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DengueInterno: Thiago Taya Kobayashi (UC09061111)

Orientador (a): Dra. Carmen Lívia

Curso de MedicinaInternato do 11º Semestre

Pediatria

www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de novembro de 2014

http://www.paulomargotto.com.br/

Introdução Dengue

Dengo/Dengoso Deambulação com movimentos lentos e gestos contínuos

Principal Arbovirose humana Benigna, febril, aguda, de curta duração (3 a 5 dias), rash

inconstante, dores generalizadas (clássica) e hemorragias/choque (hemorrágica)

Transmissão Picada por artrópodes

Aedes Aedes aegypti., Aedes albopictus.

45 dias de vida Reservatórios que acumulam água (ovos na superfície e nas

paredes) Infectados podem passar o vírus às suas crias

ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de

Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.

Introdução



Epidemiologia Dengue

50 a 100 milhões de pessoas/ano (OMS) Em > 100 países (exceto os da Europa) 550 mil hospitalizações/ano 20 mil óbitos/ano Êndemo-epidêmica na Ásia e epidêmico na África e na

América (pantropical) Muitas epidemias nos últimos 50 anos

Urbanização Américas

1981 (Epidemia em Cuba – 100 mil hospitalizações) Den 1 e Den 4 (Roraima) Den 2 em 1990 e Den 3 em 2000 no RJ (Dengue Hemorrágica) Den 3 (última epidemia no Brasil – 2002, com 800 mil casos

registrados) Brasil (maior número de casos no mundo de 1995 a 2003)



Epidemiologia Dengue

Período de Incubação 2 a 7 dias

Período Virêmico 1 dia antes até o 6º dia do início dos sintomas

Transmissibilidade Imunidade Homotípica

Permanente Imunidade Cruzada

Temporária (meses) Forma Hemorrágica

Infecção → Infecção por outro Sorotipo Letalidade no Brasil

4 a 6,5%



Patogenia Dengue

Infecção (picada do Aedes) → Vírus introduzido na pele Infecção de células dendríticas e macrófagos →

Acometimento linfonodal regional (24 horas) Viremia

3 a 7 dias após a picada e dura de 3 a 6 dias (desaparecimento da febre)

Macrófagos, monócitos e linfócitos B → Mais acometidos Determinantes antigênicos Sorotipo-Específicos →

Imunoglobulinas (Ig’s) Resposta cruzada parcial Neutralização viral + Ativação do Complemente +

Citotoxicidade Celular Denpendente de Anticorpos (ADCC) Linfócitos T

Sorotipo-Específica + Resposta cruzada parcial TNF-alfa, TNF-beta, IFN-gama e etc,



Patogenia Dengue

Linfócitos T Sorotipo-Específica + Resposta cruzada parcial TNF-alfa, TNF-beta, IFN-gama e etc.

Pós-fase febril Convalescença ou Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) ou

Síndrome do Choque da Dengue (SCD) Febre Hemorrágica da Dengue

Imunoamplificação por meio dos anticorpos Infecção 1ª → infecção 2ª (outro sorotipo)

Ig’s para sorotipo 1º facilitam a infecção celular por outros sorotipos ↑ Produção de mediadores inflamatórios

Aumento da permeabilidade vascular Trombocitopenia (supressão medular e ↑ da destruição

periférica)



Manifestações Clínicas Dengue Clássica

Febril auto-limitada Febre súbita, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia,

artralgia, astenia e prostração Naúseas, vômitos, dor abdominal, linfadenopatia e

exantema macular Assintomático

Viragem sorológica + Apresentação mais comum Forma Hemorrágica sem infecção 1ª?

Oligossintomática Febre indeterminada + Exantema + Prostração

SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013.

