Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PFeridas e Cicatrizao Marco Tulio Baccarini Pires Luiz VerosaI. Introduo Os pacientes portadores de ferimentos atendidos nos servios de urgncia dos grandes centros urbanos so, na sua quase totalidade, vtimas de agresses ou de acidentes, que ocasionam feridas caracterizadas como traumticas. de grande interesse que esses ferimentos sejam classificados do melhor modo possvel, quanto ao seu tipo, extenso e complicaes. No raro, existem conotaes mdico-legais, por se tratarem de casos que envolvem processos criminais, acidentes de trnsito, acidentes de trabalho etc. Feridas traumticas so todas aquelas infligidas, geralmente de modo sbito, por algum agente fsico aos tecidos vivos. Elas podero ser superficiais ou profundas, dependendo da intensidade da leso. Conceitualmente, considera-se como superficial um trauma que atinja pele e tecido subcutneo, respeitando o plano aponeurtico; considera-se profundo o traumatismo que atinja planos vasculares, viscerais, neurais, tendinosos etc. Os ferimentos conseqentes ao trauma so causadores de trs problemas principais: hemorragia, destruio tissular mecnica e infeco. O tratamento das feridas traumticas tem evoludo desde o ano 3000 a.C.; j naquela poca, pequenas hemorragias eram controladas por cauterizao. O uso de torniquetes descrito desde 400 a.C. Celsus, no incio da era crist, descreveu a primeira ligadura e diviso de um vaso sangneo. J a sutura dos tecidos documentada desde os terceiro e quarto sculos a.C. Na Idade Mdia, com o advento da plvora, os ferimentos se tornaram muito mais graves, com maior sangramento e destruio tissular; assim, mtodos drsticos passaram a ser utilizados para estancar as hemorragias, como a utilizao de leo fervente, ferros em brasa, incenso, goma-arbica; logicamente, estes mtodos em muito aumentaram as infeces nas feridas pela necrose tissular que provocam. A presena de secreo purulenta em um ferimento era indicativa de bom prognstico. Os mtodos delicados para tratamento das feridas foram redescobertos pelo cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 passouse, ento, a realizar o desbridamento das feridas, a aproximao das bordas, os curativos e, principalmente, baniu-se o uso do leo fervente. Em 1884, Lister introduziu o tratamento anti-sptico das feridas, o que possibilitou um extremo avano na cirurgia; no sculo XX, a introduo das sulfas e da penicilina e, posteriormente, de outros antibiticos determinou uma reduo importante nas infeces em feridas traumticas, facilitando o tratamento e a recuperao dos pacientes.

II. Aspectos Biolgicos da Cicatrizao das Feridas Nos ltimos anos, a teoria bsica da cicatrizao das feridas evoluiu de modo surpreendente. A cicatrizao uma seqncia de respostas e de sinais, na qual clulas dos mais variados tipos (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e fibroblastos) saem de seu meio natural e interagem, cada qual contribuindo de alguma forma para o processo cicatricial. Os eventos cicatriciais so dinmicos, de ordem celular, bioqumica e fisiolgica. Sabe-se que a resposta inflamatria que se segue a qualquer leso tissular vital para o processo de reparo. correto, pois, afirmar que sem resposta inflamatria no ocorrer cicatrizao. A prpria leso tem um efeito considervel na forma de reparo subseqente. Assim, por exemplo, uma ferida cirrgica limpa, que foi suturada de forma anatmica e de imediato, requer sntese mnima de tecido novo, enquanto uma grande queimadura utiliza todos os recursos orgnicos disponveis para cicatrizao e defesa contra uma possvel infeco, com uma importante reao inflamatria no local. Deve-se enfatizar que a reao inflamatria normal que acompanha uma leso tecidual um fator benfico, pois sem ela no ocorrer cicatrizao; somente uma reao

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E Pinflamatria exagerada, com grande edema local, ser malfica, levando a retardo no processo cicatricial. Para facilitar a discusso dos eventos que ocorrem no processo de cicatrizao, dividiremos as feridas clnicas, de acordo com o tipo de tratamento realizado, em dois tipos: feridas simples fechadas e feridas abertas (com ou sem perda de substncia). A. Feridas fechadas. Por definio, considera-se como ferida fechada aquela que pde ser suturada quando de seu tratamento. So as feridas que mais nos interessam do ponto de vista prtico, pois so as mais comumente observadas nos ambulatrios de pronto-socorro. Na seqncia da cicatrizao das feridas fechadas, temos a ocorrncia de quatro fases: fase inflamatria, fase de epitelizao, fase celular e fase de fibroplasia. 1. Fase inflamatria. Aps o trauma e o surgimento da leso, existe vasoconstrio local, fugaz, que logo substituda por vasodilatao. Ocorrem aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de plasma prximo ao ferimento. A histamina o mediador inicial que promove esta vasodilatao e o aumento da permeabilidade. Ela liberada de vrias clulas presentes no local: mastcitos, granulcitos e plaquetas. O efeito da histamina curto, durando aproximadamente 30 minutos. Pesquisas recentes tm atribudo extraordinria responsabilidade s plaquetas, no incio da fase inflamatria da cicatrizao. Vrios outros fatores tm sido implicados na manuteno do estado de vasodilatao que se segue a esta fase inicial; entretanto, parecem ser as prostaglandinas (liberadas das clulas locais) as responsveis pela continuidade da vasodilatao e pelo aumento da permeabilidade. Em alguns outros vasos prximos ao local da leso tissular, ocorrem fenmenos de coagulao, mediados pelas plaquetas, com formao de trombos. Estes, por sua vez, em uma fase um pouco mais tardia, passam a levar a uma maior formao e proliferao de fibroblastos. Existem diversos fatores plaquetrios, entre eles o de nmero 4 (PF4), que estimula a migrao de clulas inflamatrias e de fibroblastos; alm dele, o fator de crescimento derivado plaquetrio (PDGF) capaz de atrair moncitos, neutrfilos, fibroblastos e clulas musculares lisas. O PDGF tambm capaz de estimular a sntese de colagenase por fibroblastos, uma etapa essencial no processo de cicatrizao. O fator de crescimento bsico de fibroblastos (bFGF), um fator no-plaquetrio, apresenta sua concentrao de pico no interior da ferida no primeiro dia aps o ferimento, em modelos animais. A migrao de leuccitos no interior da ferida intensa, pelo aumento da permeabilidade capilar. Inicialmente, predominam os granulcitos, que, aps algumas horas, so substitudos por linfcitos e moncitos. Os moncitos, ao lisar tecidos lesados, originam macrfagos, que fagocitam detritos e destroem bactrias. Sabe-se que os moncitos e os macrfagos representam papel importante na sntese do colgeno; na ausncia destes dois tipos de clulas, ocorre reduo intensa na deposio de colgeno no interior da ferida. Agentes inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, diminuem a resposta inflamatria ao evitar a manuteno do estado de vasodilatao; conseqentemente, podem levar desacelerao da cicatrizao. 