protocolo de hipertensão arterial sistêmica

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica para a Ateno Primria em Sade

Sandra Rejane Soares Ferreira Itemar Maia Bianchini Rosane Glasenapp Elizabeth Kalil Nader Organizadores

Porto Alegre - RS Junho de 2009 Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009

Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco) A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes. B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade. C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade. D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia.Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel em: . Acesso em: 03/12/2008


Presidente da RepblicaLuiz Incio Lula da Silva

Ministro da SadeJos Gomes Temporo

Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretora-SuperintendenteJussara Cony

Diretor Administrativo e FinanceiroGilberto Barichello

Diretor TcnicoIvo Leuck

Gerente de Ensino e PesquisaLisiane Ber Possa

Gerente do Servio de Sade ComunitriaNey Bragana Gyro

Coordenador do Servio de Sade ComunitriaSimone Faoro Bertoni

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de SadeRui Flores

Coordenadora da Ateno s Doenas e Agravos No TransmissveisSandra Rejane Soares Ferreira

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA


Sandra Rejane Soares Ferreira Itemar Maia Bianchini Rosane Glasenapp Elizabeth Kalil Nader Organizadores

Porto Alegre - RS Junho de 2009 Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009

B823p

Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica para a Ateno Primria em Sade; organizao de Sandra Rejane Soares Ferreira... /et.al/; ilustraes de Maria Lcia Lenz. -- Porto Alegre : Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009. 54 p. : il.; 30 cm. ISBN 978-85-61979-05-8 1.Sade Pblica Ateno Primria Hipertenso Arterial Sistmica- Protocolos. 2.Ferreira, Sandra Rejane Soares, Org.3. Bianchini, Itemar Maia, Org. 4.Glasenapp, Rosane, Org. 5 .Nader, Elizabeth Kalil, Org.6..Lenz, Maria Lcia; II. II. Titulo. CDU 616.12-008.331.1:614

Catalogao elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade dos autores de cada um dos captulos. O livro poder ser acessado na integra na pgina do Grupo Hospitalar Conceio, no formato e-book http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes.htm.

AgradecimentosAgradecemos aos Assistentes de Coordenao das Unidades do Servio de Sade Comunitria e aos nossos colegas que nos apoiaram e souberam nos substituir nos momentos em que realizvamos este trabalho. Agradecemos a disponibilidade e o estmulo do Dr Aiton Tetelbom Stein, Mdico de Famlia e Comunidade, Coordenador dos Protocolos Assistenciais da Gerncia de Ensino e Pesquisa do GHC que nos orientou durante todo o processo de organizao do protocolo clnico nas suas trs verses. Agradecemos a Rui Flores, Mdico de Famlia e Comunidade, do Setor de Monitoramento e Avaliao das Aes de Sade do SSC a disponibilidade, incentivo e apoio na organizao deste livro. Agradecemos a Mrio Tavares, Mdico de Famlia e Comunidade do SSC que participou do grupo que escreveu a primeira verso do protocolo HAS e ao Exresidente de Medicina de Famlia e Comunidade do SSC Natan Estivallet que participou do grupo que escreveu a segunda verso do protocolo. Agradecemos aos Cardiologistas Pedro Pimentel e Eduardo Barbosa pelas sugestes e parceria neste trabalho. A Bibliotecria Izabel Alves Merlo que organizou a ficha catalogrfica do Livro.

Organizadores Sandra Rejane Soares Ferreira Itemar Maia Bianchini Rosane Glasenapp Elizabeth Kalil Nader

Autores Elizabeth Kalil Nader - Mdica de Famlia e Comunidade da US Vila Floresta, Integrante do grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de famlia e Comunidade, Mestre em Sade Pblica pela Universidade de Cardiff-UK. Itemar Maia Bianchini - Mdico de Famlia e Comunidade da US Conceio, Integrante do grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade. Rosane Glasenapp - Mdica de Famlia e Comunidade da US Parque dos Maias, Integrante do grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade. Sandra Rejane Soares Ferreira Enfermeira do A. T. Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do SSC, Coordenadora do grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em Sade Pblica (EEUFRGS), Especialista em Sade Coletiva e Recursos Humanos (ESP/RS), Especialista em Educao Popular (UNISINOS) e Mestre em Enfermagem (EE UFRGS). Revisores no GHC Airton Tetelbom Stein Coordenador dos Protocolos Assistenciais de Sade do GHC, Doutor em Clinica Mdica pela UFRGS, Professor Titular em Sade Coletiva da UFCSPA, Professor Adjunto de Sade Coletiva da ULBRA. Rui Flores - Mdico de Famlia e Comunidade do SSC, Coordenador do Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao das Aes de Sade do SSC. Revisor Externo Eduardo Barbosa Mdico Cardiologista do Hospital Moinhos de Vento, Coordenador da Liga de Hipertenso de POA. Ilustrao Maria Lcia Lenz

ApresentaoO Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um servio de Ateno Primria em Sade (APS) responsvel pela sade de 108.000 habitantes da zona norte da cidade de Porto Alegre h mais de 20 anos. formado por 12 equipes de sade, localizadas em territrios delimitados onde atuam mdicos de famlia, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogas, dentistas, nutricionistas, farmacuticos, tcnicos e auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, tcnicos em higiene dental, agentes comunitrios de sade e profissionais em formao (estudantes e residentes de diversas reas da sade). As doenas e agravos no-transmissveis (DANT) tem sido um desafio para o trabalho da APS. De modo geral, alguns poucos fatores de risco (FR) so os responsveis pela maior parte da morbidade e mortalidade decorrente de doenas no-transmissveis, entre eles: hipertenso arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), elevao nos nveis de colesterol, sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismo . Mais recentemente, vem sendo enfatizado o risco decorrente da dieta inapropriada (baixo consumo de frutas e vegetais, alto consumo de gorduras saturadas) e da atividade fsica praticada de forma insuficiente para alcanar benefcio cardiovascular . Intervenes para reduzir a morbimortalidade por DANT baseiam-se no controle da HAS, DM, dislipidemias, tabagismo, obesidade e sedentarismo. A OMS aponta que a ausncia de programas abrangentes de preveno de DANT dirigidos populao adulta caracteriza a dificuldade para se implementar a deteco e o controle dessas doenas. Os custos financeiros, diretos e indiretos, decorrentes desse grupo de doenas incluem desde a perda da capacidade produtiva dos trabalhadores, o absentesmo, os tratamentos clnico e cirrgico, a reabilitao, at aposentadoria precoce. Dessa forma, as DANT constituem um enorme desafio para as polticas de sade dos pases em desenvolvimento, agravado pelas desigualdades sociais e econmicas e pela m distribuio de renda1,3 2 1

.

Frente magnitude do problema, em 2002 o SSC elegeu, no campo da Sade do Adulto, os problemas da HAS e DM como prioridades de ateno. A priorizao destes problemas colocou a necessidade da existncia da Coordenao da Ateno das DANT que atuou na implantao de uma Ao Programtica (AP) denominada Reorganizao da Ateno as Pessoas com HAS, DM e FR para Doenas Cardiovasculares (DCV) . A AP tem como objetivo reduzir morbimortalidade por doenas e agravos no transmissveis atravs de aes de promoo e educao em sade, deteco precoce, tratamento e acompanhamento das pessoas com HAS, DM e outros FR para DCV na populao residente na rea de abrangncia do SSC-GHC. Atravs da AP realizou-se a sensibilizao das equipes e a implantao de protocolos assistenciais especficos para o enfrentamento dos problemas HAS-DM, alm de atualizaes anuais sobre o tema e um banco de dados para o cadastro dos usurios, monitoramento dos casos e avaliao dos indicadores pactuados . A implantao do protocolo assistencial consolidou um conjunto de aes sistematizadas para captao, acompanhamento e avaliao das pessoas com HAS e desencadeou um processo institucional de educao permanente no SSC para as equipes das Unidades de Sade (US).4 4