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Manifestações Clínicas Dengue Clássica

Típica Febre Dores intensas generalizadas (musculares,

osteoarticulares e retro-orbitárias) Exantema Maculopapular ou Morbiliforme (30%) após 1

a 2 dias da deferverscência Poupa regiões palmoplantares Remissão do exantema → prurido palmoplantar

Pequenos Focos Hemorrágicos (epistaxe, petéquias e etc.) Redução da febre → Petéquias nos MMII, axilas, punhos,

dedos e palato Dificuldade na deambulação


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Manifestações Clínicas Dengue Hemorrágica/FHD (3%)

Estigma: Aumento da Permeabilidade Vascular Infecção 2ª ou 1ª em lactentes

Quadro Clínico Febre súbita + Sintomas da Dengue Clássica 5 a 7 dias → Defervescência → Específicos da FHD

Dor abdominal intensa + Extravasamento de plasma/Choque + Trombocitopenia (supressão medular e aumento da destruição periférica) + Hemorragias Crianças: FHD e SCD surgem no 3º dia da doença


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Manifestações Clínicas Dengue Hemorrágica/FHD

Classificação (OMS) Grau I: Prova do laço positiva Grau II: Sangramento espontâneo Grau III: Hipotensão (SCD) Grau IV: Pulsos periféricos impalpáveis e/ou Sons de

Korotkoff inaudíveis (SCD) Derrame Pleural e Ascite → SCD Consciência intacta Curso rápido

Óbito em até 24 horas ou recuperação rápida após reposição de fluidos


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Manifestações Clínicas Critérios para o diagnóstico de FHD (OMS)


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Febre atual ou recentePlaquetometria < 100.000 cél/mm3Manifestações Hemorrágicas- Prova do Laço Positiva- Petéquias, equimose ou púrpura- Sangramento de mucosa ou gastrointestinal- Hematêmese ou melenaEvidência objetiva de extravasamento plasmático (pelo menos um dos seguintes):- Aumento do hematócrito- Ascite ou Derrame Pleural- Hipoproteinemia

Manifestações Clínicas Manifestações Atípicas

Neurológicas- Encefalopatia, meningite asséptica, encefalite- Hemorragia intracraniana, trombose- Mono ou polineuropatia, síndrome de Guillain-Barré, paralisia de BellGastrointestinais- Hepatite aguda/fulminante- Colelitíase acalculosa- Pancreatite aguda- Diarréia febrilRenais- Síndrome Hemolítico-Urêmica- Insuficiência RenalCardíacas- Miocardite, pericardite- Distúrbio de conduçãoRespiratórias- SARA- Hemorragia pulmonarOutras- Rabdomiólise- Rotura esplênica espontânea


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Manifestações Clínicas Gestação

Sem evidências de teratogenicidade Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade Imunidade passiva

Proteção sorotipo-específica Dengue Hemorrágica no lactente por infecção 2ª por

outro sorotipo


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Manifestações Clínicas Quando suspeitar de Dengue

Febre com duração de até 5 diasPresença de pelo menos dois dos seguintes sintomas:- Cefaléia- Dor retro-orbitária- Mialgia- Artralgia- Prostração- ExantemaDeve ter estado em área de transmissão de Dengue nos últimos 15 dias


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Diagnóstico Clínico-Epidemiológico Prova do Laço

Pode ser positiva na forma Clássica e na FHD Laboratorial

Leucopenia, trombocitopenia, elevação de AST, linfocitose atípica

Hemoconcentração (Hematócrito > 120% do basal) → FHD/SCD

Crianças: > 42%; Mulher: > 44%; Homens: > 50% Coagulograma

↑ TP, TTPA e TT; ↓ Fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator IX, antitrombina e alfa-antiplasmina

Confirmação Isolamento Viral (PCR)

Primeiros dias da doença (período febril/virêmico) Sorologia (ELISA)

IgM (após o 6º dia da doença) IgG (em amostras pareadas – conversão sorológica)


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Diagnóstico Diagnóstico Diferencial

Influenza Enterovírus Sarampo Rubéola Mononucleose Sepse Meningococcemia Malária Leptospirose Febre Tifóide Febre Amarela


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Tratamento Base

Monitoramento contínuo Reposição hídrica adequada Reconhecimento precoce dos Sinais de Alerta

Dor abdominal intensa e contínua

Extremidades frias/cianose

Vômitos persistentes Taquisfigmia filiforme

Hipotensão postural Agitação/Letargia

Hipotensão arterial Redução da diurese

P.A. convergente (< 20 mmHg) Hipotermia súbita

Hepatomegalia dolorosa Hemoconcentração súbita

Hematêmese/Melena Desconforto respiratório


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Tratamento Abordagem Clínico-Evolutiva (OMS)

Grupo A Sem sinais de alerta ou manifestações hemorrágicas

Sorologia/confirmação para todos (não epidêmico) e por amostragem (epidêmico)

