caso clínico do csbj internato em saúde coletiva

Caso Clínico do CSBJInternato em Saúde Coletiva

Rodrigo CanovaTarine Trennepohl

Télio FróisVitor Serra

Identificação: MRAS, 56 anos, feminina, branca, viúva, ex-costureira, natural e procedente de Porto Alegre.

• Queixa principal: dores no corpo e cansaço.• HDA: Paciente em acompanhamento no CSBJ há 7

anos. Apresenta queixas de dor crônica em MsSs e MsIs. Dor nos joelhos, coxas e panturrilhas, sensação de inchaço, piora ao repouso; dor nos cotovelos e braços, inchaço e dificuldade para movimentar; dor retroesternal com irradiação para dorso, pior pela manhã, pior aos esforços e movimentos dos MsSs; dor cervical aos movimentos; dificuldade para dormir devido às dores. Rigidez matinal em torno de 30min. Fadiga durante o dia.

• A paciente já consultou vários médicos, já disseram que tinha artrite reumatóide, artrose... Já fez uso de várias drogas (cloroquina, condroitina, prednisona, tricíclicos, alopurinol).

• Atualmente em uso de:• Fluoxetina 20mg 2cp/manhã + 1 cp/noite• Imipramina 25mg 1cp/dia• Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia• Sinvastatina 40mg 1cp/dia• AAS 100mg 1cp/dia• Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite• Diversas drogas analgésicas (AINES, dorflex..)

Revisão de Sistemas

• Refere alterações constantes de peso: já chegou aos 100kg, fez dieta e emagreceu 13kg. Atualmente está com 90kg.

• Ex-tabagista de 6 cig/dia por 15 anos.• Nega uso de álcool.

História Médica Pregressa• Várias internações por dor torácica, “ameaças de

infarto”. ECG sempre normal. Chegou a fazer CAT em 2005 – normal.

• Acompanha na gastroenterologia do HCPA por refluxo já em dose máxima de IBP (80mg/dia de omeprazol). Tem marcada pHmetria e manometria para abril.

• G5 PN2 C2 A1.• LT em 1983.• Menopausa em 2005.

História Familiar

• Mãe 71 anos, ca de mama aos 32 anos, HAS.• Pai 78 anos, cardiopatia isquêmica, HAS.• 9 irmãos: 1 falecido por trauma, 1 falecido por

GEA. Demais hígidos.• 4 filhos: 1 com problema medular (paralisia

flácida), 2 com depressão, outro com hipertireoidismo e arritmia (sic).

Perfil Psicossocial• Paciente ficou viúva há 3 anos. Nos últimos anos foi

cuidadora do marido, que demandava atenção integral.• Foi costureira durante toda vida, estando atualmente

sem conseguir trabalhar pelas dores (principalmente cervical).

• Teve 4 filhos, todos estão formados: filho em medicina e filhas em matemática, letras e administração.

• Voltou a estudar ano passado, tinha apenas ensino fundamental. Teve dificuldades de memória recente pois estava em uso de tricíclicos, sendo gradualmente substituídos, com melhora da função cognitiva.

Genograma

56a

35a 25a27a30a

arritmia Problema medular

hipotireoidismo depressão

9 irmãos

amiloidose

Estágios do ciclo vital

Etapa psicossocial de Erikson:

• Individual: Geração vs. Estagnação.

• Familiar: Lançando os filhos e seguindo em frente.

Exame Físico

• BEG, LOC, MUC, afebril, eupnéica, anictérica• Peso: 90 kg altura: 1,65 IMC= 33• PA: 124 X 80 mmHg• ACV: 2T, RR, BNF, S/S FC= 80 bpm• AP: MVUD, S/RA• Abdome: globoso, sem dor à palpação, sem

megalias.• Extremidades: bem perfundidas, com edema de

+/4 em MsIs.

• Dores à palpação muscular nos seguintes pontos:

• Dor à movimentação: flexão e extensão de cotovelos, ombros, joelhos.

• Dor cervical à movimentação lateral, frontal, posterior e rotação.

Laboratório revisado

• Fator reumatóide (2008): Não reagente• FAN (2010): Não reagente• VSG (2010): 44• CPK (2010): 153• TSH (2010): 0,77

Avaliação Psiquiátrica

• Consulta com Dr. Guilhermano em 22/03/11:• Paciente referia continuar com dores, mesmo em

uso de esquema analgésico prescrito (dipirona + paracetamol).