O conjunto de recomendaes para o cuidado integral que apresentamos neste documento objetiva guiar as equipes para um acompanhamento qualificado das pessoas que convivem com o problema HAS atravs do diagnstico precoce, tratamento e acompanhamento dos casos; identificao de FR para DCV e promoo de aes de sade que propiciem a adeso ao tratamento. Esse documento foi construdo levando em considerao as orientaes do Centre for Evidence-Based Medicine e a seguir descrevemos os passos seguidos pelo grupo de trabalho: Definio do Problema: Como fazer rastreamento, diagnstico, manejo, tratamento e acompanhamento de pessoas com HAS em US da APS? Objetivo: Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC do GHC a realizarem, de uma maneira efetiva, o rastreamento, diagnstico, tratamento, acompanhamento e coordenao do cuidado (encaminhamento para outros nveis do cuidado, quando necessrio) de pessoas com HAS em suas US. Populao alvo: A populao alvo desta rotina so todos os usurios com 18 anos ou mais cadastrados nas 12 US do SSC do GHC, nas zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando 78.194 usurios, na qual espera-se encontrar, em torno de 20.331 pessoas com HAS (prevalncia de 26% ). Estratgias de busca: Foram revisados e avaliados criticamente os artigos relevantes e as revises sobre diagnstico, rastreamento, tratamento medicamentoso e mudanas no estilo de vida para pessoas com HAS. Tendo em vista o tamanho do texto com a descrio das estratgias de busca colocamos o detalhamento dela no apndice I do protocolo, para tornar a leitura dessa apresentao mais leve e dinmica. Critrios de incluso e excluso Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados e dentro do enfoque desta rotina. Foram excludos todos os estudos com populaes muito diferentes da nossa, nveis de ateno secundrio e tercirio.5

SUMRIO

Lista de Abreviaturas.......................................................................................................................................15 1. Introduo ...........................................................................................................................................................17 2. Justificativa ........................................................................................................................................................18 3. Algoritmo do diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica para adultos (exceto gestantes)..............................................................................................................................................19 4. Algoritmo de manejo do hipertenso adulto ............................................................................20 5. Anotaes do algoritmo: diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica para adultos (exceto gestantes) .............................................................................................................21(1A) PACIENTE CHEGA UNIDADE DE SADE.................................................................21 (2A) VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL .....................................................................21 (3A e 11A) PA menor que 120/80 mmHg - NORMOTENSO ...............................................21 (4A, 7A e 12A) PA entre 120/80 A 139/89 mmHg PR HIPERTENSO ............................21 (7A) H FATOR DE RISCO?..................................................................................................21 (8A) CONFIRMAR EM UMA SEMANA ...................................................................................22 (12A) MUDANA DE ESTILO DE VIDA .................................................................................22 Alimentao saudvel e reduo de peso ....................................................................23 Atividade fsica regular ..................................................................................................24 Moderao do consumo de bebidas alcolicas ............................................................24 Abandono do tabagismo ...............................................................................................25 Medidas antiestresse ....................................................................................................25 (5A, 8A, 10A, 13A) PA 140/90 a 159/99 mmHg - CONFIRMADO NVEIS DE PA ELEVADO? .........................................................................................................................................26 (6A, 9A, 14A) PA maior ou igual a 160/100 mmHg ................................................................26 (14A) CRISE HIPERTENSIVA? ..............................................................................................26

6. Anotaes do algoritmo de manejo do adulto hipertenso .........................................28(1A) PACIENTE HIPERTENSO ..............................................................................................28 (2A) CONSULTA MDICA......................................................................................................28 Avaliar risco, LOA e cardiopatia. ...................................................................................29 Existe suspeita de Hipertenso Secundria?................................................................30

Encaminhar para abordagem multidisciplinar do problema ......................................... 31 (3A) RAA E A IDADE SO CRITRIOS PARA A DEFINIO DO FRMACO? ............... 32 (4A) PACIENTES COM MAIS DE 55 ANOS OU DE RAA NEGRA DE QUALQUER IDADE ........................................................................................................................................ 32 (5A) PACIENTES COM MENOS DE 55 ANOS, EXCETO RAA NEGRA............................ 33 (6A) MONITORAR A PA......................................................................................................... 35 (7A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?..................................................................... 35 (8A) PA NO ESTA CONTROLADA - MUDANA NO MANEJO.......................................... 35 (10A) PA ESTA CONTROLADA............................................................................................. 35 (9A, 11A, 12A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS? .................................................... 36

7. Referncias bibliogrficas ............................................................................. 37 8. Apndices........................................................................................................ 41Apndice I - Descrio das Estratgias de busca realizadas....................................... 43 Apndice II - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial ........ 45 Apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HAS........... 51 Apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao........................... 53

Lista de Abreviaturas

AA ACC APS AP AVC BB BRA DANTs DASH DM DCV EQU ECG FR FCM GHC HAS IAM iECA IMC LOA NICE OMS PA PAD PAS SNS SSC SRAA US

Antagonista da Aldosterona Antagonistas do Canal do Calcio Ateno Primria Sade Ao Programtica Acidente Vascular Cerebral Betabloqueador Bloqueador dos Receptores da Angiotensina Doenas e Agravos No Transmissveis Dietary Approaches to Stop Hypertension Diabetes Mellitus Doena Cardiovascular Exame Qualitativo de Urina Eletrocardiograma Fatores de Risco Freqncia Cardaca Mxima Grupo Hospitalar Conceio Hipertenso Arterial Sistmica Infarto Agudo do Miocrdio Inibidor da Enzima de Converso da Angiotensina ndice de Massa Corporal Leso em rgo Alvo National Institute for Health and Clinical Excellence Organizao Mundial da Sade Presso Arterial Presso Arterial Diastlica Presso Arterial Sistlica Sistema Nervoso Simptico Servio de Sade Comunitria Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Unidade de Sade

PROTOCOLO DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA PARA A ATENO PRIMRIA EM SADE

1. IntroduoAs mudanas nos padres de morbimortalidade, evidenciadas pela reduo de mortalidade por doenas infecciosas e elevao de bitos decorrentes de doenas e agravos notransmissveis (DANT), esto estabelecidas nos pases desenvolvidos e vm ocorrendo, progressivamente, nos pases em desenvolvimento . As DANT constituem, hoje, um enorme desafio para as polticas de sade dos pases em desenvolvimento. O relatrio de 2002, publicado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), sobre sade no mundo relata que a mortalidade, a morbidade e as deficincias atribuveis s doenas no-transmissveis j representavam 60% de todas as mortes e 47% da carga global de doena, e, em 2020, estas devero alcanar 73% e 60%, respectivamente. Destaca-se que 66% dos bitos atribuveis as DANT ocorrem em pases em desenvolvimento, afetando indivduos mais jovens do que os acometidos nos pases desenvolvidos . De modo geral, alguns poucos fatores de risco (FR) so os responsveis pela maior parte da morbidade e mortalidade decorrentes das doenas no-transmissveis, entre eles: hipertenso arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), elevao dos nveis de colesterol, sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismo. Mais recentemente, vem sendo enfatizado o risco decorrente da dieta inapropriada (consumo inadequado de frutas e vegetais) e da atividade fsica praticada de forma insuficiente para alcanar benefcio cardiovascular. Estes dois fatores de risco situam-se entre os mais importantes para a ocorrncia de doena cardiovascular e certos tipos de cncer2,3,5,7 1 6

.

A HAS e a DM constituem os principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de sade pblica6,8,9

.

A possibilidade de associao entre HAS e DM da ordem de 50% e requer, nestes casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. As duas doenas apresentam vrios aspectos comuns, tais como : Etiopatogenia: resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica aumentada e disfuno endotelial; Fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo; Tratamento no medicamentoso: as mudanas propostas nos hbitos de vida so semelhantes para ambas s situaes; Cronicidade: doenas incurveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente; Complicaes crnicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; Geralmente assintomtica; De difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e participao ativa do indivduo; Necessidade de controle rigoroso para evitar complicaes; Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar; So de fcil diagnstico. 176

APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA


Considerando todos os aspectos acima citados, prope-se o seguimento associado dessas patologias na rede de ateno sade e justifica-se a realizao de uma abordagem conjunta destes dois fatores de risco para as doenas cardiovasculares.

