H1N1 Apresentação: Rafael Rodrigues Oliveira

Coordenação: Dra. Carmen Líviawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 6 de abril de 2015

Introdução • O vírus Influenza é um dos mais importantes patógenos respiratórios,

causando epidemias todos os anos e pandemias a cada três ou quatro décadas.

• Possui grande capacidade de modificar sua estrutura antigênica, permitindo ao vírus escapar da resposta imune humana

• Durante uma epidemia ou pandemia, até 50% da população pediátrica pode ser infectada.

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Introdução• Na maioria dos indivíduos, a infecção pelo vírus Influenza tem curso

benigno e autolimitado, sendo que a letalidade nunca ultrapassa 0,5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicações respiratórias

• Alguns grupos como pacientes nos extremos etários e portadores de patologias que comprometam a função respiratória, neuromuscular ou imunitária apresentam risco aumentado de complicações

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

O agente• O vírus Influenza pertence à família Ortomixoviridae, constituído por

envelope com fita única negativa de RNA subdividido em segmentos.

• Estes segmentos apresentam capacidade de replicação semiautônoma aumentando a capacidade de rearranjos genéticos

• Possui 3 subtipos: A (Com vários hospedeiros animais), B (com limitado número de hospedeiros) e C (Com pouca importância clínica)

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Introdução • Alta morbidade e prevalência na população

1. Alta transmissibilidade2. Alto grau de mutação 3. Vacinação inadequada da população

O H1N1 é um rearranjo triplo de genes humanos, aviários e suínos, não identificado anteriormente.

Influenza A – epidemias e pandemias

1918 – H1N1 “gripe espanhola” vírus mutado de ave ou porco1957 – H2N2 “gripe asiática” H1N1 humana + H2N2 aviária1968 – H3N2 “gripe de H2N2 humano + H3 aviária Hong Kong” 1977 – H1N1 “gripe russa” cepa desconhecida. Escape? 1986 – H1N1 (Holanda) vírus suíno derivado de ave1988 – H1N1 (Wisconsin/USA) vírus suíno derivado de ave1995 – H7N7 (UK) vírus de pato1997 – H5N1 (Hong Kong) vírus aviário (frango doméstico) 1999 – H9N2 (China e Hong vírus aviário (codorna) Kong)

Influenza A – epidemias e pandemiascontinuação ...

2001 – H1N2 (África, Europa, H1N1 + H3N2 Américas e Ásia)2003 – H5N1 (Hong Kong, vírus aviário (frango) Fujian)2003 – H7N9 (Holanda) vírus aviário (trab. granja)

2004 – H5N1 (epizootias vírus aviário (frango) . com transmissão

. para humanos)

Distribuição de casos e óbitos influenza pandêmica H1N1 (OMS,2009)

7Pan AmericanHealthOrganization

Influenza Pandemics 20th Century

A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2)1918: “Spanish Flu” 1957: “Asian Flu” 1968: “Hong Kong Flu”

50-100 million deaths

Credit: US National Museum of Health and Medicine

1-4 million deaths

1-4 million deaths

?

• Em 17 de Abril de 2009, o CDC descreveu dois casos de febre com acometimento respiratório, ocorrido em crianças residentes no sul da California, causados pelo virus da influenza A (H1N1).

• O virus de ambos os casos eram parecidos geneticamente e resistentes a amantidina e a rimantidina

• A analise genética detectou uma combinação de segmentos de genes, não identificados anteriormente.

• Nenhuma das crianças tinham contato com porcos ou com uma fonte infecciosa conhecida, o que nos levou a acreditar na hipotese de transmissão entre humanos. .

Paciente A

• Em 13 de Abril, de 2009.

• Criança de 10 anos

• Febre, Tosse, vômitos, todos os sintomas se resolveram em aproximadamente 1 semana.

• Mãe do paciente esteve com sintomas respiratórios sem febre há 1 semana

• Irmão do paciente, de 8 anos, teve duas semanas após quadro de infecção respiratória, com rinorréia, febre e tosse.

Paciente B • O CDC recebeu em 17 de Abril de 2009, uma amostra desconhecido do virus

Influenza A do Naval Health Reserch Center de São Diego, California.

• O CDC, confirmou se tartar do virus suíno da Influenza A (H1N1).

• Menina, de 9 anos.

• Apresentou febre de 40.2 C, e sintomas respiratórios. Foi tratada com Amoxicilina + Clavulanato e anti-histaminicos, sem melhora clinica.

• Irmão e primo da paciente tiveram sintomas respiratórios anteriormente.

Transmissão• A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias produzidas durante a

fala, tosse ou espirro do paciente infectado.

• A taxa de ataque secundário no domicílio é cerca de 25-30% .

• O período de incubação é curto, entre 1 e 7 dias, com média de 2 dias

• A excreção viral inicia um dia antes do início do quadro clínico e persiste por cerca de 7 dias em adultos e por períodos mais longos em crianças, podendo ultrapassar 14 dias.