• “vou ter que conviver com essas dores”, repetiu várias vezes.

• Foi suspensa a imipramina e orientada a iniciar duloxetina 30mg/dia (ou nortriptilina 50mg/dia).

• Fluoxetina reduzida para 40mg/dia

Lista de Problemas

• Dores musculoesqueléticas difusas em hemicorpo D e E

• Rigidez matinal 30min• Alterações de sono• Fadiga• Dor torácica/ refluxo gastroesofágico• História de depressão• História de dislipidemia• Uso inadequado de AINES/AAS

Avaliação diagnóstica

Avaliação Diagnóstica

• Fibromialgia• Artrite Reumatóide?• Síndrome miofascial?• Depressão• Uso inadequado de AINES/AAS

FIBROMIALGIA* é uma síndrome clínica caracterizada por dor musculoesquelética difusa associada a dor à palpação de áreas musculares específicas (pontos dolorosos – Tender points), crônica, espontânea por mais de 3 meses.

* é o principal diagnóstico diferencial de dor difusa

* Frequente associação com outras patologias: LES, artrite, cefaléia crônica; depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, transtorno de personalidade.

Epidemiologia:

* 2ª doença reumática mais comum

* prevalência: - população geral: 0,7 a 5% - consultórios de Reumato: 10% dos pctes - Brasil: 2.5% da população

* Mulhere 8:1* Raça branca (caucasiana)* idade de início: entre 12 e 55 anos* pico de incidência: 35 – 60

Associação com outras patologias

- HIV + (prevalência 17%) - DM (17%) - hemodiálise (7.4%) - psoríase ( 8,3%) - doenças reumáticas autoimunes (LES- 16% / S.Sjögren 1ª: 22% / AR: 17%) - depressão (3,4) - fadiga crônica (7,2) - disfunção temporomandibular

Fatores de Risco: * mulher 8: 1 * etnia branca (causianos)* Idade: +- 50 anos* menor nível educacional * ser casado* “ser do lar”* HF de fibromialgia

*crianças: dor do crescimento ósseo Hx ce abuso sexual – FR para FM quando adultos

Clínica: Sinais e Sintomas* A característica da fibromialgia é a dor generalizada (“acima e abaixo da linha da cintura e em ambos os lados do corpo”), crônica e espontânea por mais de 3 meses.

* Característica da dor: - em aperto/ queimação/ peso/ “exaustiva”/ “angustiante” - generalizada com áreas mais dolorosas (áreas associadas a movimentos repetidos ou má postura – Tender points ) - difícil localização (óssea/articula/muscular) - piora da dor com mudança climática, frio, estresse, atividade física.- geralmente inicia pontual (pp.cervical) e se irradia.

Clínica: Sinais e Sintomas

* Artralgias com rigidez articular e sensação subjetiva de edema articular.* Parestesias não correspondente aos dermátomos.* Fadiga acentuada- fraqueza muscular subjetiva (sem paresia), hipersonolência durante o dia e exaustão após exercícios leves.* Distúrbio do sono: sono “não reparador”* Sensação de inchaço- pp. trapézio e antebraço (não observada pelo examinador e sem processo inflamatório)* Comprometimento cognitivo - manifesta-se como dificuldade para encontrar a palavra certa, memória a curto prazo diminuída, esquecimento de nomes ou dificuldade de concentração e que pode estar associado aos transtornos de humor.

Clínica: Sinais e Sintomas* Outros sintomas (não relacionados ao aparelho locomotor) - cefaléia, - tontura, - zumbido, - dor torácica atípica/ palpitação - dor abdominal, - constipação/diarréia, - dispepsia, - TPM, - urgência miccional, - dificuldade de concentração - alteração de memória

Clínica: Exame físico

* Pctes apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas,com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada.. O

* Único achado clínico importante: presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points

Tender Points

Fisiopatogenia:* não esclarecida !!

* Teoria mais aceita atualmente: anormalidade na transmissãodos estímulos dolorosos resultantede um desequilíbrio entre os mecanismos aferência e de inibição dos estímulos dolorosos.