2. JustificativaA HAS tem uma prevalncia no Brasil entre 22% a 44% na populao com 18 anos ou mais. Em Porto Alegre a prevalncia da HAS de 26%, sendo um dos principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares (DCV), que so a maior causa de mortalidade no Brasil (27%) e no mundo ocidental . A HAS o problema de sade mais freqente de consulta mdica nas US do SSC, representando 17% das consultas realizadas no SSC. Frente magnitude do problema, o servio elegeu a HAS como prioridade de ateno10,11 5

.

No que diz respeito transcendncia, A HAS tem sido a principal causa de infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e outros agravos importantes, inclusive a prpria morte. Outro fato que demonstra a gravidade da HAS o seu curso silencioso, o que implica no atraso do incio do tratamento, podendo levar a desfechos desfavorveis6 5,6,9

.

No tocante vulnerabilidade, entre 60 a 80% dos casos de HAS podem ser tratados na rede bsica , pois so de fcil diagnstico, no requerem tecnologia sofisticada, podendo ser tratadas e controladas com medicamentos de baixo custo, com poucos efeitos colaterais, comprovadamente eficazes e de fcil aplicabilidade em ateno primria. Nosso objetivo com a atualizao do protocolo promover a educao permanente das equipes do SSC em HAS, qualificando ainda mais a ateno integral as DANT.

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3. Algoritmo do diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica para adultos (exceto gestantes)

Fatores de Risco - DCV HAS Tabagismo Dislipidemia Obesidade Idade (H>55 M>65) Sedentarismo Diabete Mellitus Microalbuminria Histria Familiar Psicosociais

1APaciente chega Unidade

Sintomas de crise hipertensivaCefalia Alteraes visuais Dficit neurolgico Dor precordial Dispnia

2AVerificar presso arterial (mdia de 2 medidas no dia)

3AMenor que 120/80 mmHg

4A120/80 a 139/89 mmHg PR HIPERTENSO

5A140/90 a 159/99 mmHg

6AMaior ou igual a 160/100 mmHg

NORMOTENSO

no

9ASintomas?

7AFator de Risco?

sim

8AConfirmar em 1 semana 5 [D]

sim

no

14AConsulta mdica: CRISE HIPERTENSIVA

11AReavaliar em at 2 anos 12 [C]

no

10AConfirmados nveis de PA elevados?

sim

12AMudana de Estilo de Vida e reavaliar em 1 ano 12 [C]

13ANveis pressricos confirmados: PA140/90 HIPERTENSO


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4. Algoritmo de manejo do hipertenso adulto

Tratamento no farmacolgico e grau de recomendao Reduzir peso se IMC 26 / 27kg m2 Reduo do sal Atividade Fsica Dieta DASH Moderao do lcool No fumar A A A A A A

1A Paciente hipertenso

Estgios de HAS em mmHg Normal Pr-hipertenso Estgio I Estgio II < 120 < 80 120-139 e 80-89 140-159 e 90-99 160 100

2A Consulta Mdica - Avaliao Inicial Avaliar risco, LOA e cardiopatia Considerar HAS 2 e encaminhar ao especialista SN 5 [D] Encaminhar p/ abordagem multidisciplinar 5 [D]

sim

3A 55 anos ou raa negra de qualquer idade?

no

4A Mudana de estilo de vida + tratamento farmacolgico. Estgio I: Iniciar preferencialmente com diurtico. Considerar ACC [A] Estgio II: Associar iECA [B]

5A Mudana de estilo de vida + tratamento farmacolgico. Estgio I: Iniciar com iECA [B] Estgio II::Associar diurtico [B]

6A Monitorar a PA

sim

7A PA 180/120 mmHg), complicada pela disfuno progressiva de rgos alvo e/ou risco de morte. Nestes casos, deve-se reduzir a presso imediatamente para evitar ou limitar o dano (no obrigatoriamente a valores normais). Habitualmente, apresenta-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou, menos elevada, em pacientes com doena aguda, como na eclmpsia, glomerulonefrite aguda e, em uso de drogas ilcitas, como cocana. Exemplos de danos relacionados emergncia hipertensiva, incluem encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, angina pectoris instvel, infarto agudo do miocrdio, falncia ventricular esquerda aguda com edema pulmonar, aneurisma dissecante de aorta e eclmpsia. Sintomas como cefalia occipital, alteraes visuais, dor precordial, escotomas visuais, dficit neurolgico, dispnia, podero resultar nos diagnsticos de danos j citados12, 39 5

[D].

A emergncia hipertensiva requer manejo hospitalar com drogas de uso parenteral, visando uma reduo da presso arterial mdia em at 25%, em minutos ou at 1 hora, para 160/100 mmHg, em mais 2 a 6 horas, para evitar quedas excessivas ou abruptas, que podem precipitar isquemia cerebral, coronariana ou renal5,12,39

[D].

As drogas parenterais mais freqentemente usadas na emergncia hipertensiva so: nitroprussiato de sdio, nicardipina, nitroglicerina, enalaprilato, hidralazina, labetolol, esmolol. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. Caso o paciente esteja clinicamente estvel,deve-se prosseguir com a reduo da presso arterial a valores normais nas prximas 24 a 48 horas5,12

[D].

Na urgncia hipertensiva, tm-se nveis elevados de presso (estgio II), sem haver disfuno progressiva de rgos-alvo. No h evidncia de benefcio para reduo da presso imediatamente; deveremos control-la em at 24 horas epistaxe. As urgncias hipertensivas podem ser manejadas com drogas por via oral com incio de ao relativamente rpido. Estas incluem diurticos de ala, beta-bloqueadores, inibidores da ECA (captopril 12,5 a 25 mg via oral), agonistas alfa2 ou antagonistas dos canais de clcio. O uso de nifedipina sublingual no tem sido mais utilizado por seus efeitos adversos e por sua inabilidade de controlar o grau de queda na presso. A presso arterial dever ser reduzida em at 3 horas, sendo recomendado que o paciente retorne Unidade de Sade em, pelo menos, 24h, para nova aferio da presso arterial e reorientar o tratamento medicamentoso, caso seja necessrio [D]. Pacientes em acompanhamento, que repentinamente tm sua presso elevada, devem ser monitorados em 15 ou 30 minutos e, em persistindo tais nveis, questionados sobre fatores que possam elevar sua presso (dor, reteno urinria). Deve-se administrar um dos agentes oraisAPOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA5,12,39 12,39

[D]. Como exemplo citamos os nveis

pressricos acima de 160/100 mmHg associados a cefalia severa, ansiedade, respirao curta,

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citados e acompanhar o tratamento na U.S., conforme orientaes deste protocolo para o tratamento medicamentoso e /ou associao de drogas antihipertensivas5,12

[D].

6. Anotaes do algoritmo de manejo do adulto hipertenso(1A) PACIENTE HIPERTENSOConsideram-se hipertensos indivduos maiores de 18 anos com nveis pressricos iguais ou acima de 140 (PAS) e/ou 90 (PAD) mmHg em duas medidas, com uma semana de intervalo, isto , uma medida para rastreamento e outra para confirmao . Na hiptese da presso sistlica e diastlica carem em categorias diferentes (exemplo: 140/100, sistlica estgio I e diastlica estgio II) considera-se a categoria mais alta. No exemplo citado, o suposto paciente seria um hipertenso em estgio II. A hipertenso sistlica definida como um aumento na presso sistlica no acompanhado por um aumento na presso diastlica. classificada pelo nvel da presso sistlica. A considerao do nvel mais alto entre sistlica e diastlica classifica corretamente o caso. Por exemplo, um paciente com presso mdia 190/88 tem hipertenso sistlica em estgio II.6

(2A) CONSULTA MDICAA consulta de avaliao inicial dever ser realizada pelo mdico de famlia e comunidade. O objetivo inclui identificar e quantificar os fatores de risco, avaliar a presena ou no de leses em rgos-alvo e considerar a hiptese de hipertenso secundria ou uma situao clnica para encaminhamento a interconsulta em outro nvel de ateno. O processo de educao em sade com o paciente deve ser contnuo e iniciado na primeira consulta. Para atingirmos estes objetivos fundamental investigar a histria do paciente, realizar o exame fsico e solicitar exames laboratoriais que viro contribuir para o diagnstico e para a deciso teraputica. Histria do paciente: Identificao; Queixa; Histria atual com perfil psicossocial (escolaridade, ocupao, estrutura familiar, condies de moradia, bens de consumo, satisfao, irritabilidade, depresso, ansiedade, condies de sono e apetite); Investigao sobre os fatores de risco (dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo, elevao do peso); Histria mrbida pregressa;

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Histria familiar (doena cardiovascular antes dos 55 anos para homem e 65 anos para mulher pais e irmos); Hbitos de vida (avaliao do padro alimentar, consumo de sal, cafena, medicamentos, lcool).