2. Fase de epitelizao. Enquanto a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas bordas da ferida suturada comeam a surgir novas clulas epiteliais que para l migram. Desta forma, em 24-48 horas, toda a superfcie da leso estar recoberta por clulas epiteliais. Finalmente, com o passar dos dias, as clulas da superfcie se queratinizam. O fator de crescimento da epiderme (EGF) importante nesta fase. 3. Fase celular. Em resposta leso, fibroblastos clulas com formato de agulha e de ncleos ovalados, derivados de clulas mesenquimais , residentes nos tecidos adjacentes, proliferam por trs dias e no quarto dia migram para o local do ferimento. No dcimo dia os fibroblastos tornam-se as clulas predominantes no local. Os fibroblastos tm quatro diferentes aes no interior de uma ferida: primeiramente, proliferando; depois, migrando; em seguida, secretando o colgeno, tecido matricial da cicatriz; e, por ltimo, formando feixes espessos de actina como miofibroblastos.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PA rede de fibrina que se forma no interior da ferida serve como orientao para a migrao e o crescimento dos fibroblastos, fornecendo-lhes o suporte necessrio. O fibroblasto no tem capacidade de lisar restos celulares; assim, a presena de tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constitui uma barreira fsica sua proliferao, com conseqente retardo da cicatrizao. Da, a necessidade absoluta de se realizar um bom desbridamento de qualquer leso, removendo-se tecidos necrosados, cogulos etc. Uma neoformao vascular intensa se segue ao avano dos fibroblastos. Esta angiognese tem um papel crtico para o sucesso da cicatrizao das feridas. Acredita-se, atualmente, que a angiognese seja regulada por fatores de crescimento locais, entre eles o fator de crescimento bsico de fibroblasto (BFGF) . Os moncitos e os macrfagos tambm esto associados produo de fatores estimulantes neoformao vascular. A fase celular da cicatrizao dura algumas semanas, porm o nmero de fibroblastos vai diminuindo progressivamente at a quarta ou quinta semana aps a leso. Neste perodo, arede de neovascularizao j se definiu por completo.O colgeno, secretado pelos fibroblastos, proporciona fora e integridade aos tecidos do corpo. Desta forma, quando h necessidade de um reparo tissular, exatamente na deposio e no entrecruzamento do colgeno que ir basear-se a fora da cicatriz. 4. Fase de fibroplasia. a fase caracterizada pela presena do elemento colgeno, protena insolvel, existente em todos os animais vertebrados. O colgeno secretado pelos fibroblastos numa configurao do tipo hlice tripla. Mais da metade da molcula composta por apenas trs aminocidos: glicina, prolina e hidroxiprolina. Para a sntese das cadeias de colgeno necessria a hidroxilao da prolina e da lisina. Esta hidroxilao, que ocorre ao nvel dos ribossomos, requer enzimas especficas, as quais necessitam de vrios co-fatores, tais como oxignio, ascorbato, ferro e alfacetoglutarato. Desse modo, fcil entender por que uma deficincia de cido ascrbico ou a hipoxemia pode levar ao retardo da cicatrizao, pela menor produo das molculas de colgeno. As primeiras fibras de colgeno surgem na profundidade da ferida, cerca de cinco dias aps o traumatismo. Com o passar dos dias, feixes de colgeno dispostos ao acaso vo gradativamente ocupando as profundezas do ferimento. Esses feixes originam uma estrutura bastante densa e consistente: a cicatriz. Com o aumento do nmero de fibras colgenas na cicatriz, esta se vai tornando mais resistente. Feridas cutneas, por exemplo, continuam a ganhar resistncia de forma constante por cerca de quatro meses aps a leso. O controle da sntese do colgeno ainda continua sendo de difcil explicao. Sabese que o processo desta sntese particularmente dependente do oxignio. As feridas musculares adquirem resistncia mais lentamente; os tendes so ainda mais lentos do que os msculos neste ganho de resistncia. Apesar desta recuperao da resistncia, quase nunca a cicatriz adquire a mesma resistncia do tecido original; a cicatriz tem tambm menor elasticidade que o tecido que veio a substituir. A fase de fibroplasia no tem um final definido sua durao varia conforme o local da leso, sua profundidade, o tipo do tecido lesado, e se existem ou no as deficincias j descritas anteriormente (oxigenao, cido ascrbico etc.). Sabe-se ainda que as cicatrizes continuam remodelando-se com o passar dos meses e anos, sofrendo alteraes progressivas em seu volume e forma. Essa remodelao ocorre atravs da degradao do colgeno, que mediada pela enzima colagenase. A degradao do colgeno to importante quanto a sua sntese no reparo das feridas, para evitar um entrecruzamento desordenado de fibras e levar formao de uma cicatriz excessiva. Em certas condies patolgicas, tais como nos quelides, na cirrose heptica e nas feridas intra-abdominais, observa-se exatamente uma deposio exagerada de colgeno, no destrudo pela colagenase. Sabe-se que existem sete tipos distintos de colgeno no ser humano: os tipos I e II so os principais existentes nas leses da pele.