•.

Fisiopatogenia

* Dor: experiência sensorial e emocional associada a um dano tecidual atual ou potencial, ou discutido nos termos desse dano.

A dor na Fibromialgia

Critérios de diagnóstico (1990)

Resposta dolorosa, em pelo menos, 11 desses 18 pontos.

Laboratório e Exame de Imagem:Laboratório:•Não existem achados laboratoriais característicos na fibromialgia.•Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C reativa, urina, bioquímica sanguínea podem ser úteis para afastar outras patologias

Exames de imagem (Rx, TC, RM)•recurso para confirmar a presença de condições que originam a dor ou para descartar doenças reumáticas inflamatórias concomitantes como a artrite reumatóide ou espondiloartropatias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM FIBROMIALGIA


• Fibromialgia é um diagnóstico de exclusão!

• Não existem achados laboratoriais característicos de fibromialgia

• História detalhada exames físicos seriados permitem evitar o excesso de exames.


• Desordes auto-imunes: Anticorpos antinucleares, hemograma, VHS, proteína C-reativa, EQU, Rigidez matinal


• Desordens endócrinas: TSH, eletrólitos

• Miopatias inflamatórias: fraqueza muscular, creatina quinase elevada,


• Infecções crônicas TGO , TGP, anti-HCV, VHS , hemograma

• Polimialgia reumática: Anemia e uma VSG elevada e ocorre após os 50 anos


Avaliação Radiológica:

• Confirmar ou excluir causas de dor como: osteoartrite, espondilose degenerativas e Radiculopatias


Importante!

• O diagnóstico de fibromialgia deve ser feito com cautela em pacientes com idade acima dos 50 anos

• Nunca deve ser invocado para explicar febre,

perda de peso ou quaisquer outros sinais objetivos.

Síndrome Miofascial

• Manifestações Clínicas• Diagnóstico diferencial• Fisiopatologia da dor miofascial• Tratamento

Manifestações Clínicas

• É uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor muscular e tendínea;

• Causa mais frequente de lombalgias (85%), cefaleias tensionais (54%) e dor orofacial;

• Originada em um Trigger-Point (Ponto Gatilho) ;

• Sendo os mesmos centrais fundamentais para diagnóstico.

Caracteristicas dos Ponto-Gatilho

• Dor importante à palpação;• Ponto palpável na área de contratura

muscular;• O ponto provoca contratação a distância;• A palpação desencadeia no paciente uma

reação quase esteriotipada, de retidada, defesa ou reconhecimento da dor (Jump Sign).

Características Clínicas

• Dor a palpação;• Dor na zona referida;• Dor surda constante;• Melhora por agulhamento do ponto;• Parestesias;• Irradiação;• Otológicos;• Alterações gastrintestinais;• Fatores contributórios.

Diagnóstico diferencial

Doenças sistêmicas devem ser investigadas:• Diabetes;• Reações adversas à medicações;• Neoplasia oculta;• Disfunção tireoidiana.Com exames laboratoriais: Hemograma

completo, VSG, Provas bioquímicas, EQU.

Diagnóstico diferencial

Outros fatores a serem observados:• Vícios posturais inadequados;• Pé plano ou mamas volumosas;• Tensão emocional;• Fatores psicosomáticos;• Ansiedade e depressão;• Ganhos secundários.

Fisiopatologia da dor miofascial

• Definido como ponto hiperirritável e bem localizado, dentro de uma banda tensa de fibras musculares;

• A melhor compreensão surgiu após estudos eletromiográficos e histológicos;

• Referido como um Ciclo dor-espasmo-dor.

Tratamento

• Pela ampla diversidade da Síndrome Miofascial não existe tratamento universalmente aceito.

• Se baseia em atividades inibitórias da dor, através de medicamentos e técnicas comportamentais.

• Técnicas de relaxamento, reabilitação e inativação dos pontos-gatilhos.

Tratamento da FBM

Tratamento* O tratamento tem como objetivos: alívio da dor, melhora da qualidade do sono, manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas melhorando a qualidade de vida do paciente.

* não existe uma modalidade terapêutica única.

* tto: abordagem multidisciplinar com terapias - não-medicamentosa - medicamentosa

Terapia Não-medicamentosa1- Educação médico/pcte com esclarecimento da natureza, prognóstico e possibilidades terapêuticas da fibromialgia.

