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Apresentação: Isadora de Assis PereiraCoordenação: Carmen Lívia Martins

www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de outubro de 2015

Caso Clínico: Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Crianças

Internato em Pediatria – 6ª SérieFaculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília

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Identificação: DBC, masculino, 5 anos, 23kg. Informante: mãe, fidedignidade boa. QP: Febre há 5 dias. HDA: Paciente asmático prévio, iniciou quadro de

febre de 39,5ºC associada a tosse produtiva e 2 episódios de vômitos com restos alimentares. Mãe relata asma controlada (1 episódio no ano), sem necessidade de uso medicamentoso para controle.

Ant. Pessoais: Nascido de parto normal, sem intercorrências, IG 42s, PN 3500g. DNPM adequado para a idade, vacinação em dia (SIC mãe).

Ant. Sociais: Mora em Sol Nascente, em casa de alvenaria, com pai (fumante), mãe e irmã. Presença de um cachorro e poeira na casa. Relata ter os colchões encapados. Nega tapete e cortina em casa.

Ant. Patológicos:◦ Asmático◦ Internações: 1 internação ano passado por crise

asmática.◦ Cirurgias prévias: orquiopexia há 3 anos.◦ Pitiríase versicolor por todo o corpo.◦ Nega alergias alimentares e medicamentosas.

Ant. Familiares:◦ Pai: asmático, tabagista.◦ Mãe: hígida◦ Irmã: hígida◦ Avós maternos e paternos: HAS

Exame físico:◦ FC: 156bpm; FR: 32irpm; SatO2: 96% a.a.◦ Ectoscopia: BEG, eupnéica, acianótica, hidratada,

corada, anictérica, afebril.◦ Rinoscopia: secreção nasal amarelada bilateral.◦ Orofaringe: amigdalas hiperemiadas e

hipertrofiadas (+3/+4) com criptas.◦ Otoscopia: membranas timpânicas íntegras.

Exame físico:◦ ACV: RCR, 2T, BNF sem sopro.◦ AR: MFV+ sem ruídos adventíceos.◦ ABD: plano, normotenso, normotimpânico, RHA+,

sem dor a palpação superficial e profunda, sem sinais de massa ou viceromegalias.

◦ Ext.: pulsos cheios e simétricos, bem perfundidos, sem sinais de edema e TVP.

Exames complementares:

◦ HB: 11,9◦ HT: 35,1%◦ Leuco: 8.600◦ Neut: 84%◦ Seg: 70%◦ Bast: 14%

◦ Eos: 1% ◦ Basof: 1%◦ Monoc: 6%◦ Linf: 8%◦ TGO: 25◦ TGP: 7

RX de tórax:◦ PA

DBC, 5 anos

RX de tórax:◦ perfil

DBC, 5 anos

5 anos Febre alta (39,5ºC) + Tosse + Vômitos, há 3

dias. Asmático + atopia (Pitiríase versicolor) Ex. Físico: Secreção nasal + Amigdalas

hiperemiadas e hipertrofiadas Hemograma normal RX: opacificação de lobo superior direito.

Pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar (agente infeccioso, aspiração alimentar, ácido gástrico, corpo estranho, etc.

Importante causa de morbimortalidade no mundo;

OMS: 156 milhões de episódios de pneumonia por ano em crianças menores de 5 anos;

Entre as 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos no Brasil;

Diretrizes Assistenciais: Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em crianças, Hospital Israelita Albert Eistein. Fev 2012

Desnutrição; Baixa idade (< 9 meses); Comorbidades; Baixo peso ao nascer; Creches/ escolas; Ausência de aleitamento materno; Vacinação incompleta (Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus

pneumoniae); Variáveis sócio-econômicas; Variáveis ambientais;


VSR, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, varicela-zoster, influenza, CMV, herpes simples e enterovírus.

Geralmente 2 a 3 anos de idade; Clínica:

◦ Tosse, coriza, obstrução nasal, febre baixa;◦ Caso grave: bronquiolite obliterante (adenovírus);

Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Diagnóstico:◦ RX: infiltrados difusos, hiperinsuflação.◦ HMG: leucometria pouco elevada com predomínio

linfocitário. Tratamento:

◦ Medidas de suporte;◦ Caso grave: internação, oxigenioterapia.◦ Drogas: Amantadina oral, Rimantadina, Oseltamivir,

Zanomivir, Ribavirina em aerosol.


Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana; Crianças 6 meses a 5 anos; Clínica:

◦ Lactente: Obstrução nasal, irritabilidade, hiporaxia. Febre alta abrupta, dispnéia, taquipnéia, esforço respiratório, taquicardia.

◦ Crianças e adolescentes: calafrio, febre alta, dor torácica, MV diminuído, creptos em região acometida, macicez à percussão, aumento do frêmito, derrame pleural;


Diagnóstico:◦ Leucometria >15.000◦ Hemocultura, cultura de escarro e líquido pleural;◦ RX: pneumonia lobar, derrame parapneumonico, empiema;

Tratamento:◦ Ambulatorial:

Amoxicilina 50 mg/kg/dia, VO 8/8h por 7 -10 dias. Penicilina Procaína 50.000U/Kg/dia, IM 1X/dia Clindamicina (se pct alérgico a penicilinas|)

◦ Internação: Panicilina Cristalina 100.000 a 200.000 U/Kg/dia EV 4/4h ou 6/6h por 10-

14 dias.Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas

em crianças. Brasília: Ministério da saúde; 2000.