Tratamento ambulatorial → REIDRATAÇÃO ORAL + Sintomáticos Evitar SALICILATOS e antiinflamatórios

Orientação (Sinais de Alerta) Reavaliação → 1º dia sem febre

Grupo B Manifestações hemorrágicas espontâneas e/ou Prova do

Laço positiva Sem repercussão hemodinâmica ou sinais de alerta

Sorologia/confirmação e Hemograma em TODOS


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Tratamento


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Tratamento Abordagem Clínico-Evolutiva

Grupos C e D Transfusão de Plaquetas

Hemorragia Visceral Importante com Trombocitopenia < 50.000

Trombocitopenia < 100.000 Sem evidências para o uso de Corticosteróides na SCD Manejo do Choque → Reabsorção do Plasma

Extravasado Queda adicional do Hct mesmo com a suspensão da H.V. Hipervolemia, Insuficiência Cardíada, Edema Pulmonar e

etc. DIURÉTICOS


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Manejo Clínico Hidratação


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Grupos A e B (aumento do Hct < 10% do valor basal)

Criança: Reposição líquida de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar) + reposição de perdas com SRO.Adulto: 60 a 80 ml/kg (1/3 em SRO e 2/3 em líquidos caseiros).

Grupo B (aumento do Hct > 10% do valor basal

Criança: SRO 50 a 60 ml/kg em 4 a 6 horas. Se necessário, HV com SF 20 ml/kg em 2 horas.Adulto: 80 ml/Kg (1/3 em SRO e 2/3 em líquidos caseiros). Se necessário, HV (1/3 SF + 2/3 SG a 5%) – ½ do volume nas primeiras 4 a 6 horas.

Grupo C Criança: Expansão com SF de 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas, manutenção de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar), com Sódio e Potássio basais.Adulto: 25 ml/kg (1/3 SF + 2/3 SG 5%) em 4 horas.

Grupo D Criança: Expansão com SF 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas, manutenção de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar), com Sódio e Potássio basais.Adulto: 20 ml/kg/horas com SF (repetir até 3 vezes)

Manejo Clínico Pacientes de Alto Riso


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Lactentes com idade inferior a 1 anoPacientes obesos ou com sobrepeso

Pacientes portadores de doença de base (Ex: talassemia, deficiência de G6PD, cardiopatia

e etc.)

Manejo Clínico Critérios para Internação Hospitalar


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Preocupação excessiva da família ou impossibilidade de acompanhamento

Há baixa ingestão de líquidos ou o paciente alimenta-se malSangramento espontâneo

Plaquetometria < 100.000 cél/mm3 e/ou Hematócrito elevado (10 a 20%)

Piora clínica na defervescênciaDor abdominal intensa e vômitos

Desidratação significativa exigindo reposição endovenosa de fluidos

Sinais de choque

Conclusão Dengue

Doença auto-limitada de bom prognóstico na maioria das vezes

Diagnóstico e tratamento (reposição hídrica) precoces são os principais determinantes (FHD/SCD)

Com terapia intensiva e suporte: mortalidade < 1% Óbitos: Choque prolongado, hemorragia profusa, excesso

de fluido e insuficiência hepática aguda com encefalopatia

Vacinas em estudo Vírus vivo atenuado e Quiméricas com cepa de Febre Amarela

Vacina Tetravalente (4 sorotipos da Dengue) Controle do vetor em áreas endêmicas + Educação Viagens para áreas endêmicas → Utilizar medidas

protetoras contra os vetores


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Caso Clínico

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Identificação: Y. F. C. O., 7 anos e 11 meses de idade, escolar, natural e

procedente de Santa Maria da Vitória – BA. Queixa Principal

“Fezes enegrecidas, há 5 dias.” História da Doença Atual

No dia 03/03/2009 paciente iniciou quadro de cefaléia de leve a moderada intensidade, holocraniana, a qual melhorava com uso de Paracetamol e que persistiu por 2 dias e esteve assintomática no dia 05/03. No dia 06/03 paciente iniciou quadro de febre aferida (38 a 39,0°C) refratária à antitérmicos, associada a náuseas e mialgia global, comparecendo ao PS local aonde recebeu prescrição de Nimesulida, Ibuprofeno, Sulfametoxazol + Trimetoprim e Metoclopramida (receituário com a mãe), havendo defervescência após 2 dias, quando a paciente apresentou epigastralgia e queda do estado geral. No dia 08/03 paciente foi internada em hospital local e durante internação houve piora da epigastralgia, e em 09/03 mãe notou fezes enegrecidas (melena?), pastosas, várias vezes ao dia. Em 10/03 paciente recebeu alta com orientações para uso de Amoxicilina, Nimesulida, Polivitamínico + Polimineral, Ibuprofeno e AAS tamponado.