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PB. Feridas abertas. Como mencionado anteriormente, as feridas abertas podem ocorrer com ou sem perda de substncia. Clinicamente, um ferimento deixado aberto se comporta de modo completamente diverso de um ferimento que foi suturado. Numa ferida aberta (no suturada), observa-se a formao de um tecido de aspecto granular fino no interior da leso o chamado tecido de granulao , que surge cerca de 12-24 horas aps o trauma. Neste tipo de ferimento, um novo componente passa a ter importncia a contrao. O miofibroblasto a clula responsvel por este fenmeno, fazendo com que a pele circunjacente ferida se contraia, no ocorrendo a produo de uma pele nova, para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas deixadas abertas, podendo inclusive ser patolgica (ocasionando deformidades e prejuzos funcionais), dependendo do local do ferimento e da extenso da leso. Recobrir uma ferida com um curativo ou com um enxerto de pele uma boa maneira de se evitar a contrao patolgica. Excises repetidas das bordas da leso (avivarem-se as bordas) fazem diminuir bastante o fenmeno da contrao, fazendo com que a proliferao das clulas epiteliais seja mais ordenada e que a cicatriz final tenha mais fora (normalmente, a cicatriz epitelizada de uma ferida que foi deixada aberta e que cicatrizou por segunda inteno bastante frgil). Glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos favorecem a formao de uma juno bastante forte entre a epiderme e a derme; como esta estrutura no existe na cicatriz da ferida deixada aberta, sua ausncia contribui para a pequena resistncia desta epiderme. A enxertia precoce e a tcnica de fechamento retardado das feridas (no segundo ou terceiro dia aps a leso, caso no se observe infeco) so tambm boas formas de se evitar a contrao patolgica nas feridas deixadas abertas. No se devem confundir as expresses contrao e retrao; esta ltima se refere retrao tardia da cicatriz, que ocorre principalmente em determinadas circunstncias, como nas queimaduras e nas leses em regies de dobras de pele. III. Tipos de Cicatrizao das Feridas A. Cicatrizao por primeira inteno. aquela que ocorre quando as bordas de uma ferida so aproximadas o mtodo mais comum a sutura. A contrao, nesses casos, mnima, e a epitelizao comea a ocorrer dentro de 24 horas, sendo a ferida fechada contra a contaminao bacteriana externa. B. Fechamento primrio retardado. Na presena de leso intensamente contaminada, o fechamento desta deve ser protelado, at que se verifiquem as respostas imunolgicas e inflamatrias do paciente. Utilizam-se ainda antibiticos e curativos locais. No segundo ou terceiro dia, ao observarmos que no se apresenta contaminao no ferimento, este poder ser fechado. Um exemplo de fechamento primrio retardado seria a utilizao deste procedimento aps a remoo de um apndice supurado uma cirurgia na qual o ndice de abscessos de parede ps-operatria alto, quando o fechamento primrio simples (primeira inteno) utilizado (ver Cap. 31, Apendicite Aguda). Confirmada, em torno do terceiro dia, a ausncia de infeco de pele ou de tecido subcutneo, procede-se sutura desses planos. C. Fechamento por segunda inteno. a cicatrizao por meio de processos biolgicos naturais. Ocorre nas grandes feridas abertas, principalmente naquelas em que h perda de substncia tecidual. Neste tipo de ferida, a contrao um fenmeno que ocorre mais intensamente, como j explicado. IV. Fatores Que Influenciam na Cicatrizao das Feridas Sabemos que so vrios os fatores que podem levar alterao na cicatrizao das feridas, sejam eles ligados ao tipo de traumatismo, ao prprio paciente, a algum tratamento em curso, ou a algum tipo de medicao em uso. A. Nutrio. Ocorre retardo na cicatrizao de feridas em doentes extremamente desnutridos (quando a reduo do peso do paciente ultrapassa um tero do peso corporal

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E Pnormal). bem-estabelecida a relao entre cicatrizao ideal e um balano nutricional positivo do paciente. B. Depresso imunolgica. A ausncia de leuccitos polimorfonucleares pode, pelo retardo da fagocitose e pela lise de restos celulares, prolongar a fase inflamatria e predispor infeco. Alm disso, no caso especfico da ausncia de moncitos, sabe-se que a formao de fibroblastos estar prejudicada. C. Oxigenao. A sntese do colgeno depende de oxignio para formao de resduos hidroxiprolil e hidroxilisil. Uma anoxia, at mesmo temporria, pode levar sntese de um colgeno pouco estvel, com formao de fibras de menor fora mecnica. Alm disso, feridas em tecidos isqumicos apresentam-se com infeco mais freqentemente do que aquelas em tecidos normais. D. Volume circulante. A hipovolemia e a desidratao levam a menor velocidade de cicatrizao e a menor fora da cicatriz. Entretanto, a anemia no altera, por si s, a cicatrizao. E. Diabetes. A sntese do colgeno diminui bastante na deficincia de insulina, como pde ser comprovado em experimentos em modelo animal. So tambm menores a proliferao celular e a sntese do DNA, que explica a menor velocidade de cicatrizao no diabtico. Alm disso, existe um componente de microangiopatia cutnea, acarretando menor fluxo tissular, com conseqentes menor oxigenao e menor presso de perfuso local. A infeco da ferida um srio problema nesses pacientes. O componente de arteriosclerose pode ainda se fazer presente no diabtico, concomitantemente, agravando ainda mais o quadro. F. Arteriosclerose e obstruo arterial. Tambm levam ao menor fluxo para o local do ferimento, com retardo cicatricial. Em alguns pacientes, como j comentado anteriormente, a arteriosclerose associa-se microangiopatia diabtica, principalmente em pacientes mais idosos, com leses dos membros inferiores. G. Uso de esterides. Estes tm um efeito antiinflamatrio potente, fazendo com que a cicatrizao se proceda de forma mais lenta, sendo a cicatriz final tambm mais fraca. A contrao e a epitelizao ficam muito inibidas. H. Quimioterapia. Os agentes quimioterpicos agem em vrias reas, retardando a cicatrizao: levam neutropenia (predispondo infeco); inibem a fase inflamatria inicial da cicatrizao (ciclofosfamida); interferem na replicao do DNA; interferem nas mitoses celulares e na sntese protica. I. Irradiao. A irradiao leva arterite obliterante local que, por sua vez, causa hipoxia tecidual. Existem diminuio na populao de fibroblastos e, conseqentemente, menor produo de colgeno. As