2- Atividade física: - Quais exercícios físicos? Aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular,

- Exemplos: dança, caminhada, natação e hidroginástica

- Mecanismo de ação: modulação a dor da FM. /- efeito analgésico por estimular a liberação de endorfinas, /- funciona como antidepressivo; /- proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole

Terapia Não-medicamentosa:

3- Terapia Cognitiva Comportamental:- é uma técnica focada na modificação de padrões cognitivos, comportamentais e emocionais- usado no tto de FM, AR, osteoartrose- estudos mostraram que não houve diminuição da intensidade da dor porém pctes aprenderam a conviver e tolerar a dor. (Foi menor o uso de analgésicos)

4- Acunpuntura:- eficácia não comprovada- existe melhora da dor a curto prazo

Terapia Não-medicamentosa:5- Técnicas manipulativas (quiropraxia e massoterapia)- acredita-se que estímulos sensoriais (coçar, pressionar), veiculadas pelas fibras grossas, podem inibir a transmissão dos impulsos nervosos pelas fibras finas, relacionadas à dor. Porém, essa inibição é temporária.- O relaxamento promovido pela massagem pode influenciar o mecanismo modulador da dor (associado a secreção de peptídios opioides endógenos) servindo como analgésico.

6- Terapias alternativas: musicoterapia, banhos medicinais, alterações e suplementação da dieta, remédios homeopáticos, yoga

Terapia Medicamentosa: 1- Antidepressivos tricíclicos: * agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina (responsáveis pela inibição da dor) e nos nociceptores periféricos e mecânico-receptores.

* promovem: - analgesia periférica e central, - potencialização do efeito analgésico dos opióides endógenos, - melhoram os distúrbios do sono e de humor

- Amitriptilina (antidepressivo) 12,5 – 50mg – à noite- Ciclobenzaprina (miorrelaxante) 5 – 30mg – à noite

Terapia Medicamentosa:2- Antidepressivo de inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina- mecanismo de ação semelhante aos tricíclicos.- Duloxetina – 30 à 90mg/dia.

3- ISRS- apenas a Fluoxetina em doses superiores a 45mg/dia (deixa de ser seletiva)

4- Anticonvusivantes:- modulam os canais de cálcio nos neurônios intermediários em nível medular Pregabalina – 900 a 2.400mg/dia Gabapentina – 150 a 450 mg/dia

.

Terapia Medicamentosa5- Opióides fracos:- uso controverso- Tramadol 50- 200mg/dia- associação com Acetoaminofen**

6- Outros: controverso.- antiemético (topisentron)- antidopaminérgico (pramipexol) - benzodiazepínico (alprazolam)

# Associações: ainda controversa 1- Fluoxetina + amitriptilina: efeito da associação > uso isolado 2- Amitriptilina + Naproxo (EINE) 3- Tramadol + acetoaminofen – com potencialização do efeito do tramadol sem aumento dos efeitos colaterais. Não diminui o nº de tender points.

Seguimento do paciente* A grande subjetividade dos sinais e sintomas e a falta de marcadores biológicos torna difícil a avaliação do tratamento.

* Como avaliar????-Nº de tender points-Pesquisa de áreas de alodínias (“índice miálgico total”-Avaliação dos demais sintomas: sono, fadiga, ansiedade/depressão-Escalas analógicas de dor

#

Condutas

• Fluoxetina 40mg/dia• Duloxetina 30mg/dia• Tartarato de metoprolol 150mg 1cp/dia• Sinvastatina 40mg 1cp/dia• Omeprazol 40mg/manhã + 40mg/noite• Suspensos AINES/AAS, e prescrito esquema

analgésico com dipirona e paracetamol aternados.• Orientações de exercícios para relaxar musculatura

da cintura escapular.

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

Bibliografia:

• Current Rheumatology : Chapter 13. The Patient with Diffuse Pain - Fibromyalgia.

• CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2011 : Chapter 20.

• Projeto Diretrizes: Fibromialgia• Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):247-54.• Pain Physician 2011; 14:E217-E245• Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th

ed: Chapter 36 – Fibromyalgia

caso clínico do csbj internato em saúde coletiva

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