Exame fsico: Medida de peso e altura (para o clculo do ndice de massa corporal); Inspeo da fcies e dos sinais sugestivos de hipertenso secundria; Duas medidas de PA, separadas por pelo menos 2 minutos, com paciente em posio sentada. Em pacientes com suspeita de hipotenso postural (queda de PAS 20 mmHg e PAD 10 mmHg) e/ou idosos, recomenda-se verificar a PA tambm nas posies deitada e em p; Palpao e ausculta das artrias cartidas; Verificao da presena de turgncia venosa jugular; Palpao da tireide; Ausculta pulmonar e cardaca; Palpao e ausculta abdominal; Avaliao das extremidades; Palpao dos pulsos perifricos; Exame neurolgico sumrio.

Avaliao Laboratorial: EQU; Creatinina; Potssio; Glicemia em jejum; Colesterol total e fraes; Triglicerdeos; Microalbuminria na urina (amostra). Anual, na HAS sem outros FR para DCV. Semestral, na HAS com outro FR para DCV. Trimestral, na HAS associada a DM. ECG de repouso; Outros exames complementares devero ser solicitados conforme a apresentao clnica. Avaliar risco, LOA e cardiopatia. As causas de morte mais comuns na HAS esto relacionadas a complicaes pelo acometimento de rgos alvo tais como: doena coronariana (IAM), acidente vascular cerebral, alterao da funo renal e ruptura de aorta.


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de fundamental importncia a avaliao da presena de LOA, que nestes casos iro determinar o incio da teraputica especfica, bem como assegurar um melhor controle das complicaes acima descritas, reduzindo a mortalidade destes pacientes. Alguns aspectos na histria do paciente demonstram a presena de LOA, tais como: cefalias, cegueiras e /ou fraquezas transitrias, noctria, perda da acuidade visual, dor no peito, dispnia, claudicao, insuficincia cardaca. Ao exame fsico alguns aspectos evidenciam a presena de LOA: fundoscopia, ausculta cardaca (tamanho, ritmo e sons), exame neurolgico e avaliao das extremidades (pulsos e edemas)5,9

.

A presena de leso no mnimo grau II na fundoscopia, creatinina srica acima de 1,5 mg/dl e cardiomegalia ou hipertrofia de ventrculo esquerdo no ECG ou ecocardiograma so caractersticas de LOA5,6,9

.6,9

A seguir, as leses de rgo-alvo mais freqentes

:

Cardiopatia: insuficincia cardaca congestiva, angina, IAM, hipertrofia ventricular esquerda, revascularizao prvia do miocrdio; Acidente isqumico transitrio /acidente vascular cerebral; Nefropatia; Doena arterial perifrica; Retinopatia.

Existe suspeita de Hipertenso Secundria? A maioria dos indivduos com hipertenso possui a elevao persistente da presso arterial como resultado de uma desregulao do mecanismo de controle homeosttico da presso, o que a define como essencial. J a HAS secundria possui causa definida, que potencialmente tratvel e/ou curvel, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliao destes pacientes fundamental, visto que pode determinar a interrupo dos anti-hipertensivos . Esta avaliao , predominantemente, baseada na histria e no exame fsico do paciente, que podem levar a suspeita da HAS secundria, bem como a indicao de exames complementares (alm dos exames de rotina, j citados). A avaliao inicial deve considerar causas reversveis. As causas mais comuns de HAS secundria esto vinculadas aos rins (parenquimatosa, arterial ou obstrutiva). A presena de proteinria, leve a moderada, no sedimento urinrio em geral secundria repercusso da HAS sobre os rins. Proteinria acentuada, hematria, cilindrria, leucocitria (excludas outras causas), aumento da creatinina srica indicam HAS grave ou secundria nefropatia. A hipocalemia na ausncia do uso de diurtico sugere a presena de hiperaldosteronismo primrio, devendo ser investigada. Caractersticas sugestivas de HAS secundria 30 HAS estgio II e/ou resistente terapia;APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA5,6,9 5

:

Incio da HAS: antes dos 30 anos ou aps os 50 anos (de inicio sbito);


Aumento da creatinina srica; Hipopotassemia srica espontnea (menor que 3,0 meq/l); EQU anormal (proteinria ou hematria); Presena de massas ou sopros abdominais; Frmacos indutores do aumento da presso arterial (anticoncepcional oral, corticides, antiinflamatrios no-esterides, descongestionantes nasais, supressores de apetite, antidepressivos tricclicos, tetracclicos e inibidores da monoaminooxidase); Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese, cefalia em crise; Acromegalia: aumento da lngua, ganho de peso, hipersonolncia, alteraes do fcies e de extremidades; Sndrome de Cushing (ganho de peso, hirsutismo, edema, fcies tpico); Diminuio ou retardo da amplitude do pulso femural e dos membros superiores (coarctao da aorta).

As causas de HAS secundria podem ser divididas em categorias, so elas: Causas renais: rim policstico, doenas parenquimatosas; Causas reno-vasculares: coarctao da aorta, estenose da artria renal; Causas endcrinas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de Cushing, hipertireoidismo, hipotireoidismo, acromegalia; Causas exgenas: drogas, lcool, tabagismo (especialmente em grandes quantidades), cafena, intoxicao qumica por metais pesados; Alteraes do sistema nervoso central.

No caso da hipertenso secundria sugere-se que o paciente seja avaliado pelo especialista da rea na qual h suspeita da causa [D]. Encaminhar para abordagem multidisciplinar do problema A HAS um problema de sade complexo e necessita de ao interdisciplinar para o atendimento integral dos indivduos, famlia e comunidade e toda a equipe dever estar capacitada para atuar na preveno e controle destes problemas atravs de aes de assistncia, promoo e educao em sade. As equipes de sade devem atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem do caso, na avaliao de risco cardiovascular, nas medidas preventivas e no atendimento s pessoas com HAS. No SSC a necessidade de uma abordagem multi e interdisciplinar no trabalho das equipes so reconhecidas e vem sendo incorporadas de forma progressiva na prtica diria das US. Cabe aos mdicos, aps o primeiro atendimento e diagnstico do caso, encaminhar o paciente para consulta de enfermagem para orientao e reforo do tratamento no medicamentoso. Tambm para outros profissionais da equipe multiprofissional de acordo com a disponibilidade destes recursos na US e necessidades em sade do paciente. 315



A HAS uma doena multifatorial e exige orientaes voltadas para vrios objetivos e, conseqentemente, diferentes abordagens. Prevenir e tratar esses problemas de sade envolvem ensinamentos sobre a doena, suas inter-relaes e complicaes, o que implica na introduo de novos hbitos de vida. Alm da terapia medicamentosa, so fundamentais, no processo teraputico e na preveno destes agravos, a abordagem pela equipe das modificaes no estilo de vida. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool, so fatores que devem ser adequadamente abordados e controlados. Toda equipe pode atuar na promoo e na manuteno de hbitos saudveis. Ver apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HAS.