Caso Clínico: Dengue

Camila Venuto


Caso Clínico HDA

Paciente evoluiu em domicílio com piora da diarréia/melena, astenia, vômitos e piora do estado geral no mesmo dia da alta hospitalar, retornando e sendo reinternada (10/03). Paciente evoluiu em internação hospitalar com trombocitopenia e utilizou Ceftriaxona e foi tansferida ao HMIB no dia 12/03/2009 (informações do relatório médico de transferência).

Antecedentes Pessoais: Alérgica à Dipirona e à AAS (SIC) 1 internação aos 3 anos por baixo peso e hiporexia

Antecedentes Familiares: Pai (Hipertrigliceridemia); Irmão (Convulsão Febril aos 2

anos) Antecedentes Sociais:

Reside em casa em região urbana, com esgoto à céu aberto. Mãe relata epidemia de dengue na região de origem (vários

da família já receberam este diagnóstico)



Caso Clínico Exame Físico:

Ectoscopia BEG/REG, hidratada no limiar e algo hipoativa. AR, ACV, ABD, NEURO e EXT sem anormalidades.

HD: 1) GECA? 2) Melena A/E

CD: Dieta obstipante + H.V. de manutenção Holliday 120%



‘ 07/03 10/03 11/03 12/03 13/03 14/03Hg 11,8 12,3 9,5 10,8Htc 35 37 28,5 32,7Plaq 112.000 54.000 130.000 79.000 65.400 167.000Leuco 4.200 11.000 6.600 5.000 4.000Bast 10 4 1 2 0Seg 68 56 41 44 30Eos 2 0 2 3 2Linf 16 35 47 48 61Mono 4 5 7 3 7Vhs 10 17 50Ur/Creat 36/0,7 21/0,5 17/0,4TGO/TGP 22/19 55/ 65/40Na/K 140/3,5 143/4,4Fal/GGT 227/41LDH 738Amilase 92INR 1OUTROS EAS:

Ptot 2+,Pióc 10Cil. Gran.

Sangue oculto nas fezes 4+

EAS normal

Caso Clínico Evolução em Internação Hospitalar

13/03/2009 Epigastralgia importante + hiporexia + melena Hipocorada, hipoativa. ABD: RHA reduzidos, tenso e com dor difusa à palpação

profunda. HD;

HDB + Dor Abdominal A/E Anemia Trombocitopenia Peritonite? Dengue?

Sorologia CD:

Dieta Zero + Omeprazol + H.V. Holliday 100% + Parecer da CIPE Exames Laboratoriais



Caso Clínico Evolução em Internação Hospitalar

14/03/2009 Dieta liberada + Melhora da epigastralgia Melena persistia CIPE descartou condições cirúrgicas

HD: HDA (Púrpura Trombocitopênica?) Infecção Viral? Efeito Adverso dos AINE’s?

17/03/2009 Assitomática + Omeprazol + Melhora do aspecto fecal EDA: Duodenite erosiva com nodosidade leve Sorologia para Dengue: IgM e IgG positivos. HD:

Dengue + Efeito Adverso dos AINE’s



Referências Bibliográficas SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN,

Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord.) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c2010. 2 v.

http://www.paulomargotto.com.br

Thiago Taya Kobayashi

Caso Clínico: Dengue

Camila Venuto


Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoDENGUE PERINATAL!

O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação, ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida, com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo haver confusão com sepse. Em alguns casos,desenvolve uma doença grave com derrames cavitários, comprometimento hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano, principalmente. O resultado é variável, dependendo do envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem complicações.

[Perinatal dengue].Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE.

Biomedica. 2013 Sep;33 Suppl 1:14-21. Spanish. Artigo Integral!

Clicar Aqui!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24652245

Recém-nascido com dengue apresenta sinal "ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase

convalescente da dengue

dengue interno: thiago taya kobayashi (uc09061111) orientador (a): dra. carmen lívia curso de...

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