leses por irradiao devem ser excisadas em suas bordas avivadas e, em seguida, tratadas. J. Politraumatizados. Um paciente politraumatizado, com inmeras leses, em choque, com hipovolemia e hipoxemia tecidual geral, um bom candidato a ter seus ferimentos superficiais infectados. Se isto ocorrer, haver retardo cicatricial. Quanto mais grave e prolongado o estado de choque, maior ser a dificuldade de cicatrizao de leses mltiplas. L. Tabagismo. A associao entre o uso de cigarros e o retardo na cicatrizao bem reconhecida. Os efeitos j documentados dos constituintes txicos do cigarro particularmente a nicotina, o monxido de carbono e o cianido de hidrognio sugerem vrios mecanismos em potencial pelos quais o fumo pode determinar o retardo cicatricial. A nicotina um vasoconstritor que reduz o fluxo sangneo para a pele, resultando em isquemia tissular. A nicotina tambm aumenta a aderncia plaquetria, favorecendo a ocorrncia de trombose da microcirculao. Alm disso, a proliferao de hemcias, fibroblastos e macrfagos reduzida pela nicotina. J o monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxignio. O cianido de hidrognio inibe os sistemas enzimticos necessrios ao metabolismo oxidativo e ao transporte de oxignio em nvel celular. Clinicamente, tem sido observada a cicatrizao mais lenta em fumantes com

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E Pferidas resultantes de trauma, doenas da pele e cirurgia. Os fumantes deveriam ser recomendados a parar de fumar antes de cirurgias eletivas ou quando estivessem se recuperando de ferimentos resultantes de trauma, doenas diversas da pele ou de cirurgia de emergncia. V. Classificao As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras; se as relacionarmos com o tempo de traumatismo, sero chamadas de agudas ou crnicas. J se as abordarmos de acordo com o meio ou o agente causal das leses, elas podero ser classificadas de outras maneiras ver Quadro 2-2. As feridas contusas resultam da ao de instrumento contundente; as feridas cortantes ou incisas so resultado da ao de instrumento cortante, e assim sucessivamente. Uma ferida cortocontusa resulta da ao de um instrumento contundente que provoque uma contuso e um corte local. A. Feridas incisas. So provocadas por instrumentos cortantes, tais como navalhas, facas, bisturis, lminas de metal ou de vidro etc. O trauma causado pelo deslocamento sobre presso do instrumento na pele. Suas principais caractersticas so: predomnio do comprimento sobre a profundidade; bordas regulares e ntidas, sendo geralmente retilneas; o tnus tecidual e a sua elasticidade fazem com que ocorra o afastamento das bordas da leso. Podemos subdividir as feridas incisas em trs tipos: (a) simplesmente incisas nelas, o instrumento penetra na pele de forma perpendicular; (b) incisas com formao de retalhos o corte biselado, com formao de um retalho pediculado, e o instrumento penetra de maneira oblqua pele; (c) com perda de substncia nelas, uma certa poro do tecido destacada. Em uma ferida incisa, o corte comea e termina a pique, fazendo com que exista uma profundidade igual de um extremo a outro da leso (como na ferida cirrgica); nas chamadas feridas cortantes, as extremidades da leso so mais superficiais, enquanto a parte mediana do ferimento mais profunda. B. Feridas cortocontusas. Em um ferimento cortocontuso, o instrumento causador da leso no tem gume to acentuado como no caso das feridas incisas; um exemplo seria um corte por enxada no p a fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento. Uma ferida cortocontusa pode ser ocasionada por um instrumento que no tem nenhum gume, mas que, pela fora do impacto, faz com que ocorra a soluo de continuidade na pele. C. Feridas perfurantes. So provocadas por instrumentos longos e pontiagudos, tais como agulhas, pregos, alfinetes etc., podendo ser superficiais ou profundas. No caso de uma ferida perfurante adentrar uma cavidade do corpo, como a cavidade peritoneal, ela receber o nome de cavitria. Uma ferida perfurante pode ainda ser transfixante, ao atravessar um membro ou rgo. A gravidade de um ferimento perfurante varia de acordo com o rgo atingido. Um exemplo caracteristicamente marcante seria a perfurao do corao por um estilete, que pode causar a morte do paciente. Este mesmo estilete, penetrando em outro local, como na face lateral da coxa, pode no vir a trazer qualquer conseqncia maior. D. Feridas perfurocontusas. So causadas principalmente pelos projteis de arma de fogo. Suas principais caractersticas so: 1. O orifcio de entrada de uma bala apresenta uma orla de contuso e uma orla de enxugo; se o tiro tiver sido dado queima-roupa, bem prximo do paciente, ocorrer tambm uma zona de chamuscamento ou de tatuagem. O orifcio de sada geralmente maior do que o de entrada; no apresenta orla de contuso e de enxugo; muitas vezes, prximo ao orifcio de sada, existem fragmentos de tecidos orgnicos e outros materiais (pano, couro etc.), carregados pela bala. 2. Cargas de chumbo (ferimentos por cartucheira) produzem um tipo de ferida perfurocontusa um pouco diferente: neste caso, a leso tambm tem um componente de lacerao, pois inmeros projteis atingem uma rea pequena no corpo do paciente.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PE. Feridas lacerocontusas. Os mecanismos mais freqentes so: (a) compresso: a pele, sob a ao de uma fora externa, esmagada de encontro ao plano subjacente; (b) trao: por rasgo ou arrancamento tecidual, como em uma mordedura de co. Como caractersticas das feridas lacerocontusas, citamos: bordas irregulares infiltradas de sangue, ngulos em nmero de dois ou mais e a presena de bridas (pontes) de pele ou de vasos sangneos unindo os dois lados da leso. So freqentes as complicaes spticas, pela ocorrncia de necrose tecidual. F. Feridas perfuroincisas. So provocadas por instrumentos perfurocortantes, que possuem ao mesmo tempo gume e ponta, como, por exemplo, um canivete, um punhal etc. As leses podem ser superficiais ou profundas e, como nas feridas perfurantes, recebem o nome de cavitrias ao atingirem as cavidades serosas do corpo. G. Escoriaes. Ocorrem quando a leso surge de forma