(3A) RAA E A IDADE SO CRITRIOS PARA A DEFINIO DO FRMACO?O tratamento da HAS com frmacos reduz a morbimortalidade cardiovascular conforme demonstrado por estudos controlados e randomizados. H reduo na taxa de AVC, eventos coronarianos, insuficincia cardaca, progresso da doena renal, progresso para hipertenso mais severa e todas as causas de mortalidade. Deve-se iniciar medicamentos para o paciente hipertenso conforme os seus nveis pressricos. Estgios I ou II indicam farmacoterapia de imediato12,40,41

. Ver apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao.

(4A) PACIENTES COM MAIS DE 55 ANOS OU DE RAA NEGRA DE QUALQUER IDADEPara pessoas com mais de 55 anos ou negros de qualquer idade, alm da mudana de estilo de vida, recomenda-se42,43,44 12,42,43,44

:

Estgio I: Iniciar, preferencialmente, com diurtico tiazdico em baixa dose (12,5 mg/dia) [A]. Na sua contra-indicao ou impossibilidade, iniciar com ACC (antagonista dos canais de42,43,44

clcio)45,46

[A].

Estgio II: Associar o iECA (inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina) ao diurtico [B]. No indicamos o uso de betabloqueadores (BB) como droga de primeira linha no tratamento da HAS. Reviso sistemtica da Cochrane com 13 ensaios clnicos randomizados, envolvendo 91.561 participantes, mostrou um fraco efeito do BB em reduzir AVC e ausncia de benefcio na preveno de doena coronariana, quando comparado com placebo. Tambm apresentou piores desfechos em comparao com outras classes anti-hipertensivas (tiazdico, iECA e ACC)47

. No entanto, algumas evidncias sugerem benefcio do uso do BB na reduo da48

morbi-mortalidade cardiovascular quando utilizado em pacientes mais jovens

[B].

importante observar que iECA e BB pertencem a uma categoria de anti-hipertensivos que atuam inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Este sistema apresenta uma menor atividade em idosos e negros nessas pessoas. 32APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA49,50

, devendo-se evitar iECA e BB como primeira escolha


A outra categoria de anti-hipertensivos composta pelos diurticos e ACC, que reduzem a tenso arterial independente do SRAA, inclusive causando uma ativao deste sistema. Os tiazdicos tm uma ao predominantemente natriurtica, enquanto os ACC so primariamente vasodilatadores51

. So os mais indicados nos idosos

12,48,50,52

e negros

12,53,54,55,56

[A].

A associao entre diurticos tiazdicos (ou ACC) e iECA (ou BRA bloqueadores dos receptores da angiotensina, ou BB) extremamente racional, particularmente em relao ao sinergismo de efeito sobre o SRAA em jovens43 57,58

.

A dose de anti-hipertensivos a ser iniciada em idosos deve ser a metade da dose utilizada . Os pacientes devem ser reavaliados mensalmente e os de risco mais alto (estgio II ou com comorbidades) devem ser vistos a intervalos menores at atingir-se o nvel desejado. O Quadro59

de

Birminghan

(figura

1)

sugere

o

uso

racional

de

associaes

medicamentosas .FIGURA 1 Quadro de Birmingham para a associao de drogas no manejo da hipertenso arterial.

DIURTICOS TIAZDICOSTRATAMENTO NO FARMACOLGICO ACONSELHAMENTO (REDUO DE SAL, PESO, ALCOOL E AUMENTO DE EXERCICIOS, ENTRE OUTROS).

BETA BLOQUEADORES

INIDORES DA ECA OU BLOQUEADORES DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO

Fonte: Reproduo do Quadro apresentado no artigo The Birmigham Hypertension Square for the optimum choice of add-in drugs in the management of resistant hypertension 59.

(5A) PACIENTES COM MENOS DE 55 ANOS, EXCETO RAA NEGRAPara pessoas com menos de 55 anos e que no sejam negras, alm da mudana de estilo de vida, recomenda-se42,53

:42,45,46

Estgio I: Iniciar, preferencialmente, com iECA. Considerar BRA ou BB Estgio II: Associar o diurtico tiazdico em baixa dose ao iECA42,45,46

[B].

[B].

O SRAA apresenta uma maior atividade nos mais jovens, exceto nos jovens negros, o que facilita a ao do iECA nessas pessoas atravs da inibio desse sistema alto risco para diabetes, a associao de BB e diurticos de ser evitada Indicaes obrigatrias : Insuficincia cardaca: iECA, diurticos, BB, BRA, AA (antagonistas da aldosterona); Ps-infarto do miocrdio: BB (sem atividade intrnseca), iECA, AA; 3312 42 49

. Nas pessoas com

[C].



Alto risco para doena coronariana: diurtico, BB, iECA, ACC. Diabetes: diurtico, BB, iECA, BRA, ACC; Doena renal crnica: iECA, BRA; Preveno da recorrncia de AVC: Diurtico, iECA; Hipertenso sistlica isolada em idosos: diurticos (preferencialmente) ou antagonistas do canal de clcio de longa ao.

Essas indicaes impem-se por terem impacto na morbi-mortalidade em estudos controlados e randomizados. Indicaes favorecidas por comorbidades : Angina: BB ou ACC; Taquicardia atrial ou fibrilao atrial: BB ou ACC (no-diidropiridina); Dislipidemias: bloqueadores alfa; Tremor essencial: BB; Hipertireoidismo: BB; Enxaqueca: BB ou ACC; Osteoporose: diurticos tiazdicos; Hipertenso no pr-operatrio: BB; Prostatismo: bloqueadores alfa.5 5

Contra-indicaes : BB: doena broncoespstica (DPOC, asma), bloqueio trio-ventricular de 2 ou 3 graus, depresso maior (relativa), diabete mellitus (tipo 1), dislipidemia (relativa), doena vascular perifrica (relativa); Diurticos: gota (relativa), dislipidemia (relativa para diurtico em altas doses), diabete tipos 1 e 2 (relativa para diurtico em altas doses); Bloqueadores do clcio: bloqueio trio-ventricular de 2 ou 3 graus, insuficincia cardaca (relativa); iECA: gestao, doena renovascular (relativa); Metildopa: doena heptica, disfuno ertil;12

Recomendaes para melhorar a aderncia teraputica anti-hipertensiva : Orientar os pacientes sobre a doena, sobre a importncia da adeso teraputica, envolver a estrutura familiar e/ou apoio social; Estabelecer o objetivo do tratamento (obter nveis normotensos com mnimos paraefeitos); Facilitar o acesso; Incluir o paciente em programas de acompanhamento; Manter o tratamento barato e simples, prescrevendo medicamentos disponveis no SUS ou genricos (ver apndice III); 34 Encorajar modificaes no estilo de vida;APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA


Integrar o uso da medicao com as atividades cotidianas; Prescrever formulaes favorecendo a longa ao; Tentar nova abordagem em terapias sem sucesso; Antecipar para o paciente os efeitos adversos e ajustar a terapia para minimiz-los; Adicionar gradualmente drogas efetivas;

(6A) MONITORAR A PASugere-se monitoramento da presso arterial com verificao semanal da PA at a 1 consulta mdica de reavaliao do tratamento. O paciente dever nesse perodo medir a PA na sala de enfermagem / triagem / acolhimento e o resultado da verificao dever ser anotado no pronturio do paciente ou na carteirinha ou no local indicado para registro do monitoramento da PA. A consulta mdica de reavaliao do caso no dever passar de 30 dias. Caso a PA no esteja diminuindo com o uso da medicao indicada at 2 semana de tratamento, aps certificarse que o paciente est fazendo uso correto da medicao prescrita, a equipe de enfermagem dever orientar o paciente para consultar com seu mdico. Caso o paciente no esteja fazendo o uso correto da medicao a equipe de enfermagem dever re-fazer a orientao do uso da medicao e continuar com a realizao do monitoramento atravs de novas medidas da PA.

