarotídea pode ser avaliada de modonão-invasivo por ressonância magné-tica sem ou com a administração demeio de contraste paramagnético porvia endovenosa.

Assim, a avaliação da isquemiacerebral por ressonância magnéticainclui a utilização das técnicas supra-citadas, permitindo o diagnóstico maisprecoce do que por tomografia com-putadorizada.

Lesões da substância branca

É comum a observação de zonasde hipersinal em T2, densidade deprótons e FLAIR na substância brancaperiventricular dos hemisférios ce-rebrais. Acredita-se que essas hiperin-tensidades da substância branca re-presentem um espectro de alteraçõespatológicas associadas a anorma-lidades vasculares. Elas são secun-dárias à isquemia crônica da substânciabranca e vistas mais freqüentementeem pacientes com doença cerebro-

Figura 12 – Oclusão da porção intracavernosa da artéria carótida interna direita.A) Angiografia por ressonância magnética, mostrando o local da oclusão (seta).B) Presença de material com hipersinal na série FLAIR no interior da porçãointracavernosa da artéria carótida interna direita indicando oclusão (seta) e ausêncianormal de sinal na carótida interna esquerda indicando fluxo preservado.

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vascular, hipertensão arterial e enve-lhecimento (Figura 13)45.

A hipertensão arterial é um fatorde risco importante para o desenvol-vimento de encefalopatia ateroscle-rótica subcortical (ou doença deBinswanger). A doença de Binswangeré um termo clínico utilizado paradescrever uma doença que envolveos pequenos vasos cerebrais, ini-ciando-se geralmente na sexta ousétima décadas de vida. Caracteriza-se por demência, déficits de me-mória, alterações da fala e sintomaspsiquiátricos. Sintomas neurológicosfocais podem ocorrer. A ressonânciamagnética demonstra áreas bilateraisdifusas de hipersinal periventricu-lares e subcorticais na substânciabranca e cinzenta nas séries pesadasem T2 e FLAIR. Pode ser utilizada atécnica gradiente-eco para pesquisarimagens puntiformes hipointensasnas substâncias branca e cinzenta pro-fundas, caracterizando hemorragiasantigas presentes na hipertensãocrônica46.

Aplicações de pesquisada ressonânciamagnética

Distensibilidade da aorta,complacência vascular efunção endotelial

Essas aplicações da IRM na HAStêm tido grande utilização nos estudosclínicos e experimentais sobre a fisio-patologia da HAS e têm sido propostaspara uso clínico4. Várias técnicas estãodiponíveis, associadas aos mais diver-sos protocolos de investigação. Dastécnicas mais usadas a medida maisdireta e prática é a avaliação dadistensibilidade da aorta, que nosfornece informações específicas sobreas características mecânicas da vas-

culatura, cuja alteração está intima-mente ligada à fisiopatologia da HASe da aterosclerose. Uma técnica decinerressonância com a melhor reso-lução temporal possível (> 20 fasespor ciclo cardíaco) deve ser realizadaem corte transversal da aorta ascen-dente e descendente torácica, durantea medida simultânea da pressão arterialnão-invasiva no braço. A fórmula parao cálculo da distensibilidade é baseadanas áreas sistólicas (maior ou ÁreaAomax) e diastólicas finais (menor ouÁrea Aomin) da aorta e da pressão depulso medida47:

Distensibilidade Ao = [Compla-cência/(Área Aomin)] = [(ÁreaAomax) – (Área Aomin)]/(ÁreaAomin) x Pressão de Pulso

Caracterização tecidualmiocárdica

Um fato recente e importante naIRM foi o desenvolvimento da técnicade realce tardio, usada para a identifi-cação precisa de áreas de necrose oufibrose miocárdicas nas situações clí-nicas de infarto agudo do miocárdiorecente ou antigo, respectivamente48-50.Esta utilização, no entanto, vem sendoampliada para a detecção de lesão oufibrose miocárdica de outras etiolo-gias. Em dados preliminares e aindanão publicados, os autores (Rochitteet al.) observaram a presença de fibrosemiocárdica em casos esporádicos depacientes com hipertensão arterialgrave e disfunção ventricular esquerda

Figura 13 – Imagem axial pela técnica fast spin-echo mostrando hiperintensidadesna substância branca periventricular de ambos os hemisférios cerebrais.

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associada, como demonstrado noexemplo da figura 14. Neste caso, deuma paciente com hipertensão grave enão controlada com cinco anti-hiper-tensivos e já com disfunção de VE,observam-se áreas de aumento deintensidade de sinal (branco) depermeio ao miocárdio normal (escuro),compatível com fibrose miocárdicaneste locais (Figura 14).