tangencial na superfcie cutnea, com arrancamento da pele. Um exemplo comum seria o de uma queda com deslizamento sobre uma superfcie irregular, como no asfalto. H. Equimoses e hematomas. Nas equimoses no ocorre soluo de continuidade da pele, porm os capilares se rompem, proporcionando um extravasamento de sangue para os tecidos. O hematoma formado quando o sangue que se extravasa pelo processo descrito forma uma cavidade. I. Bossas sangneas. So hematomas que vm a constituir uma salincia na superfcie da pele. So freqentes, por exemplo, no couro cabeludo. VI. Tratamento Uma anamnese sucinta realizada, procurando-se determinar a causa e as condies nas quais ocorreram as leses. importante que seja feito um exame clnico geral objetivo, observando-se as mucosas, a pulsao, a presso arterial, as auscultas cardaca e respiratria, para que sejam descartados fatores complicantes em relao ao tratamento que ser estabelecido. Os passos no tratamento devero obedecer seguinte ordem: A. Classificao da ferida. Verificamos h quanto tempo ocorreu o ferimento, se existe ou no perda de substncia, se h penetrao em cavidades, se h perda funcional ou se existem corpos estranhos. A realizao de exames complementares, como radiografias ou exames de laboratrio, dever ser feita na medida do necessrio, avaliando-se caso a caso. B. Realizao da anti-sepsia. Ao redor da ferida, na maior parte dos casos, suficiente a limpeza com PVP-I a 10% (Povidine), sendo este removido posteriormente com irrigao por soro fisiolgico. O ferimento deve ser meticulosamente limpo, basicamente com soro fisiolgico. Compostos como o Soapex, PVP-I, ou similares podem ser utilizados em casos de ferimentos muito sujos (p. ex., por terra, ou nas moderduras de animais), desde que venham a ser completamente removidos em seguida, por irrigao copiosa de soro fisiolgico. A gua oxigenada um bom agente para remoo de cogulos de ferimentos maiores, do tipo lacerao. Entretanto, deve ser evitado o seu contato ntimo com a superfcie lesada, por ela provocar necrose celular seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso o contato da gua oxigenada com a leso ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento com soro fisiolgico. A irrigao vigorosa de uma ferida, utilizando-se soro fisiolgico sob presso em bolus, injetado atravs de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, um mtodo bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. O volume mdio de soro fisiolgico injetado em uma leso de aproximadamente 150 a 250 ml. Esta tcnica se tem mostrado bastante eficaz na prtica, e gera presses de 15 a 40 psi (libras/polegada2). Em contraste, o uso de frascos plsticos de soro fisiolgico, sobre os quais exercida presso manual, conectados a agulha calibre 19, capaz de gerar presso de 2,0 a 5,5 psi. possvel a concluso de que esta ltima tcnica (uso de frascos plsticos) est desaconselhada quando h necessidade de irrigao de alta presso.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PC. Fazer anestesia. Este procedimento varia para cada tipo de ferida, ou seja, desde uma simples infiltrao de anestsico local at anestesia geral. O uso de lidocana tamponada ou de lidocana aquecida torna o processo de anestesia local menos doloroso, podendo estas tcnicas serem usadas em feridas traumticas sem aumentar os ndices de infeco (ver Cap. 1 para informaes mais abrangentes acerca dos agentes anestsicos). D. Hemostasia, explorao e desbridamento. Nas hemorragias, a conduta varia de acordo com a gravidade da leso e o local onde se encontra o paciente (via pblica, rodovia, hospital etc.). Fora do ambiente hospitalar, na presena de sangramento externo importante, a primeira medida a ser tomada a compresso da leso. No hospital, em hemorragias simples, bastam o pinamento e a ligadura do vaso. A tcnica de garroteamento com um manguito pneumtico boa opo para leses nos membros. Devemos lembrar, entretanto, que neste caso o manguito no deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O uso de torniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos membros, contraindicado pelo alto nmero de complicaes vasculares que provoca, notadamente a trombose venosa profunda. A explorao da ferida o passo seguinte aps realizao da hemostasia. Verifica-se atque ponto houve leso; a seguir, procede-se ao seu desbridamento, removendo partes necrosadas e corpos estranhos. E. Sutura da leso. iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizamse fios absorvveis do cido poligliclico (Dexon) ou da poliglactina (Vicryl), 2-0 ou 30. Esta sutura feita com pontos separados em X ou em U. Geralmente, no h necessidade de se suturar separadamente a aponeurose em ferimentos do tipo encontrado ambulatorialmente, sendo ela englobada na sutura muscular. Caso se faa a sutura da aponeurose separadamente, podero ser utilizados fios absorvveis ou inabsorvveis, indistintamente (Fig. 2-1). Na sutura do tecido celular subcutneo, utilizam-se fios absorvveis (categute simples ou a poliglactina), 2-0, 3-0 ou 4-0, com pontos separados. A pele suturada com fio inabsorvvel 3-0 a 6-0, dependendo da regio (p. ex., face utilizar fio 6-0, monofilamentado) (Fig. 2-2). Suturas contnuas ou mesmo intradrmicas devem ser evitadas nos casos de ferimentos traumticos. A sutura da pele no deve ser feita sob tenso. Um outro cuidado o de que no devemos deixar os chamados espaos mortos durante a rafia dos planos profundos. A Fig. 2-3 mostra um tipo de sutura intradrmica. A Fig. 2-4 mostra uma sutura de pele em chuleio contnuo (esta uma tcnica pouco usada, de uso muito ocasional). A sutura com pontos em U, como descrito acima, mais usada em planos profundos; seu uso em suturas de pele restrito a casos em que uma maior hemostasia necessria. A sutura com pontos Donati usada em feridas de pele, quando se deseja uma maior aproximao das bordas da leso (Fig. 2-5). Feridas de pequena extenso e pouco profundas podero ser apenas aproximadas com uso de adesivo cirrgico de tipo Micropore, conforme mostra a Fig. 2-6. A aproximao de espaos subcutneos com pontos em excesso poder favorecer a infeco local. Caso a leso do tecido subcutneo seja superficial, este no dever ser suturado. O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratao e a morte celular, acelerando a angiognese, aumentando a lise do tecido necrtico e potencializando a interao dos fatores de crescimento com suas clulas-alvo; a manuteno de um meio mido no curativo se tem mostrado um poderoso aliado na cicatrizao das feridas, sendo infundadas as preocupaes de que a umidade favoreceria a ocorrncia de infeco. A manuteno de um meio seco no local do ferimento no apresenta vantagens. Curativos hidrocolides (Comfeel; Duoderm) so usados com vantagens em reas com grandes perdas de substncias, propiciando uma melhor cicatrizao por segunda inteno.