Ocorre lesões em necrose da mucosa traqueobrônquica; Doença que tende a complicar infecções virais como

sarampo e varicela. Clínica: semelhante a pneumocócica; Diagnóstico:

◦ RX: broncopneumonia difusa, derrame pleural extenso.◦ Hemocultura, cultura de escarro e líquido pleural;

Tratamento:◦ Penicilina G por 2-3 semanas◦ Se empiema, derrame pleural extenso pode ser necessário fazer

toracocentese ou drenagem pleural.Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas


Infecção pelo S. Aureus é grave e progressiva; Podem estar associadas a furunculose, afecções

dermatológicas, internações recentes, traumas, osteomielites.

Clínica:◦ Inicia com sinais de IVAS◦ Muda abruptamente para febre alta, tosse e dificuldade

respiratória, área de necrose hemorrágica, etc.◦ Pode ter vômitos, diarréia, anorexia, distensão abdominal, ileo

paralítico.


Diagnóstico:◦ Leucocitose > 20.000/mm³ (polimorfonuclear);◦ RX: Broncopneumonia de evolução rápida,

pneumatocele, derrame pleural, abscesso pulmonar; Tratamento:

◦ Oxacilina 200mg/kg/dia IV 6/6h◦ Cefalotina 100mg/kg/dia IV 6/6h◦ Clindamicina 40mg/kg/dia IV 6/6h◦ Drenagem do abscesso.


Haemophilus influenzae tipo b. Rara devido a vacinação Clínica:

◦ Início insidioso, prolongado por várias semanas, padrão lobar;◦ Complicações: empiema, celulite, pericardite, meningite, etc.

Diagnóstico◦ RX: sem padrão típico.

Tratamento:◦ Ceftriaxona ou cefuroxima empiricamente;◦ Ver antibiograma e manter ATB por 10-14 dias.


Mycoplasma pneumoniae; Pneumonia de escolares e adolescentes (adolescentes

principalmente); Aumenta a sibilância em asmáticos; Pode causar bronquiolites; Clínica:

◦ Broncopneumonia;◦ Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, odinofagia,

rouquidão, tosse;◦ Evolução longa (até 3 semanas);◦ Coriza não é comum;◦ Complicações: otite média, pericardite, miocardite, meningoencefalite,

etc;Amaral JJF, et. Al, Manejo de infecções respiratórias agudas


Diagnóstico:◦ Rx: inespecifico, unilateral, lobos inferiores mais

envolvidos.◦ Título sérico de Crioaglutininas de 1:64, ou maior;◦ Anticorpo IgM anti-M. Pneumoniae positivo;

Tratamento: Macrolídeos◦ Claritromicina 15mg/kg/dia 2X/dia por 10 dias.◦ Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia, 5mg/kg/dia por 4

dias;


Diagnóstico Radiológico (Raio X de tórax PA e perfil):◦ Consolidações alveolares;◦ Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo

médio, língula);◦ Opacificações reticulares;◦ Imagens sugestivas de complicações:

Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias);

Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática única ao Raio X de perfil (derrame pleural);


Diagnóstico laboratorial: ◦ Hemograma completo;◦ PCR e pró-calcitonina são marcadores inespecíficos de

processo inflamatório; Diagnóstico etiológico:

◦ Hemocultura – apesar da baixa positividade;◦ Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae);

◦ Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza);


Diagnóstico etiológico: ◦ Análise do liquido pleural, se puncionado: análise

bioquímica, bacterioscopia, cultura; ◦ Técnicas de biologia molecular (PCR) ◦ Pacientes gravemente doentes sem resposta ao ATB,

pode-se indicar: Lavado broncoalveolar Punção pulmonar aspirativa Biópsia pulmonar a céu aberto.


Hidratação; Antitérmicos; Orientação quanto aos sinais de piora/ gravidade; Amoxicilina - 50mg/kg/ dia - 5 a 10 dias (3 a 5 dias

após resolução dos sintomas). Febre > 72hs de tratamento ou piora clínica:

◦ Reavaliada clínica e radiologicamente (afastar complicação).


O antibiótico deve ser trocado, de acordo com a idade: Menores de 5 anos:

◦ Amoxicilina + clavulanato;◦ Cefalosporina de 2ª (Cefuroxima) ou 3ª (Ceftriaxona) geração;

Maiores de 5 anos:◦ Claritromicina ◦ Amoxicilina + clavulanato;◦ Cefalosporinas de 2ª ou 3ª gerações;


Indicações de internação direta:◦ Idade menor que 2 meses;◦ Insuficiência respiratória aguda ;◦ Hipoxemia, saturação de oxigênio < 92%; ◦ Comprometimento do estado geral, toxemia,

desidratação;◦ Pneumonia extensa;◦ Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos);


Indicações de internação:◦ Falha de resposta à terapêutica ambulatorial;◦ Imunodeficiência; ◦ Complicações:

Derrame pleural; Abscesso pulmonar; Pneumatocele; Pneumotórax;


Penicilina cristalina - 200.000U/kg/dia Se febre > 72hs de tratamento ou piora clínica:

◦ Reavaliação clínica e radiologicamente, para afastar alguma complicação.

Na ausência de complicações, quadro arrastado, o antibiótico deve ser trocado:◦ Amoxicilina e clavulanato;◦ Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração (Cefuroxima/Ceftriaxona);◦ Associar macrolídeos (Claritromicina) para crianças maiores de

5 anos, ou com quadro sugestivo de M. Pneumoniae.


apresentação: isadora de assis pereira coordenação: carmen lívia martins brasília, 30 de...

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