(7A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?Verificar em consulta mdica, um ms aps inicio do tratamento, se PA est menor que 140/90 mmHg na HAS no complicada5,9,12

[A]; menor que 130/80 mmHg nos pacientes com5,9,12

diabetes,nefropatia, alto risco cardiovascular e preveno secundria de AVC 120/75 mmHg na nefropatia com proteinria maior que 1g ao dia60

[A]; menor que

[B]

(8A) PA NO ESTA CONTROLADA - MUDANA NO MANEJODeve-se considerar em pacientes com m resposta: no-adeso, excesso de sal na dieta, paraefeitos das drogas, uso de antiinflamatrios no hormonais, uso de descongestionantes nasais, supressores do apetite, cafena, anticoncepcionais orais, tabagismo, etilismo, obesidade progressiva, apnia do sono, dor crnica ou hipertenso secundria . Quando no se atinge a meta pressrica, recomenda-se adicionar outro frmaco e/ou aumentar a dose do frmaco que esta sendo utilizado e/ou substituir o frmaco quando necessrio, reavaliando-se em intervalos mensais. Baixas doses de hidroclorotiazida podem potencializar o efeito do outro frmaco sem acrescentar efeitos adversos. Doses maiores somente acrescentam paraefeitos12 12

.42

Na necessidade de uma terceira droga, os ACC seriam uma boa opo

[B].

(10A) PA ESTA CONTROLADARealizar acompanhamento em consulta mdica e de enfermagem na US.APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

35


O mdico e a enfermeira faro o seguimento dos pacientes de acordo com este protocolo nas Unidades de Sade do SSC. Uma vez controlados os nveis pressricos, deveremos acompanhar o paciente conforme a sua apresentao clnica. Sugere-se que as consultas sejam mensais, at atingir o nvel pressrico desejado e, aps, trimestrais ou semestrais. Visitas mais freqentes podem ser necessrias para pacientes em estgio II ou com co-morbidade associada. As consultas mdicas e de enfermagem podem ser intercaladas ou terem uma periodicidade combinada na equipe de acordo com as diferentes possibilidades dos quadros clnicos mais freqentes5,6

[D]

Indica-se que os pacientes com nveis pressricos controlados, sem sinais de leso em rgo alvo e sem co-morbidades, podero estar sendo acompanhados pelas enfermeiras, trimestral ou semestral, e pelo mdico, anualmente. Aqueles pacientes que no estiverem com a PA controlada e estiverem seguindo os tratamentos recomendados devero realizar consulta mdica para reavaliao6,9.

O mdico o profissional que far o acompanhamento dos pacientes com leso em rgo alvo e/ou que se mantenham com nveis pressricos no estgio II (a partir de 160/100), mas isto no contra-indica consultas de enfermagem para atuar no reforo do tratamento no medicamentoso e no processo de educao em sade, bem como o encaminhamento destes pacientes para grupos educativos e de apoio5,6,9

. De acordo com as necessidades e os resultados

do acompanhamento do paciente este poder ser encaminhado para consulta de adeso com o farmacutico ou para orientaes com a nutricionista, psicloga e assistente social. Recomenda-se que a equipe multiprofissional, no momento da implantao do programa, estabelea a periodicidade das consultas mdicas e de enfermagem e as situaes de encaminhamento para os demais profissionais. Sugere-se encaminhamento anual para oftalmologista para exame de fundo de olho .5

(9A, 11A, 12A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?Esta avaliao deve ser feita continuamente durante o tratamento farmacolgico. Aps todos os passos explicados, se a presso arterial mostra-se refratria ao tratamento medicamentoso poderemos estar frente a um paciente com hipertenso resistente e/ou secundria e/ou com complicaes. Nesse caso, deve-se encaminhar o paciente ao especialista. As evidncias bibliogrficas quanto ao momento do encaminhamento ao especialista so de baixo grau. Portanto, se aps a execuo das medidas recomendadas o paciente no atinge a meta pressrica, descartado a falta de adeso, de bom senso encaminh-lo.

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.

8. Apndices


Apndice I - Descrio das Estratgias de busca realizadas

Estratgias de busca Foram revisados e avaliados os artigos relevantes e as revises sobre diagnstico e rastreamento da hipertenso. Realizou-se duas (2) estratgias de busca, na Cochrane e no PubMed, utilizando-se os termos systemic and arterial and hypertension and treatment. Na Cochrane foram encontrados 729 artigos, dos quais, 157 eram revises sistemticas (137 revises completas e 20 protocolos) que foram revisadas e apenas uma reviso sistemtica abordava o tema deste Protocolo Assistencial. No PubMed foi pesquisado Hypertension / therapy"[Mesh] com os seguintes limites: Publication Date from 2003/01/01 to 2008/09/23, Humans, Clinical Trial (enfoque tratamento), Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, Spanish, Portuguese, All Adult: 19+ years. Foram encontrados 2429 artigos, revisados 148 e utilizados 35. Tambm, foram realizadas buscas na SCIELO e LILACS utilizando os mesmos descritores, mas no foram encontrados artigos relevantes diferentes dos encontrados no Pubmed e na Cochrane. No UptoDate, foram realizadas duas buscas com o termo hypertension e os seguintes tpicos foram revisados: overview of hypertension in adults, treatment of hypertension in the elderly, particularly isolated systolic hypertension; choice of therapy in essential hypertension: recommendations; treatment of hypertension in blacks. Foi realizada uma busca na Guidelines International Network, com o descritor hypertension e encontramos o NICE Clinical Guideline do qual utilizamos nove artigos originais recomendados. Para o fator de risco psicosocial, foram realizadas buscas na Medline e UptoDate utilizando os termos "psychosocial", "risk factors" e "cardiovascular diseases". Foram encontrados 63 referncias bibliogrficas, sendo o estudo INTERHEART caso controle, o estudo de maior relevncia epidemiolgica e metodolgica encontrado. O estudo foi referendado pela Organizao Mundial da Sade e "World Heart Federation". Para a abordagem das mudanas no estilo de vida para hipertensos foram realizadas buscas para cada um dos tpicos abordados na Cochrane. Para reduo de peso foi realizada pesquisa com os descritores lose and weight and hypertension foram encontrado(s) 52 artigos, 26 revises sitemticas, 1 resumo de reviso sistemtica com qualidade avaliada, 21 ensaios controlados e 4 com outros ttulos, dos quais foram utilizados duas revises sistemticas. Para a atividade fsica foi realizada pesquisa com os descritores hypertension and aerobic and exercise foram encontradas 283 artigos, 42 revises sistemticas, 13 resumos de reviso sistemticas com qualidade avaliada e 225 ensaios controlados, 3 outros tpicos. Foram avaliados as revises sistemticas e utilizados 4 artigos. Tambm, foi realizada pesquisa com os descritores hypertension and physical and activity foram encontados 933 artigos, 197 revises sistemticas, 22 resumos de reviso sistemticas com qualidade avaliada e 695 ensaios controlados, 19 outros tpicos. Foram avaliados as revises sistemticas e utilizados 3 artigos. Para o consumo de lcool foi realizada pesquisa com o descritor hypertension and alcohol andAPOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

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blood and pressure foram encontrados 525 artigos, destes 58 revises sistemticas, 16 resumos de reviso sistemtica, 444 ensaios controlados e 7 outros tpicos. Foram avaliados as revises sistemticas e utilizados 2 artigos. Para o abandono do tabagismo foi realizada pesquisa com os descritores hypertension and tobacco and reduction and blood and pressure foram encontrados 78 artigos, destes 15 revises sistemticas, 1 resumo de reviso sistemtica, 59 ensaios controlados e 3 outros tpicos. Foram avaliados todos e utilizados 1 reviso sistemtica e 2 artigos. Para medidas antiestresse foi realizada na cochrane uma pesquisa com o descritor hypertension and stress e foram encontrados 1709 artigos, destes 146 revises sistemticas, 17 resumos de reviso sistemtica, 1535 ensaios controlados e 11 outros tpicos. Foram avaliadas as revises sistemticas e utilizados 2 artigos. Tambm foi realizada pesquisa com os descritores "hipertension" and "meditation" or "transcendental meditation" e foram encontrados 20 artigos, destes 3 revises sistemticas, 3 resumo de reviso sistemtica com qualidade avaliada, 14 ensaios controlados. Foram avaliados todos os resumos e utilizados 3. Ainda foi realizado uma busca no PUBMED com os descritores "Meditation"[Mesh] AND "Hypertension"[Mesh] onde foram encontrados 15 artigos e utilizados 4 artigos. Foi realizada uma busca na MEDLINE com os descritores "hipertensao" and "meditao" or "meditao transcendental" foram encontradas e avaliadas 34 referncias e no foi utilizada nenhuma. No SCIELO E LILACS foram realizadas buscas com os descritores hipertenso or hipertenso arterial or hipertenso arterial crnica and relaxation techniques, nenhum artigo foi encontrado. Nos dois portais no foram encontrados outros descritores para auxiliar na pesquisa, tais como meditao or meditation, relaxamento assitido or tcnicas de respirao or relaxamento. Para o manejo de urgncia e emergncia hipertensiva foi realizado uma estratgia de busca na Medline e UptoDate com os termos " hypertensive emergency" e "hypertensive urgency" e foram encontrados 14 artigos na primeira busca e 22 artigos na segunda. Foram utilizadas duas referncias, o "The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure", publicado em 2003 e V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial,publicada em 2006.