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PEm relao a pomadas antibiticas tpicas, seu uso discutido. Ferimentos simples suturados podem ser limpos com gua e sabo durante o banho, 24 horas aps a sutura da leso, sem qualquer risco de aumento da taxa de infeco. VII. Leses Especficas A. Mordeduras (de co, humanas etc.). Em princpio, no devem ser suturadas, por serem ferimentos potencialmente contaminados; entretanto, nos casos de grandes laceraes, e dependendo do local acometido, aps anti-sepsia e desbridamento rigorosos, podem ser necessrios alguns pontos para aproximao das bordas. A cobertura antibitica obrigatria em todos os casos de mordeduras. Naquelas leses muito profundas, atingindo at o plano muscular, com esgaramento tecidual, a conduta correta aproximar os planos profundos com fios absorvveis, os quais, por serem degradados, no mantm um estado infeccioso local (diferentemente dos fios inabsorvveis), deixando-se a pele sem sutura. B. Ferimentos por arma de fogo. So comuns os ferimentos bala que atingem somente partes moles (p. ex., face lateral da coxa). A deciso de se retirar o projtil deve ser avaliada em cada caso, levando-se em considerao, principalmente, sua profundidade, a proximidade de estruturas nobres, o risco de infeco e se sua presena est levando ou no a algum prejuzo funcional. Caso haja apenas um orifcio (no caso, o de entrada), este no deve ser suturado, procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifcios (entrada e sada), um deles poder, se assim o mdico desejar, ser suturado aps a limpeza. A cobertura antibitica em ferimentos por arma de fogo discutvel. A bala, em si, estril, devido ao seu calor, porm pode levar para o interior da ferida corpos estranhos, como couro, fragmentos de roupas etc., e que podem ser de difcil remoo; nestes casos, indica-se antibioticoterapia. C. Leses por pregos. So leses perfurantes encontradas em ambulatrios de urgncias com uma certa freqncia, sendo de maior gravidade as produzidas por pregos enferrujados. A importncia desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivduos noimunizados, ou com desbridamento local malfeito, ela levar ao ttano. As leses por pregos devem ser desbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que uma limpeza superficial, sem desbridamento, expe o paciente ao risco de contrair ttano. VIII. Complicaes. As complicaes mais comuns das feridas ambulatoriais so: m explorao ou desbridamento; contaminao do instrumental usado ou do prprio profissional; presena de espao morto e sua decorrente contaminao; m ligadura de vasos sangneos com formao de hematomas e possvel contaminao; sutura da pele sob tenso, formando reas de isquemia com posterior deiscncia da sutura; fatores ligados ao prprio tipo de ferimento (laceraes extremas, contaminao grosseira), que, apesar de um tratamento muito bem feito, pode no apresentar o melhor resultado desejvel; fatores ligados ao prprio paciente ou ao uso de medicamentos, tais como diabetes, isquemia da regio afetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosterides, deficincia de vitamina C e mesmo fatores relacionados a baixas condies de higiene e tratamento inadequado da leso. Na maioria das complicaes, esta de tipo infeccioso, com formao de abscesso, seguindo-se deiscncia da sutura. O tratamento requer drenagem dos abscessos, antibioticoterapia, curativos e acompanhamento mdico. Nos curativos de feridas infectadas, devero ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigao copiosa das leses com soro fisiolgico. Curativos especficos devero ser usados em cada caso, dependendo do tipo da leso. A utilizao de acar ou mesmo de mel, em algumas situaes especficas, poder ser til, uma vez que esses produtos tm propriedades antimicrobianas, inibindo o crescimento de bactrias gram-negativas e gram-positivas. IX. Infeces Cirrgicas em Pacientes Traumatizados.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PQualquer infeco depende fundamentalmente de dois fatores: da natureza do agente invasor e dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Podem-se acrescentar dois outros fatores: os ligados ao prprio tipo de ferimento e aqueles ligados ao atendimento mdico prestado. De acordo com o grau de contaminao, as feridas podem ser classificadas da seguinte maneira: A. Feridas limpas. So produzidas exclusivamente em ambiente cirrgico. Verifica-se ausncia de trauma acidental, ausncia de inflamao, tcnica cirrgica assptica correta, observando-se que, durante o ato operatrio, no foram abertos os sistemas respiratrio, alimentar e geniturinrio. B. Feridas limpas-contaminadas. So freqentemente encontradas em ambulatrios de pronto-socorro um exemplo tpico o de uma ferida incisa produzida por faca de cozinha. Nela no existe contaminao grosseira. C. Feridas contaminadas. So aquelas em que j se observa algum tipo de reao inflamatria mais importante, ou, ainda, em que tenham decorrido mais de seis horas aps o trauma. Tambm entram neste grupo feridas em que tenha havido contato com terra ou com material fecal, as mordeduras e as feridas nas quais um desbridamento completo no foi conseguido. D. Feridas infectadas. So aquelas nas quais se observa a presena de pus no seu interior, macroscopicamente, ou que apresentam demasiados sinais de infeco. A importncia desta classificao est na indicao de antibioticoterapia, pois, de rotina, prescrevem-se antibiticos (esquema para tratamento) para as feridas contaminadas e infectadas. Nos casos de