Essa nova informação sobre a con-dição miocárdica na hipertensão arte-rial pode trazer informações diagnós-ticas e principalmente prognósticasnesses indivíduos. Estudos em grandeescala, prospectivos e desenhados es-pecificamente para investigação prog-nóstica serão necessários para escla-recer esta hipótese.

Aspectos iônicos na HAS

A espectroscopia de ressonânciamagnética (ERM) do fósforo31 (31P)foi usada para a determinação domagnésio intracelular livre no músculoesquelético e cérebro4. Os picos fosfó-ricos do ATP são influenciados pelaquantidade de ligação do magnésiocom o ATP, o que é dependente da suaconcentração. O aumento citossólicode cálcio e a diminuição do magnésiointracelular têm sido associados adoença vascular, diminuição dadistensibilidade vascular e aumentodos níveis de glicose séricos de jejum4.

Essa aplicação tem sido descritaapenas em condições de pesquisa clí-nica e experimental.

ConclusãoA gama de informações fornecidas

pela ressonância magnética na situa-ção clínica da hipertensão arterial sis-

têmica e seus correlatos é vasta e tendea aumentar progressiva e rapidamente.

A ressonância magnética podecontribuir de forma importante nodiagnóstico, etiologia, avaliação dasconseqüências em órgãos-alvo e nainvestigação da fisiopatologia dahipertensão arterial sistêmica.

Várias técnicas de ressonânciamagnética são de uso corrente naprática clínica em centros que dis-põem desta tecnologia, como, porexemplo, a angiorressonância deartérias renais, a ressonância cardíacae do encéfalo.

Outras técnicas estão sendo muitousadas nas investigações clínicas eexperimentais em hipertensão arterialsistêmica e pudemos apenas comentaralgumas, em especial a caracterizaçãomiocárdica e a avaliação da compla-cência arterial.

A maior difusão e disponibilidadedo método de ressonância magnética,que se prevê para futuro breve, deverácontribuir ainda mais para a ampliaçãoda utilização clínica e experimentaldesta tecnologia, que mantém aindagrande parte do seu potencial inex-plorado.

Figura 14 – Imagens de eixos longos (à esquerda) e curtos (à direita) utilizandotécnica de realce tardio e demonstrando pequenas áreas de fibrose miocárdica(setas). Este caso é de uma paciente com hipertensão grave e não controlada comvárias drogas anti-hipertensivas (descartada a HRV) e evoluindo com disfunçãoventricular esquerda.

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Keywords: Magnetic resonance imaging; Hypertension; Ventricular hipertrophy.

Rev Bras Hipertens 10: 16-29, 2003

Abstract

Systemic hypertension and magnetic resonanceMagnetic resonance imaging (MRI) can precisely,

non invasively and sometimes uniquely evaluate thesystemic hypertension target organs. The clinical use ofMRI includes diagnosis and quantification of leftventricular hypertrophy, utilizing cardiac MRI techniques;the diagnostic investigation of renovascular hypertensionas the etiology of hypertension, using renal artery magneticresonance angiography (MRA); and evaluation ofencephalic lesions caused by hypertension with functionalMRI techniques and carotids, vertebrals and intracranialarteries MRA.

Referências1. Olsen MH, Wachtell K, Hermann KL, et

al. Is cardiovascular remodeling inpatients with essential hypertensionrelated to more than high blood pressure?A LIFE substudy. Losartan Interventionfor Endpoint-Reduction in Hypertension.Am Heart J 2002;144:530-7.

2. Holland GA, Dougherty L, Carpenter JPet al. Breath-hold ultrafast three-di-mensional gadolinium-enhanced MRangiography of the aorta and the renaland other visceral abdominal arteries.AJR Am J Roentgenol 1996;166:971-81.

3. Masaryk TJ, Perl J, Dagirmanjian A.Magnetic resonance angiography: neuro-radiological applications. In: Stark DD,Bradley WG (eds.). Magnetic resonanceimaging. St. Louis: Mosby, 1999; p.1277-316.

4. Resnick LM, Militianu D, Cunnings AJet al. Direct magnetic resonance de-termination of aortic distensibility inessential hypertension: relation to age,abdominal visceral fat, and in situintracellular free magnesium. Hyper-tension 1997;30:654-9.

5. Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al.Echocardiographic criteria for left ven-tricular hypertrophy: the FraminghamHeart Study. Am J Cardiol 1987;59:956-60.