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Apndice II - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial

A medida acurada da PA a pedra angular no diagnstico de HAS. Ela indispensvel no s para um preciso diagnstico, bem como para a classificao nos diferentes estgios da doena. Entretanto, nem sempre realizada de forma criteriosa. A presso arterial medida, na prtica clnica, pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria. A posio habitualmente usada a sentada, devendo-se tambm verificar a presso arterial na posio em p, quando da suspeita de hipotenso ortosttica (principalmente em idosos). Apesar do mtodo ser um procedimento relativamente simples e fcil, se no forem observados alguns cuidados, a sua realizao estar sujeita a alguns fatores de erro, comprometendo o diagnstico da hipertenso e, pior que isto, privando muitos hipertensos dos benefcios do tratamento ou, expondo pessoas normotensas a um tratamento desnecessrio. RECOMENDAES EM RELAO AO PREPARO DO PACIENTE explicar o procedimento ao paciente; deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos, em ambiente calmo; certificar-se de que o paciente: no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida; solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento e que fique parado, sentado,com ambos os ps apoiados no cho (no cruzar as pernas) e as costas bem apoiadas na cadeira; solicitar que o paciente estenda o brao e o mantenha na altura do seu corao; descobrir o brao do paciente, no deixando nenhuma roupa entre o manguito do esfigmomanmetro e o brao dele. RECOMENDAES EM RELAO AO APARELHO Usar esfigmomanmetro aneride, recentemente calibrado (verificar a calibrao de 6 em 6 meses). Caso disponvel pode-se utilizar aparelho digital validado pela OMS (OM-ROM , Microlife ) Usar um tamanho de manguito adequado. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e, seu comprimento, envolver pelo menos 80% do brao. Assim, o tamanho do manguito depende da circunferncia do brao do paciente (Quadro 1).


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Quadro 1: Dimenses recomendadas da bolsa inflvel do manguito.Circunferncia do brao (em cm) 5 7,5 7,5 13 13 17 17 24 24 32 32 42 42 50 Denominao do manguito Recm-nascido Lactente Criana Adulto magro Adulto Adulto obeso Coxa Largura da bolsa (em cm) 3 5 8 11 13 17 20 Comprimento da bolsa (em cm) 5 8 13 17 24 32 42

Fonte: American Heart Association, 1993.

Na ausncia de manguitos de tamanhos diversos, pode-se utilizar um manguito padro (13 x 24 cm) e corrigir o valor obtido conforme a circunferncia do brao (Quadro 2); Quadro 2 : Correo da presso arterial conforme a circunferncia braquial (CB)CB (em cm) 20 22 24 26 28 30 32 34 36 P diastlica +7 +6 +4 +3 +2 Zero -1 -3 -4 P sistlica + 11 +9 +7 +5 +3 Zero -2 -4 -6 CB (em cm) 38 40 42 44 46 48 50 52 54 P diastlica -6 -7 -9 - 10 - 11 - 13 - 14 - 16 - 17 P sistlica -8 - 10 - 12 - 14 - 16 - 18 - 21 - 23 - 25

Fonte: SSMA/RS Seo de Controle de Agravos Crnico-Degenerativos HAS,1997.

RECOMENDAES EM RELAO TCNICA DA MEDIDA solicitar ao paciente que ele sente, estenda o brao e o mantenha assim, na altura do seu corao; descobrir o brao do paciente, de forma que o manguito fique diretamente em contato com a pele; localizar a artria braquial por palpao; colocar o manguito firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha do manguito sobre a artria braquial; posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride; palpar o pulso (radial ou braquial) e inflar o manguito at o seu desaparecimento, para a estimativa do nvel da presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente; colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente; antecubital, evitando compresso excessiva; 46APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa


inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica; proceder deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo; aps a determinao da presso sistlica, aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente; determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff); determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som, para confirmar o seu desaparecimento e, depois, proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica, no abafamento do som (fase IV de Korotkoff); registrar os valores obtidos, bem como o brao em que foi feita a mensurao. Registrar o valor na escala do manmetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos terminados em 5; desinflar o manguito totalmente e aguardar de 1 a 2 minutos para nova aferio; as medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os braos; se discrepantes, calcular e considerar a mdia. Posteriormente, verificar no mesmo brao, preferencialmente no direito; Em cada consulta devero ser realizadas 2 medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas. FATORES DE ERRO RELACIONADOS MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL

1 OBSERVADOR O profissional que executa a medida da presso arterial deve estar treinado para realizar o procedimento, a fim de evitar os seguintes erros: arredondamentos da presso terminados com dgitos zero ou cinco (a escala do manmetro possui nmeros terminados em zero, dois, quatro, seis e oito); no alinhamento dos olhos do observador com a escala do manmetro pode causar leituras errneas; reviso da presso sistlica antes da deflao total do manguito; presso excessiva sobre o diafragma do estetoscpio pode deformar a artria braquial e alterar o som auscultado; deflao muito rpida pode ocasionar leitura falsamente baixa para a presso sistlica e falsamente elevada para a presso diastlica; mos e equipamentos excessivamente frios podem elevar a presso arterial;


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verificao da presso arterial em brao coberto, no desnudo, pode levar ausculta de outros rudos (roar da roupa no estetoscpio), falseando a leitura da medida; no estimao prvia do nvel da presso sistlica, (atravs do desaparecimento do pulso radial mediante inflao do sistema) pode dificultar a ausculta do 1 som de Korotkoff; a inflao excessiva do manguito pode provocar dor e elevar, erroneamente, a presso arterial.

2 PACIENTE a no observncia do repouso, de 5 a 10 minutos, antes da verificao da presso arterial, pode elevar falsamente a medida; ter se alimentado, ingerido caf, lcool ou fumo at 30 minutos antes da medida pode elevar a presso arterial; estar de bexiga cheia, nervoso ou ter praticado atividade fsica at 30 minutos antes da medida, pode, tambm, falsear o resultado. 3 AMBIENTE agitado, com vrias pessoas conversando, pode dificultar a ausculta dos sons de Korotkoff. 4 EQUIPAMENTO esfigmomanmetros descalibrados; oxidao na coluna de mercrio; vazamento no sistema de vlvulas, furos e envelhecimento das borrachas; uso de manguitos desproporcionais ao tamanho do brao ou, quando se usa um manguito padro, a no correo dos valores obtidos, conforme tabela de ajuste; manguito no centralizado na artria braquial.