feridas limpas e limpas-contaminadas, administram-se antibiticos somente nos seguintes casos: comprometimento circulatrio no local do ferimento (p. ex., leso em membro inferior de portador de microangiopatia diabtica); baixa resistncia do paciente (por doena debilitante crnica ou por uso de drogas); ferimento em juno mucocutnea; ferimentos da mo em geral; paciente com hipotenso ou choque prolongado; feridas perineais ou em rea genital. Ao se indicar um antibitico em caso de ferimento contaminado ou infectado, no se est pensando em profilaxia, e sim em tratamento, j que temos a certeza da presena de bactrias no interior da leso. Nunca demais lembrar que um antibitico, por mais potente e de amplo espectro que seja, no substitui um tratamento malfeito da ferida. X. Profilaxia do Ttano. O ttano causado pela toxina tetnica, secretada pelo organismo Clostridium tetani. A infeco geralmente pequena e localizada, sendo a neurotoxina a responsvel pelos sintomas da doena. Dois so os mecanismos pelos quais ocorre a disseminao da toxina: o primeiro, atravs de vasos sangneos e linfticos, e o segundo, atravs dos espaos perineurais dos troncos nervosos, at o sistema nervoso central. O C. tetani um anaerbio que requer um baixo potencial local de oxirreduo, a fim de que seus esporos possam germinar. Assim, a mera presena do C. tetani ou de seus esporos em uma ferida no quer dizer que a doena ir ocorrer. Uma infeco bacteriana no ferimento, por exemplo, pode levar a uma baixa do potencial de oxirreduo local, surgindo ento a doena. Uma vez os organismos iniciem a sua multiplicao, eles produziro a exotoxina e podero manter as condies necessrias para a multiplicao continuada. O perodo de incubao do ttano varia de 48 horas a vrios meses, sendo a gravidade da doena inversamente proporcional ao perodo de incubao. A maioria dos casos tem este perodo compreendendo a faixa de uma a duas semanas. Os ferimentos onde o ttano surge so dos mais variados tipos possveis. Por vezes, ferimentos simples so negligenciados, e deles surge a doena. Outras vezes, o foco pode estar em uma simples extrao dentria, ou em uma lcera varicosa crnica de membroinferior. So os seguintes os princpios usados na preveno do ttano: (a) desbridamento da leso; (b) uso de toxide tetnico (imunizao ativa); (c) uso de antitoxina (imunizao passiva) e (d) antibioticoterapia. O Colgio Americano de Cirurgies fornece algumas orientaes para os ferimentossujeitos ao ttano:

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PA. Princpios gerais. Cabe ao mdico determinar a profilaxia adequada para cada paciente. 1. Cuidados meticulosos com a ferida so indispensveis, com remoo de tecido desvitalizado e corpos estranhos. 2. Todo paciente com uma ferida deve receber toxide tetnico adsorvido por via intramuscular no momento da leso (como uma dose imunizante inicial ou como reforo para imunizao prvia), a menos que tenha recebido um reforo ou tenha completado sua srie inicial de imunizaes nos ltimos 12 meses. 3. Deve-se pensar na necessidade de imunizao passiva com imunoglobulina humana (homloga), levando-se em considerao as caractersticas da ferida, as condies sob as quais ela ocorreu e o estado prvio de imunizao ativa do paciente. 4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunizao realizada, deve ser instrudo a port-lo todo o tempo e, quando indicado, completar a imunizao ativa. Para uma profilaxia exata do ttano, necessria uma anamnese precisa e imediatamente disponvel em relao imunizao ativa prvia. 5. A imunizao bsica com toxide adsorvido exige trs injees. Est indicado um reforo do toxide adsorvido 10 anos aps a terceira injeo ou 10 anos aps um reforo de ferida interveniente. B. Medidas especficas para pacientes com feridas 1. Indivduos previamente imunizados a. Quando o paciente foi ativamente imunizado dentro dos ltimos 10 anos: (1) Para a maioria, administrar 0,5 ml de toxide tetnico adsorvido como reforo, a menos que exista a certeza de que o paciente recebeu um reforo nos ltimos 12 meses. (2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensas ao ttano, administrar 0,5 ml do toxide adsorvido, a menos que haja certeza de que foi fornecido um reforo nos ltimos seis meses. b. Quando o paciente tiver sido ativamente imunizado h mais de 10 anos, no tendo recebido qualquer reforo no perodo seguinte: (1) Na maioria dos casos, administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido. (2) Naqueles com feridas graves, negligenciadas ou antigas (mais de 24 horas), propensas ao ttano: (a) Administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido. (b) Administrar 250-500 unidades de imunoglobulina tetnica (humana), IM (Tetanobulin; Tetaglobuline). Utilizar seringas, agulhas e locais diferentes. (c) Considerar a administrao de oxitetraciclina ou penicilina. 2. Indivduos no-imunizados anteriormente a. Nas feridas pequenas, limpas, nas quais o ttano extremamente improvvel, administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido (dose imunizante inicial). b. Para todas as outras feridas: (1) Administrar 0,5 ml do toxide tetnico adsorvido (dose imunizante inicial). (2) Administrar 250-500 U de imunoglobulina tetnica humana. (3) Considerar a administrao de oxitetraciclina ou de penicilina. As seguintes consideraes podem ser tecidas acerca das condutas acima: Para crianas, a dose de imunoglobulina humana de 4-5 U/kg de peso corpreo, at um total de 100-200 U. No caso de no estar disponvel a imunoglobulina humana, o uso da imunizao passiva com antitoxina tetnica eqina deve ser considerado, caso o paciente no seja sensvel a ela, na dose de 5.000-10.000 U IM; somente se a possibilidade de ttano ultrapassar o perigo da reao antitoxina tetnica heterloga, ela deve ser utilizada. Caso o paciente seja sensvel antitoxina heterloga, esta no dever ser administrada. No deve ser tentada a dessensibilizao, pois esta no tem valor. A imunizao ativa de pacientes com mais de 7 anos obtida com uma dose inicial de toxide adsorvido por fosfato de alumnio 0,5 ml por via intramuscular. Uma segunda dose administrada 4-6 semanas aps a primeira, e uma terceira injeo feita 6-12 meses depois.