MRI constitutes an important clinical and basic researchtool and it can, within the context of systemic hypertension,provide crucial information. In this field, attention has beenreceived by measures of arterial compliance anddistensibility, as well as, endothelial function investigation.The muscle and brain ionic evaluation has been alsodescribed, using magnetic resonance spectroscopy (MRS).A recent innovation has been the myocardial tissuecharacterization by MRI (delayed enhancement technique),which is capable of identifying precisely and with highspatial resolution the presence of irreversible myocardialinjury, specially, myocardial fibrosis, of ischemic and non-ischemic etiology. Myocardial fibrosis has been observedsporadically in patients with severe systemic hypertension.

6. Myerson SG, Montgomery HE, World MJet al. Left ventricular mass: reliability of M-mode and 2-dimensional echocardiographicformulas. Hypertension 2002;40:673-8.

7. Grothues F, Smith GC, Moon JC, et al.Comparison of interstudy reproducibilityof cardiovascular magnetic resonancewith two-dimensional echocardiographyin normal subjects and in patients withheart failure or left ventricular hyper-trophy. Am J Cardiol 2002;90:29-34.

8. Lorell BH, Carabello BA. Left ven-tricular hypertrophy: pathogenesis,detection, and prognosis. Circulation2000;102:470-9.

9. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al.Prognostic implications of echocar-diographically determined left ventri-cular mass in the Framingham HeartStudy. N Engl J Med 1990;322:1561-6.

10. Haider AW, Larson MG, Benjamin EJet al. Increased left ventricular mass andhypertrophy are associated with increasedrisk for sudden death. J Am Coll Cardiol1998;32:1454-9.

11. Myerson SG, Bellenger NG, Pennell DJ.Assessment of left ventricular mass bycardiovascular magnetic resonance.Hypertension 2002;39:750-5.

12. Olsen MH, Wachtell K, Hermann KL,et al. Left ventricular hypertrophy isassociated with reduced vasodilatory

capacity in the brachial artery inpatients with longstanding hyper-tension. A LIFE substudy. Blood Press2002;11:285-92.

13. Carr JC, Simonetti O, Bundy J et al.Cine MR angiography of the heart withsegmented true fast imaging with steady-state precession Radiology 2001;219:828-34.

14. Mann SJ, Pickering TG. Detection ofrenovascular hypertension. State of the art:1992. Ann Intern Med 1992;117: 845-53.

15. Derkx FH, Schalekamp MA. Renalartery stenosis and hypertension. Lancet1994;344:237-9.

16. Silva HB, Frimm CC, Bortolotto LA, et al.[Percutaneous angioplasty and surgicalrevascularization in renovascular hyper-tension: experience in treatment and long-term follow up in 124 patients] Angioplastiapercutânea e revascularização cirúrgica emhipertensão renovascular. Experiência notratamento e seguimento de longo prazoem 124 pacientes. Arq Bras Cardiol1994;62:417-23.

17. Kaplan NM. Hypertension in the popu-lation at large. In: Kaplan NM (ed.).Clinical hypertension. Baltimore: Williams& Wilkins, 1994; p. 1-24.

18. Dawson DL. Noninvasive assessment ofrenal artery stenosis. Semin Vasc Surg1996;9:172-81.

Page 14: Hipertensão Arterial Sistêmica e Ressonância Magnética

29

Rev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003Rochitte CE, Kairiyama JV, Castro CC

19. Canzanello VJ, Millan VG, Spiegel JE,et al. Percutaneous transluminal renalangioplasty in management of atheros-clerotic renovascular hypertension:results in 100 patients. Hypertension1989;13:163-72.

20. Bakker J, Ligtenberg G, Beek FJ, et al.Preoperative evaluation of living renaldonors with gadolinium-enhanced magneticresonance angiography. Transplantation1999;67:1167-72.

21. Johnson DB, Lerner CA, Prince MR, et al.Gadolinium-enhanced magnetic resonanceangiography of renal transplants. MagnReson Imaging 1997;15:13-20.

22. Nelson KL, Gifford LM, Lauber-Huber C,et al. Clinical safety of gadopentetate dime-glumine. Radiology 1995;196:439-43.

23. Haustein J, Laniado M, Niendorf HP, etal. Triple-dose versus standard-dosegadopentetate dimeglumine: a randomizedstudy in 199 patients. Radiology 1993;186:855-60.

24. Prince MR, Yucel EK, Kaufman JA, et al.Dynamic gadolinium-enhanced three-dimensional abdominal MR arteriography.J Magn Reson Imaging 1993;3:877-81.

25. Prince MR, Narasimham DL, Stanley JC,et al. Breath-hold gadolinium-enhancedMR angiography of the abdominal aortaand its major branches. Radiology 1995;197:785-92.