1 Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, Ghani AC, Fraser C, Kent CK, et al. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in the United States. N Engl J Med. 2009;361(27):2619-27

Quadro clínico• Os sinais e sintomas classicamente associados ao vírus Influenza são:

febre de início abrupto associada• Dor de garganta e/ou tosse• Coriza• Obstrução nasal• Hiperemia conjuntival• Mal-estar• Cefaleia• Mialgia e artralgia.

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Quadro clínico• Sintomas gastrointestinais como vômitos, diarreia e dor abdominal são

mais comuns em crianças.

• O acometimento sistêmico geralmente não ultrapassa 3 ou 4 dias de duração, enquanto sinais e sintomas de via aérea superior como tosse usualmente persistem por mais de uma semana.

• Em neonatos e lactentes, o quadro clínico pode ser atípico, mimetizando septicemia ou apresentando-se apenas como febre sem sinais de localização

Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med. 2009;361(26):2507 17. ‑

Diagnóstico

Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1)São Paulo, Agosto 2009

O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:

• Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutrofilia, linfopenia, DHL e CPK elevadas;

• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

Complicações• A evolução do H1N1 geralmente tem resolução espontânea em sete dias,

embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas.

As complicações mais comuns são: • Pneumonia bacteriana e por outros vírus. • Sinusite. • Otite. • Desidratação. • Piora de doenças crônicas como insuficiência cardíaca ou asma

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

ALERTA • A complicação mais temida da infecção por Influenza é o acometimento

das vias aéreas inferiores através de pneumonia viral e a SRAG, deve-se estar atento a:

• Saturação de O2 < 95% em ar ambiente, sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade.

• Observar batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

• Outras complicações incluem otite média aguda, pneumonia bacteriana, miosite, miocardite, pericardite, encefalite, Síndrome de Reye e Síndrome de Guillain-Barré.

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Diagnóstico laboratorial

• O quadro clínico inespecífico aumenta a importância do diagnóstico laboratórial

• A imunofluorescência direta, é o exame mais disponível em nosso meio, tem especificidade superior a 90% e sensibilidade em torno de 50%

Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;156(7):500-11

Diagnóstico laboratorial• Os testes rápidos para Influenza também apresentam como limitação

a sensibilidade em torno de 60%, sendo discretamente maior em crianças e em pacientes com Influenza tipo A

• O padrão ouro para o diagnóstico é o Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), que amplifica o genoma viral, apresenta sensibilidade de 97,8% e especificidade de 100%.

Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, etal. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. Journalof clinical virology: the official publication of the Pan American Societyfor Clinical Virology. 2009;45(3):191-5.

Tratamento

• A terapia antiviral específica para o vírus Influenza no nosso meio consiste nos inibidores de neuraminidase, estando disponíveis no país os fármacos Oseltamivir e Zanamivir.

• Recente metanálise sobre o uso de inibidores de neuraminidase em crianças com infecção por Influenza considera haver redução média da duração da doença de 36 horas com início precoce da terapia

Indicações para o tratamento • Fornecido pelo Sistema Único de Saúde e as indicações de terapia

recomendadas pelo MS : • Crianças com idade inferior a 2 anos, Pneumopatia (incluindo asma)• cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, neuropatias com

comprometimento da função respiratória ou maior risco de aspiração, imunossupressão, distúrbios hematológicos, doenças onco-hematológicas, população indígenas e indivíduos menor de 19 anos em uso contínuo de ácido acetilsalicílico.

• Não deve-se aguardar a confirmação laboratorial para iniciar o tratamento

Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza2013. Ministério da Saúde - Brasil. 2013.

Quimioprofilaxia• O uso de Oseltamivir ou Zanamivir resultou em uma redução absoluta

de 8% de desenvolver infecção por Influenza após a introdução de um caso no domicílio.

• É recomendada em profissionais de saúde expostos a secreções de indivíduos com suspeita ou confirmação diagnóstica, para controle de surtos em comunidades fechadas e em indivíduos com fatores de risco para complicações com exposição há menos de 48 horas.

Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo de tratamento de influenza2013. Ministério da Saúde - Brasil. 2013.

VACINA

- Vacina trivalente de subunidade (HA, NA)

- Sanofi-Pasteur, Smith-Kline e Novartis

- Eficácia de > 95%

- Oferecida pelo SUS a grupos de risco- Idosos, gestantes, indígenas, crianças de 6m a 5 anos,

portadores de doenças crônicas, adultos de 20-39 anos,trabalhadores em saúde

- Efeitos colaterais leves: dor, febre baixa, dores musculares,náuseas, cefaléia, diarreia

Recomendações para o reconhecimento e abordagem do recém-nascido, da criança e do adolescente com doença grave causada pelo vírus Influenza A (H1N1)São Paulo, Agosto 2009

Conclusão

• Apesar do número de estudos sobre o tema, o vírus Influenza persiste sendo um importante problema de saúde pública. Neste contexto, é muito importante que o pediatra seja um incentivador da adesão à vacinação, enfatizando para os pais ou responsáveis sobre o benefício de realiza- la e esclarecendo os aspectos relacionados à segurança vacinal, como a impossibilidade de causar doença por ser constituída de vírus inativados

• É necessária atenção para identificar precocemente os pacientes com maior risco de complicações e instituir as medidas terapêuticas necessárias.

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

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