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E PA antibioticoterapia com penicilina eficaz contra as clulas vegetativas do C. tetani. Podese empregar a oxitetraciclina quando o paciente alrgico penicilina. O antibitico deve ser administrado nas trs primeiras horas aps o ferimento. XI. Escolha de Antibiticos em Pacientes Traumatizados. Considerando as indicaes expostas anteriormente neste captulo, passa-se, nos casos indicados, escolha de um agente antimicrobiano. Sempre ocorre a dvida do melhor agente a ser prescrito. A no ser nos casos de infeco j instalada, causada por microrganismo especfico, a escolha deve ser por um agente de largo espectro, com rpido e eficaz poder de ao, e de custo acessvel para o paciente. Desse modo, a escolha recai mais freqentemente na penicilina ou em um de seus derivados semi-sintticos. Em relao penicilina oral, esta mais comumente usada na forma de penicilina V (Penve-oral), administrando-se um comprimido de 500.000 UI a cada seis horas, no adulto, por um perodo de 7-10 dias. Apesar de sua absoro no trato gastrointestinal ser algo irregular, uma escolha simples e barata de antibioticoterapia, ideal para casos mais simples. Na opo de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G benzatina de 1.200.000 UI (Benzetacil), IM, aplicando-se, no outro brao ou glteo, um frasco de Despacilina de 400.000 UI (que contm 300.000 UI de penicilina G procana e 100.000 UI de penicilina G potssica), tambm IM. Isto feito para que ocorra nvel sangneo eficaz nas primeiras horas, necessrio principalmente nos casos em que se suspeita de contaminao pelo bacilo do ttano em paciente no-imunizado. Caso o paciente seja alrgico penicilina ou a seus derivados semi-sintticos, ficam como opes as cefalosporinas (podem apresentar reao cruzada), a oxitetraciclina, o cloranfenicol, a eritromicina, a lincomicina e a associao sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim). No Cap. 63, Agentes Antimicrobianos, encontram-se listados os principais antibiticos, suas doses e vias de administrao. Referncias 1. Adzick NS, Lorenz HP. Cells, matrix, growth factors, and the surgeon. The biology of scarless fetal wound repair. Ann Surg 1994; 220: 10-8. 2. Agre MS, Everland H. Two hydrocolloid dressings evaluated in experimental fullthickness wounds in the skin. Acta Derm Venereol 1997; 77(2): 127-31. 3. American College of Surgeons Committee on Trauma Advanced Trauma Life Support Course For Physicians ATLS Resource Document 6: Tetanus Immunization 5 th Edition Student Manual, 1993. 4. Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing: biochemical properties of growth factors and their receptors. Am J Surg 1993; 165: 728-37. 5. Breuing K, Andree C, Helo G et al. Growth factor in the repair of partial thickness porcine skin wounds. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 657-64. 6. Brogan GX Jr, Giarrusso E, Hollander JE et al. Comparison of plain, warmed, and buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995; 26(2): 121-5. 7. Brogan GX Jr, Singer AJ, Valentine, SM et al. Comparison of wound infection rates using plain versus buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Am J Emerg Med 1997; 15(1): 25-8. 8. Caldwell MD. Topical wound therapy an historical perspective. J Trauma 1990; 30 (S): S116-S122. 9. Carrico TJ et al. Biologia da cicatrizao das feridas. In: Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte Vol. IV, 763. Rio de Janeiro: Editora Interamericana, 1984.medmp3.blogspot.com

21 10. Clark RA. Regulation of fibroplasia in cutaneous wound repair. Am J Med Sci 1993; 306: 42-8. 11. Cromack DT, Porras-Reyes B, Mustoe TA. Current concepts in wound healing: growth

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Liga Acadmica de Urgncia e Emergncia do Estado do Par LAU E Pfactor and macrophage interaction. J Trauma 1990; 30(S): S129-S133. 12. Deuel TF, Mustoe TA, Pierce GF. Growth factors and wound healing: platelet-derived growth factor as a model cytokine. Ann Rev Med 1991; 42: 567-84. 13. Eisenberg MS, Furukawa C, Ray CG. Manual de Teraputica Antimicrobiana e Doenas Infecciosas. Livraria Roca, 1982. 14. Field FK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994; 167(1A): 2S-6S. 15. Goldberg HM. The effect of washing the wounds. Plastic Reconstruc Surg 1988; 82: 205. 16. Herman GG, Bagi P, Christoffersen I. Early secondary suture versus healing by second intention of incisional abscesses. Surg Gynecol Obstet 1988; 167(1): 16. 17. Hunt TK. Basic principles of woung healing. J Trauma 1990; 30(S): S122-S128. 18. Kaye ET, Kaye KM. Topical antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am 1995; 9(3): 547-59. 19. Knighton DR, Phillips GD, Fiegel VD. Wound healing angiogenesis: indirect stimulation by basic fibroblast growth factor. J Trauma 1990; 30(S): S134-S144. 20. Lampard R. Surgical wound infections: a 63-month survey in a developmental institution. Canadian J Surg 1989; 33: 447-50. 21. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arc Dermatol 1994; 130: 489-93. 22. Lima AS, Henriques PRF et al. Tratamento das feridas traumticas de superfcie. An Fac Med UFMG 1986; 35: 165. 23. Madden JW, Arem AJ. Wound healing: biologic and clinical features. In: Sabiston Jr DC. Textbook of Surgery. 13 ed., W.B. Saunders Company, Igaku-Shoin/Saunders, Tquio, 1986: 193-213. 24. Ondrey FG, Hom DB. Effects of nutrition on wound healing. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110: 557-9. 25. Rosen JS, Cleary JE. Surgical management of wounds. Clin Pediatr Med Surg 1991; 8: 891-907.

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