26. Prince MR. Gadolinium-enhanced MRaortography. Radiology 1994;191:155-64.

27. Paul JF, Cherrak I, Jaulent MC, et al.Interobserver variability in the interpretationof renal digital subtraction angiography.AJR Am J Roentgenol 1999;173:1285-8.

28. Kaufman JA, Geller SC, Petersen MJ, et al.MR imaging (including MR angiography)of abdominal aortic aneurysms: compa-rison with conventional angiography. AJRAm J Roentgenol 1994;163:203-10.

29. Snidow JJ, Johnson MS, Harris VJ, et al.Three-dimensional gadolinium-enhancedMR angiography for aortoiliac inflowassessment plus renal artery screening ina single breath hold. Radiology 1996;198:725-32.

30. Rieumont MJ, Kaufman JA, Geller SC,et al. Evaluation of renal artery stenosiswith dynamic gadolinium-enhanced MRangiography. AJR Am J Roentgenol1997;169:39-44.

31. Kairiyama JV. Angiografia por resso-nância magnética das artérias renais coma utilização de meio de contraste nahipertensão renovascular. Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo,2002.

32. Okada S, Katagiri K, Kumazaki T, et al.Safety of gadolinium contrast agent inhemodialysis patients. Acta Radiol2001;42:339-41.

33. Safian RD, Textor SC. Renal-arterystenosis. N Engl J Med 2001;344:431-42.

34. Yoshiura T, Wu O, Sorensen AG. AdvancedMR techniques: diffusion MR imaging,perfusion MR imaging, and spectroscopy.Neuroimaging Clin N Am 1999;9:439-53.

35. Gray L, MacFall J. Overview of diffusionimaging. Magn Reson Imaging Clin NAm 1998;6:125-38.

36. Romero JM, Schaefer PW, Grant PE, et al.Diffusion MR imaging of acute ischemicstroke. Neuroimaging Clin N Am2002;12:35-53.

37. Casey SO, Sampaio RC, Michel E, et al.Posterior reversible encephalopathysyndrome: utility of fluid-attenuatedinversion recovery MR imaging in thedetection of cortical and subcorticallesions. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1199-206.

38. Garg RK. Posterior leukoencephalopathysyndrome. Postgrad Med J 2001;77:24-8.

39. Fernandes FJ, Machado Jr. MA, PedreiraAV et al. [Reversible posterior encepha-lopathy syndrome: case report] Sindromede encefalopatia posterior reversivel:relato de caso. Arq Neuropsiquiatr2002;60:651-5.

40. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensiveemergencies. Lancet 2000;356:411-7.

41. Mattle HP, Edelman RR, Schroth G, et al.Spontaneous and traumatic hemorrhage.In: Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin

MB (eds.). Clinical Magnetic ResonanceImaging. Philadelphia: W.B. Saunders,1996; p. 652-702.

42. Kleinpeter G, Lehr S. Is hypertensiona major risk factor in aneurysmalsubarachnoid hemorrhage? Wien KlinWochenschr 2002;114:307-14.

43. Anuário Estatístico da Saúde do Brasil2001. 2003. Ministério da Saúde.Relatório : http://portalweb02.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=370

44. Simonson TM, Yuh WTC. Stroke andcerebral ischemia. In: Edelman RR,Hesselink JR, Zlatkin MB (eds.). Cli-nical Magnetic Resonance Imaging.Philadelphia: W.B. Saunders, 1996; p.767-86.

45. Hesselink JR. White matter disease. In:Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB(eds.). Clinical Magnetic ResonanceImaging. Philadelphia: W.B. Saunders,1996; 851-79.

46. Marks MP. Cerebral ischemia andinfarction. In: Atlas SW (ed.). MagneticResonance Imaging of the Brain andSpine. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, 2002; p. 919-79.

47. Honda T, Yano K, Matsuoka H, et al.Evaluation of aortic distensibility inpatients with essential hypertension byusing cine magnetic resonance imaging.Angiology 1994;45:207-12.

48. Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, et al.Relationship of MRI delayed contrastenhancement to irreversible injury,infarct age, and contractile function.Circulation 1999;100:1992-2002.

49. Kim RJ, Chen EL, Lima JA, et al.Myocardial Gd-DTPA kinetics deter-mine MRI contrast enhancement andreflect the extent and severity ofmyocardial injury after acute reperfusedinfarction. Circulation 1996;94:3318-26.

50. Kim RJ, Wu E, Rafael A, et al. The use ofcontrast-enhanced magnetic resonanceimaging to identify reversible myocardialdysfunction. N Engl J Med 2000;343:1445-53.