SITUAES ESPECIAIS DE MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL CRIANAS Seguem os mesmos critrios descritos para os adultos (a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o comprimento da bolsa deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao). Entretanto, devido grande variabilidade de tamanho de braos e especificidade da faixa etria, este grupo no ser abordado neste protocolo. IDOSOS Existem dois aspectos importantes a considerar neste grupo: 48APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA


a) maior freqncia de hiato auscultatrio, que se caracteriza quando, aps a ausculta dos sons iniciais, ocorre o desaparecimento dos sons e o seu reaparecimento em nveis pressricos mais baixos, o que subestima a verdadeira presso sistlica. Pode-se evitar este tipo de erro palpando o pulso radial e inflando o manguito at o seu desaparecimento (20 a 30 mmHg acima deste nvel); b) Pseudo-hipertenso, caracterizada por nveis pressricos falsamente elevados, devido ao enrijecimento da parede arterial, que dificulta o ocluso da artria. Podemos identificar esta situao com a Manobra de Osler que consiste em inflar o manguito at acima do nvel da presso sistlica e palpar a artria radial. Nos pacientes que apresentam calcificao vascular a artria permanece palpvel (sinal de Osler positivo). OBESOS Os pacientes obesos podem estar sendo erroneamente diagnosticados como hipertensos devido relao inadequada entre o manguito utilizado e o tamanho do brao. Manguitos estreitos elevam falsamente a presso arterial. Pode-se evitar isto, usando o manguito de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela 1) ou corrigindo a leitura obtida com o manguito padro (13 cm x 24 cm), de acordo com tabelas prprias (Tabela 2). Em pacientes com braos extremamente largos ou impossibilitados da medida neste local, pode-se utilizar o antebrao, auscultando-se na artria radial. Porm, os valores podem no corresponder realidade, pois a diastlica pode estar falsamente elevada e a sistlica, diminuda. PACIENTES IMPOSSIBILITADOS DE VERIFICAR A PRESSO ARTERIAL NOS MEMBROS SUPERIORES Em pacientes com politraumatismos ou amputaes de membros superiores, pode-se verificar a presso arterial na coxa ou na perna, respeitando-se a relao entre a largura do manguito e a circunferncia do membro. a) na coxa: paciente deitado em decbito ventral (preferencialmente), o manguito colocado no tero inferior da coxa e a ausculta ser feita sobre a artria popltea. Se o paciente no puder ficar em decbito ventral, a medida poder ser verificada em decbito dorsal, porm, com o membro ligeiramente fletido, para permitir a aplicao do estetoscpio na regio popltea. A presso diastlica na coxa apresenta valores similares aos do brao, porm a sistlica pode ser 20 a 30 mmHg mais elevada. b) na perna: o manguito colocado na sua poro inferior, ao nvel dos malolos; os valores encontrados so semelhantes aos da coxa. A verificao da presso arterial nos membros inferiores pode identificar situaes como coarctao da aorta e doena artica oclusiva, quando a presso sistlica apresenta valores inferiores aos do membro superior.


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AUSNCIA DA FASE V DOS SONS DE KOROTKOFF Em algumas situaes (crianas, pacientes com insuficincia valvar artica, pacientes com aumento do dbito cardaco: anemia, tireotoxicose, gravidez ou, quando h vasodilatao acentuada aps exerccios fsicos exaustivos, por exemplo), no se observa o desaparecimento dos sons, podendo-se auscult-los at o nvel zero. Nessas condies, a fase IV de Korotkoff, caracterizada pela diminuio acentuada dos sons a que deve ser empregada como identificao da presso diastlica.Nesses casos, ao anotar os valores da presso, deve-se registrar a sistlica/diastlica/zero mmHg.

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Apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HASSITUAO RECOMENDAO Nos pacientes com mais de 55 anos a primeira escolha deve ser um tiazdico ou ACC 42,43,44. Nos pacientes com menos de 55 anos a primeira escolha deve ser um i-ECA 42,43 . Evidncias atualmente disponveis no indicam o uso de BB como drogas de primeira linha no tratamento da HAS, pelo seu fraco efeito em reduzir AVC e ausncia de efeito na reduo de evento coronariano quando comparado ao placebo, alm de piores desfechos comparado com ACC, i-ECA e diurticos tiazdicos 47. TERAPIA MEDICAMENTOSA Os BB podem ser uma alternativa no tratamento dos pacientes hipertensos com menos de 55 anos nas situaes de intolerncia ou contra-indicao aos i-ECAs 48. Evidncias tm demonstrado uma maior resposta de hipertensos negros aos diurticos tiazdicos e aos ACC em relao aos BB e i-ECA 44. Se a terapia inicial for um diurtico ou ACC, a segunda droga dever ser um iECA e vice-versa 42,45,46. Caso seja necessria uma terapia tripla, um tiazdico, um i-ECA e um ACC devem ser prescritos 42. Nos pacientes com alto risco de desenvolver diabetes, a associao de BB e tiazdicos devem ser evitados 42 REDUO DE PESO DIETA DASH REDUO DE SAL Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 reduz entre 5 a 20 mmHg 12.

GRAU A B

B

B

A B B C A A A A

A cada 10Kg de peso reduzido a PA

Rica em frutas e vegetais. Pobre em gordura total e saturada reduz a PA em 8 a 14 mmHg 12. No mais de 6,0g de sal/dia. Reduz em PA entre 2 a 8 mmHg12

.

Atividade aerbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da semana. Mnimo 150 min/semana de atividade fsica aerbica , de moderada intensidade (50 a 70% da FCM). Reduz em 4 a 9 mmHg 12,24,25. ATIVIDADE FSICA O exerccio fsico regular melhora o controle glicmico, diminui os fatores de risco para DCV, contribui para a perda de peso, melhora o bem estar, alm de prevenir diabetes tipo 2 em indivduos de alto risco 5,8,12. aconselhvel que o consumo de lcool no ultrapasse 30 ml de etanol/dia (90 ml de destilados, 300 ml de vinho e 720 ml de cerveja), para homens e, 15 ml de etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso; Reduz em 2 a 4 mmHg 12,28. No Fumar 12. TABAGISMO Abandonar Tabagismo 12. O tabagismo aumenta o risco de doena coronariana e AVC. Fumar mais que uma carteira por semana aumenta em 5x o risco de morte sbita 12. Meditao Transcendental praticada regularmente (3 ou mais vezes na semana) pode reduzir da PAS 5.0 mmHg e PAD 2.8 mmHg 35,36. Reduzir 10mmHg da PAS (sistlica) ou 5 mmHg de PAD (diastlica) diminui das DCV, de AVC e IC 61. PA menor que 140/90 mmHg para populao em geral 5,9,12. PA menor que 130/85mmHg nefropatia, diabetes, alto risco cardiovascular, META PRESSRICA preveno secundria AVC 5,9,12. PA menor que 120/75 mmHg nefropatia com proteinria > 1g ao dia 60. EXAMES LABORATORIAIS Na avaliao anual solicitar os seguintes exames para hipertenso no complicada: EQU, creatinina, potssio, glicemia em jejum, colesterol total e fraes, triglicerdeos, microalbuminria na urina (amostra), ECG de repouso 5.

A

MODERAO NO CONSUMO DE LCOOL

A

A A A B A A A B

MEDIDAS ANTIESTRESSE REDUO DA PA

D


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Apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao

Quadro 1 - Anti-Hipertensivos dispensados pelo SUSDiurtico Inibidor da ECA Beta Bloqueador Antagonista do Canal de Clcio Hidroclorotiazida 25 mg Furosemida 40 mg Captopril 25 mg Propranolol 40 mg Tartarato de metoprolol 100 mg Verapamil 80 mg Amlodipina 10 mg Nifedipina 10 mg Bloqueador do Receptor Alfa Adrenrgico Metildopa 250 mg

Quadro 2 - Anti-Hipertensivos dispensados pela Farmcia Popular do Brasil (R Ramiro Barcelos, 2500 bairro Santana)Diurtico Inibidor da ECA Hidroclorotiazida 25 mg Furosemida 40 mg Captopril 25 mg Enalapril 10 mg Enalapril 20 mg Beta Bloqueador Antagonista do Canal de Clcio Bloqueador do Receptor Alfa Adrenrgico Atenolol 25 mg Propranolol 40 mg Verapamil 80 mg Nifedipina retard 20 mg Metildopa 250 mg Metildopa 500 mg

Obs.: algumas dessas medicaes tambm podem ser encontradas na rede Panvel de farmcias (convnio Farmcia Popular do Brasil e rede Panvel), porm, com preos variados.


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ISBN 978-85-61979-05-8

www.ghc.com.br

protocolo de hipertensão arterial sistêmica

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